肺部感染護理查房

肺部感染病人的護理查房

2021/3/29星期一1病史概述：患者，余良云，男性，76歲，退休，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰、神志障礙10余天，再發(fā)加重伴氣促4天入院。入院體查：T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙下肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量干性羅音，雙下肢稍浮腫。骶尾部有一2×3cm2不明壓瘡，輔助資料：我院CT示肺部改變，考慮肺部感染，膽囊結(jié)石，頭顱CT示皮層下動脈硬化型腦病，血氣示：PH7.475，Pco2,24.4mmHgP0233mmHgHCO318mmol/lBE-5.8mmol/l，SO270%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常規(guī):WBC6.47×109/L、N（中性粒細胞）92.31%、L（淋巴細胞）3.62%；心電圖示竇性心動過速，I度房室傳導(dǎo)阻滯，T波異常，右房增大。2021/3/29星期一2入院診斷：1、肺部感染

2、2型糖尿病

3、高血壓?。?級）極高危組

4、腦梗塞后遺癥期

5、低鉀高鈉血癥2021/3/29星期一3診療計劃：1完善三大常規(guī)，肝腎功能，血氣，痰培養(yǎng)+藥敏等相關(guān)檢查。2應(yīng)用哌拉西林抗感染，予以氨茶堿、地塞米松解痙平喘、鹽酸溴已新化痰，沐舒坦霧化吸入化痰，雷米替?。?月22號停止）護胃于補液等對癥處理。3告病危，監(jiān)測生命體征Q1H，記24小時出入量4胰島素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4h.4予以留置胃管(于24號拔出）尿管5請心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科會診。

2021/3/29星期一46月21日入院當(dāng)天:檢查結(jié)果回報：WBC16.82g/LN90.7%、L5.4%，提示感染；血氣分析示PH7.595，Pco231.7mmHgP0236mmHgHCO3-30.5mmol/lBE-8.9mmol/l，SO277.7%，提示代謝性堿中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝功能示：TB（總膽紅素）27.1mmol/lDB（直接膽紅素）14umol/l稍偏高，考慮感染可能性大；電解質(zhì)示K+2.36mmol/lNa+153.9mmol/l提示低鉀高鈉血癥；腎功能示BUN17.1mmol/lCr185umol/l提示腎功能不全，考慮糖尿病腎病可能性大；CRP（C反應(yīng)蛋白）22.21mg/ml,提示感染，且疾病處于活動期。因無法進食，大小便失禁，予以留置導(dǎo)尿管胃管，予以鼻飼補鉀。2021/3/29星期一5護理診斷：

1清理呼吸道無效：與患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān)2體溫升高：與感染有關(guān)

3潛在并發(fā)癥：感染性休克4潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒2021/3/29星期一6清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與患者意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效，不能咳嗽有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者意識改變，能咳出痰液1）環(huán)境：維持合適的室溫（18-20℃）和濕度（50％-60％）以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，注意通風(fēng)。2)飲食的護理：給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，每天飲水1500ml以上，足夠的水分可以保證呼吸道粘膜的濕潤和病變粘膜的修復(fù)，利于痰液的稀釋和排出。3）霧化吸入和胸部叩擊4）機械吸痰：每次吸引的時間少于15s兩次抽吸的時間大于3min吸痰動作要迅速、輕柔，在吸痰前、中、后適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起的低氧血癥，嚴格無菌操作，避免呼吸道交叉感染5）用藥的護理:遵醫(yī)囑給予抗生素、化痰的藥物，靜滴口服、霧化吸入，掌握療效和不良反應(yīng)。

評價：患者神志清楚，能回答問題，但吐詞不清，無明顯氣喘、咳嗽、咳痰2021/3/29星期一7體溫升高

相關(guān)因素：與感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者的體溫維持在正常范圍

1）降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法。

2)

休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復(fù)。需室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。3)

飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。提高機體的抵抗力。給病人多喂水，每日2500－3000ml，以補充高熱消耗的大量水分，并促進毒素和代謝產(chǎn)物的排出。4)

保持清潔與舒適：①加強口腔護理，應(yīng)保持口腔清潔：②加強皮膚護理，退熱期往往大量出汗，應(yīng)隨時擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥，對于長期持續(xù)高熱臥床者，要注意防止壓瘡的發(fā)生。7)

加強病情觀察：觀察體溫，并觀察其熱型及臨床過程，伴隨癥狀、治療效果等8)

