血液學(xué)檢驗骨髓象檢查

血液學(xué)檢驗骨髓象檢查骨髓是主要造血器官,骨髓檢查可診斷多種疾病，特別是血液系統(tǒng)疾病以及非血液系統(tǒng)疾病。通過骨髓檢查可以了解：骨髓中造血組織的增生情況，正常骨髓細胞構(gòu)成比例的改變，有無異常細胞。第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨髓檢查對臨床疾病診斷、療效的觀察、預(yù)后的判斷起著重要作用。對血液病的診斷首推骨髓涂片檢查，這是其他檢驗方法所不能替代的。第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)概述一、適應(yīng)證和禁忌癥

1．適應(yīng)證：包括貧血、出血、白血??；全血細胞減少，白細胞增多伴有幼稚細胞，考慮有血液寄生蟲?。ㄈ绾跓岵?、瘧疾等），骨髓轉(zhuǎn)移瘤和異常蛋白血癥等。不明原因的發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，胸骨壓痛、惡病質(zhì)；總之，凡遇上述情況之一，都可以作骨髓穿刺，以前三種最為常見。第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2．禁忌證：嚴(yán)重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕婦慎做；小兒及不合作者不宜作胸骨穿刺。

3.臨床應(yīng)用了解骨髓造血功能；輔助診斷與鑒別診斷血液系統(tǒng)疾病及非血液系統(tǒng)疾??；協(xié)助血液系統(tǒng)疾病的療效觀察、預(yù)后的判斷。第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、標(biāo)本的采集

（一）骨髓取材的部位

首選為骼骨，其次是胸骨、棘突

由于胸骨穿刺有一定的危險性，故首選骼前或骼后上棘。2歲以下小兒主張用脛骨粗隆穿刺。必要時應(yīng)多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情況。第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天例：骼后上棘穿刺術(shù)

①患者側(cè)臥，其上面的腿向胸部彎曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明顯突出于臀部之上。也可在相當(dāng)于第5腰椎水平，向上約3cm，用手觸摸其鈍圓形突起處。此處骨密質(zhì)薄，骨髓腔大，容易刺人。

②用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，將孔布的孔口對準(zhǔn)并蓋于已消毒的穿刺部位。

③注射2%的普魯卡因1~2m1，麻醉局部皮膚、皮下組織并深至骨膜，揉摩注射處，使藥液擴大麻醉范圍。

④以左手拇指和示指將穿刺部位的皮膚壓緊固定，右手持穿刺針與骨棘面垂直，旋轉(zhuǎn)刺人骼后上棘，達骨髓腔時有空松感，深度約為針頭達骨膜后再刺入lem左右。

⑤拔出針芯，接l0ml干燥注射器，輕輕負壓抽取，抽取骨髓液不超過0.2ml，立即置載玻片上，并涂片。

⑥必要時再取骨髓液0.5~2m1，置肝素抗凝管內(nèi)，作有核細胞計數(shù)等項檢查。

⑦拔出穿刺針，壓迫傷口，敷以消毒紗布。第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（二）

標(biāo)本采集的質(zhì)量保證

骨髓穿刺一般由臨床醫(yī)生操作，其注意事項如下：1．嚴(yán)格無菌，預(yù)防感染。初診患者于治療前作骨髓穿刺以明確診斷。死亡病例需檢查時，應(yīng)在死亡后半小時內(nèi)進行。2．抽吸骨髓液的動作要緩慢，吸取量以0.1~0.2m1為宜，抽吸骨髓液用力過大、過快，易使骨髓抽吸量過多（＞0.2m1）造成稀釋。如需作有核細胞計數(shù)、細菌培養(yǎng)、造血細胞培養(yǎng)、紅斑狼瘡細胞檢查時，再抽吸0.5~2.0m1骨髓液肝素抗凝送檢。3．多部位穿刺可提高某些疾病的診斷率，如慢性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等，在X線檢查發(fā)現(xiàn)有病變或有骨壓痛的部位穿刺，可提高陽性率。第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天滿意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制備是骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查的重要環(huán)節(jié)，必須加以重視。骨髓取材滿意的指標(biāo)：(1)抽吸骨髓時，病人有特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取應(yīng)在0.2ml以內(nèi)，否則易于稀釋。(3)骨髓涂片中應(yīng)含有骨髓小?；蛑镜?。(4)顯微鏡檢查，可見骨髓的特有細胞，如巨核細胞、漿細胞、組織細胞、組織嗜堿細胞、成骨細胞、破骨細胞等。(5)髓細胞分類，中性桿狀核粒細胞與分葉核粒細胞之比大于血涂片。第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

2.

