失眠之中醫(yī)問診單

6PAGE1德盛堂失眠之中醫(yī)問診單姓名性別年齡職業(yè)地址電話微信/QQ睡眠障礙之類型1、入睡困難2、睡后易醒（醒來凌晨幾點？點）3、睡眠表淺4、早醒（醒來凌晨幾點？點）5、多夢紛紜6、噩夢7、嗜睡8、醒后疲勞9、睡眠顛倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困難2、睡后醒來不易再次入睡3、頻繁醒來白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦難入睡無睡意夜晚無睡意0、睡意減少1、全無睡意白天無睡意0、睡意減少1、全無睡意影響因素0、無明顯誘因1、心情2、環(huán)境3、心悸4、胸悶5、咳嗽6、氣喘7、腹痛8、腹瀉9、尿頻10、惡心11、口渴12、瘙癢13、疼痛14、煩熱15其他病程年月周天現(xiàn)有疾病1、高血壓2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、關(guān)節(jié)炎6、心臟疾病7、脾胃疾病8、腦血管疾病9、肝膽疾病10、內(nèi)分泌疾病11、皮膚疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他頭部無異常頭痛部位1、前2、后3、左4、右5、頂6、腦內(nèi)程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈性質(zhì)1、隱痛2、鈍痛3、銳痛4、刺痛5、脹痛類型1、持續(xù)2、偶爾3、定時4、無規(guī)律頭暈程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈類型1、持續(xù)2、偶爾3、起坐后4、轉(zhuǎn)頭后5、定時6無規(guī)律伴隨0、無1、惡心嘔吐2、視物模糊3、步態(tài)不穩(wěn)4、其他頭部其他不適1、頭脹2、頭癢3、緊束感4、腦鳴5、眼肌痙攣6、面肌痙攣7、脫發(fā)8、感覺異常9、斑禿10、禿頂11其他眼部無異常1、干澀2、有血絲3、易流淚4、眼屎多5、畏光6、視物模糊7、其他耳部0、無異常1、耳鳴2、耳聾3、耳痛4、回聲5、其他鼻部0、無異常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黃e其他）3、嗅覺減退4、嗅覺失靈5、嗅覺過敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、輕微2、中度3、重度4、極度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我強(qiáng)制喝水5其他何時口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜歡喝哪種水1、冰2、涼3、溫4、熱飲水后解渴1、解渴2、不解渴3、暫時解渴味覺0、無味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲食欲正常1、食欲減退2、無食欲3、有食欲但消化不良4、無食欲但消化良好5、無食欲并消化不良5、食欲亢進(jìn)6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油膩7其他舌舌苔分布0、均勻1、剝脫2、無舌苔3、局部顏色1、淡白2、粉白3、白膩4、淡黃5、黃膩6、焦黃7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑潤11其他厚度0無舌苔1、薄2、適中3、較厚4、厚膩5、干6、焦舌質(zhì)舌態(tài)適中2、胖大3、胖嫩4、腫脹5、瘦薄6、僵硬7、蒼老8、有裂紋9、有齒痕10、有斑點11、有潰瘍12、有芒刺13、舌下有怒張血管14、有青紫小泡15其他舌色淡紅2、淡白3、紅色4、絳紅5、絳紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部無異常惡心偶爾2、時常3、晨起4、活動后5、異味刺激f其他咽干1、輕度2、中度3、重度a偶爾b經(jīng)常c定時咽癢1、偶爾2、時常3、定時4、受刺激異物感無礙飲食2、有礙飲食3、有贅生物4、無贅生物5、有痰6、無痰7其他咽痛1、輕度2、中度3、重度4、吞咽無礙5、吞咽疼痛頸部無異常肌肉緊張1、后項緊張感2、前頸緊張感3、轉(zhuǎn)頭無礙4、轉(zhuǎn)頭有礙淋巴結(jié)0、無異常1、腫大2、疼痛3、發(fā)熱4其他血管0、無異常1、暴露2、怒張3其他皮膚0無異常1、瘙癢2、發(fā)紅3、丘疹4、斑點5其他頸椎0無異常1、轉(zhuǎn)頭有響聲2、低頭后仰有響聲3、其他胸背部無異常胸悶程度1、輕微2、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