靜脈化療藥物分類和不良反應(yīng)

靜脈化療藥物分類和不良反應(yīng)主要內(nèi)容腫瘤化療的歷史與發(fā)展化療藥物分類和作用機(jī)制抗腫瘤化療藥物的臨床應(yīng)用新型靶向藥物第2頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腫瘤化療的歷史與發(fā)展第3頁,共127頁，2024年2月25日，星期天開端：1943年氮芥治療淋巴瘤。第二個里程碑:1957年CTX和5-Fu的合成。第三個里程碑:1967年阿霉素1969年DDP第三代化療藥物：紫杉類、吉西他賓、伊立替康、培美曲塞，等。抗體類靶向治療藥物：1997年美羅華治療淋巴瘤。小分子類靶向治療藥物：2001年伊馬替尼治療慢粒。第一代化療藥物第二代化療藥物第三代化療藥物靶向治療藥物近代腫瘤化療藥物的發(fā)展歷史第4頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療輔助治療的進(jìn)展消化道反應(yīng)和骨髓抑制是化療最常見和最重要的不良反應(yīng)，是限制化療使用的最大障礙。80年代后期在腫瘤化療不良反應(yīng)方面，開發(fā)出5-HT3拮抗劑和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，在止吐和升白細(xì)胞方面發(fā)揮其獨特的療效，為解決這些不良反應(yīng)對推動腫瘤內(nèi)科治療的進(jìn)步起了重要作用。第5頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物分類和作用機(jī)制第6頁,共127頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞周期動力學(xué)細(xì)胞周期系指親代細(xì)胞有絲分裂的結(jié)束到1或2個子細(xì)胞有絲分裂結(jié)束之間的間隔，細(xì)胞經(jīng)過一個周期所需要的時間成為細(xì)胞周期時間。有絲分裂產(chǎn)生的子代細(xì)胞，經(jīng)過長短不一的間歇期，也稱DNA合成前期（G1）期，進(jìn)入DNA合成（S）期，完成DNA合成倍增后，再經(jīng)短暫的休息期，也稱DNA合成后期（G2）期，細(xì)胞又再進(jìn)行有絲分裂（M期），有時候G1期明顯延長，細(xì)胞長期處于靜止的非增殖狀態(tài)，常稱為G0期。細(xì)胞G1SG2MG0期分裂周期第7頁,共127頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞周期動力學(xué)與化療藥物僅對處于細(xì)胞分裂周期中某一特定時相的腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用的抗癌藥物稱為周期特異性藥物。代表性藥物有MTX、5-Fu、6-MP、Ara-C（S期）和VLB、VCR、VDS、Taxol（M期）等。能對處于細(xì)胞分裂周期中任一時相（包括G0期）的腫瘤細(xì)胞均有殺傷作用的抗癌藥物稱為周期非特異性藥物。代表性藥物有烷化劑，DDP，亞硝脲類等。周期非特異性藥物對癌細(xì)胞的作用較強(qiáng)而快，能迅速殺死癌細(xì)胞，其殺傷能力隨劑量的增加而增加。周期特異性藥物作用較弱而慢，需要一定時間才能發(fā)揮其殺傷作用。聯(lián)合化療方案中，常需兩類藥物共同作用才能取得較好的臨床療效。第8頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類烷化劑抗代謝類藥物抗腫瘤抗生素抗腫瘤的植物類藥物鉑類其它第9頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類及作用機(jī)制烷化劑：第一個用于腫瘤治療的化療藥物。具有活潑的烷化基團(tuán)，能與許多基團(tuán)形成共價鍵。細(xì)胞毒作用主要通過直接與DNA分子內(nèi)鳥嘌呤的N-7位和腺嘌呤N-3形成聯(lián)結(jié)，或在DNA和蛋白質(zhì)之間形成交連，影響DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞而死亡。周期非特異性藥物，對非增殖期細(xì)胞也敏感，因而對那些生長緩慢的腫瘤也有效。量效曲線表現(xiàn)為直線上升，故成為癌癥超大劑量化療的主要藥物。第10頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類及作用機(jī)制常用的烷化劑有：氮芥類:氮芥(NH2)、環(huán)磷酰胺(CTX)、異環(huán)磷酰胺(IFO)、瘤可寧(TEM)、苯丙氨酸氮芥(PAM)；亞硝脲類:卡氮芥(BCNU)、環(huán)己亞硝脲(CCNU)、甲環(huán)亞硝脲(MeCCNU)、替莫唑胺；三嗪類:氮烯咪胺(dacarbazine)；磺酸酯類:馬利蘭(BUS)乙烯亞胺類:噻替哌(thiotepa)、六甲嘧胺(HMM)。第11頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類及作用機(jī)制抗代謝類藥物：與體內(nèi)某些代謝物相似，但不具有功能，以此而干擾核酸、蛋白質(zhì)的生物合成和利用。氨甲蝶吟是葉酸的拮抗物，抑制二氫葉酸還原酶。5-Fu：一生成氟脲三磷(FUTP)，干擾RNA的功能；另一生成“氟去氧脲一磷(FdUMP)”，抑制胸苷酸合成酶而阻止腫瘤細(xì)胞的DNA合成。阿糖胞苷在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為“阿糖胞三磷(Ara-CTP)”

阻止DNA鏈的延長和引起鏈斷裂。6-巰基嘌呤和6-硫尿嘌吟能分別阻斷次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)橄汆堰屎塑账峒傍B嘌呤核苷酸，阻斷核酸的合成。吉西他賓轉(zhuǎn)化成dFdCDP及dFdCTP抑制DNA合成。第12頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類及作用機(jī)制抗腫瘤抗生素類：作用機(jī)制不一，與DNA結(jié)合嵌入DNA，可直接損傷DNA模板，或抑制依賴DNA的RNA聚合酶。

蒽環(huán)類：包括阿霉素、表阿霉素、米托葸醌等。與DNA結(jié)合后，發(fā)生嵌入作用而抑制依賴于DNA的RNA合成。博萊霉素是直接損害DNA模板，使DNA單鏈斷裂；絲裂霉素能與DNA的雙螺旋形成交聯(lián)，抑制DNA的復(fù)制；第13頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類及作用機(jī)制植物類藥物:長春花堿類（長春新堿），作用靶點是微管，抑制微管的聚合，使分裂的細(xì)胞不能形成紡錘體，核分裂停止于中期。紫杉類(紫杉醇、多西紫杉醇、白蛋白紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體)，能促進(jìn)微管聚合，抑制微管解聚，使細(xì)胞的有絲分裂停止。鬼臼乙叉甙（VP-16）和鬼臼噻吩甙，主要抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ的作用，阻止DNA的復(fù)制。喜樹堿類（伊立替康），抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶I的活性而阻止DNA的復(fù)制。第14頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類及作用機(jī)制鉑類：主要是與DNA雙鏈形成交叉連結(jié)，呈現(xiàn)其細(xì)胞毒作用。順鉑卡鉑草酸鉑第15頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的分類及作用機(jī)制其它

