腦出血護(hù)理個(gè)案教學(xué)培訓(xùn)課件

腦出血護(hù)理個(gè)案前言病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對(duì)側(cè)肢體偏癱，感覺(jué)障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）病例簡(jiǎn)介1總結(jié)討論綜合護(hù)理反思不足content目錄2341病例簡(jiǎn)介床號(hào)：16床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時(shí)間：2019-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)。現(xiàn)病史患者于4小時(shí)前，無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！辈±朐涸\斷：腦干出血專科體查及一般情況神志深昏迷，GCS評(píng)分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；肌張力正常。急診帶入尿管。病例既往史：高血壓過(guò)敏史：無(wú)社會(huì)支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個(gè)月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護(hù)工阿姨照顧。吸煙、飲酒：無(wú)家族史：無(wú)遺傳病史，無(wú)類似患者病例03040102入院護(hù)理評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)心律齊、各瓣膜未聞及病理性雜音生命體征T:36.2℃HR：101次/分

R：21次/分

Bp:176/104mmHg神經(jīng)功能GCS評(píng)分：3分；雙瞳2mm，等大等圓，對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí),肌張力正常呼吸功能雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音入院護(hù)理評(píng)估入院護(hù)理評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：15分排泄留置尿管，入院前大便正常ADL評(píng)分0分,重度依賴精神狀態(tài)昏迷皮膚黏膜無(wú)破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)NRS2002評(píng)分為3分，BMI19.22,留置胃管入院護(hù)理評(píng)估10月19日7:10分病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢I(xiàn)II級(jí)，右上肢I(xiàn)II級(jí),右下肢I(xiàn)I級(jí)。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日11:50分10月2010月24診斷過(guò)程10月28GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無(wú)法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診10月2910月30診斷過(guò)程0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護(hù)胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮用藥情況用藥情況輔助檢查血液檢查尿液檢查四肢靜脈血管彩超CT及MRI心電圖胸片輔助檢查

項(xiàng)目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452019-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452019-1-203.6143.02019-1-213.4↓143.22019-1-233.6141.92019-1-273.6139.32019-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（一）

10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT影像學(xué)資料

影像學(xué)資料

腦干出血的常規(guī)的護(hù)理個(gè)性化的護(hù)理DVT的預(yù)防肢體功能鍛煉指導(dǎo)吞咽的干預(yù)營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)尿管的護(hù)理預(yù)防壓瘡的護(hù)理影像學(xué)資料

2綜合護(hù)理01入院時(shí)急需解決的問(wèn)題02潛在問(wèn)題03長(zhǎng)期目標(biāo)意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無(wú)效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.GCS評(píng)分3分，四肢肌力I級(jí)-II級(jí)；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無(wú)顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評(píng)分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無(wú)再出血；護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無(wú)腹脹；3.動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量3.監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果4.建議患者家屬購(gòu)買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒(méi)有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭(zhēng)取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管。患者尿常規(guī)正常；仍未拔出尿管。護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險(xiǎn)1.遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；2.次日開(kāi)禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計(jì)劃表，每次注入溫開(kāi)水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開(kāi)塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次。4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/11.左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)2Barthel指數(shù)評(píng)分由01.軀體移動(dòng)障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵(lì)支持：28/1請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。2Barthel指數(shù)評(píng)分由0分20分，可坐，勉強(qiáng)洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺(jué)足趾曲和伸的動(dòng)作，同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對(duì)足趾屈伸的感覺(jué)。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次?？谱o(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無(wú)靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)20/1NRS2002評(píng)分為3分營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診指導(dǎo)家屬購(gòu)買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10月27日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數(shù)字疼痛評(píng)分為8分疼痛播放輕音樂(lè)分散患者的注意力鼓勵(lì)支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d30/1患者疼痛評(píng)分為6分護(hù)理問(wèn)題時(shí)間依據(jù)護(hù)理診斷護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)10月27日1患者表現(xiàn)出心情低落2面部表情少露微笑3拒絕打針4想拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食焦慮1.主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其內(nèi)心的想法，對(duì)疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療，間中情緒不佳2.向患者和家屬講解康復(fù)程度3.與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享4.藥物：使用黛力新并注意其不良反應(yīng)，10月30日與主管醫(yī)生溝通，加用奧氮平。護(hù)理問(wèn)題時(shí)間護(hù)理問(wèn)題解決程度10月19至30日意識(shí)障礙患者GCS評(píng)分由3分改善為14分有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)患者未發(fā)生誤吸，但未拔除胃管排便型態(tài)改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風(fēng)險(xiǎn)自理能力缺陷、移動(dòng)障礙ADL評(píng)分由0分-25分，患者的左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)改善為左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。有皮膚完整性受損患者未發(fā)生壓瘡焦慮患者基本配合治療，間中情緒不好疼痛疼痛為6分護(hù)理問(wèn)題3護(hù)理不足拔尿管困難的干預(yù)不到位對(duì)患者的疼痛管理不及時(shí)不足4總結(jié)討論感謝聆聽(tīng)腦出血病人的護(hù)理查房主講人：XXX目錄Contents主要內(nèi)容1病歷簡(jiǎn)介2護(hù)理原則3疾病介紹11病歷簡(jiǎn)介一病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：谷德鎖科別：ICU