、平躺6其他呼吸0、無礙1、有礙2、吸氣有礙3、呼氣有礙任重0、蓋被子無影響1、蓋被子加重心悸程度1、輕微2、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、情緒激動后6、運(yùn)動后7其他緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜臥緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他咳嗽干咳有痰顏色1、白色2、黃色3、紅色4、黑色5其他性狀1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、較少2、一般3、較多4、非常多味道0、無味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛無胸痛1、伴胸痛氣喘（呼吸困難）程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性質(zhì)1、吸氣困難2、呼氣困難3、呼氣吸氣均困難緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他胸痛程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、無關(guān)1、吸氣加重2、呼氣加重3、呼吸均加重緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他背部背痛1、局部2、整個背部肌肉緊張1、局部2、整個背部溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風(fēng)）腰部腰痛1、局部2、整個腰部3、特定時期痛4、特定動作痛5、勞累后疼痛腰酸1、局部2、整個腰部3、特定時期酸4、特定動作酸5、勞累后發(fā)酸溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風(fēng)）活動0、活動無礙1、活動疼痛加重2、活動疼痛減輕腹部無異常腹痛部位左上腹2、劍突下3、右上腹4、左下腹5、正下腹6、右下腹7、臍周8其他性質(zhì)隱痛2、脹痛3、絞痛4、刺痛5、鈍痛6、空痛7其他程度偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、定時5、特殊動作6其他緩解1、可自行緩解2、特殊動作緩解3、服藥緩解（藥物：）4、不能緩解腹脹部位1、上腹部2、臍周3、下腹部4其他程度1、輕微2、一般3、較重4、嚴(yán)重性質(zhì)1、氣脹2、水脹3、食物脹4、小便5、大便6其他排氣1、放屁2、無屁3、嗝氣4、不嗝氣緩解1、排氣后緩解2、服藥緩解（藥物：）3、特殊動作緩解4、可自動緩解5、無法緩解腸蠕動腸鳴0、正常1、無腸鳴2、亢進(jìn)3、減弱蠕動0正常1、緩慢2、亢進(jìn)便秘便意0、有便意1、無便意性狀0正常1、干燥2、球狀3、細(xì)長4、大便頭部硬5、大便整體硬6、粘稠7其他氣味0、無明顯氣味1、惡臭2、腥臭3、酸臭4其他顏色0、淡黃1、白色2、黑色3、紅色4、綠色5其他附著物0無附著物1、透明附著物2、白色附著物3、紅色附著物4其他腹瀉次數(shù)1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）時間1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、無規(guī)律性狀0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便顏色0淡黃1、白色2、紅色3、綠色4、無色5其他氣味0無特殊氣味1、腥臭2、惡臭3、酸臭4、無味會陰部無異常多汗頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、微微潮濕2、潮濕3、潮濕嚴(yán)重瘙癢頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、輕度2、一般3、重度4、極重度異味頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、輕微2、明顯3、嚴(yán)重氣味1、腥味2、臭味3、汗味4、酸味5其他濕疹程度1、輕度2、一般3、重度4、極重度顏色1、粉紅2、紅3、深紅4、暗紅5、紫色6其他痔瘡內(nèi)痔無感覺1、疼痛2、脫肛3、出血4、灼熱感5、墜脹感6、異物感7、便意頻繁8其他外痔混合痔肩部疼痛范圍1、局部2、整個肩部3、特定動作痛4、特定時間痛5、勞累后疼痛6、受涼后疼痛上肢程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限麻木范圍1、局部2、整個肩