康復(fù)醫(yī)學(xué)（六組出品）

第一章、康復(fù)醫(yī)學(xué)概述康復(fù)1、★定義：指通過(guò)綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心、社會(huì)功能障礙，達(dá)到或保持最佳功能水平，增強(qiáng)自立能力，使其重返社會(huì)，提高生存質(zhì)量。2、★內(nèi)涵：（1）范疇：采用各種措施包括醫(yī)學(xué)、工程、教育、社會(huì)、職業(yè)等手段，分別稱(chēng)為醫(yī)療康復(fù)、康復(fù)工程、教育康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)，從而構(gòu)成全面康復(fù)。（2）目的：針對(duì)病、傷、殘者的功能障礙,以提高整體或者局部功能水平為主線，以整體的人為對(duì)象，以提高病、傷、殘者的生存質(zhì)量，最終融入社會(huì)為目標(biāo)。（3）康復(fù)是一種理念、指導(dǎo)思想。必須滲透到整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)，包括預(yù)防、早期識(shí)別、門(mén)診、住院和出院后的患者的醫(yī)療計(jì)劃中。醫(yī)務(wù)人員必須具有三維的思維模式，即不僅治病救命，還要特別注意其實(shí)際功能。3、★康復(fù)服務(wù)方式：A.機(jī)構(gòu)康復(fù)；B.上門(mén)康復(fù)服務(wù)；C.社區(qū)康復(fù)（CBR）或基層康復(fù)。4、醫(yī)學(xué)康復(fù)：又稱(chēng)醫(yī)療康復(fù)，指用過(guò)醫(yī)學(xué)或醫(yī)療的手段來(lái)解決病、傷、殘者的功能障礙，或者說(shuō)是通過(guò)醫(yī)學(xué)的手段來(lái)達(dá)到康復(fù)的目的。5、最能體現(xiàn)醫(yī)學(xué)康復(fù)內(nèi)涵的事件——20世紀(jì)90年代，“三項(xiàng)康復(fù)”：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥的手術(shù)矯正、白內(nèi)障的手術(shù)復(fù)明、聾啞兒童的語(yǔ)言訓(xùn)練。二、康復(fù)醫(yī)學(xué)1、★定義：是以研究病、傷、殘者的功能障礙的預(yù)防、評(píng)定和治療為主要任務(wù)，以改善軀體功能、提高生活自理能力、改善生存質(zhì)量為目的的一個(gè)醫(yī)學(xué)專(zhuān)科。與內(nèi)外婦兒同屬臨床一級(jí)學(xué)科。注：康復(fù)是一個(gè)事業(yè)，醫(yī)學(xué)康復(fù)是一個(gè)領(lǐng)域，康復(fù)醫(yī)學(xué)是一個(gè)具體的專(zhuān)業(yè)或?qū)？?。?duì)象、范圍：①各種原因引起的功能障礙者；②老年人群康復(fù)醫(yī)學(xué)的組成：康復(fù)預(yù)防、康復(fù)評(píng)定和康復(fù)治療康復(fù)預(yù)防：指通過(guò)一系列有效手段預(yù)防各類(lèi)殘疾的發(fā)生，延緩殘疾的發(fā)展?！锶?jí)預(yù)防：A.一級(jí)預(yù)防：減少各種病損的發(fā)生。最為有效，可降低殘疾發(fā)生率70％。Eg：優(yōu)生優(yōu)育、產(chǎn)前檢查、預(yù)防接種、合理營(yíng)養(yǎng)、合理用藥、防止意外事故等B.二級(jí)預(yù)防：限制或逆轉(zhuǎn)由病損造成的活動(dòng)受限或殘疾?？山档蜌埣舶l(fā)生率10％～20％。Eg：早期發(fā)現(xiàn)病傷殘，早期治療病傷殘。C.三級(jí)預(yù)防：防止活動(dòng)受限或殘疾轉(zhuǎn)化為參與受限或殘障。減輕殘疾、殘障給個(gè)人、家庭和社會(huì)所造成的影響。Eg：康復(fù)醫(yī)療、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、社會(huì)教育等。4、康復(fù)評(píng)定：指客觀、準(zhǔn)確地評(píng)定功能障礙的原因、性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為制定有效的康復(fù)治療計(jì)劃打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)。至少在治療的前、中、后各進(jìn)行一次。5、康復(fù)治療：指通過(guò)各種有效的專(zhuān)科治療手段，最大限度的改善病、傷、殘者的功能障礙。特點(diǎn)：具有教育特性、強(qiáng)調(diào)主動(dòng)參與、主張綜合性治療、貫穿治療的始終原則：早期介入、綜合實(shí)施、循序漸進(jìn)、主動(dòng)參與。常用手段：物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、心理咨詢、康復(fù)工程、文體治療、康復(fù)護(hù)理、社會(huì)服務(wù)、中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療?？祻?fù)治療團(tuán)隊(duì)：領(lǐng)隊(duì)為康復(fù)醫(yī)師，包括物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、心理治療師、假肢和矯形器師、文體治療師、康復(fù)護(hù)士和社會(huì)工作者。注：20世紀(jì)80年代引入我國(guó)，衛(wèi)生部規(guī)定二級(jí)以上的綜合醫(yī)院必須設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科；康復(fù)的最佳場(chǎng)所——綜合醫(yī)院。20世紀(jì)20年代以前—初創(chuàng)期；20~40年代末—建立期；50~80年代—成熟期；80年代以后—發(fā)展壯大期。三、殘疾1、定義：指因外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素造成明顯的身心功能障礙，以致不同程度地喪失正常生活、工作和學(xué)習(xí)的一種狀態(tài)。廣義的殘疾包括病損、殘障在內(nèi)，成為人體身心功能障礙的總稱(chēng)。2、★國(guó)際殘疾的分類(lèi)（1）1980年ICIDH模式：①病損：又稱(chēng)身體結(jié)構(gòu)受損，是指心理上、生理上或解剖結(jié)構(gòu)上或功能上的任何喪失或異常，是生物器官系統(tǒng)水平上的殘疾。分為：智力、心理、語(yǔ)言、聽(tīng)力、視力、內(nèi)臟、骨骼殘損、畸形、多種綜合的殘損。9類(lèi)。②殘疾：又稱(chēng)活動(dòng)受限，是由于殘損使能力受限或缺乏，以致患者不能按正常的方式和范圍進(jìn)行活動(dòng)。是個(gè)體水平上的殘疾。分行為、交流、運(yùn)動(dòng)、生活自理、環(huán)境適應(yīng)、身體姿勢(shì)和活動(dòng)、技能活動(dòng)、特殊技能殘疾、其他活動(dòng)方面的殘疾。9類(lèi)。③殘障：又稱(chēng)參與限制，是由于殘損或殘疾，而限制或阻礙患者發(fā)揮正常的(按年齡、性別、社會(huì)和文化等因素)社會(huì)作用，是社會(huì)水平的殘疾。分：行動(dòng)、就業(yè)、定向識(shí)別、身體自主、社會(huì)活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)自立殘障、其他殘障。7類(lèi)。（2）2001年ICF分類(lèi)：①功能和殘疾；②背景性因素：環(huán)境因素和個(gè)人因素。★我國(guó)的殘疾分類(lèi)：視力殘疾、聽(tīng)力殘疾、語(yǔ)言殘疾、智力殘疾、肢體殘疾、精神殘疾。每年的12月3日是“國(guó)際殘疾人日”。第二章、腦卒中康復(fù)【要求】1.了解腦卒中康復(fù)的概述。2.熟悉腦卒中的康復(fù)評(píng)定，常見(jiàn)并發(fā)癥的康復(fù)。3.掌握腦卒中康復(fù)的治療原則和方法。一、概述。（了解）定義：腦卒中（stroke）又稱(chēng)腦血管意外，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙，并持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)或引起死亡的臨床癥候群。