張博士醫(yī)考紅寶書-外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)18

張博士醫(yī)考紅寶書—外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)18

第十八單元腸疾病

第一節(jié)腸梗阻

一、概念

腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻。

二、病因

腸梗阻病因較為復(fù)雜，有器質(zhì)或動力方面的因素。

1.腸腔堵塞：寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等，一般梗阻不重。

2.腸管受壓：腸粘連、索帶壓迫、扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腹腔內(nèi)腫瘤壓迫等。

3.腸壁病變：先天性腸道閉鎖、腫瘤、炎性狹窄、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。

4.動力障礙：急性腹膜炎、手術(shù)或毒素刺激、低血鉀等使腸管麻痹，或神經(jīng)刺激反射致

腸管痙攣。

三、腸梗阻的分類

1.按病因分：①機械性腸梗阻：因器質(zhì)性原因使腸腔狹小而不通；②動力性腸梗阻：主

要是腸麻痹而無器質(zhì)性腸狹窄，十分多見。其次是腸痙攣，為陣發(fā)性。

2.按腸壁有無血運障礙生：①單純性腸梗阻：只是腸內(nèi)容通過受阻，無腸管血運障礙；

②絞窄性腸梗阻：有腸壁血運障礙，腸管失去活力。

3.按梗阻部位分：①高位梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上段；②低位梗阻：梗阻發(fā)生在I可腸末

端和結(jié)腸。

4.按梗阻程度分：①完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸裨兩端完全阻塞，則稱閉

神性腸梗阻；②不完全性腸梗阻：僅腸腔部分不能通過。

5.按發(fā)展過程分：①急性腸梗阻，多見；②慢性腸梗阻，多為低位結(jié)腸梗阻。

各類腸梗阻是在不斷變化的，可相互轉(zhuǎn)變。如單純性可轉(zhuǎn)化為絞窄性，不完全性可轉(zhuǎn)為

完全性梗阻。

四、病理和病理生理變化

(-)腸管病理變化

1.急性單純性機械性完全性腸梗阻，在梗阻部位以上腸蠕動增強，液體、氣體積聚，

腸管擴張、膨脹，梗阻部位愈低、時間愈長，膨脹愈明顯，腸壁變薄，腸腔壓力增高，可

使管壁血運發(fā)生障礙，有血性滲出物。絞窄、穿孔，多發(fā)生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。

梗阻部位以下腸管空虛。麻痹性腸梗阻，因小、大腸均無蠕動，全腸管擴張。慢性腸梗阻多

為不完全性梗阻，腸壁可代償性肥厚。

2.梗阻部以上腸腔積氣是來白①吞咽的空氣，②重碳酸根中和后產(chǎn)生C02③細菌發(fā)酵后

產(chǎn)生的有機氣體。吞咽的空氣是腸梗阻時很重要的氣體來源，它的含氮量高達70%,而氮

又是一不被腸粘膜吸收的氣體，CO2的量雖大，但它易被吸收.不是產(chǎn)生腸脹氣的主要成分。

(-)全身病理生理變化

1.體液丟失：胃腸道每日約8000ml分泌液，正常時絕大部分被再吸收。腸梗阻后，因

不能進食、嘔吐，使胃腸道液體大量丟失。低位梗阻時，腸液不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)；

另外腸管過度膨脹，腸壁水腫，使血漿向腸壁、腸腔、腹腔滲出；如為腸絞窄更丟失大量血

液，均導(dǎo)致血容量減少、濃縮、酸堿平衡失調(diào)，表現(xiàn)為缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒(十

二指腸第一段梗阻)或代謝性酸中毒等。

2.感染和中毒：在梗阻以上的腸腔內(nèi)細菌數(shù)量顯著增加，細菌大量繁殖，產(chǎn)生多種強烈

的毒素。由于腸壁血運障礙或失去活力，細菌和毒素滲透至腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿性腹膜炎和

全身中毒癥狀。

3.休克：早期嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌

感染、中毒等，可引起低血容量性休克。當(dāng)腸壞死、穿孔、發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴(yán)

重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

4.呼吸和循環(huán)功能障礙：腸腔膨脹使腹壓升高、膈肌上升、腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣

體交換，同時妨礙下腔靜脈血液回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙。

協(xié)和習(xí)題1.關(guān)于腸梗阻的全身變化，下列哪項是錯誤的

A失水后失鹽，混合性缺水，代謝性酸中毒

B大量嘔吐，丟失胃液發(fā)生堿中毒

C血液濃縮

D血容量減少

E毒素吸收，毒血癥，全身中毒休克

1.答案；B

五、臨床表現(xiàn)

1.共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉和腹部體征。

協(xié)和習(xí)題2.腸梗阻的四大共同表現(xiàn)

A腹痛、腸型、嘔吐、便閉

B便閉、嘔吐、腹脹、腹痛

C便閉、腹痛、腹脹、腸音亢進

D便閉、腹痛、腸音減弱、腹脹

E腹痛、便閉、腸型、腹脹

2.答案；B

2.腹痛:機械性腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴、腹部“氣塊”在腹中竄動。體檢

見有腸型和蠕動波、腸鳴音亢進、氣過水音或金屬音。變?yōu)榻g窄性時呈劇烈的持續(xù)性腹痛。

麻痹性腸梗阻為脹痛。

3.嘔吐:早期嘔吐為反射性，吐出物為食物或胃液，進食即吐。后期為反流性。嘔吐頻

率與吐出物隨梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早、愈頻繁，吐出物

少、多為胃十二指腸內(nèi)容；低位梗阻時嘔吐出現(xiàn)遲、次數(shù)少、吐出物多、可為糞性。結(jié)直腸

梗阻很晚才會出現(xiàn)嘔吐。麻痹性腸梗阻呈溢出性嘔吐。

4.腹脹:高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻全腹性腹脹顯著。腸扭轉(zhuǎn)為閉伴

性腸梗阻，腹脹不均勻。

5.排便排氣停止:完全性腸梗阻病人多不再排便排氣。高位梗阻與腸套疊、腸系膜血管

栓塞則例外，可有少量排便。

6.體檢：機械性與麻痹性腸梗阻體征不同。機械性腸梗阻可見腸型、逆蠕動波、有壓痛。

若為絞窄性則有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音亢進等。麻痹性腸梗阻，主要為腹膨隆，

而無上述體征。直腸指檢如腫瘤所致腸梗阻可觸及腸內(nèi)、腸壁或腸外腫塊。

7.實驗室檢查：包括血、尿常規(guī)，血氣分析。單純性腸梗阻早期，血液、水電解質(zhì)變化

不明顯。病情發(fā)展、加重，有血液濃縮。絞窄性腸梗阻白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，

電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。嘔吐物和大便作隱血試驗，陽性者考慮腸管有血運障礙。

8.X線檢查：常用立體腹部透視或平片。腸梗阻發(fā)生4?6小時，腸內(nèi)氣體增多。立位

X線腹部透視或平片可見多數(shù)氣液平面。空腸粘膜環(huán)狀皺裳可顯示“魚骨刺”狀。而回腸粘

膜無此征象。結(jié)腸顯示有結(jié)腸袋形。疑有腸套疊時應(yīng)作領(lǐng)灌腸攝片以協(xié)助診斷。CT檢查幫

助排除腫瘤等。

[ZL]1.病人腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音亢進、排便排氣停止，應(yīng)考慮為D

A.急性胃腸炎

B.急性闌尾炎

C.急性膽囊炎

D.急性腸梗阻

E.急性胰腺炎

協(xié)和習(xí)題3.不完全性腸梗阻不同于完全性腸梗阻主要表現(xiàn)于

A腹脹不顯著或無腹脹

B腹痛不劇烈或無腹痛

C偶見腸型或不見腸型

D腹部輕壓痛或無壓痛

E嘔吐可有可無，少量排氣排便

3.答案；E

六、診斷與鑒別診斷

L根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動波，腸鳴音亢進

等，一般可作出診斷。尤其腹部立位平片對確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意幾種類

型的鑒別。腸梗阻的診斷中最幣;要的是確定，腸壁血運有無障礙.