部程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重緊張范圍1、局部2、整個肩部程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限肘部疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限緊張程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限手掌色粉紅色1、深紅色3、暗紅色4、紫黑色5、白色6、淡黃色7、深黃色8其他皮膚正常1、脫皮2、開裂3、起繭4、瘙癢5、疼痛6、褪色7、色素沉著8、丘疹9其他感覺無異常感覺異常煩熱1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚多汗1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍手指2、關(guān)節(jié)3、手掌4、手背5、腕關(guān)節(jié)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限下肢髖關(guān)節(jié)疼痛范圍1、局部2、整個大腿程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限麻木范圍1、局部2、整個大腿程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重緊張范圍1、局部2、整個大腿程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限膝蓋疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重部位1、內(nèi)側(cè)2、外側(cè)3、后側(cè)4、關(guān)節(jié)腔內(nèi)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限緊張程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限足足掌粉紅色1、深紅色3、暗紅色4、紫黑色5、白色6、淡黃色7、深黃色8其他皮膚正常1、脫皮2、開裂3、起繭4、瘙癢5、疼痛6、褪色7、色素沉著8、丘疹9其他感覺無異常感覺異常煩熱1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚多汗1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍足趾2、關(guān)節(jié)3、足底4、足背5、足跟6、踝關(guān)節(jié)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限小便顏色淡黃1、透明2、深黃3、淡紅4、血紅5、暗紅6、白色7、綠色8、混濁9、粘稠10、有絮狀物11、有沉淀物12其他次數(shù)0、適中1、次數(shù)過多2、次數(shù)過少3、喝水多則次數(shù)多4、喝水少則次數(shù)少5、白天次數(shù)多6、夜晚次數(shù)多7、精神刺激次數(shù)多8、特定環(huán)境次數(shù)多9其他尿量適中尿多0、喝水多則尿多1、喝水少卻尿多3、不喝水也尿多1、白天尿多2、半夜尿多3、受刺激尿多尿少0、喝水少則尿少1、正常喝水卻尿少2、喝水多卻尿少感覺無異常發(fā)熱感0、輕微1、一般2、嚴(yán)重疼痛感0、輕微1、一般2、嚴(yán)重窘迫感0、輕微1、一般2、嚴(yán)重通暢度通暢不通暢1、偶爾2、時常3、特定時間4、每1次0、輕微1、一般2、嚴(yán)重3、直接不通出汗情況正常出汗過多部位整體1、頭部2、頸部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位頻率偶爾1、時常2、白天3、夜晚4、活動后5、飲食后6、特定情況出汗量1、輕微2、較多3、嚴(yán)重出汗過少部位0、整體1、局部精神狀態(tài)正常精神萎靡頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重精神亢奮頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重溫度感覺正常怕冷范圍整體1、頭部2、頸部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重怕熱范圍0、整體1、局部頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重其他不適附件上傳一張舌的照片（務(wù)必原圖）填寫方法：選定自己對應(yīng)的癥狀，突出字體為紅色，然后保存，并修改文檔名稱為自己的姓名+籍貫，并私信給我，我會盡快幫助你擬定一個相對最有效的處方或診療計劃。