血液透析過程中的急性并發(fā)癥

血液透析過程中的急性并發(fā)癥血液透析過程中的常見并發(fā)癥低血壓:發(fā)生率20-30%抽搐:發(fā)生率5-20％惡心與嘔吐:發(fā)生率5-15％頭痛:發(fā)生率5％胸痛:發(fā)生率2％發(fā)熱:發(fā)生率小于1％高血壓第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天血液透析過程中的少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥失衡綜合癥透析器反應(yīng)心律失常心包填塞空氣栓塞出血急性溶血第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低血壓常見原因1.有效血容量不足：

(1)超濾速率的波動

(2)超濾速度過快

(3)目標(biāo)干體重太低

(4)透析液的鈉濃度太低第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天處理措施

1.使用超濾控制2.避免患者透析間期體重增加過快或透析時間過短3.避免過度超濾4.針對每個病人設(shè)定個性化的鈉濃度Keen發(fā)現(xiàn)透析患者有各自的鈉調(diào)定點，通過調(diào)節(jié)透析間期的飲水來維持這個調(diào)定點5.使用血容量監(jiān)測儀第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低血壓常見原因

2.與缺乏血管收縮有關(guān)

(1)醋酸透析液

(2)透析液過熱

(3)進(jìn)食

(4)組織缺血(腺苷介導(dǎo),由于HCT低引起)(5)自主神經(jīng)病變

(6)抗高血壓藥物

(7)使用靜脈擴(kuò)張藥物第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天處理措施1.降低透析液溫度2.對于易低血壓的病人避免血透中進(jìn)食血壓的“食物”效應(yīng)持續(xù)2個小時3.提高HCT4.可以使用血管收縮藥物5.合理調(diào)整降壓藥6.硝酸脂類的藥物使用第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低血壓常見原因3.與心臟因素有關(guān)

(1)心輸出量顯著地依賴心臟充盈（由于各種原因引起的心臟舒張功能障礙）

(2)心率不能增加如使用betaloc，尿毒癥性自主神經(jīng)病變，老齡等

(3)各種原因引起的心輸出量減少或心肌收縮力減弱第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天處理措施1.應(yīng)完善檢查明確有無舒張功能障礙或流出道梗塞2.避免使用抑制心肌收縮的藥物3.透析液鈣濃度的影響第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低血壓不常見的原因

心包填塞心肌梗死潛在的出血敗血癥心律失常對透析器的反應(yīng)溶血空氣栓塞第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天處理措施