［真題］1.腸梗阻的診斷中最重要的是確定

A.梗阻原因

B.腸壁血運有無障礙

C.腸梗阻部位高低

D.梗阻程度

E.腸梗阻發(fā)生速度

答案：B

解析：是單純腸梗阻還是絞窄性腸梗阻極為重要，因為腸壁血運出現(xiàn)障礙預(yù)后嚴(yán)重。

［真題］16.男性，70歲，腹部疼痛6天，以右下腹為重，伴嘔吐。檢查：急性病容，右下

腹飽滿壓痛，肌緊張，血白細胞14.5X10'/L,腹部透視可見少量氣液平面。最可能的診斷

為

A.闌尾周圍膿腫

B.急性腸梗阻

C.急性胰腺炎

D.急性膽囊炎

E.急性化膿性膽管炎

答案:B

試題點評：腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣。式腸梗阻典型的臨床表現(xiàn)。

協(xié)和習(xí)題29.男性，60歲，半年來經(jīng)常便秘。三天前出現(xiàn)腹部持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇，嘔

吐二次系膽汁性液體，約500ml,過去無類似發(fā)作史。查體腹脹BP18/13kPa,體溫：37.5℃,

右下腹稍壓痛，腹軟，未觸及腫塊，腸鳴音亢進，白細胞9X10"/L,其可能為

A急性胃炎

B急性膽囊炎

C急性胰腺炎

D腸梗阻

E急性腸扭轉(zhuǎn)

29.答案;D

2.盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上

粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞

窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細檢查各可能發(fā)生外疝的部

位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以

內(nèi)小兒，則腸套疊多見?；紫x團所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為

常見。

單純性與較窄性的腸梗阻鑒別

鑒別特點單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻

全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯

發(fā)病漸起急驟，易致休克

腹痛陣發(fā)性伴有腸鳴亢進持續(xù)、劇烈、無腸鳴

嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁明腸減壓后不緩解

嘔吐物胃腸液可為血性液

觸診無腹膜刺激征，可及腫脹腸神有腹膜刺激征，無腫物可及

腸鳴音腸鳴音亢進、呈氣過水音不亢進，或消失

腹腔穿刺X線陰性，有液平可得血性液，有孤立、脹大的腸神

［真題］2.在鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻時，最有意義的化驗檢查項目是

A.血氣分析

B.血紅蛋白測定

C.血白細胞計數(shù)

D.尿常規(guī)檢查

E.嘔吐物隱血試驗

答案：E解析：嘔吐物，胃腸減壓抽出液、肝門排出物為血性或腹腔穿刺抽出血性液，表

明腸壁出血，是腸管血運障礙的表現(xiàn)。

［真題］3.腹腔穿刺抽出血性液體，臭氣重，最可能的診斷是

A.急性水腫性胰腺炎

B.急性化膿性膽囊炎

C.腹膜后血腫

D.完全性絞窄性腸梗阻

E.宮外孕破裂

答案：D解析：絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，伴有細菌移位和大腸桿菌的感染出現(xiàn)臭氣。

［真題］11.男性，31歲，有胃潰瘍穿孔手術(shù)史，3天前出現(xiàn)腹脹、腹痛伴嘔吐、肛門停止排

便排氣，經(jīng)檢查診斷為腸梗阻，現(xiàn)最為重要的是了解梗阻的

A.原因

B.部位

C.程度

D.發(fā)生速度

E.是否絞窄

答案：E

解析：發(fā)病超過72小時，應(yīng)考慮腸管是否出現(xiàn)血運障礙，防止發(fā)生腸穿孔。

［真題］17.診斷絞窄性腸梗阻最可靠的依據(jù)是(2004)

A.陣發(fā)性腹部絞痛

B.有氣過水音和金屬音

C.X線檢查小腸有多個階梯狀液

I).頻繁嘔吐，嘔吐物為胃腸液

E.腹肌緊張，有壓痛和反跳痛

答案：E(2004)

解析：絞窄性腸梗阻時會出現(xiàn)固定點壓痛和腹膜刺激征的出現(xiàn)。

[真題]27.絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有

A.腸神兩端均完全阻塞

B.腸壁血運障礙

C.腸壁穿孔、壞死

D.腸系膜扭轉(zhuǎn)

E.腸腔高度擴張

答案：B

需析：絞窄性腸梗阻系指腸道梗阻并伴有腸壁血運障礙者。

[ZL]2.屬于絞窄性腸梗阻的是D

A.粘連性腸梗阻

B.腸蛔蟲堵塞

C.腹腔腫塊壓迫致腸梗阻

D.腸扭轉(zhuǎn)