甲基芐肼，形成活性甲基與DNA起烷化作用左旋門冬酰胺酶，使腫瘤細(xì)胞缺乏合成蛋白質(zhì)必須的門冬酰胺，使蛋白質(zhì)的合成受阻。第16頁,共127頁，2024年2月25日，星期天抗腫瘤化療藥物的臨床應(yīng)用第17頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療的目的姑息性化療：原則是延長生存，提高生存質(zhì)量，減輕痛苦、緩解并發(fā)癥。根治性化療：對象是對化療敏感的腫瘤，目的是盡可能殺滅腫瘤，并采用鞏固和強(qiáng)化化療，以期達(dá)到治愈，如白血病、生殖細(xì)胞腫瘤。輔助化療：

目的是消滅術(shù)后或放療后殘留的腫瘤病灶或亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，有助于減少術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高治愈率。新輔助化療：又稱術(shù)前輔助化療，是在手術(shù)前應(yīng)用化療使腫瘤縮小并降期，增加手術(shù)切除機(jī)會或縮小手術(shù)切除范圍；同時還可消滅亞臨床灶及遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，減少局部復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移機(jī)會。第18頁,共127頁，2024年2月25日，星期天制定化療方案的原則確定治療目標(biāo)：根治性化療，姑息性化療，（新）輔助化療。了解腫瘤類型及分期：進(jìn)行臨床或病理分期，對不同類型和不同分期的腫瘤，制定化療方案。了解患者的既往治療：初治患者，應(yīng)選用一線有效率較高的化療方案；對復(fù)治病人，應(yīng)根據(jù)以前化療方案的療效和使用時間決定是否改用二線化療方案。腫瘤化療的個體化：考慮患者個體耐受性原因，不同個體的腫瘤細(xì)胞分子表型。聯(lián)合化療：在患者身體狀況允許的前提下，盡可能采用聯(lián)合化療以提高療效，延緩耐藥性，減少藥物毒性的重疊。第19頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療的時機(jī)和使用周期使用時機(jī)：姑息化療和新輔助化療應(yīng)盡早開始；輔助化療根據(jù)手術(shù)部位不同，乳腺癌輔助化療可于術(shù)后1-2周內(nèi)開始，肺癌和胃腸道癌一般可于術(shù)后3-4周內(nèi)開始，腹腔內(nèi)化療則可早至術(shù)后7-10天內(nèi)進(jìn)行間隔時間：多數(shù)靜脈化療方案為3周，根據(jù)所用藥物也有2周、4周、6周者；腔內(nèi)注射根據(jù)情況一般每周1-3次使用周期數(shù)：輔助化療有明確的使用周期；姑息化療無固定的使用周期，新輔助化療多為2－6個周期第20頁,共127頁，2024年2月25日，星期天間歇給藥連續(xù)給藥口服給藥靜脈給藥靜脈推注靜脈滴注持續(xù)靜脈滴注胸腔注射腹腔注射心包腔注射鞘內(nèi)注射膀胱內(nèi)注射瘤內(nèi)注射局部給藥動脈給藥動脈推注選擇性動脈灌注+栓塞持續(xù)動脈滴注化療的給藥途徑第21頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療的觀察腫瘤的觀察－－療效評價耐受性的觀察－－不良反應(yīng)生活質(zhì)量的觀察－－生活質(zhì)量評分其它第22頁,共127頁，2024年2月25日，星期天療效評價WHO的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)：已不再使用RECIST（ResponseEvaluationCriteriaInSolidTumors）實體腫瘤客觀療效評估標(biāo)準(zhǔn)（1.0版和1.1版）Choi標(biāo)準(zhǔn)，PET-RECIST：新型標(biāo)準(zhǔn)，未通同

