鼻出血的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教學(xué)培訓(xùn)課件

鼻出血的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)目錄Contents1疾病介紹主要內(nèi)容2護理原則3出院指導(dǎo)11疾病介紹疾病介紹鼻出血（epistaxis）又稱鼻衄，是臨床常見癥狀之一，多因鼻腔病變引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔鄰近病變出血經(jīng)鼻腔流出者。鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)?！じ攀黾膊〗榻B·分類（一）上鼻出血上鼻出血的血液供給系來自篩前或篩后動脈的分支，屬于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。疾病介紹·分類（二）后鼻出血其血液供給系來自蝶腭動脈或其分支屬于頸外動脈系統(tǒng)。疾病介紹·分類（三）前鼻出血前鼻出血區(qū)的部位是在鼻中隔的前下方為篩前動脈、蝶腭動脈、腭大動脈和上唇動脈末指支的吻合網(wǎng)該區(qū)稱為立特（Little）區(qū)。疾病介紹·病因局部原因鼻和鼻竇外傷或醫(yī)源性鼻腔和鼻竇炎癥鼻中隔病變鼻部及鼻咽部腫瘤疾病介紹·病因全身原因急性發(fā)熱性傳染病心血管疾病：高血壓、血管硬化和充血性心力衰竭等血液病營養(yǎng)障礙或維生素其他如肝、腎等慢性疾病和風(fēng)濕熱疾病介紹·臨床表現(xiàn)鼻出血多為單側(cè)，亦可為雙側(cè)，可間歇反復(fù)出血，亦可為持續(xù)性出血。出血量，多少不一，輕者僅為涕中帶血；重者可引起失血性休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。因大出血或反復(fù)出血情緒緊張而恐懼。疾病介紹鼻腔檢查為最直接的檢查方法，可以初步了解出血是雙側(cè)活單側(cè)、出血部位。鼻咽部檢查可以判斷鼻咽部有無新生物、有無明確出血點。實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、出血和凝血酶原時間、凝血因子等及其他相關(guān)檢查，了解病人全身情況?！ぽo助檢查疾病介紹確定出血部位估計出血量500ml頭昏、口渴、面色蒼白