E.炎癥性狹窄

[ZL]3.關(guān)于腸套疊的描述錯誤的是A

A.屬于單純性腸梗阻

B.好發(fā)于2歲以前男孩

C.以腹痛、便血、腹部腫塊為特征

D.幼兒腸套疊48小時內(nèi)者可試行空氣灌腸復(fù)位

E.慢性復(fù)發(fā)性腸套疊為手術(shù)適應(yīng)證之一

[ZL]8絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有B

A腸拌兩端均完全阻塞

B腸壁血運障礙

C腸壁穿孔、壞死

D腸系膜扭轉(zhuǎn)

E腸腔高度擴張

協(xié)和習(xí)題8.絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)哪?項是錯誤的

A有腹膜刺激征

B腹痛持續(xù)嚴(yán)重?zé)o緩解

C嘔吐血性或棕褐色的液體

D腸鳴音極微弱或消失

EX線檢查見膨脹突出的孤立性腸神，隨時間而改變位置

8.答案；E不隨時間而改變位置

協(xié)和習(xí)題9.絞窄性腸梗阻其中錯誤的為

A持續(xù)性腹部絞痛

B腹部壓痛明顯伴腹肌緊張

C早期出現(xiàn)休克

D腸鳴音多，音調(diào)高并有金屬音

E腹脹不對稱

9.答案;D

協(xié)和習(xí)題3.腹腔穿刺抽出血性液體，臭氣重，最可能的診斷是

A.急性水腫性胰腺炎

B.急性化膿性膽囊炎

C.腹膜后血腫

D.完全性絞窄性腸梗阻

E.宮外孕破裂

答案：D

協(xié)和習(xí)題6.關(guān)于腸梗阻哪些是錯誤的

A絞窄性腸梗阻發(fā)病突然進展迅速

B絞窄性腸梗阻疼痛持續(xù)陣發(fā)性加劇無緩解期

C絞窄性腸梗阻腸鳴音往往減弱

D單純性腸梗阻反射性嘔吐比絞窄性明顯

E絞窄性腸梗阻原則應(yīng)早期手術(shù)

6.答案；D

協(xié)和習(xí)題21.男性，30歲，10年前行闌尾切除術(shù)史，近期出現(xiàn)腹痛，腹脹無發(fā)熱，4小時

前突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，口渴，煩躁不安，血常規(guī)WBC12X107L,診斷最大

可能是

A輸尿管結(jié)石

B單純性機械性腸梗阻

C水腫性胰腺炎

D膽道蛔蟲癥

E絞窄性腸梗阻

21.答案;E

機械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別

鑒別要點機械性腸梗阻麻痹性腸梗阻

有腸系膜根部損傷、低鉀、腹

病因有器質(zhì)性病變史

膜炎、腹部手術(shù)史

腹痛絞痛、劇烈脹疝、輕

嘔吐明顯不明顯

腹脹可不明顯、或局限顯著、全腹

腸鳴聲亢進減弱、消失

X線部分腸脹氣、液平大、小腸均完全擴張

［真題］9.機械性腸梗阻與動力性腸梗阻的主要區(qū)別在于早期(2003)

A.有無腹痛、腹脹及肛門停止排便排氣

B.有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化

C.嘔吐是否劇烈且頻繁

D.有無休克

E.有無酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂

答案:B(2003)

解析：機械性腸梗阻早期腹脹可不顯著；動力性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動亢進的表現(xiàn),

相反出現(xiàn)腸蠕動較弱或消失，腹脹顯著。

協(xié)和習(xí)題5.關(guān)于機械性單純性腸梗阻哪項是錯誤的

A陣發(fā)性腹部絞痛

B腹部壓痛甚輕或無

C腹痛的同時腸鳴音亢進

D全身情況變化較輕且慢

E不均勻腹脹

答案；E,為絞窄性

高位與低位的腸梗阻的鑒別

要點高位低位

梗陰部位空腸上段回腸、結(jié)腸

嘔吐早、頻晚、少或無

嘔吐物多為胃、內(nèi)容減少量不定、糞性物

腹脹不明顯明顯

X線檢查無明顯液平有多個液平、階梯狀

高位小腸（空腸）：環(huán)形皺裳——魚骨刺狀、彈簧圈

低位小腸（回腸）：階梯狀液平

結(jié)腸：結(jié)腸袋

［真題］7.男，56歲，陣發(fā)性腹痛6天，伴惡心腹脹2天入院，無發(fā)熱，體檢：腹膨隆，見

腸型。腸鳴音亢進，有氣過水聲，腹部平片見腹中部擴張小腸呈“階梯狀”液平，結(jié)腸內(nèi)少

量積氣，可能的診斷是

A.麻痹性腸梗阻

B.低位小腸梗阻

C.高位小腸梗阻

D.壞死性小腸炎

E.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

答案：B

解析：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)首先確定為腸梗阻，腸鳴音亢進可排除麻痹性腸梗阻，腹平片表

現(xiàn)進一步確定為B?