找到病因給予相應(yīng)處理第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低血壓發(fā)現(xiàn)密切觀察透析時出現(xiàn)的下述癥狀：頭暈，惡心，抽筋，反應(yīng)遲鈍，黑朦，冷汗心悸等部分病人癥狀隱匿故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期監(jiān)測患者血壓，加強(qiáng)床邊巡視。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天低血壓的治療擺好患者體位快速輸注NS100ml或高張鹽水，葡萄糖，膠體液減慢超濾，降低透析液溫度當(dāng)生命征穩(wěn)定后可以恢復(fù)超濾第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防低血壓的方法1.限制體重增長過快2.設(shè)置恰當(dāng)?shù)母审w重3.設(shè)置個性化的透析液鈉濃度和溫度4.透析后服用降壓藥，而不是透析前5.糾正貧血6.易低血壓的患者避免進(jìn)食或口服葡萄糖7.考慮使用血容量監(jiān)測8.考慮使用升壓藥第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肌肉痙攣病因：低血壓、超濾過多、低鈉透析處理：快速輸注NS治療低血壓，給予高張鹽水、高張葡萄糖、葡萄糖酸鈣等預(yù)防：預(yù)防低血壓，高鈉透析，鈉漸降低時透析，補(bǔ)充肉毒堿，去甲羥基安定，伸展鍛煉。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肌肉痙攣慢性大腿抽筋：部分病人大腿抽筋呈慢性過程，發(fā)生在透析間期，病因不明預(yù)防：維生素E400uqn或奎寧325mgqn第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天惡心與嘔吐病因：低血壓、失衡綜合征早期、透析器反應(yīng)：透析以外的原因如高鈣血癥、消化道疾患，糖尿病的自主神經(jīng)病變等處理：治療低血壓，給予止嘔藥預(yù)防：避免低血壓和失衡綜合癥，減慢血流速，查找其他病因。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天頭痛病因：不明、可能為失衡綜合征的隱匿表現(xiàn)、對喝咖啡的患者可能與咖啡濃度降低有關(guān)處理：給予對癥治療預(yù)防：早期可以減慢血流速度，鈉遞減透析可能有幫助。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸痛病因：病因不明、可能與透析器反應(yīng)，心絞痛，溶血等有關(guān)處理：查找原因給予相應(yīng)治療第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天發(fā)熱和寒戰(zhàn)病因(1)透析器反應(yīng)(2)消毒液殘留(3)感染處理:明確病因給予相應(yīng)的處理第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高血壓原因1.容量依賴型2.腎素水平升高3.交感神經(jīng)過度興奮4.其它：ＥＰＯ的使用，鈉攝入過多，繼發(fā)甲旁亢、遺傳、氣候等因素第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天高血壓治療1.60-80%通過HD及降壓藥可控制血壓2.限制鈉鹽和水分?jǐn)z入是最重要最有效措施，尤其鈉的攝入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放寬3.延長單次透析時間，或每天透析4.采用適當(dāng)?shù)耐肝鲆衡c濃度5.降壓藥的應(yīng)用，ACEI和ARB能抑制腎素-血管緊張素-醛因酮系統(tǒng)活性并對減少左心室肥厚有獨特的作用，為透析患者主要降壓藥，并可聯(lián)用其它類型降壓藥。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天失衡綜合癥定義：失衡綜合癥是發(fā)生在透析中、后期的一組全身性和神經(jīng)性的癥狀，早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、不安和頭痛、嚴(yán)重者可表現(xiàn)為癲癇、神志遲鈍甚至昏迷。主要原因透析過程中的血漿溶質(zhì)被快速清除，血漿滲透壓快速下降引起腦水腫。此外，透析過程中腦脊液的PH值快速改變也可能是原因之一。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天失衡綜合癥常見誘因：1.透析過快，見于初次血透或者間隔過長的慢性腎衰者。2.采用高效透析器。第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天失衡綜合癥臨床表現(xiàn)1.輕度：頭痛、不安、惡心、嘔吐、嗜睡、肌肉抽搐。2.重度：血壓升高、震顫、定向障礙。3.嚴(yán)重：癲痛樣發(fā)作，精神異常、昏迷、死亡第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天失衡綜合癥防治1.縮短透析時間，增加透析次數(shù)2.初次HD或重度水腫、酸中毒、Bun升高（>53.6mmol/L）不宜用大面積或者高效透析器3.透析鈉濃度較高為宜4.癥狀輕者可靜推高滲糖，高張鈉，重者停5.癲痛樣發(fā)作可用安定iv5-10min可重復(fù)一次。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天透析器反應(yīng)透析器反應(yīng)包括透析過敏反應(yīng)，及其它定義和病因不明的一類反應(yīng)。分類：A型：常在透析開始幾分鐘內(nèi)，個別可能在30分鐘內(nèi)突發(fā)呼吸困難、瀕死感、內(nèi)瘺處及全身發(fā)熱感，偶有心臟驟停。B型：主要表現(xiàn)為透析開始幾分鐘內(nèi)，甚至一小時或更長時間內(nèi)出現(xiàn)胸痛，伴或不伴背痛。B型一般較A型輕，通常可以持續(xù)透析。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天透析器反應(yīng)病因：A型：環(huán)氧乙烷殘留、AN69透析器及服用ACEI藥物、透析液污染、復(fù)用、肝素、補(bǔ)體片段釋放等B型：病因不明，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天透析器反應(yīng)處理和預(yù)防A型：立即夾閉血管通路、停透、不回血，并給于相應(yīng)的對癥治療及支持治療。預(yù)防主要是認(rèn)真沖洗透析器。B型：支持治療如吸氧，并排除其他原因引起的胸痛。使用復(fù)用程序可能是一個預(yù)防方法。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心律失常原因1.電解質(zhì)紊亂2.嚴(yán)重心臟病，如CAD、心包炎、尿毒癥心肌病。3.洋地黃臨床表現(xiàn)房性、室性早博、Δf、嚴(yán)重可有心臟停搏、猝死。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心律失常處理1.避免過量脫水2.監(jiān)測電解質(zhì)濃度、血鉀<3.5mmol/L，高鉀時不能將鉀降得過低，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡3.吸O2、監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、輸血改善貧血第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心包填塞透析中未預(yù)料到的或反復(fù)低血壓可能是心包滲出或即將填塞的跡象。類型：1.尿毒癥性心包炎，見于未透析的病人2.透析相關(guān)性心包炎病因包括病菌或病毒感染、高分解狀態(tài)、水過多、甲旁亢、高尿酸血癥、營養(yǎng)不良等治療：相應(yīng)治療第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天空氣栓塞5ml空氣栓塞可致死原因1.回血泵開得過快2.從破損管道或者漏氣的血路接頭進(jìn)空氣尤其是泵首管路負(fù)壓部分的破損3.血流量不夠而血泵轉(zhuǎn)速未減，泵路負(fù)壓大、小量空氣從A端穿刺釘進(jìn)入A內(nèi)，回程后進(jìn)血路臨床表現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、四腩紫紅、抽搐、偏癱、昏迷、呼吸停止、心臟停搏第33頁,共35頁，2024年2月25日，星期天空氣栓塞處理1.關(guān)泵、夾住V管路2.頭胸部低左側(cè)臥，右心房向上，3.高濃度吸入純氧，昏迷者插管吸氧。4.靜推地塞米松減少腦水腫，5.內(nèi)瘺血流量不中時及時調(diào)節(jié)血泵，嚴(yán)格各項操作6.必要時高壓氧化治療，有助于空氣栓子的排除和改善