德盛堂失眠之中醫(yī)問診單姓名性別年齡職業(yè)地址電話微信/QQ睡眠障礙之類型1、入睡困難2、睡后易醒（醒來凌晨幾點？點）3、睡眠表淺4、早醒（醒來凌晨幾點？點）5、多夢紛紜6、噩夢7、嗜睡8、醒后疲勞9、睡眠顛倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困難2、睡后醒來不易再次入睡3、頻繁醒來白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦難入睡無睡意夜晚無睡意0、睡意減少1、全無睡意白天無睡意0、睡意減少1、全無睡意影響因素0、無明顯誘因1、心情2、環(huán)境3、心悸4、胸悶5、咳嗽6、氣喘7、腹痛8、腹瀉9、尿頻10、惡心11、口渴12、瘙癢13、疼痛14、煩熱15其他病程年月周天現(xiàn)有疾病1、高血壓2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、關(guān)節(jié)炎6、心臟疾病7、脾胃疾病8、腦血管疾病9、肝膽疾病10、內(nèi)分泌疾病11、皮膚疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他頭部無異常頭痛部位1、前2、后3、左4、右5、頂6、腦內(nèi)程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈性質(zhì)1、隱痛2、鈍痛3、銳痛4、刺痛5、脹痛類型1、持續(xù)2、偶爾3、定時4、無規(guī)律頭暈程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈類型1、持續(xù)2、偶爾3、起坐后4、轉(zhuǎn)頭后5、定時6無規(guī)律伴隨0、無1、惡心嘔吐2、視物模糊3、步態(tài)不穩(wěn)4、其他頭部其他不適1、頭脹2、頭癢3、緊束感4、腦鳴5、眼肌痙攣6、面肌痙攣7、脫發(fā)8、感覺異常9、斑禿10、禿頂11其他眼部無異常1、干澀2、有血絲3、易流淚4、眼屎多5、畏光6、視物模糊7、其他耳部0、無異常1、耳鳴2、耳聾3、耳痛4、回聲5、其他鼻部0、無異常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黃e其他）3、嗅覺減退4、嗅覺失靈5、嗅覺過敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、輕微2、中度3、重度4、極度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我強(qiáng)制喝水5其他何時口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜歡喝哪種水1、冰2、涼3、溫4、熱飲水后解渴1、解渴2、不解渴3、暫時解渴味覺0、無味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲食欲正常1、食欲減退2、無食欲3、有食欲但消化不良4、無食欲但消化良好5、無食欲并消化不良5、食欲亢進(jìn)6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油膩7其他舌舌苔分布0、均勻1、剝脫2、無舌苔3、局部顏色1、淡白2、粉白3、白膩4、淡黃5、黃膩6、焦黃7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑潤11其他厚度0無舌苔1、薄2、適中3、較厚4、厚膩5、干6、焦舌質(zhì)舌態(tài)適中2、胖大3、胖嫩4、腫脹5、瘦薄6、僵硬7、蒼老8、有裂紋9、有齒痕10、有斑點11、有潰瘍12、有芒刺13、舌下有怒張血管14、有青紫小泡15其他舌色淡紅2、淡白3、紅色4、絳紅5、絳紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部無異常惡心偶爾2、時常3、晨起4、活動后5、異味刺激f其他咽干1、輕度2、中度3、重度a偶爾b經(jīng)常c定時咽癢1、偶爾2、時常3、定時4、受刺激異物感無礙飲食2、有礙飲食3、有贅生物4、無贅生物5、有痰6、無痰7其他咽痛1、輕度2、中度3、重度4、吞咽無礙5、吞咽疼痛頸部無異常肌肉緊張1、后項緊張感2、前頸緊張感3、轉(zhuǎn)頭無礙4、轉(zhuǎn)頭有礙淋巴結(jié)0、無異常1、腫大2、疼痛3、發(fā)熱4其他血管0、無異常1、暴露2、怒張3其他皮膚0無異常1、瘙癢2、發(fā)紅3、丘疹4、斑點5其他頸椎0無異常1、轉(zhuǎn)頭有響聲2、低頭后仰有響聲3、其他胸背部無異常胸悶程度1、輕微2、