第23頁,共127頁，2024年2月25日，星期天實體瘤客觀療效評定標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）部份緩解（PR）病情穩(wěn)定（SD）病變進(jìn)展（PD）總緩解率：CR+PR注意：只針對有病灶的腫瘤評估！第24頁,共127頁，2024年2月25日，星期天RECIST標(biāo)準(zhǔn)第25頁,共127頁，2024年2月25日，星期天RECIST標(biāo)準(zhǔn)第26頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經(jīng)毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過敏及其它的不良反應(yīng)第27頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療毒副反應(yīng)的評價化療毒副反應(yīng)的評價通常按NCICTCv3.0標(biāo)準(zhǔn)評價毒性反應(yīng)分級如下：0級無毒性反應(yīng)1級輕度毒性反應(yīng)2級中度毒性反應(yīng)3級重度毒性反應(yīng)4級威脅生命的毒性反應(yīng)一般出現(xiàn)3－4級不良反應(yīng)的時候下一周期應(yīng)考慮給予預(yù)防處理或劑量調(diào)整。第28頁,共127頁，2024年2月25日，星期天體能狀態(tài)評分有關(guān)日常體能狀態(tài)(PerformanceStatusscale,PS)評估，一般有兩種評估的方法，一是ECOG，二是Karnofosky。第29頁,共127頁，2024年2月25日，星期天生活質(zhì)量評分生活質(zhì)量（Qualityoflife，QoL）的定義和內(nèi)容常難以準(zhǔn)確界定。一般而言，QOL是指人對其身心健康與社會總的滿意度。具體來說，其主要內(nèi)容包括：軀體功能；情緒或心理機(jī)能；社會職能；疾病本身及其治療引起的癥狀和體征。目前常采用WHO的生活質(zhì)量評分量表進(jìn)行評價。第30頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療過程中的注意事項須在有經(jīng)驗醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)病情變化和毒副反應(yīng)調(diào)整及處理。密切觀察血象、肝腎功能和心電圖變化，定期檢查血象，一般每周檢查1－2次，肝腎功能于每周期之前查1次，療程結(jié)束時檢查1次；心電圖根據(jù)情況復(fù)查。年齡70歲以上或一般狀況較差者或合并有其它系統(tǒng)疾病時候應(yīng)酌情減量、減藥使用或不用。有骨髓轉(zhuǎn)移者應(yīng)密切注意觀察。既往化療、放療后骨髓抑制嚴(yán)重者用藥應(yīng)注意。全骨盆放療后病人應(yīng)注意血象，并根據(jù)情況掌握用藥。嚴(yán)重貧血的病人應(yīng)先糾正貧血。第31頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療過程中的營養(yǎng)飲食問題化療期間的水分和熱量的保證很重要化療期間應(yīng)適當(dāng)讓患者吃一些他愿意吃的東西，不管是一些營養(yǎng)成分高或者清淡的飲食，只要患者覺得想吃的東西，就應(yīng)該鼓勵患者進(jìn)食，但一般少吃辛辣刺激以及酸性食物，進(jìn)食宜消化的食物?；熼g歇期或化療后，應(yīng)注意給予充足的營養(yǎng)。如果白細(xì)胞下降，更應(yīng)注重營養(yǎng)補(bǔ)充，宜補(bǔ)充動物肝臟、骨髓、豬腳爪、瘦肉、魚類、紅棗、桂園、赤豆、鵪鶉、蘑菇、鵝血、鯊魚、核桃、甲魚等有抗癌和升白細(xì)胞的食品及中藥等。病人出現(xiàn)食欲不振、消化不良、便秘等癥狀時，可給健脾胃之食物。第32頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療過程中的心理問題煩躁情緒：被診斷癌癥的精神打擊，病痛的折磨，對未來喪失信心，目睹別的病人治療期間的各種化療藥物的副反應(yīng)。憂慮心理：醫(yī)院環(huán)境的不熟悉，對治療計劃不了解，擔(dān)心化療的毒副反應(yīng)，擔(dān)心治療效果等。恐懼心理：特別是晚期病人，聽說或看見化療的不良反應(yīng)，或者經(jīng)歷過嚴(yán)重的不良反應(yīng)者。依賴心理：期望值過高，對化療產(chǎn)生盲目的依賴性，要求加大化療藥物的劑量，縮短治療周期等?？顾幮睦恚汉ε禄熕幬飳ι眢w影響大，自己難以適應(yīng)化療藥物引起的痛苦，以及對化療藥物的療效缺乏信心等。第33頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腫瘤靶向治療藥物第34頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腫瘤內(nèi)科治療的新亮點－靶向治療二十世紀(jì)九十年代后期開始，以抗體和小分子靶向藥物為代表的腫瘤靶向治療得以迅速發(fā)展1997年美羅華低度惡性或濾泡性B細(xì)胞NHL2001年伊馬替尼慢性粒細(xì)胞白血病。第35頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腫瘤分子靶向治療的概念腫瘤分子靶向治療的概念：通過阻斷或抑制腫瘤細(xì)胞生長、增殖依賴的信號傳導(dǎo)通路以治療腫瘤的手段。它是建立在腫瘤分子生物學(xué)基礎(chǔ)上，以腫瘤生長關(guān)鍵通路及其相關(guān)特異分子為靶點，利用靶分子特異制劑或藥物阻斷腫瘤細(xì)胞的生長。

第36頁,共127頁，2024年2月25日，星期天分子靶向治療與傳統(tǒng)放化療第37頁,共127頁，2024年2月25日，星期天常用的腫瘤靶向藥物第38頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腫瘤靶向治療藥物常見不良反應(yīng)分子靶向治療是指針對腫瘤細(xì)胞生長所需的某一信號傳導(dǎo)通路分子或細(xì)胞分裂周期中某一調(diào)控因子作用的抗腫瘤治療方法/藥物。分子靶向治療從作用機(jī)制，藥代藥動學(xué)，不良反應(yīng)，以及使用特點等均與傳統(tǒng)的化療藥物有較大的區(qū)別。常見不良反應(yīng)：皮膚反應(yīng)，乏力，腹瀉，高血壓，骨髓抑制。第39頁,共127頁，2024年2月25日，星期天吉非替尼吉非替尼是一種選擇性表皮生長因子受體(EGFR)酪氨酸激酶抑制劑，該酶通常表達(dá)于上皮來源的實體瘤。適應(yīng)癥：非小細(xì)胞肺癌推薦使用：250mgpoQd主要不良反應(yīng)：腹瀉、皮疹、瘙癢、皮膚干燥。第40頁,共127頁，2024年2月25日，星期天吉非替尼痤瘡樣皮疹痤瘡樣皮疹是吉非替尼最常見的不良反應(yīng)，主要分布于頭面、頸部、后背和前胸部，一般無瘙癢感。發(fā)生率為40－80％，多在用藥后1周內(nèi)出現(xiàn)，程度比較輕，為Ⅰ－Ⅱ級，病人一般能耐受?；颊呷缬胁贿m或較為嚴(yán)重的皮疹，可用常規(guī)的抗過敏藥物如氯苯那敏、阿司咪唑（息斯敏）、氯雷他定（開瑞坦）等加維生素C處理。第41頁,共127頁，2024年2月25日，星期天吉非替尼腹瀉腹瀉是吉非替尼常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率約6.9-72.5%，但程度輕微，多為Ⅰ－Ⅱ級，病人能耐受；對于個別Ⅲ、Ⅳ級的腹瀉患者，可采取對癥治療的方法，只須短期停藥，不必長期停藥。常用處理方法：①進(jìn)低纖維、高蛋白食物和補(bǔ)充足夠液體；②避免進(jìn)對胃腸道有刺激性食物；③多休息；④用止瀉藥物，嚴(yán)重者用洛哌丁胺（易蒙停）；⑤需要時靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。第42頁,共127頁，2024年2月25日，星期天吉非替尼皮膚干燥間質(zhì)性肺炎第43頁,共127頁，2024年2月25日，星期天索拉非尼多吉美是一種新型多靶點抗腫瘤藥物，它具有雙重的抗腫瘤作用，一方面通過抑制RAF/MEK/ERK信號傳導(dǎo)通路直接抑制腫瘤生長；另一方面通過抑制VEGF和血小板衍生生長因子(PDGF)受體而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接地抑制腫瘤細(xì)胞的生長。適應(yīng)癥：腎癌，原發(fā)性肝癌推薦劑量：0.4pobid主要不良反應(yīng)：高血壓、手足綜合征，乏力，腹瀉，等第44頁,共127頁，2024年2月25日，星期天索拉非尼皮膚反應(yīng)：皮疹1.穿寬松的衣服以減少摩擦病灶，避免熱水，避免直接日曬。2.可使用爐甘石洗劑，膠狀燕麥乳液和氧化鋅等止癢。3.可加用口服抗組胺藥治療。4.應(yīng)用潤膚霜保護(hù)病變皮膚。手足綜合征1.穿軟底鞋同時穿棉襪防止足部受壓，勿長時間站立。2.使用硫酸鎂濕熱敷或侵泡，尿素軟膏或蘆薈汁涂患處。第45頁,共127頁，2024年2月25日，星期天索拉非尼腹瀉：一般可通過食用少渣、低纖維、易消化飲食來緩解，不需要調(diào)整治療藥物的劑量。服藥期間告誡患者避免食用辛辣食品和奶制品以免會加重腹瀉。若腹瀉次數(shù)多，可考慮使用口服止瀉藥，如鹽酸洛哌丁胺，等。必要時加用粘膜保護(hù)劑，如思密達(dá)等。第46頁,共127頁，2024年2月25日，星期天索拉非尼高血壓：如果血壓升高明顯（血壓＞160/100mmHg）或出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，需要降壓治療。1.應(yīng)盡量避免應(yīng)用抑制CYP3A4代謝通路的鈣離子拮抗劑2.降壓治療最好選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療。部分對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑過敏或不能耐受的患者可應(yīng)用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑治療。3.對使用降壓藥物后血壓不能控制者，需請心內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)治療并考慮減量或停用索拉非尼治療。骨髓抑制多數(shù)為輕度，嚴(yán)重者按化療后骨髓抑制處理。第47頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物的常見毒副作用及處理第48頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腫瘤化療藥物的作用特點“不辨善惡”化療藥物在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細(xì)胞、毛發(fā)和肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。不同藥物有特殊的損傷靶器官不良反應(yīng)類型中除局部刺激性外其實與那種用藥途徑關(guān)系不大據(jù)美國的統(tǒng)計，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%～10%。第49頁,共127頁，2024年2月25日，星期天分類方式類別內(nèi)容按時間急性用藥后1～2周內(nèi)的毒副作用亞急性用藥后2周至3個月的毒副作用慢性超過3個月的毒副作用按轉(zhuǎn)歸可逆性在停藥一段時間后毒性消失，機(jī)體可恢復(fù)正常不可逆性毒性發(fā)生后持續(xù)存在，機(jī)體不能恢復(fù)到正常狀態(tài)按后果致死性重要臟器功能進(jìn)行性受損可能導(dǎo)致死亡非致死性停藥或經(jīng)對癥治療后能夠恢復(fù)的各種毒性反應(yīng)按系統(tǒng)

