胸痛的診斷思路湘雅

胸痛的診斷思路湘雅目前胸痛診療中存在的問題

急性胸痛涉及多個器官疾病，鑒別診斷缺乏規(guī)范流程；

ACS治療過度與治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應用不合理；

各種原因?qū)е翧CS治療延誤，AMI治療時間未達到ACC/AHA指南推薦標準；

CCU病房的建立和早期再灌注治療改善了AMI患者的生存率；2010年10月14日北京長城會議上頒布了“胸痛中心建設中國專家共識”第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胸痛－－－常見臨床癥狀化學、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天胸痛原因

胸骨、胸廓疾病

胸、肺疾病

心臟、血管疾病

消化系統(tǒng)疾病

第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞－－2其他/無疾病161716第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天常見非缺血性胸痛第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

致胸痛的食管疾病

胃食管反流病---GERD

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、

QⅢ、TⅢ；胸導聯(lián)T波倒置；過度通氣；PaO2和PaCO2降低第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性氣胸呼吸困難是主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運動有關(guān)；聽診和胸部X線；第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天主動脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時導致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動脈瓣返流第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天原因特點心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運動影響疼痛其他原因致胸痛第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天原因特點帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛急性冠狀動脈綜合征第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ACS—缺血性胸痛反復發(fā)作持續(xù)時間短勞力性胸骨后鈍性疼或絞痛硝酸甘油有效伴隨癥狀第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ACS診斷缺血性胸痛心電圖動態(tài)變化血清心肌標記物水平升高第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評價患者需要快速通道診斷要點(1)特征高危－必須緊急反應癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(>24次/分)，嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識意識水平差第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評價患者需要快速通道決策要點(2)特征高危－必須緊急反應循環(huán)心率(<40次/分或>100次/分)；血壓(收縮壓<100或>200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導紊亂，或高度房室傳導阻滯，室性心動過速血氧－血紅蛋白氧飽和度<90％第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院急診室迅速評價心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動力學ACS——ASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶學AMI——溶栓（30分內(nèi)）；PCI（90分內(nèi)）第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天急性胸痛診斷檢查—目的1.快速識別高?；颊撸匝杆龠M入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天缺血性胸痛

阿司匹林

心臟標記物

評估最初18導ECG

ST抬高/LBBB

ST壓低、T倒

非缺血ECG

住院

進一步觀察

缺血/梗死

評估能否再灌注治療

風險評估（高危/低危）

是

否

住院

出院

第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時血壓125/75mmHg,心率40次/分,雙肺呼吸音清晰,無羅音.第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

ST抬高：Q-AMI

阿司匹林+氯吡咯雷+嗎啡+阿托伐他汀、（?-阻滯劑、肝素）

<=12h>12h

適合溶栓溶栓禁忌無再灌注癥狀持續(xù)適應證

溶栓治療

直接PCI

否是

藥物治療再灌注治療

第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天AMI介入治療的幾個概念直接PCI：

不經(jīng)過藥物溶栓，入院后直接行PCI補救性PCI：藥物溶栓未成功，立即實施PCI擇期PCI：藥物溶栓成功，7-10天后行PCI第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天AMI直接PCIPCI術(shù)前PCI術(shù)后第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物尿激酶：

NS100ml+尿激酶150萬IU30min內(nèi)滴完體重輕者或年齡大于75歲者可減量為100萬IUrt-PA（阿替普酶）：100mg方案：先靜注15mg，繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg，隨后60min再給予35mg；50mg方案：先靜注8mg，繼而90min內(nèi)滴完42mg；需肝素化，先用肝素5000IU，靜脈滴注，隨后700-1000/h靜脈滴注24-48h鏈激酶：少用第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天再通指標

直接指標冠狀動脈造影達TIMI血流II-III級間接指標抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%

胸痛于2h內(nèi)基本消失

2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

CK-MB峰值提前（14h以內(nèi)）第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例摘要男性,66歲,吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時,為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運動異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大,左室收縮功能減低第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ST下移/T倒阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素硝酸酯類（心絞痛）既往未用/用量不足?-阻滯劑既往曾用/不能耐受?-阻滯劑

加足量

?-阻滯劑加鈣拮抗劑

評價臨床情況

高危病人臨床穩(wěn)定CAG：適合血運重建？繼續(xù)住院觀察，考慮負荷試驗是

否

血運重建藥物治療第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動后胸悶喘憋1個月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天D-dimer為陽性PO256mmHg,PCO233mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動脈高壓(中度75.2mmHg),肺動脈擴張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天