門診常見慢性咳嗽的診治

門診常見慢性咳嗽的診治慢性咳嗽de流行病學呼吸?？崎T診的常見就診病因慢性咳嗽不同的報道占人群的3-40%歐洲20-48歲人群中10-30%慢性咳嗽在美國,不明原因的慢性咳嗽患者估計占呼吸門診14%-23%。國內(nèi)情況目前尚不清楚,在廣州呼研所此類患者占專家門診患者的10%-30%

-----EurRespirJ2001;18:647-----賴克方,中華內(nèi)科雜志2003

第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天1.陸權.中國實用兒科雜志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.咳嗽--兒科門診最常見的癥狀Δ咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一Δ以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽往往成為家長和醫(yī)生關注的焦點Δ中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為6.4%Δ目前，小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高Δ由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經(jīng)驗習慣給患兒服用從藥房自購OTC藥物Δ兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童咳嗽與反復呼吸道感染研討會兒童咳嗽診斷與治療指南（草稿）重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院劉恩梅教授第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天不同年齡兒童慢性咳嗽病因嬰兒（<2歲）年幼兒（學齡前）年長兒（學齡期）胃食管反流病毒感染后高反應哮喘先天畸形哮喘鼻后滴漏先天性心臟病被動吸煙被動吸煙、吸煙被動吸煙胃食管反流肺結核環(huán)境污染異物支氣管擴張哮喘支氣管擴張心理性咳嗽

兒童咳嗽診斷與治療指南（草稿）劉恩梅第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽特點反復咳嗽長達1個月~幾個月~甚至1年明顯的一次感冒后，咳嗽必要持續(xù)1個多月，抗生素效果不理想咳嗽常常在夜間或清晨厲害刺激性咳嗽，咽癢（像清嗓樣咳嗽）劇烈運動后拼命咳嗽一陣天氣變化時（春夏之交、夏秋之交）流涕、噴嚏、鼻癢---感冒？過敏性鼻炎？（嬰兒濕疹、家族過敏史）癥候群第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天咳嗽的危害咳嗽并發(fā)癥家長焦慮兒童缺課VelissarouI,KafetzisD.ExpertRev.Anti-infect.Ther.2004;2(1):111-7心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、骨骼肌、呼吸器官第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、咳嗽的概述二、門診常見兒童慢性咳嗽相關疾病的臨床特點三、門診常見兒童慢性咳嗽的治療原則四、典型病例分享內(nèi)容摘要第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽病因分布86%N=102T=5397MIrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天86例慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%廣州呼研所鐘南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽相關疾病咳嗽變異型哮喘（CVA）過敏性咳嗽（AC）呼吸道感染后慢性咳嗽上氣道咳嗽綜合征（過敏性鼻炎、鼻竇炎等）胃食管返流性咳嗽考慮診斷第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天咳嗽變異型哮喘（CVA）CVA是引起兒童慢性咳嗽的最常見原因。Todokoro認為:

在慢性咳嗽兒童中有75％是咳嗽變異型哮喘（CVA），其中54％發(fā)展成典型哮喘。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天咳嗽變異性哮喘（CVA）以咳嗽為唯一或主要癥狀，常發(fā)生于夜間或凌晨，無明顯喘息和呼吸困難，抗生素治療無效氣道高反應性檢查：組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（＋）或PEF日間變異率≥20%

除外其它原因引起的咳嗽

應用支氣管擴張劑和/或糖皮質(zhì)激素治療咳嗽可緩解或消失診斷標準第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童CVA正確診斷率低的原因咳嗽變異型哮喘常被診斷：

急性呼吸道感染

支氣管炎

肺炎

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抗生素，鎮(zhèn)咳藥無效第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童CVA正確診斷率低的原因非專業(yè)醫(yī)生對哮喘的本質(zhì)認識不足。對病史的采集不夠全面亦可影響診斷。缺乏客觀的檢測指標（特別是5歲下兒童）。對于咳嗽變異型哮喘的臨床特點不夠認識，通常診斷上感,咽炎,氣管炎,反復呼吸道感染等。