血液毒性白細(xì)胞或/和中性粒細(xì)胞減少、貧血、血小板減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘心臟毒性心肌損害、心律失常、心功能異常肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化肝、腎毒性肝、腎功能不同程度損害神經(jīng)毒性末梢和中樞神經(jīng)毒性粘膜損害口腔粘膜炎或潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎過敏癥狀呼吸困難、血壓下降、蕁麻疹、心動過速化療不良反應(yīng)的分類

第50頁,共127頁，2024年2月25日，星期天幾個與化療反應(yīng)相關(guān)的概念劑量限制性毒性：化療藥物的劑量和療效之間存在陡直的線性關(guān)系，即在一定范圍內(nèi)增加一倍的劑量可獲得數(shù)倍的療效。但化療藥物大多數(shù)因為嚴(yán)重副作用如：心臟毒性、肺臟毒性、肝腎毒性以及更多的骨髓抑制等副作用，而限制化療藥物的使用劑量。其中，某些主要的毒副作用成為限制繼續(xù)增大化療藥物劑量的主要原因，這些毒副作用即為化療藥物的劑量限制性毒性常見毒性：大多數(shù)抗腫瘤化療藥物都有特殊毒性：某些藥物所特有的毒性第51頁,共127頁，2024年2月25日，星期天最常見的不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)骨髓抑制心、肺毒性肝、腎功能損害神經(jīng)毒性泌尿生殖系統(tǒng)毒性皮膚粘膜損害局部刺激、靜脈炎過敏及其它的不良反應(yīng)第52頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療毒副反應(yīng)的評價化療毒副反應(yīng)的評價通常按NCICTCv3.0標(biāo)準(zhǔn)評價（2003年）毒性反應(yīng)分級如下：0級無毒性反應(yīng)1級輕度毒性反應(yīng)2級中度毒性反應(yīng)3級重度毒性反應(yīng)4級威脅生命的毒性反應(yīng)5級死亡一般出現(xiàn)3－4級不良反應(yīng)的時候下一周期應(yīng)考慮給予預(yù)防處理或劑量調(diào)整。第53頁,共127頁，2024年2月25日，星期天造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)血液學(xué)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度血紅蛋白(g/L)>110100～10980～9965～79<65白細(xì)胞(×109/L)>4.03～3.92.0～2.91.0～1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)>2.01.5～1.91.0～1.40.5～0.9<0.5血小板(×109/L)>10075～9950～7425～49<25出血無瘀點輕度出血嚴(yán)重失血出血致衰弱第54頁,共127頁，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)毒性反應(yīng)胃腸道0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度膽紅素<1.25×N(1.26～2.5)×N(2.6～5)×N(5.1～10)×N>10×N

SGOT/SGPT<1.25×N(1.26～2.5)×N(2.6～5)×N(5.1～10)×N>10×N

堿性磷酸酶<1.25×N(1.26～2.5)×N(2.6～5)×N(5.1～10)×N>10×N

口腔無紅斑、疼痛紅斑、潰瘍、可進(jìn)食潰瘍，只進(jìn)流食不能進(jìn)食嘔吐

無1次/24H2-5次/24H，靜脈補(bǔ)液<24h

>6次/24H,靜脈補(bǔ)液或TPN>24h危及生命腹瀉無<4次/天4~6次/天，靜脈補(bǔ)液<24小時≥7次，失禁，靜脈補(bǔ)液≥24小時危及生命第55頁,共127頁，2024年2月25日，星期天泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)腎、膀胱0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度尿素氮<1.25×N(1.25～3.0)×N(3.0～6.0)×N>6.0×N