用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。

評價：6月22日T37.3℃，未出現(xiàn)高熱現(xiàn)象2021/3/29星期一8潛在并發(fā)癥

相關(guān)因素：感染性休克預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到有效控制，未出現(xiàn)休克1）病情監(jiān)測:a生命體征，有無心率加快、脈搏細數(shù)、血壓下降、脈壓變小、體溫不升或高熱，呼吸困難等。B體位：病人取中凹位，抬高頭胸部20。抬高下肢約30。有利于呼吸和靜脈血回流。2）吸氧:給予高流量吸氧維持PO2﹥60mmhg，改善缺氧狀況3）補充血容量：建立兩條靜脈通道，給予右旋糖酐或平衡液以維持有效血容量，降低血液粘滯度，防止彌漫性血管內(nèi)凝血。4）用藥的護理：給予多巴胺、可拉明等血管活性藥物5）控制感染6）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。評價：7月2號呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音2021/3/29星期一9潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷

預(yù)期目標(biāo)：患者血糖得到有效的控制1）預(yù)防措施:定期監(jiān)測血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分攝入。2）病情監(jiān)測：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖變化，及時準(zhǔn)確做好各種檢驗標(biāo)本的采集和送檢。3）急救配合與護理：立即開放兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強生活護理，注意皮膚、口腔護理評價：6月28到7月2日血糖控制可2021/3/29星期一10壓瘡的護理：1，定期翻身、減壓，睡氣墊床，強調(diào)體位及翻身，經(jīng)常更換體位每2～3小時翻身1次，使用壓瘡防治氣墊床。2保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑也是防治壓瘡的重要環(huán)節(jié)，同時也要保持患者的皮膚清潔和干燥。3局部護理：每天清除瘡面壞死組織，徹底清潔消毒，換藥前，操作者戴無菌手套，用無菌棉球從傷口中心環(huán)形向外消毒。每天換藥時用20ml注射器先后抽取3%雙氧水，和生理鹽水以2ml/s速度推出水流，由瘡面中心點環(huán)形向外沖洗反復(fù)沖洗，直至傷口清潔再用碘伏消毒，涂抹上燒傷濕潤膏，最后用敷料包扎。4除局部換藥外，配合紅外線照射：照射距離離患處約30cm，1～2次/d，30min/次。照射時應(yīng)隨時觀察局部情況，以防燙傷。5重點加強營養(yǎng)支持：主要是供給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。注意調(diào)配食物，促進食欲；鼓勵患者多進食，以增強患者的抵抗力，促進傷口愈合。多吃些牛奶、豆奶、雞、魚等高蛋白食物和新鮮水果、蔬菜，必要時給以靜脈滴注氨基酸、白蛋白或血漿等。2021/3/29星期一11胃管護理：1胃管口用紗布包裹后夾住，防止胃內(nèi)液體流出。

2鼻飼服藥時應(yīng)將藥片研碎，溶解后在注入。

3鼻飼期間保持口腔衛(wèi)生。

4.每次鼻飼前要檢查胃管確定在胃內(nèi)灌注液保持38℃左右為宜。灌注量不宜過多（以300ml為宜），以免嘔吐。灌注間隙時間不應(yīng)少于2小時。2021/3/29星期一12導(dǎo)尿管護理：1保持引流通暢。避免導(dǎo)管受壓、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清潔，每日絡(luò)合碘消毒尿道口2次，每日定時更換集尿袋，記錄尿量，每周更換導(dǎo)尿管1次，無論何時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，切忌尿液逆流。3多給病人喂水，常更換臥位，觀察尿液是否混濁，沉淀或出現(xiàn)結(jié)晶，予以膀胱沖洗。4.訓(xùn)練膀胱功能?？刹捎瞄g歇性阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空、促進膀胱功能的恢復(fù)。5.病人作檢查時，可攜集尿袋前往。其方法：將導(dǎo)尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于恥骨聯(lián)合。亦可將導(dǎo)尿管與集尿袋分離，用無菌紗布包裹導(dǎo)尿管末端反折后以膠布扎緊，固定于下腹部；集尿袋開口端用無菌紗布包裹或套入無菌試管內(nèi)，固定于床單上。