《萬方數(shù)據(jù)庫檢索》(2005－2007年,44篇文章關于咳嗽變異型哮喘的誤診原因分析).因誤診而導致濫用抗生素和各種各樣止咳平喘藥物第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天過敏性咳嗽（AC）唯一的癥狀就是干咳，接觸某些刺激原容易誘發(fā)

無感染征象,用抗菌素無效,無任何體征

X線胸片無明顯異常,肺功能可正常

組胺或乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗（-）

診斷性應用支氣管擴張劑咳嗽無緩解，抗組胺H1藥治療有效可有IgE增高，但不會發(fā)展為典型的支氣管哮喘第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天AC與CVA、哮喘的區(qū)別AC：咳嗽CVA：咳嗽+AHR哮喘：咳嗽+AHR+發(fā)作性喘息第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼吸道感染后慢性咳嗽1、感冒相關癥狀消失后持續(xù)性咳嗽數(shù)周甚至數(shù)月2、抗生素治療無效2、胸部X線檢查未見異常，通氣功能正常3、既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史；4、排除咳嗽變異型哮喘、鼻后滴漏綜合癥、胃反食管反流性咳嗽等。診斷標準第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天呼吸道感染后慢性咳嗽諸多感染可引起兒童慢性咳嗽：

支原體/衣原體感染

病毒感染(呼吸道合胞病毒,副流感病毒)

百日咳

肺結核機制：

由于呼吸道上皮完整性的破壞，持續(xù)的氣道炎癥伴有感染后的氣道高反應。第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天上氣道咳嗽綜合征（UACS)慢性咳嗽伴或不伴咯痰，以夜間和清晨為重經(jīng)常鼻塞、流涕，先為清涕，單純鼻炎也可流黃涕（由脫落細胞和炎細胞構成）咽干，年長兒童感覺有東西倒流入喉部（粘液附著感）須頻繁清潔喉部—清喉音少數(shù)病兒單以頭痛、頭暈為主訴臨床特點第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天上氣道咳嗽綜合征（UACS)喉部檢查見黏液或膿性分泌物、重者見峨卵石樣狀況上頜竇區(qū)有壓痛，鼻開口處有黃白色分泌物，鼻部粘膜充血、水腫和粘液附著流速~容積曲線呈胸外氣道阻塞鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚（>6mm）或竇腔模糊不清或有液平檢查所見第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天胃食道返流性咳嗽（GER）

系胃食道酸性返流物引起喉、氣管后壁酸性炎癥、潰瘍、肉芽腫形成慢性炎癥而致反射性支氣管痙攣性咳嗽。

主要癥狀為干咳，夜間咳嗽為重

胸部燒灼感、反胃、反酸口腔有酸味

可伴有嗓子疼、咽干、聲音嘶啞等癥狀第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、咳嗽的概述二、門診常見兒童慢性咳嗽相關疾病的臨床特點三、門診常見兒童慢性咳嗽的治療原則四、典型病例分享內(nèi)容摘要第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽的治療原則抗炎藥物：順爾寧（可先診斷性治療）支氣管舒張劑：美普清、幫備等抗組胺藥物：開瑞坦、仙特明等吸入激素：輔舒酮、普米克抗感染、中成藥考慮治療第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽的治療順爾寧或開瑞坦單用順爾寧＋開瑞坦順爾寧＋美普清＋開瑞坦順爾寧＋ICS＋開瑞坦ICS＋開瑞坦治療組合第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽的治療順爾寧：2周、1個月、3個月、6個月美普清：咳嗽癥狀緩解（1~2周）開瑞坦：咳嗽癥狀緩解（1~2周）治療療程根據(jù)病情、診斷、肺功能判斷療程第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天關于慢性咳嗽的診斷性治療嬰幼兒的反復或持續(xù)性咳嗽在呼吸道感染時伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），使用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效。此時如給予抗哮喘藥物治療非常顯效，故有助于嬰幼兒哮喘的診斷。第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天關于慢性咳嗽的診斷性治療學齡前或?qū)W齡兒童的反復或持續(xù)性咳嗽特別是在使用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效時應注意病史中咳嗽的特點，考慮進行必要的檢查。此時也可給予抗哮喘藥物進行治療若非常顯效，則有助于CVA的診斷。第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