床號(hào)：9病歷號(hào)：A051595性別：男年齡：81歲入院時(shí)間：2015年12月18日住址：馬鞍山市婚姻：已婚

病情敘述者：患者本人可靠

主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈口齒不清3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者自述3小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現(xiàn)后急送入我院，給予頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午8:30左右在戶外活動(dòng)時(shí)，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈，持物不能，伴口齒不清。急診左側(cè)血壓160/100mmHg；門診擬“腦出血高血壓病”收住入院治療。病程中無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)惡心嘔吐，有意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁。平素睡眠、飲食尚可。既往史：平素健康狀況一般，否認(rèn)疾病史；否認(rèn)傳染病史；預(yù)防接種不詳；有手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。余病史無(wú)特殊。二病例簡(jiǎn)介查體：T36.5℃P80次/分R15次/分BP150/80mmHg意識(shí)模糊，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射都敏感。雙眼向右側(cè)凝視。唇紅，濕潤(rùn)，口角左偏，無(wú)紫紺。心肺腹部（-）。余查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)專科檢查：意識(shí)：模糊，言語(yǔ)：含糊；失語(yǔ)：無(wú)。腦神經(jīng)：無(wú)異常；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：左上肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)，左下肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)。右上、下肢肌力近端5級(jí)遠(yuǎn)端5級(jí)。肌張力：左側(cè)降低，右側(cè)正常。不自足運(yùn)動(dòng)：無(wú)；肌束震顫：無(wú)。二病例簡(jiǎn)介輔助檢查：頭顱CT（12-18）：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側(cè)大腦皮層下動(dòng)脈供血不足伴老年性腦改變；3.左側(cè)基底區(qū)腔梗。頭顱CT(12-21)：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后改變，伴破入兩側(cè)側(cè)腦室。2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞。3.皮層下動(dòng)脈供血不足；4.右顳頂骨質(zhì)缺損，鄰近皮下少量積氣；5.右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請(qǐng)結(jié)合臨床。二病例簡(jiǎn)介二病例簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血檢驗(yàn)（12-18）：凝血酶原時(shí)間22.3s↑部分凝血活酶時(shí)間64.2s↑血常規(guī)（12-18）：血紅蛋白106g/L↓血生化(12-21)：血糖7.52mmol/L↑脂蛋白467.00mg/L↑鉀3.30mmol/L↓二氧化碳19.50mmol/L↓陰離子間隙↑21.80鈣1.95mmol/L↓C反應(yīng)蛋白111.90mg/L↑載脂蛋白A11.02g/L↓同型半胱氨酸21.4umol/L↑胱抑素C2.08mg/L↑血常規(guī)（12-21）：淋巴細(xì)胞比率4.8↓中性粒細(xì)胞比率90.8↑淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4↓血紅蛋白92g/L↓紅細(xì)胞壓積0.293↓血小板75x10^9個(gè)/L↓凝血檢驗(yàn)（12-21）：纖維蛋白原5.03s↑部分凝血活酶時(shí)間51.4s↑D-二聚體3.1s↑初步診斷：腦出血高血壓病診療過(guò)程：ICU護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理完善相關(guān)檢查予以脫水，降低顱內(nèi)壓，支持對(duì)癥處理對(duì)癥治療二病例簡(jiǎn)介目前用藥：頭孢地嗪沐舒坦神經(jīng)節(jié)苷脂醒腦靜丙泊酚（持續(xù)泵入）二病例簡(jiǎn)介22護(hù)理原則三護(hù)理原則絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。做好患者的皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥?；A(chǔ)護(hù)理1三護(hù)理原則軀體移動(dòng)障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙腦組織灌注量不足意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥--腦疝潛在并發(fā)癥--上消化道出血患者煩躁明顯有自行拔管的危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)不良的可能：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理診斷2護(hù)理措施：保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時(shí)1次。做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。1.軀體移動(dòng)障礙護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。護(hù)理目標(biāo)：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無(wú)口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。2.自理缺陷護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問(wèn)病人的感受及需要。2耐心傾聽(tīng)病人的言語(yǔ)，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。3氣管插管、氣管切開(kāi)病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。4文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽(tīng)，不可表露出厭煩情緒。5對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。護(hù)理目標(biāo)：1病人主動(dòng)表達(dá)自己的感受和需要。2病人表達(dá)需要的要求得到理解。3.語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1病人靜臥，取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧。4監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等5監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。6視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。7保持各種引流通暢，防止管道位置過(guò)高、過(guò)低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。