七、治療

（-）原則

改善全身情況、解除腸梗阻。

（二）基本處理——無論非手術(shù)或手術(shù)治療均需要：

1.胃腸減壓：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕

腹脹和毒素吸收。

2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：早期補液為主，后期尚需要輸血漿或全血、補鉀、

堿性溶液。

3.防治感染：應(yīng)用針對大腸桿菌和厭氧菌的抗生素。

4.對癥處理：給氧、解痙、營養(yǎng)支持（TPN）等。

（三）解除梗阻

L非手術(shù)治療：

①適應(yīng)證：單純性粘連性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；炎癥性不完全性腸梗阻：蛔蟲或糞

塊所致腸梗阻；腸套疊早期。

②方法：主要同基本處理。針對腸梗阻病因另加胃腸灌注生植物油驅(qū)蟲、做低壓空氣

或領(lǐng)劑灌腸使腸套疊復(fù)位。還包括中醫(yī)中藥治療等。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C械性、有絞窄

危險時應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療：

①適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無效者。

②方法：根據(jù)病因、性質(zhì)、部位及全身情況選擇不同的手術(shù)。

1）解除梗阻病因：有粘連松解；腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位；腸切開取異物等；

2）腸切除腸吻合術(shù)：用于腸管腫瘤、炎性腸狹窄、腸壁壞死等。腸絞窄的判斷：腸壁

己呈黑色并塌陷；腸壁失去張力，無蠕動，腸管擴大，對刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終

末小動脈無搏動，說明腸管已無生機；

3）短路手術(shù)：作梗阻近端與遠端腸神側(cè)側(cè)吻合術(shù)。適用于梗阻原因不能簡單解除，或

不能切除者。如腫瘤廣泛浸潤、腸粘連成團與周圍重要組織愈著者；

4）腸造口或腸外置術(shù)：適用于全身情況差不允許做復(fù)雜手術(shù)，又伴急性結(jié)、直腸梗阻

者，可待以后二期手術(shù)治療原發(fā)病。這些方法的目的是解除梗阻，使腸道通暢。另可根據(jù)情

況作腹腔引流，有腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染時（如絞窄性腸梗阻）均應(yīng)引流。

[ZL]4.多需急診手術(shù)的腸梗阻是D

A.動力性腸梗阻

B.粘連性腸梗阻

C.蛔蟲性腸梗阻

D.腸扭轉(zhuǎn)

E.腸套疊

[ZL]5.關(guān)于粘連性腸梗阻的描述，正確的是D

A.先天性腹內(nèi)粘連較為常見

B.早期臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、停止排氣和腸鳴音減退

C.多數(shù)不需手術(shù)

D.X線檢查可見小腸內(nèi)有多個液平面

E.梗阻部位以結(jié)腸較為常見

共用題干（41?43題）

男患者45歲，?周前因急性闌尾炎，進行手術(shù)治療時，闌尾系膜出血，縫扎止血時致

回腸末段血運障礙，行回腸部分切除吻合術(shù)，腹腔引流，間斷性引出血性液每日約200ml。

查體：腹脹，右側(cè)腹壓痛，未觸及腫塊，鳴音弱。BP16/llkPa,P20次/分,白細胞12X107L,

中性80%

協(xié)和習(xí)題41.診斷首先應(yīng)考慮為

A粘連性腸梗阻

B絞窄性腸梗阻

C麻痹性腸梗阻

D小腸吻合口狹窄，梗阻

E以上都不是

41.答案；C

協(xié)和習(xí)題42.進一步檢查首先應(yīng)選擇

A腹部x線平片

BB超

CCr

D鋼劑灌腸

E腹腔穿刺

42.答案；A

協(xié)和習(xí)題43.應(yīng)采取主要措施

A剖腹探查

B支持療法

C腹腔灌洗

D腸造口術(shù)