包括缺血性卒中和出血性卒中。前者又稱(chēng)腦梗死，包括腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。流行病學(xué)：發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率。（5高）是我國(guó)人群總死亡第一位原因。危險(xiǎn)因素：①可調(diào)控因素：高血壓（最重要和獨(dú)立）、心臟病、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、②可改變的因素：吸煙和酗酒、不良的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)減少、超重、等。③不可改變的因素：高齡、性別、種族、氣候、卒中家族史、短暫性腦缺血與卒中病史。臨床表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能障礙、交流功能障礙、認(rèn)知功能障礙、心理障礙、其他功能障礙。腦卒中的三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)一級(jí)康復(fù)：腦卒中急性期的治療+早期規(guī)范的康復(fù)治療（卒中單元），積極防治各種并發(fā)癥。二級(jí)康復(fù)：卒中恢復(fù)早期的康復(fù)治療。目的：改善功能，提高日常生活能力。三級(jí)康復(fù)：卒中恢復(fù)中后期和后遺癥期的康復(fù)治療，提高參與社會(huì)生活的能力。卒中康復(fù)的理論基礎(chǔ)：腦的可塑性（化學(xué)和解剖學(xué)），皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)重組，大腦皮質(zhì)代表區(qū)、皮質(zhì)地形圖可以改變。內(nèi)科治療原則：①超早期治療：溶栓治療、降低腦代謝、控制腦水腫、保護(hù)腦細(xì)胞，挽救半暗帶；②個(gè)體化治療；③防止并發(fā)癥如感染、腦心綜合征、下丘腦損傷、卒中后焦慮或抑郁癥、抗利尿激素異常分泌綜合征、多器官衰竭等；④整體化治療。腦卒中的康復(fù)評(píng)定（熟悉）p152腦損害嚴(yán)重程度的評(píng)定：(一)格拉斯哥昏迷量表：睜眼、口語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（二）臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，（三）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：（一）Burnnstrom腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：分6期。1期：患者無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)。2期：開(kāi)始出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)，并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)；3期：異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)。4期：異常肌張力開(kāi)始下降，其共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，開(kāi)始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。5期：肌張力逐漸恢復(fù)，出現(xiàn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)。6期：運(yùn)動(dòng)功能接近正常水平，但運(yùn)動(dòng)速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)慢。Fugl-Meyer評(píng)定法：肢體運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度積分、平衡與感覺(jué)積分。平衡功能評(píng)定：（1）三級(jí)平衡檢測(cè)法1級(jí)：靜態(tài)不借助外力的條件下，可保持坐或站立位平衡。2級(jí)：在支撐面不動(dòng)的條件下，身體的某個(gè)或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)可以時(shí)可以保持平衡。3級(jí)：在有外力作用或干擾的情況下，可保持坐或站立位平衡。（2）Berg平衡量表：最常用。共14項(xiàng)，每一項(xiàng)分5級(jí)（0-4）。分?jǐn)?shù)越高平衡能力越好4、日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定：Barthel指數(shù)（BI）5、生存質(zhì)量評(píng)定（QOL）：分為主觀取向、客觀取向、疾病相關(guān)的QOL。量表有：生活滿意度量表、WHOQOL-100量表、SF-36量表等。6、其他功能障礙的評(píng)定：感覺(jué)功能、認(rèn)知功能、失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙評(píng)定、心理量表三、康復(fù)治療1、康復(fù)目標(biāo)：利用一切有效措施預(yù)防卒中后可能發(fā)生的并發(fā)癥，最大限度地改善患者受損的功能，提高患者的ADL能力，回歸家庭和社會(huì)，提高患者的生活質(zhì)量。康復(fù)時(shí)機(jī)：在生命體征穩(wěn)定48h以后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無(wú)加重或有改善的情況下?！?、康復(fù)治療的原則：①選擇合適的病例和早期康復(fù)時(shí)機(jī)。一般在生命體征平穩(wěn)48小時(shí)后。②康復(fù)評(píng)定貫穿于腦卒中治療的全過(guò)程，做到循序漸進(jìn)。③康復(fù)治療計(jì)劃是建立在康復(fù)評(píng)定的基礎(chǔ)上，由康復(fù)治療小組共同制訂，并在實(shí)施過(guò)程中逐步加以修正和完善。④綜合康復(fù)治療要與日常生活和健康教育相結(jié)合，并有腦卒中患者的主動(dòng)參與及其家屬的配合。⑤積極防治并發(fā)癥，做好卒中的二級(jí)預(yù)防。3、腦卒中康復(fù)的適應(yīng)征：①病情穩(wěn)定，即神經(jīng)功能缺損不再惡化，合并癥、并發(fā)癥穩(wěn)定和得到控制；②有明確的持續(xù)性神經(jīng)功能缺損，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、自主活動(dòng)障礙、言語(yǔ)交流障礙、大小便控制障礙、認(rèn)知功能障礙或吞咽障礙等；③有耐受主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練的體質(zhì)④預(yù)計(jì)可以達(dá)到康復(fù)治療的目的。禁忌癥：①病情過(guò)于嚴(yán)重或在進(jìn)行性加重中，如深度昏迷、顱壓過(guò)高、嚴(yán)重的精神障礙、血壓過(guò)高、神經(jīng)病學(xué)癥狀仍在進(jìn)行發(fā)展中等；②伴有嚴(yán)重的合并癥，如嚴(yán)重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮癥、急性心肌梗死等；③存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，如失代償性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、活動(dòng)風(fēng)濕，嚴(yán)重的精神病等。5、急性期康復(fù)治療一般是在發(fā)病后1-2周，相當(dāng)于Burnnstrom分期1-2期。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治療，合并癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后開(kāi)始進(jìn)行，為一級(jí)康復(fù)。