關于慢性咳嗽的診斷性治療2006年新版GINA第7頁：5歲及以下兒童哮喘的診斷必須主要立足于臨床判斷、癥狀評估和體檢結果。在此年齡組，對確診哮喘很有用的一個方法是給予支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素進行診斷性治療。在治療期間臨床癥狀明顯改善，而停用治療后即惡化，則支持哮喘診斷。第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽的診斷性治療支氣管舒張劑吸入激素抗組胺藥物白三烯受體拮抗劑第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽的診斷性治療支氣管舒張劑：支氣管舒張劑使咳嗽緩解,作為CVA診斷標準之一。但不論是口服還是吸入都存在一定副作用。小嬰兒氣道平滑肌發(fā)育尚不完善,β2受體較少，單用β2受體激動劑舒張氣管作用往往不易達到預期效果,故需采用聯(lián)合治療方案。第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽的診斷性治療吸入激素：作為診斷性治療建議使用相當于布地奈德劑量

400μg/天,如果2－3周無效,應停藥而不應激素加量。有效也應重新評估是否咳嗽可能自行停止。吸入激素對于咳嗽癥狀作用有限,使用時應考慮到副作用問題。充分考慮家長的依從性。第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽的診斷性治療抗組胺藥物：H1受體拮抗劑，可使咳嗽、流涕、鼻塞癥狀改善。第二代抗組胺藥，對兒童的副作用較少。主張聯(lián)合用藥,如聯(lián)合β2受體激動劑時可減少其用量,單獨使用對過敏性鼻炎療效較好,對于咳嗽效果不肯定.在一個綜述研究中也顯示了單用抗組胺藥物不能改善癥狀。第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽的診斷性治療白三烯受體拮抗劑：結合咳嗽和哮喘的病因考慮白三烯受體拮抗劑是一個很好的選擇。－有效抗炎（控制變應性炎癥）－有效改善咳嗽癥狀－對咳嗽變異型哮喘明顯有效－同時對于感染后的癥狀也有效第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天兒童慢性咳嗽的診斷性治療支氣管平滑肌痙攣黏膜上皮水腫粘液分泌亢進炎性細胞浸潤氣道反應性高半胱胺酰白三烯在哮喘中的核心作用第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天粘液轉(zhuǎn)運

氣道平滑肌炎癥細胞(如：肥丈細胞，嗜酸粒細胞)氣道上皮感覺神經(jīng)

(C纖維)CysLTs水腫血管粘液分泌增加粘液轉(zhuǎn)運減少嗜酸粒細胞侵入上皮細胞損傷ECP釋放,收縮&

增生AdaptedwithpermissionfromHayDWPetal.TrendsPharmacolSci.1995;16:304–309.半胱氨酰白三烯在哮喘中的核心作用第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CysLT1-R的表達AdaptedwithpermissionfromFigueroaDJetal.AmJRespirCritCareMed.2001;163:226–233,?AmericanThoracicSociety.中性粒細胞單核細胞巨噬細胞嗜堿粒細胞造血干細胞T細胞嗜酸粒細胞B

淋巴細胞CCR3CD4+CD8+CysLT1RCD34+CD19M-CSF,GM-CSF,IL-3LTC4,LTD4,LTE4LN5主細胞LTC4LTD4LTE4M-CSFGM-CSFIL-5IL-3GM-CSFLTC4LTD4LTE4CD14IL5Rβ

表示CysLT1

受體

第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天白三烯受體拮抗劑抗炎作用3.7%-4.0%-5-4-3-2-1012345p=0.01孟魯司特4mg

(n=214)安慰劑

(n=216)由基值改變的中位值

(%)孟魯司特可以顯著減少血液中的炎性細胞選自BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2005;171:315–322第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天白三烯受體拮抗劑改善哮喘咳嗽癥狀咳嗽頻率自基線降低(%)-20.70%-75.70%-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%安慰劑孟魯司特一項針對慢性哮喘患兒的為期4周的雙盲研究SpectorSL,etal.