E以上均不是

43.答案;B

(6?7題共用備選答案)

A.絞窄性腸梗阻

B.單純性腸梗阻

C.麻痹性腸梗阻

D.痙攣性腸梗阻

E.慢性腸梗阻

[ZL]6.腸扭轉(zhuǎn)A

[ZL]7.早期蛔蟲堵塞性腸梗阻B

第二節(jié)結(jié)腸癌

一、病理和分期

結(jié)腸癌是胃腸道中常見的癌，40?50歲高發(fā)，病因未明，與飲食、炎性刺激、致癌物

質(zhì)的作用和癌前病變惡變有關(guān)。

1.大體病理

各段結(jié)腸均可發(fā)生，且可在不同段結(jié)腸發(fā)生2個以上癌灶。好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸發(fā)病率

最高，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和脾曲。

肉眼觀分3型：

腫塊型：腫瘤主體向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好，多發(fā)于右半結(jié)腸；

潰瘍型：腫瘤表面后深的潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。結(jié)腸癌中最常見,

多發(fā)于左半結(jié)腸；結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)生在左半結(jié)腸。

浸潤型：腫瘤向腸壁彌漫性浸潤，累及腸管全周，易致腸腔狹窄、梗阻。多發(fā)于乙狀結(jié)

腸與直腸交界處。

結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是經(jīng)淋巴管，次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。

[真題]18.有關(guān)結(jié)腸癌的描述，正確的是(2004)

A.潰瘍型癌多見于右半結(jié)腸，一般預(yù)后良好

B.腫塊型癌多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，易引發(fā)腸梗阻

C.腫塊型癌多發(fā)生在升結(jié)腸，易引發(fā)腸梗阻

D.浸潤型癌多發(fā)生在左半結(jié)腸，易引起腸腔狹窄

E.病人血清CEA均增高

答案：D(2004)

解析：浸潤型癌多在于左側(cè)結(jié)腸，沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻；腫塊型腫瘤向

腸腔內(nèi)生長好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。

[真題]28.右側(cè)結(jié)腸癌最多見的大體形態(tài)是

A.浸潤型

B.潰瘍型

C.腫塊型

D.浸潤潰瘍型

E.彌漫型

答案:C

解析：浸潤型癌多在于左側(cè)結(jié)腸，沿腸壁浸潤，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻；腫塊型腫瘤向

腸腔內(nèi)生長好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是肓腸。

［ZL］9右側(cè)結(jié)腸癌最多見的大體形態(tài)是

A浸潤型膝

B潰瘍型

C腫塊型

D浸潤潰瘍型

E彌漫型

協(xié)和習(xí)題14.結(jié)腸癌腫塊型哪一項錯誤

A好發(fā)于左半結(jié)腸

B腫瘤向腸腔內(nèi)生長，瘤體大

C生長慢轉(zhuǎn)移晚

D易發(fā)生潰爛，出血

E不易引起腸狹窄及梗阻

14.答案；A

2.分期

目前使用我國補充的Dukes分期法，詳見下表:

我國補充的Dukes分期法

分期病灶擴散范圍

0病灶局限于粘膜層

DukesA1病灶侵犯于粘膜下層

2病灶侵犯于粘膜肌層，但未穿透漿膜

DukesB病灶穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

1病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至癌腫附近腸旁淋巴結(jié)

DukesC病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴

2

結(jié)

DukesD伴遠處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤無法切除

二、臨床表現(xiàn)和診斷

1.臨床表現(xiàn)

主要是持續(xù)性腹痛，大便次數(shù)多、帶粘液，全身營養(yǎng)障礙，貧血、消瘦。下腹?？捎|及

腫塊。也可表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或粘液血便，可發(fā)生結(jié)腸梗阻。結(jié)腸癌最早出現(xiàn)

的臨床癥狀是排便習(xí)慣和糞便性狀的改變

［真題］4.乙狀結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是

A.腹部隱痛

B.大便習(xí)慣改變

C.惡心嘔吐

D.腹內(nèi)腫塊

E.消瘦、貧血

答案：B

解析：是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘

液。

［真題］10.結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是(2003)

A.腹部腫塊

B.全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等

C.腸梗阻癥狀

D.排便習(xí)慣和糞便性狀的改變

E.陣發(fā)性絞痛

答案：D(2003)

解析：排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀。

【ZL】8.男性，50歲，乏力、貧血、消瘦3個月，陣發(fā)性右下腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹瀉粘液

血便，右下腹觸及包塊，診斷上可能性最大的是D

A.腸結(jié)核

B.慢性闌尾炎

C.腸套疊

D.右半結(jié)腸癌

E.盲腸炎癥

協(xié)和習(xí)題15.結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀

A腹部脹痛

B排便習(xí)慣與糞便性狀改變

C腹部腫塊

D貧血消瘦乏力等全身癥狀

E腸道梗阻.