本期康復(fù)治療的目的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同時(shí)，配合患側(cè)各種感覺(jué)刺激和心理疏導(dǎo)，以及相關(guān)的康復(fù)治療如吞咽功能訓(xùn)練，發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練等，有助于腦卒中患者受損功能的改善。（1）體位與患肢的擺放：患側(cè)臥位:多主張、健側(cè)臥位:患者最舒適、仰臥位:盡量少用（2）患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)：防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、變形等，促進(jìn)全身功能恢復(fù)活動(dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，每日2-3次，每次5分鐘以上。床上和床邊活動(dòng)訓(xùn)練物理因子治療：機(jī)械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋、局部氣壓治療傳統(tǒng)療法：按摩、針刺。6、亞急性期康復(fù)治療本期于發(fā)病后3-4周，約相當(dāng)于Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期的2-3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。為二級(jí)康復(fù)。1.床上與床邊活動(dòng)、2.坐位活動(dòng)、3.站立活動(dòng)、4.平衡杠內(nèi)行走、5.室內(nèi)行走與戶外活動(dòng)6.物理因子治療、7.傳統(tǒng)康復(fù)療法、8.作業(yè)治療、9.步行架與輪椅的應(yīng)用、10.言語(yǔ)治療7、恢復(fù)中期的康復(fù)治療本期指發(fā)病后4-12周，約相當(dāng)于Brunstrom運(yùn)動(dòng)分期的3～4期，此期患者肌肉痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但均為共同運(yùn)動(dòng)。直到肌肉痙攣減輕，開(kāi)始出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)。主要治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)上。為二級(jí)康復(fù)向三級(jí)康復(fù)過(guò)渡。方法：上肢與手的治療性活動(dòng)、下肢的治療性活動(dòng)、作業(yè)性治療活動(dòng)、認(rèn)知功能訓(xùn)練8、恢復(fù)后期的康復(fù)治療本期指發(fā)病后4-6個(gè)月，約相當(dāng)于Brunstrom運(yùn)動(dòng)分期的5～6期，主要治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在正常運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)控制能力的恢復(fù)上。為三級(jí)康復(fù)。方法：1.上肢和手的功能訓(xùn)練：由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)；2．下肢功能訓(xùn)練；3．日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；4．言語(yǔ)訓(xùn)練；5．認(rèn)知功能訓(xùn)練；6.心理治療；7.支具和矯形器的應(yīng)用9、恢復(fù)慢性期的康復(fù)治療多在發(fā)病后1-2年，有的在發(fā)病后6-12個(gè)月。本期的康復(fù)治療應(yīng)加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以適應(yīng)日常生活的需要，同時(shí)注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)。為三級(jí)康復(fù)。腦卒中特殊臨床病癥處理：肩-手綜合征、肌痙攣與關(guān)節(jié)痙攣、吞咽困難、下肢深靜脈血栓形成、肺炎、壓瘡、抑郁

（1）肩-手綜合征(SHS)：表現(xiàn)肩痛、手浮腫和疼痛（被動(dòng)屈曲手指時(shí)尤?。⑵厣?、消腫后肌肉萎縮、甚至攣縮。常于卒中后1-3個(gè)月發(fā)生。分三期：第Ⅰ期，手突然浮腫，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛；出現(xiàn)癥狀立刻治療可以控制其發(fā)展，否則很快進(jìn)入第二期。第Ⅱ期，出現(xiàn)自發(fā)痛是此期特點(diǎn)，手的水腫可減輕；血管通透性變化，手皮膚肌肉明顯萎縮，指關(guān)節(jié)活動(dòng)漸進(jìn)受累。第Ⅲ期，又稱(chēng)后遺癥期，水腫完全消失，疼痛也完全消失，但未經(jīng)治療的手，活動(dòng)能力永久喪失，形成固定的有特征的畸形手。治療：抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背曲、鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)受限或無(wú)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)加用被動(dòng)活動(dòng)，向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療、手部冷療、糖皮質(zhì)激素局部注射治療等。肌痙攣與關(guān)節(jié)痙攣：1.運(yùn)動(dòng)療法；2.物理療法（濕、熱、冷、振動(dòng)、電）；3.支具治療；4.生物反饋治療；5.藥物治療；6.神經(jīng)肉毒毒素局部注射法；7.神經(jīng)阻滯；8.外科治療下肢深靜脈血栓形成：臨床表現(xiàn)：患側(cè)下肢腫脹、皮溫升高，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重可出現(xiàn)發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端壞死，并可出現(xiàn)肺栓塞。早期預(yù)防：下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，抬高下肢和穿彈力襪，下肢外部氣壓循環(huán)治療，下肢肌肉功能性電刺激，藥物。治療：藥物（肝素抗凝，尿激酶溶栓）及手術(shù)。腦卒中的預(yù)后①經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，受損功能完全恢復(fù)，臨床痊愈；②經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外科治療，仍留有不同程度的功能障礙；③經(jīng)積極搶救無(wú)效、死亡。癱瘓恢復(fù)的次序一般為先下肢后上肢，先近端后遠(yuǎn)端。肩功能恢復(fù)早于手，拇指功能恢復(fù)最慢。但有例外，少數(shù)手指癱瘓較輕的患者，手功能恢復(fù)較肩部功能恢復(fù)快12、并發(fā)癥的防治①肺部感染；②應(yīng)急性消化道潰瘍；③稀釋性低鈉血癥，因抗利尿激素分泌減少尿排鈉增多所致，應(yīng)限水（800ml～1000ml）補(bǔ)鈉（9g～12g）；④腦耗鹽綜合癥，心鈉素分泌過(guò)多導(dǎo)致低鈉血癥，應(yīng)輸液補(bǔ)鈉；⑤癲癇發(fā)作；⑥中樞性高熱；⑦下肢深靜脈血栓形成；⑧便秘等。第三章、脊髓損傷康復(fù)【大綱】了解脊髓損傷的原因、解剖、病理生理；熟悉脊髓損傷臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)推薦的損傷后評(píng)估和預(yù)后結(jié)局判定；掌握脊髓損傷的康復(fù)治療的原則、目標(biāo)、步驟，常見(jiàn)的并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理。