骨科醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的思考童主任

骨科醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的思考童主任

年齡≥60y，髖、膝置換，脊柱成形病人

思考：診斷意見上會(huì)加上“骨質(zhì)疏松癥”？第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天什么是骨質(zhì)疏松性骨折？骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）指患骨質(zhì)疏松癥候，因骨密度和骨質(zhì)量下降導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，收到輕微暴力甚至在日?；顒?dòng)中即可發(fā)生的骨折，屬病理性骨折，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折非常常見高達(dá)50％的女性和30%的男性一生中會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折脆性骨折最常見的部位為椎骨、腕骨、髖部和近端肱骨/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天1500000*

0500100015002000骨質(zhì)疏松性骨折513000?

228000?184300§750000椎體250000

其他部位250000

前臂250000

髖骨心肌梗死腦卒中乳腺癌年發(fā)生率x1000

RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety

*所有年齡的年發(fā)生數(shù)?29歲以上女性年發(fā)生數(shù)?30歲以上預(yù)計(jì)年發(fā)生數(shù)

§1996新發(fā)病例,所有年齡骨質(zhì)疏松性骨折非常常見第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天全球髖骨骨折的發(fā)生狀況髖骨骨折總數(shù)

1990=1.66百萬

2050=6.26百萬199020500200400600800北美歐洲拉丁美洲亞洲3250髖骨骨折預(yù)計(jì)數(shù)(x1000)骨質(zhì)疏松性骨折非常常見到2050年,全世界6百萬髖骨骨折中，超過一半將發(fā)生在亞洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

髖部骨折-最嚴(yán)重的并發(fā)癥第一年死亡15-20%存活者50%終生殘疾第二年再發(fā)生骨折的機(jī)會(huì)為20%

如果給予合適的藥物治療，骨折發(fā)生率減少50%

第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折：高致死和致殘率新加坡一項(xiàng)最新回顧性研究顯示：280例60歲以上患者髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.

第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)及治療的難點(diǎn)骨折后臥床，骨丟失迅速，加重骨質(zhì)疏松骨折部位骨量低，骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，復(fù)位困難內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差骨折愈合過程緩慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)其他部位發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加多見于老年人，常伴發(fā)其他器官及系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥致殘率、致死率較高第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》：“骨質(zhì)疏松性骨折的治療有別于一般的創(chuàng)傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質(zhì)疏松癥。”《臨床診療指南-骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè)》：“在治療骨折的同時(shí)，還要積極治療骨質(zhì)疏松”第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨科醫(yī)師是發(fā)現(xiàn)骨折病人伴有骨質(zhì)疏松癥的第一位也是唯一一位醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)與治療骨松病人--骨科醫(yī)師責(zé)任

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨科醫(yī)生往往是第一個(gè)，很可能也是唯一接診骨折患者的醫(yī)生，因此有機(jī)會(huì)第一個(gè)建議患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松的評(píng)估和治療，以降低繼發(fā)骨折的危險(xiǎn)。

/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》：診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學(xué)檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側(cè)彎或脊柱后凸、X線平片顯示骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、椎體楔形變、雙凹變形等是診斷的主要依據(jù)。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天診斷X線：確定骨折部位、類型、移位方向和程度，骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質(zhì)變薄、骨髓腔擴(kuò)大等CT:顯示骨折粉碎的程度，確定骨折類型，顯示椎體破壞程度以及椎管內(nèi)壓迫情況MRI:發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，鑒別新鮮和陳舊性骨折DXA：擬診骨質(zhì)疏松性骨折的患者可以進(jìn)行骨密度檢查，確定骨質(zhì)疏松的程度第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》：脊柱是骨質(zhì)疏松性骨折最常見的部位，約85%有疼痛癥狀，剩余15%可無癥狀，脊柱胸腰段的骨質(zhì)疏松性骨折約占整個(gè)脊柱骨折的90%，脊柱骨質(zhì)疏松性骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診為腰肌勞損第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折治療的基本原則復(fù)位固定功能鍛煉抗骨質(zhì)疏松治療第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》：骨質(zhì)疏松性骨折源于骨質(zhì)疏松，在針對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折進(jìn)行外科治療的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)積極治療骨質(zhì)疏松癥?！杜R床診療指南-骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè)》：在外科治療的同時(shí)，積極治療骨質(zhì)疏松癥，改善骨質(zhì)量，減少再次骨折的發(fā)生時(shí)非常必要的。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天37項(xiàng)關(guān)于脆性骨折的診斷、治療和干預(yù)研究的薈萃分析