15.答案；B

2.診斷

早期癥狀都不明顯，易被忽視。凡40歲以上有以下任-表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：

1級親屬有結(jié)直腸癌史者；

有癌癥史、腸道腺瘤或息肉史；

大便隱血試驗陽性者；

以卜五種表現(xiàn)具兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)

傷史。

［真題］8.男性，45歲，進行性消瘦，貧血、乏力、右下腹捫及包塊，大便隱血試驗陽性。

最可能的診斷是

A.降結(jié)腸癌

B.結(jié)腸息肉

C.潰瘍性結(jié)腸炎

D.升結(jié)腸癌

E,慢性細菌性痢疾

答案：D

試題點評：中年男性，便血，進行性消瘦，右下腹腫塊，首先考慮升結(jié)腸癌。

［真題］5.女,60歲，全腹脹痛3個月，伴漸進性排便困難，從每日1次到2~3天大便一次,

大便有粘液或帶血。體檢：貧血貌、腹膨隆、未見腸型、腸鳴音亢進、未及腫塊，其診斷最

可能是

A.回盲部結(jié)核

B.粘連性腸梗阻

C.潰瘍性結(jié)腸炎

D.降結(jié)腸癌

E.家族性息肉病

答案：D

試題點評：老年人，大便習(xí)慣改變，加之腸梗阻的表現(xiàn)首先考慮D。

［真題］15.男性，70歲，乏力、厭食、體重減輕半年入院。查體：右側(cè)腹部可觸及8cmX5cm

腫塊，血常規(guī)：血紅蛋白72g/L,該病人最可能的診斷為(2004)

A.乙狀結(jié)腸癌

B.升結(jié)腸癌

C.闌尾類癌

D.橫結(jié)腸癌

E.降結(jié)腸癌

答案：B(2004)

解析：一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部包塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便

秘、腹瀉、便血等癥狀為主。老年男性，進行性消瘦，貧血，右側(cè)腹腫塊，首先考慮升結(jié)腸

癌。

協(xié)和習(xí)題13.卜列哪種疾病與結(jié)腸癌無關(guān)

A潰瘍性結(jié)腸炎

B結(jié)腸腺瘤

C家族性息肉病

D增生型腸結(jié)核

E結(jié)腸血吸蟲性肉芽腫

13.答案;D

協(xié)和習(xí)題23.男性，36歲，半年來，時有腹瀉與便秘，3個月來腹部有隱痛，近兩天大量

便鮮血，直腸指診利腹部觸診沒有發(fā)現(xiàn)異常,x線鋼透檢查見，距肛門約25cm處腸腔有約4.0

cm,充盈缺損，近端腸腔有擴張，診斷應(yīng)考慮為

A直腸壺腹癌

B升結(jié)腸結(jié)核

C乙狀結(jié)腸癌

D降結(jié)腸結(jié)核

E潰瘍性結(jié)腸炎

23.答案；C

3.檢查

X線氣飲灌腸對比造影，幫助發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸以上的病灶；

纖維結(jié)腸鏡活檢可證實癌；

對肝臟等進行B型超聲、CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，還可了解腹部腫塊;

血清癌胚抗原(CEA),60%結(jié)腸癌病人高于正常，但其特異性不高。

［真題］29.大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測最有意義的腫瘤標(biāo)志物是(2005)

A.AFP

B.CEA

C.CA19-9

D.CA125

E.AKP

答案：B(2005)

薛析：目前為止據(jù)統(tǒng)計60%的結(jié)腸癌患者的CEA高于正常，用于術(shù)前判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)，有一

定幫助。

(25?26題共用題干)