一、概述脊髓損傷（SCI）：是由于各種原因引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，造成損傷平面以下脊髓神經(jīng)功能（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌及植物神經(jīng)功能）的障礙。最常見(jiàn)的病因：高處墜落。男性較多。16~30歲最多。四肢癱58%，頸髓截癱42%，胸髓35%。脊髓損傷后6h內(nèi)是搶救的黃金時(shí)期。脊柱最易損傷的部位：下段頸椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L2共31對(duì)脊神經(jīng)，頸段8對(duì)、胸段12對(duì)、腰段5對(duì)、骶段5對(duì)、尾段1對(duì)。頸膨大相當(dāng)于C5至T2水平，腰膨大相當(dāng)于L1至S2水平。排便中樞－－第2～4骶節(jié)脊髓側(cè)角僅見(jiàn)于T1-L3節(jié)段。脊髓具有傳導(dǎo)功能和反射功能。脊髓各節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎為高：①頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨；②上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨；③下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨；④腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平；⑤骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平★4、脊髓損傷分類(lèi)：脊髓震蕩：指暫時(shí)性、可逆性的脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失。脊髓實(shí)質(zhì)無(wú)明顯改變；傷后早期變現(xiàn)為不完全截癱（可見(jiàn)反射亢進(jìn)，但無(wú)肌肉痙攣），24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，且在2-6周完全恢復(fù)；為一回顧性診斷?！锛顾栊菘耍杭顾璞粰M斷與高級(jí)中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)。脊髓休克只是暫時(shí)現(xiàn)象，可逐漸恢復(fù)；脊髓休克恢復(fù)順序：先簡(jiǎn)單反射（屈肌反射，腱反射）；再?gòu)?fù)雜反射（對(duì)側(cè)伸肌反射，搔爬反射等）；之后，血壓恢復(fù)，內(nèi)臟反射恢復(fù)。脊髓不完全性損傷、（4）脊髓完全性損傷（5）★脊髓半切綜合征：又稱(chēng)Brown-sequard綜合征，常見(jiàn)于刀傷或槍傷，只損傷脊髓半側(cè)，表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)出現(xiàn)肢體本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失；對(duì)側(cè)半軀體的痛溫覺(jué)減退或喪失，但觸覺(jué)存在。（6）特殊類(lèi)型的脊髓損傷綜合征：①脊髓圓錐綜合征：主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射。②馬尾綜合征：指椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質(zhì)實(shí)際上是外周神經(jīng)，因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生，而導(dǎo)致神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。外周神經(jīng)的生長(zhǎng)速度為1mm/d，因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時(shí)間。③中央束綜合征：常見(jiàn)于頸髓的損傷。上肢功能障礙比下肢明顯。④前束綜合征：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)覺(jué)和痛溫覺(jué)喪失，而本體覺(jué)存在。⑤后束綜合征：相反?！锛顾钃p傷的臨床特征：脊髓休克、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙、體溫控制障礙、痙攣、排便功能障礙、性功能障礙、不同平面脊髓損傷臨床表現(xiàn)?！?、脊髓休克◆定義：指脊髓被橫斷與高級(jí)中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象。3~4周◆主要表現(xiàn)：在斷面以下脊髓所支配的骨骼肌緊張性減退或消失，外周血管擴(kuò)張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失（表明斷面以下軀體和內(nèi)臟反射均減退或消失）◆休克消失的指征1、出現(xiàn)球海綿體反射，但在正常人中也有15%-30%左右不出現(xiàn)2、損傷平面以下出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或肌肉張力升高與痙攣康復(fù)評(píng)定四肢癱(胸1及以上節(jié)段）：指頸脊髓損傷造成上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害。不包括臂叢損傷或者椎管外的周?chē)窠?jīng)損傷?！锝匕c（胸1以下節(jié)段）：指胸段以下脊髓損傷之后，造成軀干、下肢及盆腔臟器功能障礙而未累及上肢。包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周?chē)窠?jīng)的損傷★皮節(jié)(dermatome)：每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。

肌節(jié)(myotome)：受每個(gè)脊髓節(jié)段神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群。感覺(jué)平面：是指身體兩側(cè)具有正常感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)平面：指身體兩側(cè)具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段?！锇皡^(qū)保留：指查體時(shí)發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能（即S4-5存在輕觸覺(jué)或針刺覺(jué)，或存在肛門(mén)深部壓覺(jué)或肛門(mén)括約肌自主收縮）?！锷窠?jīng)平面：指身體雙側(cè)有正常的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能完全正常。神經(jīng)平面=感覺(jué)平面+運(yùn)動(dòng)平面注意：脊髓損傷的神經(jīng)平面一般以運(yùn)動(dòng)損傷平面確定，但T2~L1以感覺(jué)損傷平面確定。是通過(guò)檢查關(guān)鍵肌的徒手肌力、關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)的輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)來(lái)確定。確定損傷平面時(shí)，該平面關(guān)鍵肌的肌力必須≧3級(jí)，該平面以上關(guān)鍵肌的肌力必須正常，★肌力分級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：可觸及或可見(jiàn)肌收縮；2級(jí)：去重力狀態(tài)下進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的主動(dòng)活動(dòng)；3級(jí)：對(duì)抗重力下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)；4級(jí)：肌肉特殊體位的中等阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)；5級(jí)（正常）：肌肉特殊體位的最大阻力情況下進(jìn)行全ROM的主動(dòng)活動(dòng)?？