500～1000ml出汗、血壓下降、脈速

BP<80mmHg血容量損失約1/4判斷出血原因·診斷疾病介紹（一）出血量較少、出血部位明確者可進行簡易止血法，用手指緊捏病人兩側(cè)鼻翼10~15分鐘，冷敷前額和后頸?！ぶ委熂膊〗榻B（二）反復(fù)少量出血且能找到出血點者可用化學(xué)藥物燒灼法或電燒灼法破壞出血點組織，使血管封閉或凝固而達到止血目的。臨床上常用的化學(xué)藥物有30%~50%硝酸銀或30%三氯醋酸?！ぶ委熂膊〗榻B（三）對于出血較劇、滲血面較大或出血部位不明者有以下幾種方式：鼻腔可吸收性材料填塞鼻腔紗條后鼻孔填塞法鼻腔紗條填塞未能奏效者，可采用此法。部分病人可行鼻內(nèi)鏡下止血術(shù)。極少數(shù)病人若鼻腔填塞無效，可根據(jù)出血部位行相應(yīng)的血管栓塞術(shù)或結(jié)扎術(shù)。（四）全身治療·治療鼻腔紗條疾病介紹·治療血管栓塞法后鼻孔填塞法22護理原則與措施（一）健康史詢問病人或家屬發(fā)病前的健康狀況，有無與鼻出血有關(guān)的局部因素或全身性疾病等。（二）身體狀況根據(jù)不同的病因、年齡、鼻出血的部位、出血量多少及出血次數(shù)不同，評估患者身體狀況。1.護理評估護理原則與措施（三）心理-社會狀況病人常因大出血或反復(fù)出血而情緒緊張和恐懼，病人家屬往往情緒很激動，唯恐醫(yī)護人員對病人診治不及時，造成更嚴重的不良后果。因此，專業(yè)護士應(yīng)在積極配合醫(yī)生搶救的同時，注意評估病人及家屬的情緒和心理狀態(tài)，了解其對疾病的認知和期望。1.護理評估護理原則與措施對于出血量較少、需要進行簡易止血法的病人，教會其家屬正確的止血方法。對于需要進行燒灼止血者，應(yīng)告知病人大概的程序及可能帶來的不適，以取得病人的配合。對疑有休克者，應(yīng)取頭低平臥位，密切監(jiān)測脈搏、血壓等生命體征變化。2.止血的護理護理原則與措施填塞前向病人簡單說明填塞的必要性，取得病人配合。填塞過程中密切與醫(yī)生配合，安慰鼓勵病人等。填塞后囑病人盡量臥床休息，取半臥位，減少活動。監(jiān)測病人的生命體征，有無休克表現(xiàn)，及時通知醫(yī)生。注意觀察病人的血氧飽和度。鼓勵并協(xié)助病人進溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)。囑病人進食時緩慢咽下，防止誤吸引起窒息。3.鼻孔填塞病人的護理護理原則與措施幫助病人做好口腔護理。按醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，補充血容量。避免打噴嚏、咳嗽、彎腰低頭等；避免碰撞鼻部；保持大便通暢。觀察鼻腔有無活動性出血。觀察后鼻孔紗球絲線的固定是否牢固，有無斷裂、松動。告知病人前后鼻孔填塞的時間，使病人有心理準備，增加耐受不適的能力。3.鼻孔填塞病人的護理護理原則與措施鼻腔出血減少或停止?？謶指袦p輕或消除，情緒穩(wěn)定。鼻腔填塞期間各種需求得到滿足。掌握有關(guān)鼻出血的預(yù)防保健知識。4.護理評價護理原則與措施33出院指導(dǎo)教會病人正確使用滴鼻藥的方法。出院后4~6周內(nèi)避免用力擤鼻，打噴嚏時張開嘴減少鼻腔壓力，避免用含有水楊酸鈉的藥物。告知病人鼻出血要以預(yù)防為主，平時不挖鼻，有相關(guān)的全身疾病或鼻部疾病應(yīng)積極治療。出院指導(dǎo)鼻腔黏膜干燥時應(yīng)注意增加液體攝人，增加居住空間濕度，或涂以金霉素油膏解除。飲食中要注意維生素的攝人，不偏食，忌辛辣刺激食物，戒煙酒。保持大便通暢。少量出血可自行處理，如一次出血較多，立即到醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)感謝聆聽ARDS護理查房

ARDS相關(guān)知識概念病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療病因誘發(fā)ARDS的原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病或始動致病因子很多歸納起來大致有以下幾方面：

1.休克各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。2.創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等3.感染肺臟或全身性的細菌、病毒、真菌原蟲等的嚴重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮光氣、醛類、煙霧等5.誤吸胃液（特別是pH值<2.5溺水、羊水等。6.藥物過量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸鎂、特布他林鏈激酶、熒光素等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國已有報道，值得注意7.代謝紊亂肝功能衰竭尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎2%－18%并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征

8.血液系統(tǒng)疾病大量輸人庫存血和錯誤血型輸血、DIC等。9.其他子痛或先兆子癇、肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。綜上所述創(chuàng)傷、感染、休克是發(fā)生ADRS的三大誘因占70%－85%，多種致病因子或直接作用于肺，或作用于遠離肺的組織造成肺組織的急性損傷，而引起相同的臨床表現(xiàn)。直接作用于肺的致病因子如胸部創(chuàng)傷、誤吸、吸人有毒氣體各種病原微生物引起的嚴重肺部感染和放射性肺損傷等；間接的因素有敗血癥。休克、肺外創(chuàng)傷藥物中毒、輸血、出血壞死型胰腺炎體外循環(huán)等。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)為突發(fā)性、進行性呼吸窘迫，氣促、紫紺，常伴有煩躁、焦慮表情、出汗等。輔助檢查1.肺功能監(jiān)測肺容量和肺活量，殘氣，功能殘氣均減少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮氣量（VD/VT）>0.6，提示需機械通氣。2．X線胸片早期無陽性體征，進而出現(xiàn)肺紋理增強和斑片狀陰影逐漸融合成大片狀浸潤陰影（稱之為“白肺”）。3.動脈血氣分析PaO2降低，是ARDS診斷和監(jiān)測的常用指標。氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)參照范圍為53.2～66.7kPa(400～500mmHg)，ARDS時降至26.7kPa(200mmHg)。4.血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測PCWP有助于與急性左心衰竭相鑒別，若PCWP>18mmHg，說明有左心衰竭存在。治療ARDS的治療原則包括改善換氣功能及氧療、糾正缺氧、及時去除病因、控制原發(fā)病等。病例介紹