AnnAllergyAsthmaImmunol2004Sep;93(3):232-6第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天白三烯受體拮抗劑改善氣道高反應一項對于嬰幼兒RSV感染后氣道反應性的研究顯示:白三烯受體拮抗劑有效改善病毒感染后的氣道高反應性選自BisgaardHetalAmJRespirCritCareMed2003;167:379–383.第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天白三烯受體拮抗劑對CVA的作用一項使用孟魯司特鈉治療小兒咳嗽變異型哮喘的研究，發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉治療起效快，安全性高，服用方便（P＜0.01）。談鍵飛，陸敏，醫(yī)藥導報，2006；25（1):41第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天依從性是控制哮喘需要關注的關鍵問題更愿意選擇的治療治療的高依從率孟魯司特片5mg，每日1次吸入性色甘酸鈉2噴，每日4次78%82%42%17%020406080100n=333p<0.001p<0.001患者（%）第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天依從性是控制哮喘需要關注的關鍵問題100

32%

58%95%020406080患者/家長報告的結果實際依從性在正確時間使用的劑量吸入性皮質(zhì)類固醇的依從性（%處方劑量）在一項對24例8–12歲兒童的研究中，通過對定量吸入器的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，實際的依從性遠遠低于患者及其家長的報告結果。第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天治療趨勢（選擇用藥）皮質(zhì)激素白三烯拮抗劑抗組胺藥其他CVA∨∨∨支擴劑，β2激動劑UACS∨∨∨局部減充血劑、鼻竇炎：抗生素AC∨∨∨感染后咳嗽∨鎮(zhèn)咳藥EB∨∨GER調(diào)整生活方式、制酸劑、促胃動力藥支擴抗生素、手術結核抗結核治療心因性咳嗽暗示、咨詢第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療慢性咳嗽有效

無效CVAEB部分UACSGERD特發(fā)性經(jīng)驗性治療：白三烯修飾劑;抗組胺藥;

β2激動劑部分UACS第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽治療體會順爾寧是使用最多的藥物。（順爾寧＋美普清＋開瑞坦）（順爾寧＋開瑞坦）順爾寧很容易被家長接受。順爾寧的副作用很少，依從性很好。常用藥物第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽治療體會療效很好：長期的咳嗽得到了有效的控制。不必整天去醫(yī)院打點滴及服各種各樣的藥物了。服用方便，不必擔心藥物的副作用。治療費用與經(jīng)常打點滴、服藥相比還是便宜了不少。家長反饋第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天作為哮喘控制藥物，白三烯調(diào)節(jié)劑現(xiàn)在具有了更顯著的地位，特別在成人領域。白三烯調(diào)節(jié)劑可部分預防運動誘發(fā)的支氣管痙攣。作為聯(lián)合治療,白三烯調(diào)節(jié)劑可以減少中,重度哮喘患者吸入激素的量；改善使用低劑量ICS癥狀控制不佳患者的癥狀。2006-GINA---白三烯調(diào)節(jié)劑第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天白三烯調(diào)節(jié)劑單藥治療的臨床療效已在2歲以上兒童中得到證實。在2～5歲有間歇性哮喘病史的兒童中,白三烯調(diào)節(jié)劑降低了病毒誘發(fā)性哮喘的急性發(fā)作。兒童使用白三烯調(diào)節(jié)劑未顯示有安全性問題。2006-GINA----白三烯調(diào)節(jié)劑第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、咳嗽的概述二、門診常見兒童慢性咳嗽相關疾病的臨床特點三、門診常見兒童慢性咳嗽的治療原則四、典型病例分享內(nèi)容摘要第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽治療體會6歲、男孩病史：一年來反復咳嗽,咳嗽長時可達一個月,干咳,咳嗽常于清晨和夜間為重,常伴晨起打噴嚏、流清水樣鼻涕，有時咽部發(fā)癢隨之咳嗽一陣，劇烈運動后咳嗽也會加重。平均每月就醫(yī)2~5次,診斷“上感,氣管炎,支氣管炎”曾用多種抗生素口服,靜點及各種止咳藥物治療,僅暫時使咳嗽減輕。每次發(fā)作均由感冒引起。典型病歷第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽治療體會體檢：咽部稍充血，有較多濾泡，咽喉部見少量分泌物。心肺（－）胸部X線片：正常鼻腔內(nèi)鏡檢查示鼻粘膜較蒼白，鼻腔內(nèi)少量分泌物。肺功能：氣道阻力增高