護(hù)理目標(biāo)：1病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕。2未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。4.腦組織灌注量不足護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)神志2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。5做好生理護(hù)理。（1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。護(hù)理目標(biāo)：1病人意識(shí)障礙程度減輕。2病人無(wú)繼發(fā)性損傷。5.意識(shí)障礙護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀，異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。護(hù)理目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。6.潛在并發(fā)癥--腦疝護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，必要時(shí)記錄出入水量。囑病人絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，安慰病人出現(xiàn)癥狀時(shí)，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潛血。觀察病人有無(wú)頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)做好飲食指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：防止發(fā)生失血性休克。防止病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。7.潛在并發(fā)癥--上消化道出血護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1.針對(duì)煩躁的原因進(jìn)行對(duì)癥處理。2.作好對(duì)病人的溝通，講解管道留置對(duì)他病情恢復(fù)的重要性。3.調(diào)整患者的睡眠時(shí)間，白天叫醒患者，給他聽(tīng)新聞、看電視。把睡覺(jué)時(shí)間放在晚上。這也利于家屬的休息。4.加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教。5.值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，分析煩躁的原因，做好相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)：1病人煩躁情緒緩解8.患者煩躁明顯有自行拔管的危險(xiǎn)護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無(wú)嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。2意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。3病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂。4保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。5保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。護(hù)理目標(biāo)：1病人的營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。2造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或被控制。9.有營(yíng)養(yǎng)不良的可能護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局部。4為病人擦澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，防止自傷。7加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。10.有皮膚受損的可能護(hù)理診斷與措施三護(hù)理原則引流裝置的安放嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢當(dāng)引流不暢或阻塞時(shí)，可用生理鹽水5mL沖洗，動(dòng)作要輕柔，沖洗時(shí)注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬(wàn)U以利于血塊溶解，并做好記錄詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。正常腦脊液是無(wú)色、亮、透明的，若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。引流管的護(hù)理333疾病介紹三疾病介紹大腦的結(jié)構(gòu)1大腦

分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。三疾病介紹腦部血管的組成2供應(yīng)大腦血液的血管主要有兩對(duì)，一對(duì)是頸內(nèi)動(dòng)脈，組成頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；另一對(duì)是椎動(dòng)脈，組成椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)。腦組織的血液供應(yīng)由4條大動(dòng)脈完成，即兩條頸總動(dòng)脈構(gòu)成的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和兩條椎動(dòng)脈構(gòu)成的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球所需血流量的3/5。腦出血概念3腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。三疾病介紹病因4大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。三疾病介紹三疾病介紹病因4糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素三疾病介紹發(fā)病機(jī)制5腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動(dòng)等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。高血壓→腦內(nèi)動(dòng)脈硬化→微動(dòng)脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動(dòng)）→血壓進(jìn)一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦動(dòng)脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。臨床表現(xiàn)61、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-輕型殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致三疾病介紹1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-重型殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致三疾病介紹臨床表現(xiàn)62、腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。三疾病介紹臨床表現(xiàn)63、小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