患者田艷龍，男，35歲，蒙古族，已婚，農(nóng)民，圍場縣人。主因：車禍致全身多發(fā)傷4天于2012-10-1814:22由圍場縣醫(yī)院轉(zhuǎn)診我院骨六科，患者主因呼吸困難2小時醫(yī)護陪同氣管插管內(nèi)給氧轉(zhuǎn)入我科，來我科后查體:T:℃,P:次/分，R:35次/分，BP:125/72mmHg,昏迷狀態(tài)，顏面部損傷，頭顱腫脹，右眼瞼無水腫，左側(cè)眼瞼可見縫線，球結(jié)膜充血，水腫，下方角膜可見縫線，前方存在，左眼球外傷，左側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射遲鈍，唇無發(fā)紺，經(jīng)口氣管插管，雙肺呼吸音清晰，雙肺背部呼吸音弱，雙下肺可聞及少許濕羅音，腹平坦，腸鳴音減弱，雙下肢無指凹性水腫，雙小腿外固定架固定，右小腿持續(xù)VSD負壓吸引,右手部敷料固定，周身多處破潰結(jié)痂。初步診斷：多發(fā)性腦挫裂傷顱底骨折右側(cè)脛腓骨開放性、粉碎性骨折肺挫傷ARDS。入ICU后給予持續(xù)多功能監(jiān)護，查血常規(guī)等，給予頭孢他啶控制感染，奧美拉唑抑制胃酸，烏司他丁抑制炎癥反應(yīng)等補液及對癥支持治療。應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，模式CPAP+PSV,參數(shù)：吸氧濃度80%，壓力支持8厘米水柱，呼氣末正壓12厘米水柱，并根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)。常見護理問題

低效型呼吸型態(tài)氣體交換受損心輸血量減少有皮膚完整性受損的危險有口腔粘膜改變的危險潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂焦慮

護理措施一般護理病情觀察機械通氣護理一般護理

1.取坐位或半坐位，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)病人深呼吸和有效地咳嗽。協(xié)助翻身、拍背，鼓勵病人咳出痰液。2.病室內(nèi)保持適宜的溫濕度，空氣潔凈清新。3．ARDS時機體處于高代謝狀態(tài)應(yīng)常規(guī)鼻飼高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食。4.加強口腔護理，及時清除嘔吐物和分泌物，以防窒息。做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生，按時翻身變換體位，以免加重肺部感染。

病情觀察

1.密切觀察病情。注意體溫、脈搏、呼吸、紫紺發(fā)生的部位、程度，有無煩躁，呼吸困難，必要時采動脈血送血氣分析檢查。2.觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化，如發(fā)現(xiàn)吸氣時肋間隙和胸骨上窩下陷明顯，呼吸頻率由快變慢，節(jié)律不整，經(jīng)大流吸氧后，紫紺仍進行性加重，應(yīng)隨時通知醫(yī)師，并協(xié)助搶救。3.注意水電解質(zhì)平衡和出入量，準確記錄每小時尿量，應(yīng)遵照醫(yī)囑及時輸入新鮮血液及補充液體。輸入量不宜過多，滴數(shù)不宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。隨時測量中心靜脈壓，正常值5－12毫米汞柱，低于5毫米汞柱示血容量不足；若高于15－20毫米汞柱，示有心功能明顯衰弱，應(yīng)通知醫(yī)師，并監(jiān)護心肺功能。機械通氣護理

1.保持氣道通暢，及時吸痰，每次吸痰時間不要超過15秒，抽吸