取材失?、挪糠窒♂專汗撬栌泻思毎麥p少，成熟細胞比例增加。⑵完全稀釋：無骨髓成分，與血片一樣。第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（三）干抽干抽（drytap）是指非技術(shù)操作或穿刺不當(dāng)而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常見于：

①原發(fā)性和繼發(fā)性骨髓纖維化癥。②骨髓極度增生，細胞過于緊密結(jié)實，如白血病、真性紅細胞增多癥等。③骨髓增生減低，如再生障礙性貧血。④腫瘤骨髓浸潤，包括惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)發(fā)生干抽時，有時在針頭中可有少量骨髓組織，如用針心將其推出，可制作一張涂片，仍可供檢查。一般可更換部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纖維化）必須作骨髓活檢。

第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

三、骨髓涂片、染色及其質(zhì)量保證

骨髓涂片及染色方法，與血片基本相同，但含有骨髓小粒和脂肪，有核細胞量多，較血液濃稠，推片時角度要略小，速度要慢，涂片過厚可影響細胞形態(tài)的觀察。第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨髓的涂片和染色注意事項：1.載玻片要潔凈2.推玻片與載玻片之間呈30°角為宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。3.抽取骨髓液后應(yīng)立即制備骨髓涂片。選擇含骨髓小粒多的標(biāo)本作涂片效果更佳。4.涂片一般不用抗凝劑。5.體積較大的特殊細胞多在片尾和邊緣。6.涂片制成后，應(yīng)在空氣中快速搖動或扇干，不能用火烤第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天7.骨髓中有核細胞較多，涂片固定和染色時間較血片稍長，以保證幼稚細胞著色均勻，結(jié)構(gòu)清晰。染色時間的長短與氣溫、染料的性質(zhì)有關(guān)。8．若染色太淺，可于涂片干燥后重染；染色過深或有沉淀物，可干燥后滴加甲醇數(shù)滴，稍停后沖洗。9．制備的骨髓涂片宜全部送檢，供染色選擇、血細胞化學(xué)染色或會診用，送骨髓涂片的最好同時送血涂片。第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)骨髓象檢查的方法

第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、檢查的步驟（一）低倍鏡觀察1.觀察取材、涂片、染色情況是否滿意。2.判斷有核細胞增生程度，低倍鏡下選擇細胞分布均勻處，根據(jù)骨髓片中有核細胞的密度或有核細胞與成熟紅細胞的比例來估計骨髓有核細胞的增生程度。

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增生極度活躍：1：1大于500個有核細胞各種白血病增生明顯活躍：1：10200~500各種白血病、增生性貧血

增生活躍：1：2020~200正常骨髓象、某些貧血增生低下：1：503~20造血功能底下增生重度低下：1：200小于3再生障礙性貧血

骨髓有核細胞增生程度五級分類法表2

增生程度的判斷一般采用五級分類法，即：增生極度活躍、增生明顯活躍、增生活躍、增生低下、增生極度低下。有核細胞增生程度有核細胞/成熟紅細胞平均低倍視野有核細胞數(shù)常見病例第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天增生極度低下增生低下增生極度活躍增生明顯活躍增生活躍第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3.細胞的計數(shù)及分類：低倍鏡下觀察并計數(shù)全片巨核細胞總數(shù)，如將骨髓膜標(biāo)準(zhǔn)化為1.5cm×3.0cｍ則巨核細胞參考值為7～35個；血小板減少性紫癜或其他原因引起血小板減少時，應(yīng)進行巨核細胞分類，以油鏡確定巨核細胞的階段，分類至少觀察25個巨核細胞，求出巨核細胞各階段百分率。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4.觀察骨髓片邊緣和尾部，注意尋找有無體積較大散在或成堆出現(xiàn)的特殊病理細胞:如轉(zhuǎn)移癌細胞、惡性組織細胞、戈謝氏細胞、尼曼-匹克細胞、但需油鏡觀察加以確證。這些細胞的發(fā)現(xiàn)，對有關(guān)疾病具有肯定診斷的意義。第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天(二)油鏡觀察骨髓細胞分類先瀏覽一下該涂片上各類細胞的形態(tài)學(xué)特點，得出初步診斷意見,再進行細胞分類。白血病細胞形態(tài)學(xué)不容易識別時,可先染組織化學(xué)協(xié)助診斷,然后再進行細胞分類。如有的標(biāo)本形態(tài)學(xué)不典型時，先分類，再結(jié)合臨床綜合分析，描述骨髓形態(tài)學(xué)特點。