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、平躺6其他呼吸0、無礙1、有礙2、吸氣有礙3、呼氣有礙任重0、蓋被子無影響1、蓋被子加重心悸程度1、輕微2、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、情緒激動后6、運(yùn)動后7其他緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜臥緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他咳嗽干咳有痰顏色1、白色2、黃色3、紅色4、黑色5其他性狀1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、較少2、一般3、較多4、非常多味道0、無味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛無胸痛1、伴胸痛氣喘（呼吸困難）程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性質(zhì)1、吸氣困難2、呼氣困難3、呼氣吸氣均困難緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他胸痛程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、無關(guān)1、吸氣加重2、呼氣加重3、呼吸均加重緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他背部背痛1、局部2、整個背部肌肉緊張1、局部2、整個背部溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風(fēng)）腰部腰痛1、局部2、整個腰部3、特定時期痛4、特定動作痛5、勞累后疼痛腰酸1、局部2、整個腰部3、特定時期酸4、特定動作酸5、勞累后發(fā)酸溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風(fēng)）活動0、活動無礙1、活動疼痛加重2、活動疼痛減輕腹部無異常腹痛部位左上腹2、劍突下3、右上腹4、左下腹5、正下腹6、右下腹7、臍周8其他性質(zhì)隱痛2、脹痛3、絞痛4、刺痛5、鈍痛6、空痛7其他程度偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、定時5、特殊動作6其他緩解1、可自行緩解2、特殊動作緩解3、服藥緩解（藥物：）4、不能緩解腹脹部位1、上腹部2、臍周3、下腹部4其他程度1、輕微2、一般3、較重4、嚴(yán)重性質(zhì)1、氣脹2、水脹3、食物脹4、小便5、大便6其他排氣1、放屁2、無屁3、嗝氣4、不嗝氣緩解1、排氣后緩解2、服藥緩解（藥物：）3、特殊動作緩解4、可自動緩解5、無法緩解腸蠕動腸鳴0、正常1、無腸鳴2、亢進(jìn)3、減弱蠕動0正常1、緩慢2、亢進(jìn)便秘便意0、有便意1、無便意性狀0正常1、干燥2、球狀3、細(xì)長4、大便頭部硬5、大便整體硬6、粘稠7其他氣味0、無明顯氣味1、惡臭2、腥臭3、酸臭4其他顏色0、淡黃1、白色2、黑色3、紅色4、綠色5其他附著物0無附著物1、透明附著物2、白色附著物3、紅色附著物4其他腹瀉次數(shù)1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）時間1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、無規(guī)律性狀0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便顏色0淡黃1、白色2、紅色3、綠色4、無色5其他氣味0無特殊氣味1、腥臭2、惡臭3、酸臭4、無味會陰部無異常多汗頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、微微潮濕2、潮濕3、潮濕嚴(yán)重瘙癢頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、輕度2、一般3、重度4、極重度異味頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、輕微2、明顯3、嚴(yán)重氣味1、腥味2、臭味3、汗味4、酸味5其他濕疹程度1、輕度2、一般3、重度4、極重度顏色1、粉紅2、紅3、深紅4、暗紅5、紫色6其他痔瘡內(nèi)痔無感覺1、疼痛2、脫肛3、出血4、灼熱感5、墜脹感6、異物感7、便意頻繁8其他外痔混合痔肩部疼痛范圍1、局部2、整個肩部3、特定動作痛4、特定時間痛5、勞累后疼痛6、受涼后疼痛上肢程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