祻?fù)治療康復(fù)訓(xùn)練原則：早期開(kāi)始；循序漸進(jìn)，從易到難；從功能需要進(jìn)行鍛煉，達(dá)到恢復(fù)該功能目的；力量和耐力訓(xùn)練。脊髓損傷患者功能性活動(dòng)訓(xùn)練的基本原則（1）技巧從簡(jiǎn)單到復(fù)雜排序；（2）將整個(gè)作業(yè)分解成簡(jiǎn)單部分；（3）御用身體費(fèi)癱瘓部分的沖力和肌肉代償；（4）訓(xùn)練中可用身體重量作為阻力；（5）肌群的訓(xùn)練應(yīng)在功能性體位訓(xùn)練。3、急性期的康復(fù)目的：及時(shí)處理并發(fā)癥，防止廢用綜合征，為以后的康復(fù)治療創(chuàng)造條件。方法：1.體位擺放：功能位；2關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；3.體位變換；4.早期坐起訓(xùn)練；5.站立訓(xùn)練；6.呼吸及排痰訓(xùn)練；7.二便的處理恢復(fù)期的康復(fù)方法：1.肌力訓(xùn)練：重點(diǎn)：肩和肩胛帶的肌肉，特別是背闊肌，上肢肌和腹肌。肌力≧3級(jí)的采用主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；2級(jí)時(shí)采用助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；1級(jí)時(shí)只采用功能性電刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方式。目標(biāo)：使肌力達(dá)到3級(jí)以上。墊上訓(xùn)練；3.坐位訓(xùn)練；4.轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；5.步行訓(xùn)練；6.輪椅訓(xùn)練；7.矯形器的使用；8.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練；9.物理因子的應(yīng)用；10.心理治療。并發(fā)癥的處理最嚴(yán)重——壓瘡并發(fā)敗血癥、尿路感染并發(fā)腎功能不全。最危急——自主神經(jīng)反射亢進(jìn)?！?、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)：是脊髓損傷特有的威脅患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于T6以上脊髓損傷的患者。主要癥狀是頭痛，主要體征是突發(fā)的高血壓。最重要也最有效的治療方法是去除致病因素。最常見(jiàn)的致病因素是膀胱和腸道的過(guò)度膨脹。第四章、骨折的康復(fù)【PPT要求】熟悉骨折的全身表現(xiàn)、局部表現(xiàn)及X線檢查。熟悉骨折的并發(fā)癥、臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)、骨折的治療原則。掌握骨折的康復(fù)評(píng)定內(nèi)容。掌握骨折后的康復(fù)治療原則及方法。掌握常見(jiàn)骨折的康復(fù)治療。概述骨折：骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性發(fā)生離斷臨床特征：外傷史、全身表現(xiàn)、專(zhuān)有體征（畸形、異?；顒?dòng)和骨擦音或骨擦感）、一般體征（疼痛及壓痛、腫脹及功能障礙）等。治療原則：復(fù)位、固定、康復(fù)治療。4.并發(fā)癥：（1）早期并發(fā)癥：休克、脂肪栓塞、臟器損傷、血管損傷、脊髓損傷、周?chē)窠?jīng)損傷、骨筋膜綜合癥（2）晚期并發(fā)癥：壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、感染、墜積性肺炎、損傷性骨化、關(guān)節(jié)僵硬、缺血性骨壞死、缺血性攣縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎康復(fù)評(píng)定1、評(píng)定內(nèi)容：骨折對(duì)位對(duì)線，骨痂形成情況檢查；關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定；肌力評(píng)定；肢體長(zhǎng)度及周徑測(cè)量；感覺(jué)功能評(píng)定；ADL能力評(píng)定。長(zhǎng)期臥床者，特別是老年患者，應(yīng)注意對(duì)心、肺等功能的檢查。骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn)是：①局部無(wú)壓痛及縱向扣擊痛；②局部無(wú)異常活動(dòng)；③X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；③拆除外固定后，在上肢若能向前平舉1kg重物持續(xù)達(dá)1分鐘；在下肢若不扶拐，能在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形?？祻?fù)治療1、骨折愈合分6期：撞擊期、誘導(dǎo)期、炎癥期、軟骨痂期、硬骨痂期、重建期。2、康復(fù)治療的作用①促進(jìn)腫脹消退；②預(yù)防肌肉萎縮；③防止關(guān)節(jié)攣縮；④促進(jìn)骨折愈合★治療方法：骨折固定期（早期）：①主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：a.傷肢近端和遠(yuǎn)端未被固定的關(guān)節(jié)：全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)；b.骨折固定部位：肌肉有節(jié)奏的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；c.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：固定2-3周后取下外固定裝置，在保護(hù)下行受損關(guān)節(jié)不負(fù)重的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后繼續(xù)維持固定。D.健肢和軀干：維持正常活動(dòng)，盡早起床。②患肢抬高；③物理因子治療：溫?zé)岑煼?、超短波療法、低頻磁療、音頻電或超神波治療。骨折愈合期（后期）：①恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：a.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；b.阻力運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；c.關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)；d.關(guān)節(jié)功能牽引。②恢復(fù)肌力；③物理因子治療：紫外線、紅外線、蠟療、音頻電、超聲波；④恢復(fù)ADL能力和工作能力；⑤平衡及協(xié)調(diào)功能練習(xí)。常見(jiàn)的骨折康復(fù)肱骨干骨折：肘關(guān)節(jié)屈曲90度、前臂中立位。8-10周肱骨髁上骨折：伸展型：90度屈肘功能位。屈曲型：肘關(guān)節(jié)伸直位。4-6周第五章、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)一、概述：1、適應(yīng)證：退行性關(guān)節(jié)病；破壞性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和某種程度的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。一般下肢關(guān)節(jié)置換的必要性高于上肢。2、禁忌證絕對(duì)禁忌證：近期患有化膿性關(guān)節(jié)炎；被置換關(guān)節(jié)的周?chē)霈F(xiàn)麻痹；神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；關(guān)節(jié)周?chē)鷩?yán)重且無(wú)法矯正的韌帶缺損；其他某種程度的生理或心理性缺陷。