第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1.骨髓細胞分類先瀏覽該涂片上各類細胞的形態(tài)特點，看是否容易識別；然后分類，要求計數(shù)200或500個有核細胞；巨核細胞，破碎細胞，分裂象細胞不計數(shù)在有核細胞百分比內(nèi)，對巨核細胞單獨進行計數(shù)和分類；按各細胞的種類、發(fā)育階段分別記錄，并計算出百分比值。第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2.各細胞系形態(tài)學(xué)觀察仔細觀察各系各階段細胞的形態(tài)是否正常，例如：①粒細胞系統(tǒng)：粒細胞的增生情況，各階段細胞所占的比例，各期粒細胞的大小形態(tài)、核形、有無雙核粒細胞、核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象、成熟粒細胞有無分葉過多或過少。核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)；核仁大小、數(shù)量；胞質(zhì)量的多少，顏色深淺；顆粒的多少，有無中毒性顆粒及空泡變化。第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天②紅細胞系統(tǒng)：各期幼紅細胞的增生情況，各階段幼紅細胞所占的比例，幼紅細胞的大小形態(tài)，有無巨幼紅細胞，有無核形異常（雙核、多核、畸形核、核碎裂、核固縮、核漿發(fā)育不平衡）。核染質(zhì)結(jié)構(gòu)，有無核仁及其核仁數(shù)量的多少。胞質(zhì)量、顏色、有無包涵物（豪-焦氏小體、嗜堿性點彩）。第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天成熟紅細胞的大小形態(tài)，有無異常紅細胞（球形、橢圓形、鐮刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、淚滴樣、大紅細胞、多色性紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞、卡波氏環(huán)等）。第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天③巨核細胞系統(tǒng)：全片巨核細胞的數(shù)量，各階段細胞的比例，有無成熟障礙現(xiàn)象，有無病理性改變，如微小巨核細胞、小巨核細胞、單圓核巨核細胞、多核巨核細胞。同時觀察血小板的數(shù)量、大小形態(tài)，是成簇還是散在，有無巨大血小板，畸形血小板。第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天④其它細胞系：如單核細胞、淋巴細胞、漿細胞系統(tǒng)及其它細胞：該類細胞所占有核細胞的比例，細胞形態(tài)有無異常，有無原幼階段的細胞。如疾病與這類細胞無相關(guān)性，可作簡要描述，如有相關(guān)性要作為重點進行描述。第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天⑤有無特殊細胞、特殊病理細胞：如惡性組織細胞、戈謝氏細胞、尼曼-匹克細胞、轉(zhuǎn)移性腫瘤細胞、惡性淋巴瘤細胞。⑥有無寄生蟲。第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、結(jié)果計算和報告單的書寫