限麻木范圍1、局部2、整個肩部程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重緊張范圍1、局部2、整個肩部程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限肘部疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限緊張程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限手掌色粉紅色1、深紅色3、暗紅色4、紫黑色5、白色6、淡黃色7、深黃色8其他皮膚正常1、脫皮2、開裂3、起繭4、瘙癢5、疼痛6、褪色7、色素沉著8、丘疹9其他感覺無異常感覺異常煩熱1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚多汗1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍手指2、關(guān)節(jié)3、手掌4、手背5、腕關(guān)節(jié)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限下肢髖關(guān)節(jié)疼痛范圍1、局部2、整個大腿程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限麻木范圍1、局部2、整個大腿程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重緊張范圍1、局部2、整個大腿程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限膝蓋疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重部位1、內(nèi)側(cè)2、外側(cè)3、后側(cè)4、關(guān)節(jié)腔內(nèi)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限緊張程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限足足掌粉紅色1、深紅色3、暗紅色4、紫黑色5、白色6、淡黃色7、深黃色8其他皮膚正常1、脫皮2、開裂3、起繭4、瘙癢5、疼痛6、褪色7、色素沉著8、丘疹9其他感覺無異常感覺異常煩熱1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚多汗1、偶爾2、時常3、持續(xù)4、定時5、白天6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍1、手指2、手掌3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重范圍足趾2、關(guān)節(jié)3、足底4、足背5、足跟6、踝關(guān)節(jié)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限小便顏色淡黃1、透明2、深黃3、淡紅4、血紅5、暗紅6、白色7、綠色8、混濁9、粘稠10、有絮狀物11、有沉淀物12其他次數(shù)0、適中1、次數(shù)過多2、次數(shù)過少3、喝水多則次數(shù)多4、喝水少則次數(shù)少5、白天次數(shù)多6、夜晚次數(shù)多7、精神刺激次數(shù)多8、特定環(huán)境次數(shù)多9其他尿量適中尿多0、喝水多則尿多1、喝水少卻尿多3、不喝水也尿多1、白天尿多2、半夜尿多3、受刺激尿多尿少0、喝水少則尿少1、正常喝水卻尿少2、喝水多卻尿少感覺無異常發(fā)熱感0、輕微1、一般2、嚴(yán)重疼痛感0、輕微1、一般2、嚴(yán)重窘迫感0、輕微1、一般2、嚴(yán)重通暢度通暢不通暢1、偶爾2、時常3、特定時間4、每1次0、輕微1、一般2、嚴(yán)重3、直接不通出汗情況正常出汗過多部位整體1、頭部2、頸部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位頻率偶爾1、時常2、白天3、夜晚4、活動后5、飲食后6、特定情況出汗量1、輕微2、較多3、嚴(yán)重出汗過少部位0、整體1、局部精神狀態(tài)正常精神萎靡頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重精神亢奮頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重溫度感覺正常怕冷范圍整體1、頭部2、頸部3、上腹部4、背部5、腰部6、下腹部7、上肢（左/右）8、手（左/右）9、下肢（左/右）10、足（左/右）11其他部位頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重怕熱范圍0、整體1、局部頻率0、偶爾1、時常3、總是4、特定時間程度0、輕微1、一般2、嚴(yán)重其他不適附件上傳一張舌的照片（務(wù)必原圖）填寫方法：選定自己對應(yīng)的癥狀，突出字體為紅色，然后保存，并修改文檔名稱為自己的姓名+籍貫，并私信給我，我會盡快幫助你擬定一個相對最有效的處方或診療計劃。