脆性骨折患者DXA檢查率低：低于32％骨折患者的治療率低：8%-62％給予鈣和維生素D0.5%-38%給予雙膦酸鹽0.5%-55%給予激素替代治療脆性骨折后骨質(zhì)疏松診治的診治模式

Elliot-GibsonV,etal.OsteoporosInt,2004,15:767-78.第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨科醫(yī)生對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診治—?dú)W洲摘自MinneH：國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）的國(guó)際調(diào)查。第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天許多研究報(bào)告指出，全髖和全膝置換術(shù)后會(huì)出現(xiàn)骨密度(BMD)的丟失LiuTKetalIntOrthop1995;19:346-51.KilgusDJetalJBoneJointSurg1993;75B:279-87.PetersonMMetalActaOrthopScand1996;67:339-44.KarbowskiAetalActaOrthopTraumaSurg1999;119:324-326.骨水泥全膝置換后1個(gè)月，脛骨近端就出現(xiàn)大量的骨流失，并持續(xù)3年以上PetersonMMetalActaOrthopScand1995;66:513-6.第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折愈合過程特點(diǎn)最初8周與非骨質(zhì)疏松性骨折相同8周以后破骨細(xì)胞活躍骨吸收旺盛－骨小梁細(xì)膠原形成不足－排列紊亂礦化遲緩－板層骨形成慢骨痂成熟遲緩－質(zhì)量較差第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折臨床愈合時(shí)間青壯年愈合時(shí)間（周）老年愈合時(shí)間（周）肱骨上端3－84－10肱骨干4－65－8肱骨下端2－54－6尺橈骨上端2－44－6橈骨下端5－66－8肋骨2－43－6脊椎骨10－1212－14股骨頸6－88－12股骨轉(zhuǎn)子間3－44－6股骨干8－1212＋股骨下端6－810－12＋髕骨6－88－10＋踝6－1010－12趾骨2－44＋第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天福善美能做什么？第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天福善美

可預(yù)防假體周圍骨丟失假體周圍骨密度（1年）全部病人（49例）THA術(shù)后1個(gè)月內(nèi)（16例）治療組+1.63%+1.96%安慰劑組-0.32%-4.79%假體周圍骨密度（2年）全部病人（26例）THA術(shù)后1月內(nèi)（16例）治療組+1.48%+0.8%安慰劑組-0.45%-4.78%Scammell,JBoneMinerRes1999;14Lyons,ArthritisandRhue,1998;4第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

福善美降低了骨質(zhì)疏松皮質(zhì)骨多孔性對(duì)在阿侖膦酸鈉III期試驗(yàn)中治療了24到36個(gè)月的24名絕經(jīng)后婦女的髂骨活檢標(biāo)本中的礦化骨基質(zhì)進(jìn)行的評(píng)估摘自RoschgerPetalBone2001;29(2):185–191.0468孔隙率(%)102阿侖膦酸鈉10mg

(n=12)安慰劑(n=12)降低46%(p<0.01)經(jīng)髂骨活檢研究中的骨骼礦化過程第27頁,共29頁，2024年2月25日，星期天福善美使骨骼礦化均勻安慰劑治療患者阿侖膦酸鈉治療兩年對(duì)在阿侖膦酸鈉III期試驗(yàn)中治療了24到36個(gè)月的24名絕經(jīng)婦女的髂骨活檢標(biāo)本中的礦化骨基質(zhì)進(jìn)行的評(píng)估箭頭顯示了礦化程度的高（黑色）或低（白色）。淡灰色代表高鈣濃度，深灰色代表低鈣濃度。摘自RoschgerPetalBone2001;29(2):185–191.經(jīng)髂骨活檢研究中的礦化過程第28頁,共29頁，2024年2月25日，星期天福善美?(5-40mg)8(9360)

降鈣素1(1108)雷洛昔芬1(6828)維生素D8(1130)入選實(shí)驗(yàn)數(shù)(患者數(shù))鈣劑5(576)利塞膦酸鈉5(2604)HRT5(3117)(P=0.14)(P=0.01)(P<0.12)(P<0.01)(P=0.05)(P=0.01)(P<0.01)薈萃分析顯示，福善美顯著降低椎體骨折危險(xiǎn)性，且優(yōu)于其他藥物福善美?降低椎體骨折危險(xiǎn)性6.Cran