（一）結(jié)果計算⑴計算各系細胞及各期細胞占有核細胞總數(shù)的百分比（非紅系細胞百分比）。⑵并算出各階段粒細胞總和與各階段有核紅細胞總和，將粒細胞總和除以有核紅細胞總和為粒：紅比值。⑶計算各期巨核細胞百分比或各期巨核細胞的個數(shù)。第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天（二）骨髓象報告單的填寫應(yīng)用簡短的語言，突出重點，采用圖文并茂的圖文報告方式，分五部分填寫：1．骨髓特征2.報告血涂片檢查結(jié)果3．報告組織化學(xué)染色結(jié)果4.填寫診斷意見5.打印骨髓圖文報告單第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨髓細胞檢查申請書第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨髓細胞檢查報告單第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1.“骨髓特征”一欄，其主要內(nèi)容為：(1)對取材、涂片、染色的評價。(2)骨髓有核細胞的增生程度和粒紅比值。(3)分別敘述各系細胞的情況，一般粒、紅兩個主要系應(yīng)說明其增生情況,成熟情況（系內(nèi)各階段細胞的比例是否大致正常，是否有成熟障礙）和細胞形態(tài)有無異常（必要時作描述，對成熟紅細胞形態(tài)一定要描述）。其他系如有明顯異常改變，則應(yīng)如粒、紅系那樣描述。(4)巨核細胞和血小板的數(shù)量和形態(tài)是從全片來評估，如前述。(5)是否見到特殊的病理細胞和寄生蟲。第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天2.報告血涂片檢查結(jié)果:骨髓檢查配合血涂片檢查，對確定診斷和鑒別診斷是十分必要的，其內(nèi)容為：(1)分類計數(shù)有核細胞（一般要求計數(shù)200個細胞）注意有無各類幼稚細胞，形態(tài)有無異常。(2)注意觀察紅細胞形態(tài)有無異常。(3)有無其他異常細胞出現(xiàn)。(4)觀察血小板有無數(shù)量、形態(tài)、顆粒、聚集性等異常。(5)觀察有無血液寄生蟲，疑有血液寄生蟲感染者，尤應(yīng)集中注意仔細查找。第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天3.報告組織化學(xué)染色結(jié)果。4.填寫診斷意見:綜合骨髓象、血象，結(jié)合臨床資料，客觀地向臨床提出細胞學(xué)診斷意見或可供臨床參考的意見，一般有以下五種情況：(1)肯定性診斷細胞學(xué)特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定診斷，如各種類型白血病。巨幼細胞貧血，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、戈謝病、尼曼-匹克病等。第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天(2)符合性診斷

如骨髓象、血象有形態(tài)學(xué)改變?？梢越忉屌R床表現(xiàn)，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時可建議作相應(yīng)的檢查(3)疑似性診斷

骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞,臨床表現(xiàn)不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變化。第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天(4)陰性（或排除性）診斷

臨床上對患者懷疑有某些疾病，通過骨髓象檢查結(jié)果可除外者，如惡性組織細胞病。

(5)描述骨髓象特征

對臨床診斷提不出具體支持和反對意見，也不能用臨床表現(xiàn)加以解釋者，可直接描述骨髓象特點（如非血液系統(tǒng)疾?。?。對于復(fù)診病例要與以前骨髓片進行比較，得出疾病目前情況。第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天5.將有診斷意義的典型骨髓細胞圖像、血涂片的細胞圖像、組織化學(xué)染色圖像