肌酐<1.25×N(1.25～3.0)×N(3.0～6.0)×N>6.0×N

蛋白尿無+或0.15-1.0g/24h++至+++或>1.0-3.5g/24h++++或>3.5g/24h

腎病綜合征血尿無鏡下血尿嚴(yán)重血尿嚴(yán)重血尿伴血塊泌尿道梗阻鉑類藥物、環(huán)玲酰胺或異環(huán)磷酰胺或抗血管生成靶向藥物如貝伐單抗多見第56頁,共127頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱（藥物所致）0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度發(fā)熱（無粒缺情況下）無38-39℃39～40℃>40℃不超過24h>40℃超過24h平陽霉素、博來霉素、吉西他濱等多見第57頁,共127頁，2024年2月25日，星期天變態(tài)反應(yīng)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度變態(tài)反應(yīng)或超敏反應(yīng)（包括藥物熱）無一過性潮紅或皮疹，藥物熱<38°C皮疹、潮紅、呼吸困難，蕁麻疹，藥物熱≥38°C有支氣管痙攣的癥狀，有或無蕁麻疹；需要胃腸外的藥物治療，變態(tài)反應(yīng)相關(guān)性水腫或血管神經(jīng)性水腫低血壓過敏反應(yīng)紫衫類、博來霉素、門冬酰胺酶、吉西他濱、單克隆抗體類靶向藥物等常見第58頁,共127頁，2024年2月25日，星期天皮膚0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度痤瘡樣皮疹無不需要治療需要治療伴隨疼痛、毀容、潰瘍或脫皮---靶向藥物常見，如易瑞沙、特羅凱、多吉美、索坦、西妥昔單抗等第59頁,共127頁，2024年2月25日，星期天脫發(fā)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度脫發(fā)無輕度或斑片狀完全-------第60頁,共127頁，2024年2月25日，星期天心血管系統(tǒng)心臟0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度高血壓正常無癥狀的一過性（<24hrs）升高>20mmHg(舒張壓)，或>150/100mmHg(以往正常范圍)，不需治療復(fù)發(fā)性或頑固性（>24hrs）或有癥狀的升高>20mmHg(舒張壓)，或>150/100mmHg(以往正常范圍)，不需治療需治療或需比以往更強(qiáng)烈的治療危及生命（如高血壓危象）紫衫類、阿霉素類和抗血管生成靶向藥物如貝伐單抗、索坦等第61頁,共127頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度周圍神經(jīng)炎正常感覺異常及／或腱反射減退嚴(yán)重感覺異常及／或輕度無力不能耐受的感覺異常及／或顯著運(yùn)動障礙癱瘓第62頁,共127頁，2024年2月25日，星期天臨床上化療用藥的指針教科書：血液學(xué)毒性為0級，非血液學(xué)毒性為I級，部分可為2級（脫發(fā)等）臨床試驗：血液學(xué)毒性為I級，非血液學(xué)毒性為I級，部分可為2級（脫發(fā)等）臨床實際：有主管醫(yī)生根據(jù)自己的能力執(zhí)行以上兩個標(biāo)準(zhǔn)之一第63頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腫瘤化療常見不良反應(yīng)處理第64頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療惡心嘔吐的處理第65頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物胃腸道嗜鉻細(xì)胞與5-HT3受體結(jié)合5-羥色胺（5-HT）嘔吐信號通過迷走神經(jīng)嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟軀體運(yùn)動核）破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取↓胃腸道延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體

直接刺激化療引起惡心嘔吐的機(jī)制

第66頁,共127頁，2024年2月25日，星期天惡心嘔吐的過程及類型三期惡心(Nausea)干嘔(RetchingandVomiting)嘔吐后期(Post-Vomiting)類型急性嘔吐(AcuteVomiting)：化療后24小時內(nèi)，5-6小時為高峰遲發(fā)性嘔吐(DelayedVomiting)：化療24小時后發(fā)生，48-72小時為高峰預(yù)期性嘔吐(AnticipatoryVomiting)：尚未化療，化療前引起的條件反射第67頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物致吐分級第68頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物致吐分級第69頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物致吐分級第70頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療藥物致吐分級第71頁,共127頁，2024年2月25日，星期天常用抗癌藥致吐強(qiáng)度分級和持續(xù)時間第72頁,共127頁，2024年2月25日，星期天遲發(fā)性嘔吐化療后24小時以后發(fā)生，往往持續(xù)2－4天，高峰期大約在48－72小時，可能有20－93%出現(xiàn)。最常出現(xiàn)遲發(fā)性嘔吐的藥物：DDP最明顯，含有IFO、CTX的方案亦常見到。第73頁,共127頁，2024年2月25日，星期天預(yù)期性嘔吐以往經(jīng)歷過多個療程的化療，尤其有過嚴(yán)重嘔吐及多由條件反射引起。條件刺激：光線、味道、聲音、護(hù)士的衣著顏色?？赡苡虚L期存在的現(xiàn)象(2年后仍可有50%病人持續(xù))第74頁,共127頁，2024年2月25日，星期天藥物作用機(jī)制作用部位療效副作用激素類不明

一般消化道潰瘍、糖尿、類皮質(zhì)醇增多癥、水鈉潴留抗組胺類（非那根）抗血清素周圍系統(tǒng)及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪類（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周圍系統(tǒng)較好低血壓、體溫降低、中樞受抑、肝功能損害胃復(fù)安抗-DOPA及抗5-HT3周圍系統(tǒng)及CNS較好嗜睡、乏力、錐體外系綜合征苯二氮卓類（安定）抗血清素大腦皮層一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受體結(jié)抗劑抗5-HT3CTZ和周圍系統(tǒng)最好頭痛、便秘、輕度的轉(zhuǎn)氨酶升高常用止吐藥物分類及作用機(jī)理第75頁,共127頁，2024年2月25日，星期天5-HT3受體拮抗劑止吐機(jī)理5-HT3受體拮抗劑高選擇的與5-HT3受體相結(jié)合5-TH3受體拮抗劑不與5-HT1、5-HT2、多巴胺D1、D2型受體、毒覃鹼受體及組織胺H1

受體均無結(jié)合第76頁,共127頁，2024年2月25日，星期天5-HT3受體拮抗劑

通用名恩丹西酮

格拉司瓊

托烷司瓊

帕洛諾司瓊半衰期1.5-3h5小時7-10小時30小時除帕洛諾司瓊可以用于遲發(fā)型嘔吐外，其他用于急性嘔吐的預(yù)防和治療，合理運(yùn)用情況先止吐效果并無差異第77頁,共127頁，2024年2月25日，星期天惡心嘔吐的評價標(biāo)準(zhǔn)惡心(病人的主觀感覺)：VAS4度測定無惡心01234嚴(yán)重惡心嘔吐