3、并發(fā)癥：深靜脈血栓、深部感染、假體松動(dòng)、柄斷裂、假體關(guān)節(jié)脫位、異位骨化二、康復(fù)評(píng)定1、術(shù)前評(píng)定：全身整體狀況、肢體功能狀態(tài)上下肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步態(tài)、患肢長(zhǎng)度、X線片檢查術(shù)后評(píng)定：住院患肢：術(shù)后1-2天、1周、2周。出院患者：術(shù)后1月、3月、半年。傷口情況、關(guān)節(jié)情況（腫脹、疼痛、活動(dòng)情況、穩(wěn)定性）、肢體肌力、活動(dòng)及轉(zhuǎn)移能力?！锟祻?fù)治療原則：個(gè)體化原則、循序漸進(jìn)原則、全面康復(fù)原則術(shù)前康復(fù)治療：①術(shù)前康復(fù)教育：介紹手術(shù)過(guò)程、并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)；②進(jìn)行增加患肢及其他肢體的肌力訓(xùn)練；③讓患者學(xué)會(huì)深呼吸和咳嗽：預(yù)防術(shù)后臥床引起的肺部感染；④讓患者了解術(shù)后應(yīng)用的康復(fù)方法：如床上轉(zhuǎn)移、各關(guān)節(jié)的主動(dòng)-助力活動(dòng)、助行器的使用；⑤指導(dǎo)患者使用必要的輔助器具：如手杖等。術(shù)后康復(fù)治療物理治療：冰療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激體位的擺放：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后避免以下體位：①患髖關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90度；②患肢內(nèi)收超過(guò)身體中線；③患者伸髖外旋；④患者屈髖內(nèi)旋。預(yù)防并發(fā)癥的聯(lián)系：深呼吸、咳嗽等增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練：術(shù)后1-2天進(jìn)行手術(shù)關(guān)節(jié)周?chē)∪獾牡乳L(zhǎng)收縮，以及非手術(shù)關(guān)節(jié)下肢和雙上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，以保持肢體的力量和柔韌性。術(shù)后1周的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，增加上肢的肌肉力量練習(xí)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練：①持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；②關(guān)節(jié)助力-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；③牽伸運(yùn)動(dòng)。轉(zhuǎn)移能力的訓(xùn)練；（7）負(fù)重訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練；（8）功能性獨(dú)立能力的訓(xùn)練；（9）心理咨詢與支持第六章、截肢后的康復(fù)一、概述1、截肢：指截除沒(méi)有生機(jī)和（或）功能及因疾病嚴(yán)重威脅生命的肢體。最常見(jiàn)的原因：創(chuàng)傷、腫瘤、周?chē)芗膊??？祻?fù)目的：訓(xùn)練殘肢、安裝假肢，重建喪失的肢體功能，回歸社會(huì)。3、適應(yīng)癥：外傷、腫瘤、血管閉塞、糖尿病、先天畸形、感染、神經(jīng)性疾病、燒傷或凍傷4、理想殘肢：（1）殘肢無(wú)畸形；（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；（3）皮膚及軟組織條件良好；（4）皮膚感覺(jué)正常；（5）肌力正常；（6）血運(yùn)良好；（7）無(wú)幻肢痛和殘肢痛5、理想的康復(fù)流程①截肢前心理治療和假肢咨詢；②截肢手術(shù)或非理想殘肢矯治手術(shù)③殘肢康復(fù)訓(xùn)練和并發(fā)癥處理；④假肢處方；⑤安裝臨時(shí)假肢⑥臨時(shí)假肢功能訓(xùn)練及初評(píng)；⑦安裝正式假肢；⑧假肢適配檢查⑨假肢裝配后功能訓(xùn)練；⑩終期適配檢查和功能評(píng)定并發(fā)癥及處理：（1）殘肢皮膚破潰、竇道、瘢痕和角化：修整接受腔、創(chuàng)面換藥、行紫外線、超短波。（2）殘端骨外突、外形不良（3）殘肢關(guān)節(jié)攣縮：良肢體位、主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。（4）殘肢痛：超短波、低中頻電治療和鎮(zhèn)痛藥物。（5）幻肢痛：心理治療、超短波和低中頻電治療、針炙和中樞性鎮(zhèn)靜藥，如阿米替林、丙咪嗪和卡馬西平等。7、幻肢：截肢術(shù)后仍存在有已截除手和腳的幻覺(jué)?；弥矗喊l(fā)生在該幻肢的疼痛。二、康復(fù)評(píng)定1.殘肢的評(píng)定：①皮膚情況；②殘肢外形：以圓柱狀為佳。③殘肢長(zhǎng)度：理想的小腿截肢長(zhǎng)度為膝下15cm左右，理想的大腿殘肢長(zhǎng)度為25cm左右。④殘肢畸形：大腿截肢容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝關(guān)節(jié)屈曲畸形或腓骨外展畸形。⑤殘端神經(jīng)瘤情況。感覺(jué)功能評(píng)定：殘端疼痛、幻肢痛、幻肢覺(jué)視覺(jué)模擬評(píng)分法、數(shù)字等級(jí)評(píng)分法、壓痛積分、感覺(jué)評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力檢查（主要肌群肌力<3級(jí)時(shí)不宜裝假肢）、步態(tài)分析平衡功能測(cè)定：平衡功能評(píng)估、協(xié)調(diào)性評(píng)估、運(yùn)動(dòng)控制能力評(píng)估穿戴臨時(shí)假肢后的評(píng)定①接受腔適合程度:松緊是否適合，是否全面接觸和全面承重，有無(wú)壓迫和疼痛。②臨時(shí)假肢對(duì)線:生理力線是否正常，站立時(shí)有無(wú)身體向前或向后傾倒的感覺(jué)。③假肢懸吊能力；④穿戴假肢后殘肢的情況；⑤步態(tài)；⑥操控系統(tǒng)；⑦假肢功能穿戴正式假肢后的評(píng)定①上肢假肢的日常生活評(píng)定；②下肢假肢的步態(tài)評(píng)定；③行走能力評(píng)定；④假肢部件及整體質(zhì)量的評(píng)定。7、活動(dòng)與參與評(píng)定三、★康復(fù)治療1、康復(fù)治療方法：（1）物理治療：物理因子治療、運(yùn)動(dòng)治療（2）作業(yè)治療：進(jìn)行術(shù)后日常生活的指導(dǎo)（3）假肢技術(shù)、（4）康復(fù)護(hù)理、（5）心理康復(fù)、（6）并發(fā)癥的處理2、穿戴臨時(shí)假肢的訓(xùn)練：1)穿戴假肢方法的訓(xùn)練：教會(huì)患者穿戴假肢方法，要求殘肢與接受腔全面接觸，不留有空隙； 2)站立位平衡訓(xùn)練：平衡杠內(nèi)雙下肢站立位平衡→單側(cè)肢體站立位平衡訓(xùn)練→假肢側(cè)單腿站立，要求假肢側(cè)單腿站立能保持一定的時(shí)間，一次以站立5～l0秒為標(biāo)準(zhǔn)。 3)邁步訓(xùn)練：平衡杠內(nèi)進(jìn)行，雙足間隔保持10cm左右，從假肢側(cè)的邁步訓(xùn)練過(guò)渡到健側(cè)肢體的邁步訓(xùn)練。 4)步行訓(xùn)練：在平衡杠內(nèi)進(jìn)行交替邁步訓(xùn)練→平衡杠外，由單手扶杠→單獨(dú)步行訓(xùn)練，也可以借助手杖進(jìn)行步行訓(xùn)練。3、穿戴永久假肢的條件 ①殘肢條件：殘肢成熟定型是最基本的條件，也就是經(jīng)過(guò)臨時(shí)假肢的應(yīng)用，殘肢彈力繃帶的纏繞，殘肢已無(wú)腫脹，皮下脂肪減少，殘肢肌肉不再繼續(xù)萎縮，連續(xù)應(yīng)用臨時(shí)假肢兩周以上殘肢無(wú)變化，接受腔適配良好，不需要再修改接受腔。 ②訓(xùn)練情況：經(jīng)過(guò)穿戴臨時(shí)假肢后的各種康復(fù)訓(xùn)練已達(dá)到基本目的和要求，也就是穿戴上永久假肢后就可以立即很好地應(yīng)用假肢。4.穿戴假肢后的注意事項(xiàng)（1)保持適當(dāng)?shù)捏w重：一般體重增減超過(guò)3公斤就會(huì)使接受腔變得不適合。（2)防止殘肢肌肉萎縮：訓(xùn)練殘肢肌肉防止萎縮;（3)防止殘肢腫脹及脂肪沉積：在不穿戴假肢時(shí)一定要纏繞彈力繃帶，（4)保持殘肢皮膚和假肢接受腔的清潔；（5)早期不應(yīng)該長(zhǎng)時(shí)間乘坐輪椅，避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)屈曲外展畸形。頸椎病的康復(fù)概述頸椎?。菏怯捎陬i椎間盤(pán)退行性病變、膨出、突出，頸椎骨質(zhì)增生，韌帶增厚、變性、鈣化等原因、刺激或壓迫其周?chē)纳窠?jīng)、血管、脊髓、肌肉等組織所引起的一系列臨床綜合征。發(fā)病機(jī)制退行性變：以椎間盤(pán)最為突出，以C5、C6椎體最多見(jiàn)。慢性勞損：不良的睡眠方式、不當(dāng)?shù)墓ぷ髯藙?shì)、不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、精神狀態(tài)異常頭頸部外傷；（4）血管因素；（5）咽喉部炎癥；（6）頸椎的先天畸形3、臨床分型①頸型：癥狀以頸后疼痛、發(fā)僵為主。②神經(jīng)根型：頸神經(jīng)根所支配區(qū)域感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。頸肩部多伴有疼痛，痛點(diǎn)封閉無(wú)效。好發(fā)于C5-6，C6-7間隙。椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，頸神經(jīng)根牽拉實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。C5神經(jīng)根—肩部前臂外側(cè)；C6—拇指、肱二頭??；C7或C8—中、小指、肱三頭肌、手內(nèi)在肌。③脊髓型：“踩棉花感”表現(xiàn)為四肢肌力減退、肌張力增高，行走、持物不穩(wěn)，腱反射活躍或亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射，嚴(yán)重者可出現(xiàn)不完全性痙攣性截癱。亦可伴有脊髓丘腦束損害癥狀，表現(xiàn)痛溫覺(jué)減退。④椎動(dòng)脈型：表現(xiàn)主要為眩暈，惡心、嘔吐、偏頭痛，傾倒，眼部癥狀，但是意識(shí)清醒，臥床休息癥狀消失⑤交感神經(jīng)型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀⑥混合型康復(fù)評(píng)定身體功能評(píng)定：頸椎的活動(dòng)范圍測(cè)定；肌力的測(cè)定；感覺(jué)和反射的測(cè)定；疼痛的評(píng)定。ADL能力評(píng)定。專(zhuān)項(xiàng)評(píng)定：（1）頸部功能不良指數(shù)NDI：分?jǐn)?shù)越高，功能越差。（2）日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)定法：針對(duì)脊髓型，分?jǐn)?shù)越低功能越差?！锟祻?fù)治療臥床休息；物理因子的治療：電療、直流電離子導(dǎo)入、磁療、其他頸椎牽引：坐位，頭前傾15°-30°。適應(yīng)證：頸椎牽引常作為神經(jīng)根型、頸型和交感型頸椎病的首選療法。但脊髓型頸椎病脊髓受壓較明顯者和有明顯頸椎節(jié)段性不穩(wěn)者不宜采用。治療作用：P214.牽引角度：C1-4：0度；C5-6：15度；C6-7：20度；C7-T1：25度。角度越大作用節(jié)段越低（4）手法治療：推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（5）運(yùn)動(dòng)療法：牽伸運(yùn)動(dòng)、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)（6）矯形支具療法（7）藥物治療：非甾體抗炎藥、局部止痛擦劑或膏貼、糖皮質(zhì)激素等藥物封閉療法（8）手術(shù)治療第八章腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)一、概述1、腰椎間盤(pán)突出癥：是因腰椎，尤其是L4～L5、L5～S1、L3～L4的椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。2、誘發(fā)因素：椎間盤(pán)退行性變、職業(yè)、吸煙、心理因素、醫(yī)源性損傷、體育活動(dòng)及寒冷、肥胖等。3、臨床分型：退變型、膨出型、突出型、脫出后縱韌帶下型、脫出后縱韌帶后型、游離型、二、康復(fù)評(píng)定疼痛評(píng)定、腰椎活動(dòng)度評(píng)定、下肢的肌力和感覺(jué)評(píng)定、步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定、神經(jīng)電生理評(píng)定等。臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：最突出的癥狀是腰痛和坐骨神經(jīng)痛（放射性下肢痛）。感覺(jué)異常：麻木。（2）體征：①步態(tài)異常：輕者步態(tài)正常，重癥者身體前傾，臀部凸向一側(cè)的跛行，患者步幅小。②脊柱變形：腰椎生理性前凸減少或消失及腰椎側(cè)凸。③腰椎活動(dòng)受限；④壓痛點(diǎn)；⑤受累神經(jīng)支配區(qū)痛觸覺(jué)異常（過(guò)敏過(guò)減退）⑥運(yùn)動(dòng)障礙及肌萎縮；⑦腱反射減退或消失⑧直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、頸靜脈壓迫試驗(yàn)陽(yáng)性影像學(xué)檢查：P219肌電圖和神經(jīng)電生理檢查：頸神經(jīng)H反射異?！狶5神經(jīng)根受累；趾短伸肌F波異?！猄1神經(jīng)根受累?！锟祻?fù)治療（1）臥床休息：小于1周。腰椎間盤(pán)壓力在坐位時(shí)最高，站立位居中、平臥位最低。（2）腰椎牽引原則：P220?定義：牽引療法是應(yīng)用力學(xué)中的作用力與反作用力的原理，采用外力（手法、器械或電動(dòng)牽引裝置）對(duì)身體某一部位或關(guān)節(jié)施加牽拉，使其發(fā)生一定分離，周?chē)浗M織得到適當(dāng)?shù)臓可欤_(dá)到治療目的方法。作用機(jī)理（1）緩解腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側(cè)凸（2）使椎間隙增寬，有利于突出物部分還納，減輕對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械刺激（3）快速牽引時(shí)，瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，對(duì)突出物產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力（4）椎間孔增大，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙增寬,對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的擠壓減輕，使疼痛消失。（5）松解神經(jīng)根粘連，改善神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能（6）快速牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加神經(jīng)根，硬膜囊的相對(duì)空間。禁忌癥：惡性腫瘤、急性軟組織損傷、先天性脊柱畸形、脊柱炎、結(jié)核、脊髓明顯受壓、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、高血壓、冠心病、重度環(huán)樞關(guān)節(jié)半脫位（3）物理因子治療：鎮(zhèn)痛、消炎，促進(jìn)組織再生，興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連等作用。