男，54歲，反復(fù)膿血便半年，每天3~4次，在當(dāng)?shù)卦础傲〖病敝委煙o明顯效果。近一月

出現(xiàn)腹脹，伴陣發(fā)性腹痛。查體：消瘦，腹稍脹，軟，下腹輕壓痛，右下腹可捫及一腫塊,

質(zhì)較硬，尚可活動。

［真題］25.根據(jù)上述資料.，應(yīng)診斷為

A.慢性菌痢

B.潰瘍性結(jié)腸炎

C.結(jié)腸息肉

D.腸結(jié)核

E.結(jié)腸癌

答案：E

試題點評：中年男性，排便習(xí)慣和糞便性狀的改變，腹痛，腹脹，腹部腫塊及消瘦等臨床表

現(xiàn)可考慮結(jié)腸癌。

［真題］26.首選的輔助檢查

A.大便細菌培養(yǎng)

B.CT

C.鋼餐檢查

D.纖維結(jié)腸鏡檢查

E.B超

答案：1)

營題點評：纖維結(jié)腸鏡檢查不僅可直接看到腫塊，還可取病理活檢確診。

協(xié)和習(xí)題24.女性18歲，因下腹部隱痛月余就診。低熱腹瀉，貧血外觀，右下腹觸及腫塊,

壓痛明顯，白細胞lOXIO'/L,血沉25mln/h,既往有結(jié)核病史，x線腹平片檢查，小腸多處

小液氣平面，電貝灌腸盲腸充盈缺損，粘膜破壞，闌尾未充盈，為明確診斷進一步檢查應(yīng)作

A腹部B超

B纖維結(jié)腸鏡

C選擇性腸系膜血管造影

D腹部CT

E放射性核素顯像

24.答案;B

三、治療

1.治療原則

以手術(shù)切除為主的綜合治療。各腸段癌的手術(shù)有各自切除范圍與方法。

2.手術(shù)方法

根治性手術(shù)：①右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌；②橫結(jié)腸切除

術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌；③左半結(jié)腸切除術(shù)，適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸；④乙狀結(jié)腸切除術(shù)，

適用于乙狀結(jié)腸癌；⑤切除范圍除癌腫所在腸神外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。

姑息性手術(shù)：主要是作癌灶以上結(jié)腸造口術(shù)。適用于伴有完全性腸梗阻、病人情況差不

允許作根治性切除術(shù)。有的是暫時性的，待病情好轉(zhuǎn)可再作根治術(shù)；也有的是永久性的，是

一種姑息治療。

3.手術(shù)前準(zhǔn)備

清潔腸道，盡量減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量，減少術(shù)后感染。

抗菌藥物、瀉劑及灌腸法：一般術(shù)前二日開始進流質(zhì)，服抗菌藥物和硫酸鎂等，術(shù)前晚

作清潔灌腸。

全腸道灌洗法：術(shù)前12-14小時開始口服等滲平衡電解質(zhì)液，時間持續(xù)3~4小時，灌

洗液量＞6000ml；也有用口服5%?10%甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老年、心功能

不全者慎用，伴有腸道梗阻者禁用。

4.化療

常用氟尿哪噓、絲裂霉素等聯(lián)合化療。單獨應(yīng)用或術(shù)后輔助治療。

5.結(jié)腸癌療效

經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分別為80%、65%和30臨預(yù)后較好。

［真題］(12?14題共用題干)(2003)

男性，58歲，進行性貧血。消瘦、乏力半年。有時右腹隱痛，無腹瀉。查體：右中腹部捫

及腫塊，腸鳴音活躍。

12.下列各項檢查可明確診斷的是

A.纖維結(jié)腸鏡

B.CEA

C.CT

D.B超

E.X線鋼餐檢查

答案：A(2003)

解析：中年男性，進行性貧血，右中腹腫塊，首先考慮升結(jié)腸癌?？尚欣w維結(jié)腸鏡明確診斷。

13.如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是

A.糾正營養(yǎng)

B.腸道準(zhǔn)備

C.心肺功能檢查

D.肝腎功能檢查

E.心理準(zhǔn)備

答案：B(2003)

解析：術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施可使結(jié)腸排空并盡量減少腸腔內(nèi)細菌數(shù)量，減少術(shù)后感染。

14.行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)后病理結(jié)果為DukesB期，其5年生存率為

A.25%

B.35%

C.45%

D.55%

E.65%

答案：E

解析：結(jié)腸癌經(jīng)根治術(shù)治療后，DukesA、B及C期的5年生存率分別可達80%、65%及