FEV187％

PEF90％過敏史：曾患蕁麻疹2次，母親有過敏性鼻炎典型病歷第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽治療體會診斷：咳嗽變異型哮喘、過敏性鼻炎治療：孟魯司特（順爾寧）5mgqn

丙卡特羅（美普清）12.5ugbid

氯雷他定（開瑞坦）5ml或5mgqn療程：孟魯司特（6個月）丙卡特羅、氯雷他定癥狀緩解后停用（1周左右）典型病歷第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天門診常見兒童慢性咳嗽治療體會療效：咳嗽在治療1周后消失；不必再服用抗生素及其它止咳藥物；每月就診1次取藥即可；治療費用減少約70％。典型病歷由此可見順爾寧是診斷,治療CVA一個理想的選擇第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天普通感冒的主要癥狀頭暈失眠口干氣短軟弱肌痛精神差咽痛噴嚏清喉動作鼻后滴流鼻涕鼻塞咳嗽第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天過敏性鼻炎和普通感冒區(qū)別

普通感冒：有全身癥狀咽喉痛、嚴重的還會頭痛、發(fā)熱、全身酸痛甚至惡心、腹瀉等多由于受涼、過度勞累乃致病毒感染所引起，常持續(xù)一周左右，伴有繼發(fā)細菌感染者，持續(xù)時間可能較長

過敏性鼻炎：有局部癥狀主要集中在鼻部為鼻癢、鼻塞、鼻涕、噴嚏多由于受到自然環(huán)境中的花粉、粉塵等過敏原或冷空氣等的刺激所誘發(fā)常年存在或季節(jié)性發(fā)作發(fā)生于有過敏體質(zhì)的人群第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天PNDs咳嗽的機制PNDs迷走神經(jīng)反射刺激咳嗽感受器分泌物后滴無分泌物后滴氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物咳嗽？？50%第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天鼻腔及支氣管粘膜的炎癥變化互相關聯(lián)

AdaptedfromGagaMetalClinExpAllergy2000;20:663-669.4035302520151050哮喘患者鼻粘膜中EOS

0r=0.851,p<0.001哮喘患者支氣管粘膜中EOS51015202530(n=17)第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

過敏性鼻炎和哮喘有相似免疫病理途徑

CysLTs=cysteinylleukotrienes;PGs=prostaglandins;PAF=plateletactivatingfactorBasedonandmodifiedfromCasaleTB,AminBVClinRevAllergyImmunol2001;21(1):27-49;KayABNEnglJMed2001;344:30-37.膜－聯(lián)結IgE急性抗原反應包括早發(fā)相反應持續(xù)抗原反應包括遲發(fā)相反應肥大細胞T細胞過敏原細胞因子先產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)

組胺新產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)

CysLTs,PGs,PAF嗜酸粒細胞第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天上下氣道一起治療過敏性鼻炎與哮喘治療三方面：避免過敏原藥物治療（同一氣