2021/3/29星期一136月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，體查：雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音及極少量哮鳴音，心率90次/分，低熱37.3。C腹平軟，劍突下壓痛、無反跳痛，雙下肢浮腫。治療上監(jiān)測血糖變化，及時控制血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷的發(fā)生。4患者劍突下壓痛明顯予以急查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切觀察腹部壓痛情況，用洛賽克制酸、護胃，硫糖鋁保護胃黏膜；5復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析2021/3/29星期一146月22日20:00檢查結(jié)果回報：乙肝、丙肝免疫示乙肝核心抗體陽性，提示既往可能感染乙肝病毒；糖尿病監(jiān)測示Glu6.87mol/l電解質(zhì)示K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低鉀高鈉血癥，淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未見異常；腎功能示Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2-MG5.83mg/lGFR（腎小球率過濾）51.07ml/min,腎功能不全較前有所加重；血氣分析示PH7.499Pco2P0254mmHgHCO3-30.3mmol/lSO290.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代堿，較前有所好轉(zhuǎn)。2021/3/29星期一156月23日患者仍處于嗜睡狀態(tài)，呼之可睜眼，偶能言語，但言語混亂，吐詞不清楚，血糖波動在8.0-15.7mmol/l治療：予以至靈膠囊1gtid、尿毒清顆粒5gtid護腎治療；患者肺部聽診無啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高，加大晚餐前胰島素用量至8U，血壓波動在120-160/85-100mmHg之間，予以尼群地平片10mgBID。

6月24日心內(nèi)科會診考慮：1高血壓病，2低鉀血癥，治療上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有壓痛，需完善腹部彩超，以明確診斷；3.治療繼予抗感染、護腎、降糖、降壓、解痙、平喘、化痰、護胃，補液等支持及對癥處理。2021/3/29星期一166月24日檢查結(jié)果回報：腹部彩超示膽囊結(jié)石，其中一個聲寬13mm，前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑，考慮結(jié)石或鈣化?；颊吒共繅和?，以上腹部為甚，腹部彩超示膽囊結(jié)石，前列腺增生。消化內(nèi)科會診：1.完善腫瘤標(biāo)志物、血淀粉酶、腹部CT掃描；2.予抗感染及“洛賽克”40mg靜推Qd，防止應(yīng)激性潰瘍。患者腹部仍有壓痛，予進一步完善腹部CT，治療加用硫糖鋁護胃治療。2021/3/29星期一176月28日患者神志嗜睡狀，有咳嗽、氣喘，無明顯咳痰，檢查結(jié)果回報：血氣PH7.530，PCO225.2mmHg，PO283mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼堿，但較前稍好轉(zhuǎn)；血常規(guī)示W(wǎng)BC15.91*109/L，N89.7％；腎功能示BUN15.61mmol/l，β2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min，腎功能較前有所好轉(zhuǎn)；電解質(zhì)示鉀3.18mmol/l，鈉153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，滲透壓332.93mOsm/kg，提示低鉀高鈉高氯；肝膽脾CT掃描示膽囊結(jié)石，雙下肺炎癥，左側(cè)少量胸水。內(nèi)分科會診，分析患者電解質(zhì)紊亂原因考慮為進食及飲水過少所致，治療上：1.積極補水、補液，24h內(nèi)鈉攝入量控制在4g以內(nèi)；2.監(jiān)測血糖、羥丁酸及血乳酸，注意能量補充，防止酮癥酸中毒。普外科會診，診斷考慮腹痛查因，建議：1.完善腹部立位片及胰酶等檢查，2.予以抗炎、解痙對癥支持治療。泌尿外科會診，建議加強會陰部護理。2021/3/29星期一186月28日患者神志清楚、口唇發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在痰鳴音，治療上予以銀杏葉分散片活血、胞磷膽堿鈉護腦治療膚科會診協(xié)助診療并改用羅氏芬加強抗感染治療；患者前列腺特異性抗原高于正常值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺內(nèi)強光斑。6月29日左耳外耳道流膿，量較多，約3ml，稍有臭味請耳鼻喉科會診耳鼻喉科會診7月2日耳鼻喉科會診：考慮左耳急性中耳炎，局部用3%雙氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼水局部抗感染治療2021/3/29星期一19護理診斷：清理呼吸道無效：與痰液積聚有關(guān)氣體交換受損：與氣道內(nèi)痰液積聚、肺部感染有關(guān)活動無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)自理生活缺陷:與疾病限制絕對臥床、乏力有關(guān)

2021/3/29星期一20清理呼吸道無效

相關(guān)因素：與痰液積聚有關(guān)護理目標(biāo)：患者痰鳴音減少。1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%；2.給予營養(yǎng)豐富，易消化的食物；3.注意休息；生理和心理；4.加強心理方面的護理或支持；5.觀察病情變化；6.多飲水。評價：7月2日患者偶有咳嗽、氣喘，無咳痰。，呼吸尚平穩(wěn)，雙下肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。2021/3/29星期一21氣體交換受損

相關(guān)因素：