血液透析相關(guān)急性并發(fā)癥的觀察及處理課件

血液透析相關(guān)急性并發(fā)癥的觀察及處理課件主要內(nèi)容2血液透析急性并發(fā)癥的分類1血液透析急性并發(fā)癥的概念3急性并發(fā)癥的觀察及處理第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析

簡(jiǎn)稱血透（HD），是最常用的血液凈化方法之一。主要利用彌散對(duì)流作用來(lái)清除血液中的毒性物質(zhì)。

第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天4據(jù)估算目前全球至少200萬(wàn)血透病人，中國(guó)內(nèi)地目前約28萬(wàn)名尿毒癥患者接受透析治療，其中血液透析約26萬(wàn)透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的6.5倍USRDS2010ADRVolume2血液透析現(xiàn)狀第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：在血液透析過(guò)程中或在血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療相關(guān)的并發(fā)癥特點(diǎn)：發(fā)生快，病情重，需急診處理。透析并發(fā)癥處置程序：尋找原因、及時(shí)處理、提前預(yù)防、最大化減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高透析的安全性

血液透析急性并發(fā)癥的概念第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血透的并發(fā)癥分為兩類：

急性并發(fā)癥直接影響到患者的透析效率和生命安全，必須立即處理血液透析急性并發(fā)癥的分類急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥血液透析技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析治療有關(guān)的并發(fā)癥1、首次使用綜合癥（FUS）2、失衡綜合癥3、低血壓7、溶血4、高血壓8、痙攣5、發(fā)熱9、頭痛

6、出血10、心律失常

11.惡心、嘔吐第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.首次使用綜合癥（FUS）所謂首次使用綜合征是血透時(shí)使用新的透析器發(fā)生的一組癥候群。臨床分為甲型

(過(guò)敏反應(yīng)型

)首次使用綜合征和非特異性乙型首次使用綜合征

第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久（一般24h內(nèi)）出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導(dǎo)血液透析，或透析間期過(guò)長(zhǎng)的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過(guò)快，透析時(shí)間過(guò)長(zhǎng)其病理生理機(jī)制改變?yōu)槟X實(shí)質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積，酸中毒而引發(fā)腦水腫2.失衡綜合征及其處理第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦型：惡心、嘔吐、頭痛、煩躁，重者有抽搐、譫妄、昏迷、

乃至死亡，多發(fā)生于透析后2-3小時(shí)肺型：透析前患者無(wú)肺水腫，在透析結(jié)束后4—6小時(shí)出現(xiàn)呼吸

困難，不能平臥，重者可死于急性左心衰，多發(fā)生在第1—2次透析后2.失衡綜合征及其處理第10頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析時(shí)血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實(shí)質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高透析動(dòng)脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導(dǎo)致腦脊液pH值下降，腦細(xì)胞酸中毒加重酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧發(fā)生原因：2.失衡綜合征及其處理第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注終止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理應(yīng)急處理：2.失衡綜合征及其處理第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.透析低血壓及其處理臨床表現(xiàn):輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意。重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。透析中低血壓低血壓