德盛堂失眠之中醫(yī)問診單姓名性別年齡職業(yè)地址電話微信/QQ睡眠障礙之類型1、入睡困難2、睡后易醒（醒來凌晨幾點？點）3、睡眠表淺4、早醒（醒來凌晨幾點？點）5、多夢紛紜6、噩夢7、嗜睡8、醒后疲勞9、睡眠顛倒10、其他睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困難2、睡后醒來不易再次入睡3、頻繁醒來白天有睡意1、白天可以入睡2、白天亦難入睡無睡意夜晚無睡意0、睡意減少1、全無睡意白天無睡意0、睡意減少1、全無睡意影響因素0、無明顯誘因1、心情2、環(huán)境3、心悸4、胸悶5、咳嗽6、氣喘7、腹痛8、腹瀉9、尿頻10、惡心11、口渴12、瘙癢13、疼痛14、煩熱15其他病程年月周天現(xiàn)有疾病1、高血壓2、糖尿病3、冠心病4、脾胃病5、關(guān)節(jié)炎6、心臟疾病7、脾胃疾病8、腦血管疾病9、肝膽疾病10、內(nèi)分泌疾病11、皮膚疾病12、泌尿系疾病13、精神疾病14、其他頭部無異常頭痛部位1、前2、后3、左4、右5、頂6、腦內(nèi)程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈性質(zhì)1、隱痛2、鈍痛3、銳痛4、刺痛5、脹痛類型1、持續(xù)2、偶爾3、定時4、無規(guī)律頭暈程度1、輕微2、一般3、較重4、劇烈類型1、持續(xù)2、偶爾3、起坐后4、轉(zhuǎn)頭后5、定時6無規(guī)律伴隨0、無1、惡心嘔吐2、視物模糊3、步態(tài)不穩(wěn)4、其他頭部其他不適1、頭脹2、頭癢3、緊束感4、腦鳴5、眼肌痙攣6、面肌痙攣7、脫發(fā)8、感覺異常9、斑禿10、禿頂11其他眼部無異常1、干澀2、有血絲3、易流淚4、眼屎多5、畏光6、視物模糊7、其他耳部0、無異常1、耳鳴2、耳聾3、耳痛4、回聲5、其他鼻部0、無異常1、鼻塞2.、流涕（a清稀b粘稠c色淡d色黃e其他）3、嗅覺減退4、嗅覺失靈5、嗅覺過敏6其他口腔渴感不渴口渴口渴程度1、輕微2、中度3、重度4、極度1、想喝水2、不想喝水3、想喝水但咽不下4、不想喝但自我強(qiáng)制喝水5其他何時口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他喜歡喝哪種水1、冰2、涼3、溫4、熱飲水后解渴1、解渴2、不解渴3、暫時解渴味覺0、無味1、口苦2、口甜3、口咸4、口辣5、口臭6其他食欲食欲正常1、食欲減退2、無食欲3、有食欲但消化不良4、無食欲但消化良好5、無食欲并消化不良5、食欲亢進(jìn)6其他食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油膩7其他舌舌苔分布0、均勻1、剝脫2、無舌苔3、局部顏色1、淡白2、粉白3、白膩4、淡黃5、黃膩6、焦黃7、淡灰8、灰干9、黑燥10、黑潤11其他厚度0無舌苔1、薄2、適中3、較厚4、厚膩5、干6、焦舌質(zhì)舌態(tài)適中2、胖大3、胖嫩4、腫脹5、瘦薄6、僵硬7、蒼老8、有裂紋9、有齒痕10、有斑點11、有潰瘍12、有芒刺13、舌下有怒張血管14、有青紫小泡15其他舌色淡紅2、淡白3、紅色4、絳紅5、絳紫6、青紫7、淡青8、青色9其他咽部無異常惡心偶爾2、時常3、晨起4、活動后5、異味刺激f其他咽干1、輕度2、中度3、重度a偶爾b經(jīng)常c定時咽癢1、偶爾2、時常3、定時4、受刺激異物感無礙飲食2、有礙飲食3、有贅生物4、無贅生物5、有痰6、無痰7其他咽痛1、輕度2、中度3、重度4、吞咽無礙5、吞咽疼痛頸部無異常肌肉緊張1、后項緊張感2、前頸緊張感3、轉(zhuǎn)頭無礙4、轉(zhuǎn)頭有礙淋巴結(jié)0、無異常1、腫大2、疼痛3、發(fā)熱4其他血管0、無異常1、暴露2、怒張3其他皮膚0無異常1、瘙癢2、發(fā)紅3、丘疹4、斑點5其他頸椎0無異常1、轉(zhuǎn)頭有響聲2、低頭后仰有響聲3、其他胸背部無異常胸悶程度1、輕微2、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、平躺6其他呼吸0、無礙1、有礙2、吸氣有礙3、呼氣有礙任重0、蓋被子無影響1、蓋被子加重心悸程度1、輕微2、一般3、較重4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、情緒激動后6、運(yùn)動后7其他緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜臥緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他咳嗽干咳有痰顏色1、白色2、黃色3、紅色4、黑色5其他性狀1、稀薄2、粘稠3、易咳出4、不易咳出痰量1、較少2、一般3、較多4、非常多味道0、無味1、咸2、腥3、臭4、苦5其他程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他胸痛無胸痛1、伴胸痛氣喘（呼吸困難）程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他性質(zhì)1、吸氣困難2、呼氣困難3、呼氣吸氣均困難緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他胸痛程度1、輕微2、一般3、較重頻率1、偶爾2、持續(xù)3、定時4其他時間1、白天2、夜晚3、晨起4、受刺激5其他呼吸0、無關(guān)1、吸氣加重2、呼氣加重3、呼吸均加重緩解休息后緩解2、自動緩解3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物：）5其他背部背痛1、局部2、整個背部肌肉緊張1、局部2、整個背部溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風(fēng)）腰部腰痛1、局部2、整個腰部3、特定時期痛4、特定動作痛5、勞累后疼痛腰酸1、局部2、整個腰部3、特定時期酸4、特定動作酸5、勞累后發(fā)酸溫覺0、無異常1、發(fā)熱2、怕熱3、發(fā)涼4、怕涼（風(fēng)）活動0、活動無礙1、活動疼痛加重2、活動疼痛減輕腹部無異常腹痛部位左上腹2、劍突下3、右上腹4、左下腹5、正下腹6、右下腹7、臍周8其他性質(zhì)隱痛2、脹痛3、絞痛4、刺痛5、鈍痛6、空痛7其他程度偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、定時5、特殊動作6其他緩解1、可自行緩解2、特殊動作緩解3、服藥緩解（藥物：）4、不能緩解腹脹部位1、上腹部2、臍周3、下腹部4其他程度1、輕微2、一般3、較重4、嚴(yán)重性質(zhì)1、氣脹2、水脹3、食物脹4、小便5、大便6其他排氣1、放屁2、無屁3、嗝氣4、不嗝氣緩解1、排氣后緩解2、服藥緩解（藥物：）3、特殊動作緩解4、可自動緩解5、無法緩解腸蠕動腸鳴0、正常1、無腸鳴2、亢進(jìn)3、減弱蠕動0正常1、緩慢2、亢進(jìn)便秘便意0、有便意1、無便意性狀0正常1、干燥2、球狀3、細(xì)長4、大便頭部硬5、大便整體硬6、粘稠7其他氣味0、無明顯氣味1、惡臭2、腥臭3、酸臭4其他顏色0、淡黃1、白色2、黑色3、紅色4、綠色5其他附著物0無附著物1、透明附著物2、白色附著物3、紅色附著物4其他腹瀉次數(shù)1、（1~3次）2、（3~5次）3、（5~9次）4、（>10次）時間1、白天2、晨起3、夜晚4、凌晨5、無規(guī)律性狀0正常1、稀便2、水多便少3、便多水少4、水便顏色0淡黃1、白色2、紅色3、綠色4、無色5其他氣味0無特殊氣味1、腥臭2、惡臭3、酸臭4、無味會陰部無異常多汗頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、微微潮濕2、潮濕3、潮濕嚴(yán)重瘙癢頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、輕度2、一般3、重度4、極重度異味頻率1、偶爾2、頻繁3、持續(xù)4、特定時間程度1、輕微2、明顯3、嚴(yán)重氣味1、腥味2、臭味3、汗味4、酸味5其他濕疹程度1、輕度2、一般3、重度4、極重度顏色1、粉紅2、紅3、深紅4、暗紅5、紫色6其他痔瘡內(nèi)痔無感覺1、疼痛2、脫肛3、出血4、灼熱感5、墜脹感6、異物感7、便意頻繁8其他外痔混合痔肩部疼痛范圍1、局部2、整個肩部3、特定動作痛4、特定時間痛5、勞累后疼痛6、受涼后疼痛上肢程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限麻木范圍1、局部2、整個肩部程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重緊張范圍1、局部2、整個肩部程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限肘部疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限緊張程度1、輕微2、一般3、嚴(yán)重4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴(yán)重活動受限手掌色粉