方法：超短波電療法、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電腦中頻療法、紅外線療法、蠟療法經(jīng)皮阻滯療法:經(jīng)皮膚將藥物注射到疼痛部位，阻斷疼痛傳導(dǎo)，以減輕或消除疼痛的方法。常用骶裂孔注射阻滯療法。所用藥液包括維生素B1、維生素B12、利多卡因、地塞米松和生理鹽水等。推拿療法推拿:是一種通過(guò)手法作用于人體表面特定部位來(lái)防治疾病的治療方法。作用機(jī)制：使突出物回納；改變突出物與神經(jīng)根、神經(jīng)根與周?chē)M織的關(guān)系；消炎止痛；糾正小關(guān)節(jié)紊亂和脊柱偏歪，有助于脊柱生理曲度和力學(xué)平衡的恢復(fù)，促使內(nèi)外環(huán)境平衡協(xié)調(diào)。手法：肌松類(lèi)、牽伸類(lèi)、被動(dòng)整復(fù)類(lèi)、、軟組織損傷的康復(fù)軟組織損傷：指由于多種原因?qū)е碌募∪?、肌腱、韌帶、筋膜、腱鞘、血管、神經(jīng)等軟組織結(jié)構(gòu)和功能的損害。臨床表現(xiàn)：（1）急性：局部的疼痛腫脹、肌肉痙攣、損傷局部出血或瘀血、壓痛、活動(dòng)痛、活動(dòng)受限等。（2）慢性：局部的酸脹、疼痛、無(wú)力或沉重感，癥狀不強(qiáng)烈、不持續(xù)，在休息或變換體位時(shí)減輕，活動(dòng)過(guò)度或勞累時(shí)加重。主要功能障礙：功能障礙與結(jié)構(gòu)異常、日常生活活動(dòng)受限、社會(huì)參與受限康復(fù)評(píng)定：感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能（關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、肌耐力、步態(tài)）、平衡功能、日常生活活動(dòng)能力、社會(huì)參與能力、心理評(píng)定?！锟祻?fù)治療：物理因子治療、運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、康復(fù)輔具、藥物治療、健康教育。急性期PRICE處理原則：保護(hù)、休息、冰敷、加壓、抬高患肢。第十章、冠心病的康復(fù)一、概述1、冠心?。褐赣晒跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞或因冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。2、主要功能障礙：①心血管功能障礙；②呼吸功能障礙；③全身運(yùn)動(dòng)耐力減退；④代謝功能障礙；⑤行為障礙，如不良的生活習(xí)慣、心理障礙等。3、心絞痛分級(jí)：P2264、★冠心病的康復(fù)：指采用積極主動(dòng)的身體、心理、行為、和社會(huì)活動(dòng)訓(xùn)練，幫助患者緩解癥狀，改善心血管功能、在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)等方面達(dá)到理想狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。同時(shí)積極進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。5、康復(fù)治療分期：①Ⅰ期康復(fù):指急性心?；蚣毙怨诿}綜合征的住院期康復(fù)。3—7天。②Ⅱ期康復(fù)：自患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間為5-6周。③Ⅲ期康復(fù)：病情處于長(zhǎng)期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱形冠心病。一般為2-3個(gè)月?？祻?fù)治療的原理：①Ⅰ期康復(fù):通過(guò)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床休息所帶來(lái)的不利影響。②Ⅱ期康復(fù)：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，逐步適應(yīng)家庭生活，等待病情完全穩(wěn)定。③Ⅲ期康復(fù)：（1）★外周效應(yīng)：指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應(yīng)性改變。包括：①肌肉適應(yīng)性的改善；②運(yùn)動(dòng)肌氧利用功能和代謝功能的改善；③交感神經(jīng)興奮性的降低，血兒茶酚胺含量降低；④肌肉收縮的機(jī)械效率提高，定量運(yùn)動(dòng)的能量消耗相對(duì)減少；⑤最大運(yùn)動(dòng)能力提高。（2）★中心效應(yīng)：指訓(xùn)練對(duì)心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。7、★康復(fù)治療Ⅰ期的康復(fù)治療目標(biāo)：低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性，可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100-200m或上下1-2層樓而無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2-3METs，能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心理上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。方案：床上活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、排便、上樓、心理康復(fù)和常識(shí)宣教、康復(fù)方案的調(diào)整與監(jiān)護(hù)、出院前評(píng)估與治療策略、發(fā)展趨勢(shì)。Ⅱ期的康復(fù)治療目標(biāo)：逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4-6METs，提高生活質(zhì)量。Ⅲ期的康復(fù)治療目標(biāo)：鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。方案：有氧訓(xùn)練，循環(huán)抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、醫(yī)療體操、作業(yè)訓(xùn)練、放松訓(xùn)練，行為治療、心理治療。運(yùn)動(dòng)量合適的主要標(biāo)志：運(yùn)動(dòng)時(shí)稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對(duì)話，早晨起床時(shí)感舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞感和其他不適感。代謝當(dāng)量METs：是以安靜、坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)。1MET相當(dāng)于VO23.5ml(kg.min)。靶強(qiáng)度：指運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必須達(dá)到的基本訓(xùn)練強(qiáng)度。靶強(qiáng)度與最大強(qiáng)度的差值是訓(xùn)練的安全系數(shù)。運(yùn)動(dòng)量的基本要素：強(qiáng)度、時(shí)間、頻率。合理的每周總運(yùn)動(dòng)量700—2000卡。3-5次/周，30-60min/次。9、有氧訓(xùn)練的主要作用是什么？消除制動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的不利影響，增強(qiáng)心肺功能和體力活動(dòng)能力，提高體質(zhì)，改善機(jī)體代謝狀態(tài)和心理狀態(tài)，減少心血管風(fēng)險(xiǎn)因素和心血管疾病發(fā)作，提高生活質(zhì)量等高體質(zhì)。第十一章、慢阻肺的康復(fù)一、概述1.定義：COPD是一組呼吸道病癥，包括具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎以及合并肺氣腫。?氣流受