指平均動(dòng)脈壓比透前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀，是透析過(guò)程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.透析低血壓及其處理常見原因血容量不足：超濾負(fù)壓過(guò)大，超濾速度過(guò)快，超濾量過(guò)多，目標(biāo)干體重設(shè)置過(guò)低，透析液鈉離子過(guò)低，失血等血管收縮功能障礙：醋酸鹽透析液，透析液溫度過(guò)高，透析膜生物相容性、自主神經(jīng)病變，降壓藥物的使用，組織缺血，血流重新分布（透析中進(jìn)餐）等心臟因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排出量功能障礙的因素（動(dòng)脈粥樣硬化性心肌鈣化、淀粉樣變）第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾吸氧，改善心肌功能降低透析機(jī)溫度，提高透析鈉濃度如停止超濾、擴(kuò)容后仍不能緩解，可降低血流量高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥嚴(yán)密觀察病情變化，必要時(shí)終止透析治療應(yīng)急處理:3.透析低血壓及其處理第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液透析過(guò)程中發(fā)生的高血壓(intradialytichypertension)是指一部分血液透析患者在透析過(guò)程中MAP（平均動(dòng)脈壓）較透析前不但沒(méi)有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善。一般發(fā)生于透析的中、后期，逐漸升高目前對(duì)于這一類特定類型的高血壓國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或進(jìn)程中MAP較透析前升高超過(guò)15mmHg4.透析高血壓及其處理第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天透析液Na濃度過(guò)高失衡綜合征腦水腫發(fā)生超濾過(guò)度引起腎素分泌過(guò)高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用貧血糾正后透析對(duì)降壓藥物的清除發(fā)生原因:4.透析高血壓及其處理第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天含服硝苯地平、卡托普利等對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點(diǎn)滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根據(jù)血壓調(diào)整避免迅速和過(guò)度超濾，進(jìn)行較慢和較長(zhǎng)時(shí)間的透析調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液應(yīng)用地西泮調(diào)整EPO的用量應(yīng)急處理:4.透析高血壓及其處理第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.發(fā)熱及其處理致熱源反應(yīng)：由于透析管路、透析器復(fù)用過(guò)程消毒不嚴(yán)格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：無(wú)菌操作不嚴(yán)格，感染或原有感染透析后擴(kuò)散。對(duì)于長(zhǎng)期使用導(dǎo)管透析患者，透析中突然出現(xiàn)的寒戰(zhàn)和發(fā)熱須警惕導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生原因:第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天致熱源反應(yīng)感染時(shí)間發(fā)生于透析后1-2小時(shí)，持續(xù)2-4小時(shí)消退透析結(jié)束前或后，或透析后2-3天表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫38度左右，也可超過(guò)39度體溫39度以上檢查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞不高，血培養(yǎng)陰性血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可陽(yáng)性處理一般無(wú)需治療，對(duì)癥處理地塞米松靜注、異丙嗪肌注選用有效抗菌素，對(duì)癥處理預(yù)防嚴(yán)格沖洗、消毒透析器、水處理等積極預(yù)防感染，感染發(fā)熱者必要時(shí)推遲透析5.發(fā)熱及其處理第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.出血及其處理原因及表現(xiàn):尿毒癥患者血小板功能障礙，凝血因子異常。尿毒癥患者毛細(xì)血管通透性異常。透析患者長(zhǎng)期使用肝素，或肝素過(guò)量?；颊哐苡不瘡椥韵陆?。常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)不同的出血部位，實(shí)施不同的處理措施，如應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動(dòng)、開顱等根據(jù)出血程度，酌情終止血液透析，應(yīng)用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和應(yīng)急處理:6.出血及其處理第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.溶血及其處理發(fā)生原因:管道內(nèi)表面對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性破壞透析液溫度過(guò)高，如溫度在47-51oC之間，溶血可在數(shù)小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)發(fā)生，超過(guò)51oC可立即發(fā)生嚴(yán)重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下低滲透析液可導(dǎo)致紅細(xì)胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引起透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染，引起紅細(xì)胞脆性增加，導(dǎo)致溶血異型輸血第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.溶血及其處理氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難靜脈回路血液變深變黑低血壓、心律失常，有時(shí)甚至昏迷臨床表現(xiàn):第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.溶血及其處理立即停止血泵，夾閉血路導(dǎo)管，丟棄體外循環(huán)的血液對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等積極查找并明確溶血原因吸氧等支持治療重者應(yīng)輸入新鮮血液糾正原因后應(yīng)重新開始透析應(yīng)急處理:第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.肌肉痛性痙攣及其處理肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘。肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關(guān)，但極少數(shù)患者無(wú)低血壓傾向。超濾過(guò)快過(guò)多，低血鈉引起細(xì)胞外液容量急劇減少或滲透壓降低是其主要原因。超濾量分別占體重2%、4%、6%，痛性肌肉痙攣的發(fā)生率分別為2%、26%、49%低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導(dǎo)致血管收縮，肌肉痙攣原因及表現(xiàn):第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.肌肉痛性痙攣及其處理輸注等滲生理鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀嚴(yán)重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理:在治療肌肉痙攣時(shí)應(yīng)用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時(shí)采用輸注高滲葡萄糖為佳第27頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.頭痛大多數(shù)原因復(fù)雜，可能是原有基礎(chǔ)疾病，也可能是透析相關(guān)性頭痛，比如失衡綜合征、透析器首次使用綜合征、透析中高血壓等尋找病因，對(duì)癥處理第28頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.心律失常及其處理發(fā)生原因:與尿毒癥本身導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關(guān)，以心迷走神經(jīng)受損最嚴(yán)重，心律失常發(fā)生閾值降低尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過(guò)大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致心律失常。透析3小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常