024小時內(nèi)無嘔吐

1

24小時內(nèi)1次嘔吐

2

24小時內(nèi)2-5次嘔吐，需要輸液<24h

324小時內(nèi)>5次嘔吐，需要輸液>24h4生命威脅一次嘔吐發(fā)作：24小時內(nèi)1次嘔吐或干嘔，連續(xù)嘔吐或干嘔之間間隔時間小于1分鐘應(yīng)算作1次嘔吐發(fā)作。第78頁,共127頁，2024年2月25日，星期天止吐治療原則分級評估、分時段管理、預(yù)防為主對輕、中度致吐藥和分段放療，單藥使用已足夠?qū)χ囟戎峦禄蛉矸派渲委?，需?lián)合使用止吐藥物聯(lián)合用藥時考慮不同作用方式的藥物。選擇止吐藥物時應(yīng)考慮病人的年齡及對此藥物的接受能力止吐藥物應(yīng)在化、放療前合適時間預(yù)防性使用5-HT3受體拮抗劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合或不聯(lián)合其他機(jī)制的止吐藥物第79頁,共127頁，2024年2月25日，星期天嘔吐處理急性嘔吐：-高致吐：5-HT3受體拮抗劑+激素+多巴胺受體抑制劑（胃復(fù)安）/安定類+神經(jīng)肽抑制劑（阿瑞匹坦），用藥至化療結(jié)束后48-72小時-中致吐：5-HT3受體拮抗劑+激素+多巴胺受體抑制劑（胃復(fù)安）/安定類+/-神經(jīng)肽抑制劑（阿瑞匹坦），用藥至化療結(jié)束后48-72小時-低致吐：激素+多巴胺受體抑制劑（胃復(fù)安）/安定類，用藥至化療結(jié)束后48-72小時-微致吐：不進(jìn)行預(yù)防嘔吐治療，24小時內(nèi)惡心嘔吐，按低致吐處理第80頁,共127頁，2024年2月25日，星期天嘔吐處理遲發(fā)型嘔吐-無特效處理方法，普通的5-HT3受體拮抗劑一般無效，建議:多巴胺受體抑制劑（胃復(fù)安）+激素或+長效5-HT3受體拮抗劑（帕洛諾司瓊）或神經(jīng)肽受體抑制劑（阿瑞匹坦）-處理焦慮情緒第81頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療相關(guān)性腹瀉第82頁,共127頁，2024年2月25日，星期天容易引起腹瀉的常見藥物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羥基喜樹堿（HCPT）希羅達(dá)（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）針對EGFR的分子靶向藥物（易瑞沙、愛必妥等）第83頁,共127頁，2024年2月25日，星期天抗腫瘤藥物粘膜完整性破壞小腸吸收面積減少腸絨毛受損或剝脫腸粘膜萎縮、變短糖類等食物腸內(nèi)發(fā)酵消化功能障礙腸內(nèi)滲透壓增加吸收障礙細(xì)胞間質(zhì)外液體滲透至腸腔腹瀉腸痙攣腸脹氣化療引起腹瀉的機(jī)制

發(fā)生率75%第84頁,共127頁，2024年2月25日，星期天NCICTCV3.0的分級1級：大便次數(shù)增加＜4次/日，排出物量輕度增加；2級：大便次數(shù)增加4~6次/日，排出物量中度增加，不影響日常生活；3級：大便次數(shù)增加≥7次/日，失禁，需24h靜脈補(bǔ)液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；4級：危及生命（如血液動力學(xué)衰竭）；5級：死亡。第85頁,共127頁，2024年2月25日，星期天止瀉藥物的分類腸蠕動抑制劑：易蒙停、苯乙哌啶、阿片類，等；抗分泌制劑：生長抑素、腦啡肽抑制劑，等；黏膜保護(hù)劑：思密達(dá)、硫糖鋁，等；微生態(tài)制劑：培菲康、整腸生，等；收斂止瀉劑：藥用碳、鉍劑、鞣酸蛋白，等。第86頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腹瀉的預(yù)防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；化療后：避免食用會加速腸蠕動的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推薦預(yù)防性應(yīng)用抑制腸蠕動類止瀉藥物如易蒙停來預(yù)防腹瀉。第87頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腹瀉的治療——評估UncomplicatedCTID

無合并癥的1~2級的腹瀉ComplicatedCTID

3~4級腹瀉

1~2級的腹瀉合并下列情況:

-中重度腹痛

-惡心嘔吐≥2級

-PS評分下降

-發(fā)熱

-白細(xì)胞下降

-血便

-脫水第88頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腹瀉的治療—無并發(fā)癥的-停止所有含乳糖、乙醇及高滲性食物-8-10大杯清水/日-少食多餐易消化吸收食物-囑患者記錄大便數(shù)量、伴隨癥狀并隨時報告-2級腹瀉應(yīng)停止抗腫瘤治療直至癥狀消失-下一周期治療酌情降低劑量第89頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腹瀉的治療—無并發(fā)癥的藥物治療：易蒙停4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥；若24h后腹瀉未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；若48h后腹瀉仍未停止，按有并發(fā)癥的腹瀉處理。第90頁,共127頁，2024年2月25日，星期天腹瀉的治療—有并發(fā)癥停止化療和誘發(fā)、加重因素住院，監(jiān)測、評估補(bǔ)液監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)、電解質(zhì)繼續(xù)止瀉治療奧曲肽—100~150ugSCq8h或25~50ug/hCIV

若癥狀明顯可加量至500ugq8h

可以使用抗生素—如喹諾酮類、頭孢類用藥至腹瀉停止24h第91頁,共127頁，2024年2月25日，星期天伊立替康（CPT-11）導(dǎo)致腹瀉的機(jī)理CPT-11通過兩種機(jī)制引起腹瀉：①早發(fā)性腹瀉，治療后就發(fā)生，與膽堿機(jī)制有關(guān)；②遲發(fā)嚴(yán)重腹瀉，發(fā)生在治療后數(shù)日，與血液中CPT-11的代謝物SN-38峰值濃度有關(guān)，和水分、電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān)，因此這種腹瀉包括滲透、分泌和滲出三方面的機(jī)制。第92頁,共127頁，2024年2月25日，星期天乙酰膽堿綜合癥以下癥狀統(tǒng)稱急性乙酰膽堿綜合癥（由于CPT-11抑制了膽堿酯酶，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，從而出現(xiàn)的一系列癥狀）：早發(fā)性腹瀉（24h內(nèi)，多數(shù)較輕，且迅速消失）出汗流涎視力模糊腹痛流淚等第93頁,共127頁，2024年2月25日，星期天乙酰膽堿綜合癥的處理應(yīng)使用阿托品治療（0.25mg-0.5mg皮下/肌肉注射），有禁忌證者除外；對哮喘的患者應(yīng)小心謹(jǐn)慎；有急性嚴(yán)重乙酰膽堿綜合征既往史的患者，下次給予伊立替康時，應(yīng)預(yù)防性使用阿托品。第94頁,共127頁，2024年2月25日，星期天遲發(fā)性腹瀉的特點