錄人計算機，同時將圖文報告單內(nèi)容存人計算機，最后打印骨髓圖文報告單第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、骨髓象檢查的質(zhì)量保證I.檢驗者應(yīng)有較豐富的臨床工作經(jīng)驗，熟悉臨床和病案。2.檢驗者的個人熟練操作技術(shù):包括骨髓的取材、涂片、染色、正確認識細胞形態(tài)等。檢驗者需經(jīng)較長時間的鍛煉才能熟練地掌握。3.利用單克隆抗體進行血細胞分類，是保證質(zhì)量的必要手段。隨著細胞分化的階段不同，血細胞的細胞膜上會產(chǎn)生特異性的抗原，因此對細胞表面標(biāo)志物（marker）的測定，在白血病的臨床診斷上得到廣泛的應(yīng)用。第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天四、骨髓標(biāo)本的保存和資料存檔骨髓標(biāo)本的保存和存檔是一項非常重要的工作，必須認真做好。①骨髓涂片后，首先要登記編號，可以按年度連續(xù)編號。登記項目必須完整，除編號外，還應(yīng)有病人姓名、性別、年齡、病歷號、床號、骨髓采集部位及時間、次數(shù)、臨床診斷及形態(tài)學(xué)診斷意見。可以將圖文記錄輸人計算機，以長期保存及隨時調(diào)用。②涂片后要立即固定染色，至遲不能超過24h，以防細胞皺縮、變性，脫落。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天③填寫細胞形態(tài)學(xué)報告單應(yīng)一式兩份，其中一份附申請單后，按年度以登記編號為序輸人電腦存檔。④如外借標(biāo)本，用后應(yīng)及時追回。⑤需投寄會診時，應(yīng)妥為包裝防止損壞。⑥加鏡油后的標(biāo)本，務(wù)必用二甲苯將鏡油洗脫干凈，不得遺留油跡，否則易于褪色或弄臟。⑦編號歸檔時，玻片之間應(yīng)有一定間隙，最好以薄紙袋裝好玻片。第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)正常骨髓象第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天正常骨髓象應(yīng)具備四項條件：（1）有核細胞增生活躍；（2）各系各階段細胞所占有核細胞的比例大致在正常參考范圍內(nèi)。（3）各系各階段細胞形態(tài)上無明顯異常；（4）無特殊病理細胞及血液寄生蟲。第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天1．骨髓有核細胞增生活躍，粒／紅比例為2-4:1。2．粒細胞系在骨髓全部有核細胞中占最大比例，約1/2左右〔50%-60%），原粒＜2%，早粒＜5%，中粒＜8%，晚粒＜10%，桿狀＜20%，分葉＜12%。3．紅細胞系幼紅細胞在全部有核細胞中占1/5左右（20%），原紅＜1%，早紅＜5%，中紅＜10%，晚紅＜10%。幼稚和成熟紅細胞形態(tài)上無異常。第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天⑶淋巴細胞占20~25%。⑷單核細胞＜4%。⑸漿細胞＜2%。⑹巨核細胞在一張15*3cm骨髓涂片上可見7~35個，原巨0，幼巨0~5%，顆粒巨10~27%，產(chǎn)板巨44~60%，裸核8~30%。血小板成堆可見，形態(tài)正常。⑺其他細胞少見，未見寄生蟲和異常細胞。第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)骨髓活檢骨髓活檢(bonemarrowbiopsy,BMB)是國內(nèi)、國外近10多年來取得了突破性進展的一門學(xué)科，其發(fā)展前景廣闊?，F(xiàn)代血液病的臨床診斷，已從過去的純細胞形態(tài)學(xué)水平，進人骨髓穿刺液涂片形態(tài)、活檢切片組織病理學(xué)相結(jié)合的新時代。骨髓穿刺活檢與穿刺涂片、血片檢查同時進行，三者有機結(jié)合、相互配合，互為補充，可全面地了解骨髓組織的病理學(xué)全貌，為臨床提供重要線索，有助于某些疾病的診斷和研究。

第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天一、骨髓活檢的臨床意義1．正確判斷血細胞減少患者的骨髓增生程度及其病因。2．判斷骨髓的鐵儲存，尤其是懷疑為儲存鐵降低或缺鐵時，骨髓活檢比骨髓涂片更有診斷價值。3．明確診斷某些疾病及化療后骨髓的抑制程度，如再生障礙性貧血、缺鐵性貧血及骨髓增生異常綜合征。第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天4.用于某些疾病診斷、造血微環(huán)境及骨髓移植的研究。可以發(fā)現(xiàn)骨髓涂片不能發(fā)現(xiàn)的病理性變化，如骨髓纖維化、骨髓壞死、膠樣變性及肉芽腫等，5．用于各種急、慢性白血病和骨髓增生異常綜合征的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。尤其對骨髓轉(zhuǎn)移癌、惡性組織細胞病、戈謝病和尼曼一匹克病等診斷的陽性率高于骨髓涂片。6．診斷慢性骨髓增生性疾病，如真性紅細胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化等。7．明確“干抽”的原因，探討骨髓增生低下、骨髓纖維組織增生，抑或細胞增生極度活躍所致的“干抽”。第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天二、骨髓活檢適應(yīng)證

1.反復(fù)多部位骨髓穿刺表現(xiàn)為“干抽”。懷疑骨髓纖維化、骨髓轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性骨髓瘤、多毛細胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化癥等。2.全血細胞減少，反復(fù)骨髓穿刺均為“血稀”，或骨髓增生低下、病態(tài)造血。懷疑再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及低增生性白血病。3.某些貧血、原因不明的發(fā)熱、脾或淋巴結(jié)腫大，骨髓涂片檢查不能確診者。4.凡需進行骨髓涂片檢查的所有血液病、某些內(nèi)科病、惡性腫瘤以及骨病患者。

第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天禁忌證：除血友病外，骨髓活檢目前尚無絕對的禁忌證。即使血小板減少癥和其他許多出血性疾病進行此項操作也比較安全，一般沒有明顯出血。只要操作中注意嚴(yán)格消毒與適當(dāng)?shù)木植柯樽?，必要時給予鎮(zhèn)靜與止痛劑，患者均能接受此項操作。第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天三、方