遲發(fā)性腹瀉發(fā)生中位時間5-8天，一般只會持續(xù)幾天，無蓄積性，而且在第一個療程之后很少發(fā)生；僅有2%的患者由于遲發(fā)性腹瀉而停止治療；發(fā)生率與白細(xì)胞減少癥的發(fā)生率相關(guān)。與代謝酶UGT1A1的基因型有關(guān)，突變型易導(dǎo)致腹瀉第95頁,共127頁，2024年2月25日，星期天伊立替康所致遲發(fā)腹瀉的治療飲食調(diào)節(jié)：減少蛋白、纖維素攝入，停止脂食減少腸蠕動，增加水、電解質(zhì)吸收-易蒙停，復(fù)方苯乙哌啶:減少腸上皮細(xì)胞分泌水分及電解質(zhì)-奧曲肽-COX2抑制劑（抑制血栓烷A2，使其刺激腸上皮細(xì)胞分泌氯原子及水分的作用下降）-Acetorphan、Racecadotril(腦啡肽抑制劑)保證能量和水分?jǐn)z入第96頁,共127頁，2024年2月25日，星期天遲發(fā)性腹瀉處理的注意事項以下情況患者需立即聯(lián)絡(luò)醫(yī)護(hù)人員，接受進(jìn)一步治療：如腹瀉伴有發(fā)熱或嘔吐若腹瀉48小時內(nèi)未緩解；若腹瀉并伴有嚴(yán)重絞痛、血便或腹瀉超過一天10次以上。其他注意事項：服用易蒙停中途不得更改劑量；不要連續(xù)服用易蒙停超過48小時；如果患者沒有腹瀉，不要擅自服用止瀉藥；早期干預(yù)事半功倍。第97頁,共127頁，2024年2月25日，星期天骨髓抑制的處理

-粒細(xì)胞減少、血小板減少癥第98頁,共127頁，2024年2月25日，星期天造血細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子

G-CSF、GM-CSF臨床應(yīng)用G-CSF：粒細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子；GM-CSF：粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子對于初次化療者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防給藥。對大劑量和/或縮短間隔時間提高劑量強(qiáng)度的化療，已知骨髓抑制嚴(yán)重的方案可預(yù)防使用。經(jīng)歷過化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少、發(fā)熱。為了不減少化療藥物的劑量及延期化療，可以在下周期使用化療后預(yù)防性使用。治療常規(guī)劑量化療所致的中性粒細(xì)胞減少，尤其合并發(fā)熱者可減少嚴(yán)重感染、敗血癥、休克、多臟器功能衰竭的并發(fā)癥骨髓(外周血細(xì)胞)移植，移植后骨髓造血功能的恢復(fù)，移植前的動員。第99頁,共127頁，2024年2月25日，星期天G-CSF、GM-CSF的用法推薦劑量：2.5-5g/kg/d皮下或靜脈注射用藥時間：化療前或結(jié)束后24-72小時開始應(yīng)用，持續(xù)用至中性粒細(xì)胞最低點過后計數(shù)>10×109為止。G-CSF、GM-CSF不能與化放療同時應(yīng)用（靜脈的一定不能同時，但某些口服化療藥物必要時可以考慮）。第100頁,共127頁，2024年2月25日，星期天G-CSF、GM-CSF不良反應(yīng)骨痛發(fā)生率15-39%，與劑量相關(guān)。發(fā)熱、乏力、頭痛、肌肉痛、皮疹、注射局部疼痛。罕見副作用：低血壓、惡心、腹瀉、水腫、過敏、毛細(xì)血管滲漏綜合癥、呼吸困難。第101頁,共127頁，2024年2月25日，星期天注意口腔、會陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜避免去公共場所以減少感染機(jī)會，如果必須外出最好戴口罩嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物

一般護(hù)理當(dāng)患者的WBC在4.0~2.0×109/L時第102頁,共127頁，2024年2月25日，星期天簡易隔離入住簡易的層流床并更換床罩，消毒床單位每日對房間進(jìn)行紫外線消毒2～4次，每次30min，室內(nèi)用具用0.05％肝炎靈消毒液擦洗一遍進(jìn)入房間接觸患者前用肝炎靈消毒液泡手3～5min宜食用潔凈、易于消化的半流質(zhì)或流質(zhì)層流室隔離隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時需全身擦洗，換上消毒衣服，按層流要求進(jìn)行隔離

常規(guī)應(yīng)用抗菌素，最好兩種或以上聯(lián)合應(yīng)用對于疑有感染者進(jìn)行血等分泌物培養(yǎng)當(dāng)WBC≤0.5×109/L

或ANC*≤0.5×109/L時保護(hù)性隔離措施第103頁,共127頁，2024年2月25日，星期天皮膚護(hù)理嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，進(jìn)入隔離房間前用消毒液洗手注意清潔腋窩、腹股溝、會陰部、臀部、乳房下方等容易出現(xiàn)皮膚損傷感染部位大便后用1：5000高錳酸鉀坐浴，以預(yù)防肛周感染保留鎖骨下或頸靜脈插管時，插管處每周消毒換藥3次并等換藥處干燥后再蓋上敷料飯后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氫鈉交替漱口用軟毛牙刷刷牙，一旦出現(xiàn)口腔潰瘍改用棉簽沾生理鹽水擦拭牙齒，并在潰瘍處涂抹消炎膏每日3～5次口腔護(hù)理可指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽、深呼吸練習(xí)嚴(yán)禁有感染性疾病的醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)入隔離房間上呼吸道護(hù)理囑咐患者多飲水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意觀察患者尿液顏色的變化泌尿道護(hù)理

特殊護(hù)理第104頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會同時引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇、亞硝脲類等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時?？芍谅匝“鍦p少。

●血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用造血生長因子和輸注血小板●某些細(xì)胞因子IL-3、IL-6、IL-11（巨合粒）、TPO（促血小板生成素）具有升高血小板的作用，其中

IL-11和TPO已進(jìn)入臨床應(yīng)用，使化療后血小板減少的時間顯著縮短●血小板低于40～60×109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或

TPO；低于20～40×109/L并有出血傾向時除了IL-11和TPO還應(yīng)輸注血小板。

治療原則化療導(dǎo)致的血小板減少癥第105頁,共127頁，2024年2月25日，星期天●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進(jìn)食粗糙、堅硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無瘀點、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時間，有無消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4min?！裼檬炗屯烤植恳苑揽?、鼻粘膜干裂引起出血。護(hù)理措施預(yù)防措施第106頁,共127頁，2024年2月25日，星期天化療相關(guān)性周圍神經(jīng)炎第107頁,共127頁，2024年2月25日，星期天最常見藥物：奧沙利鉑、紫衫類藥物、阿霉素類、靶向藥物（如多吉美）表現(xiàn)：以末梢神經(jīng)炎為特征的周圍性感覺神經(jīng)病變，表現(xiàn)為肢體末端感覺障礙或/和感覺異常，伴或不伴有痛性痙攣（口周、上呼吸道、上消化道），通常遇冷會激發(fā)。目前認(rèn)為紫杉類藥物引起的肌肉疼痛也是表現(xiàn)之一第108頁,共127頁，2024年2月25日，星期天類型藥物發(fā)生率表現(xiàn)

抗代謝類MTX

鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時易發(fā)生，約60%急性期：化學(xué)性腦、脊髓膜炎，腦膜刺激癥亞急性期：中樞神經(jīng)和小腦損害癥狀慢性期：腦白質(zhì)病，記憶力下降、癡呆等癥狀A(yù)ra-C

5-Fu鞘內(nèi)和大劑量應(yīng)用時易發(fā)生，可達(dá)15%～37%常規(guī)劑量應(yīng)用時腦白質(zhì)和小腦損害癥狀：震顫、運(yùn)動失調(diào)、構(gòu)音障礙、定向力障礙等急性小腦綜合癥：共濟(jì)失調(diào)、定向力障礙等長春堿類VCR

50%

末梢神經(jīng)和自主神經(jīng)損害：由指尖開始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血壓、麻痹性腸梗阻等

鉑類L-OHP

DDP85%～95%

50%（大劑量應(yīng)用時）外周感覺神經(jīng)病變：肢端感覺減退和/或感覺異常，伴或不伴痙攣，常由寒冷所觸發(fā)；30%為聽力障礙，外周感覺神經(jīng)病變

紫杉類PTX70%（用量>250mg/m2）以周圍神經(jīng)損害為主：肢端呈手套-襪子樣麻木、灼熱感，深部腱反射減弱，甚至肌力減退TXT50%（100mg/m2連用5周后）化療藥物的神經(jīng)毒性第109頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

奧沙利鉑的急性神經(jīng)毒性反應(yīng)

發(fā)生率85%—95%與劑量有關(guān),135mg/m2比85mg/m2更易引發(fā)神經(jīng)毒性癥狀的出現(xiàn)與輸液速度相關(guān),如輸液持續(xù)時間從2h增至6h可預(yù)防急性假性喉痙攣的發(fā)生第110頁,共127頁，2024年2月25日，星期天

遲發(fā)性感覺神經(jīng)毒性反應(yīng)

劑量累積到780—850mg/m2，約10%-15%的患者逐漸出現(xiàn)遲發(fā)性感覺神經(jīng)毒性癥狀。累積劑量相當(dāng)于使用樂沙定130mg/m2達(dá)6個周期或85mg/m2達(dá)9個周期，劑量相關(guān)性。類似使用順鉑后出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀,即最初表現(xiàn)為肢體感覺麻木和感覺異常,隨后可發(fā)生感覺障礙、感覺協(xié)調(diào)障礙或出現(xiàn)扣鈕扣、書寫等精細(xì)感覺、運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙。在結(jié)直腸癌患者用藥超過半年的患者中有約7%可以有永久性的中度以上周圍神經(jīng)不可逆性損傷第111頁,共127頁，2024年2月25日，星期天奧沙利鉑神經(jīng)毒性分級標(biāo)準(zhǔn)分級臨床表現(xiàn)一級能在下一化療周期前完全緩解的感覺遲鈍或感覺異常二級化療期間持續(xù)存在的感覺遲鈍或感覺異常三級兩治療周期間存在感覺遲鈍或感覺異常引發(fā)的功能障礙第112頁,共127頁，2024年2月25日，星期天奧沙利鉑神經(jīng)毒性的處理預(yù)防：禁冷補(bǔ)充鈣劑和鎂劑可促進(jìn)細(xì)胞鈉通道關(guān)閉,減輕樂沙定的刺激效應(yīng)，但無預(yù)防作用。維生素E、谷氨酰胺等可以減輕神經(jīng)毒性第113頁,共127頁，2024年2月25日，星期天紫杉類引起的肌肉神經(jīng)疼痛目前認(rèn)為也屬于外周神經(jīng)肌肉病變表現(xiàn)為典型的周圍神經(jīng)麻木感和周圍性肌肉疼痛有累積性，一般維持?jǐn)?shù)天，無預(yù)防方法治療以非甾體類對癥止痛為主，嚴(yán)重疼痛者可使用速效嗎啡第114頁,共127頁，2024年2月25日，星期天手足綜合征（HFS）第115頁,共127頁，2024年2月25日，星期天“手足綜合癥（HFS）”或稱“掌跖痛性紅斑（PPE）”,主要發(fā)生于肢端如手掌和足底。前驅(qū)癥狀包括手掌或足底的麻木或感覺異常，逐漸加重并伴隨雙側(cè)對稱的腫痛、邊界清晰的紅斑，進(jìn)一步加重則會出現(xiàn)水泡或脫皮，嚴(yán)重的還可能出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)性感染。最常見腫瘤藥物：氟尿嘧啶類、阿霉素類HFS基本上是可逆的，早期處理很重要第116頁,共127頁，2024年2月25日，星期天HFS分級根據(jù)加拿大國立癌研究所常用毒性分級標(biāo)準(zhǔn)將手足綜合征分為：I度：麻木、感覺遲鈍、無痛性腫脹和／或紅斑，不

影響日常生活I(lǐng)I度：疼痛性腫脹和／或紅斑，影響日常生活I(lǐng)II度：濕性脫屑、潰瘍、水皰和／或疼痛，影響日常生活第117頁,共127頁，2024年2月25日，星期天HFS處理在治療過程中應(yīng)常規(guī)觀察是否有手足綜合征的癥狀應(yīng)盡量減少對手足皮膚的刺激和摩擦，包括溫度的變化、不合適的鞋或手套以及過度的運(yùn)動和體力勞動等一旦出現(xiàn)手足綜合征，減量或停藥是目前惟一被證實有效的處理措施一些減輕疼痛、預(yù)防感染的支持治療同樣十分重要，比如過度角化或脫皮的部位可以外用尿素軟膏和5%水楊酸制劑第118頁,共127頁，2024年2月25日，星期天HFS的處理預(yù)防性或治療性使用維生素B6（30-60mgtid）和COX?2（塞來西布和羅非昔布等）抑制劑能夠減輕化療所致的手足綜合征局部或全身使用皮質(zhì)激素也是治療化療所致手足綜合征的有效藥物，其作用機(jī)制在于能夠減輕局部炎癥反應(yīng)，但是長期使用皮質(zhì)激素會導(dǎo)致皮膚變薄，甚至加重癥狀并非一出現(xiàn)HFS即需調(diào)整藥物劑量。如出現(xiàn)1級毒性反應(yīng)，且患者以前未出現(xiàn)過3/4級毒性反應(yīng)，可繼續(xù)給藥。相反，若患者以前曾出現(xiàn)過3/4級毒性反應(yīng)或現(xiàn)在出現(xiàn)了2、3、4級毒性