腦卒中病人護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

腦卒中護(hù)理查房content目錄病情介紹護(hù)理評(píng)估存在問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)下一步計(jì)劃護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)1病情介紹病情介紹患者何上任，男，58歲，家屬代述患者于2019-06-22在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)昏迷，寒顫，急送往道縣人民醫(yī)院，急查頭部CT提示：顱內(nèi)出血。入院完善對(duì)癥檢查，全麻下急行開(kāi)顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，康復(fù)治療等對(duì)癥處理（具體不詳），2019-07-08轉(zhuǎn)郴州市第一人民醫(yī)院。術(shù)后16天蘇醒。醒后右側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，認(rèn)知、記憶、言語(yǔ)障礙，曾行康復(fù)干預(yù)但效果不佳。于2019-07-25在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予以活血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等康復(fù)治療（具體不詳），病情穩(wěn)定。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，于2019年8月23日16：10分

由平車(chē)推送入我院病情介紹入院診斷:(一)、腦出血術(shù)后康復(fù)期1.認(rèn)知功能障礙2.言語(yǔ)功能障礙

3.記憶障礙4.右側(cè)肢體功能障礙

(二)、高血壓病2級(jí)（極高危）病情介紹入院時(shí)測(cè)生命體征平穩(wěn)，大便有感覺(jué)，小便使用外集尿袋，能示意家屬輔助完成，ADL完全依賴，現(xiàn)患者言語(yǔ)功能障礙，記憶力減退，智力下降，右側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，醫(yī)囑予以一級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，半流質(zhì)飲食，測(cè)血壓每天一次既往史:此次發(fā)病血壓220/110mmHg，發(fā)病以前不詳。20年前車(chē)禍致左脛腓骨粉碎性骨折，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（具體不詳）2護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估一般情況：文化程度：初中職業(yè):工人民族：漢婚姻狀況：已婚飲食：正常睡眠：正常大便：便秘

小便：外置集尿袋自理能力：完全依賴既往史:

高血壓生命體征：正常護(hù)理評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估：

PT評(píng)定結(jié)果:Brunnstorm分期：右側(cè)肢體軟癱期，肌張力低下，無(wú)明顯肌肉收縮。上下肢Brunnstorm分期1期

MMT：右側(cè)肢體肌力0級(jí)

ROM：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無(wú)明顯受限感覺(jué)：痛覺(jué)：右肩活動(dòng)有疼痛，肩以下無(wú)明顯痛覺(jué)；右下肢大腿前側(cè)痛覺(jué)存在，右下肢其它區(qū)域無(wú)明顯痛覺(jué)。輕觸覺(jué)及本體感覺(jué)因言語(yǔ)認(rèn)知障礙無(wú)法檢查平衡：端坐位平衡1級(jí)，站立平衡0級(jí)步態(tài)：使用輪椅，輪椅操作及轉(zhuǎn)移完全依賴疼痛：右肩活動(dòng)疼痛上下樓梯完全依賴上街購(gòu)物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服，處理財(cái)務(wù)完全依賴護(hù)理評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估：OT評(píng)定結(jié)果:患者進(jìn)餐需家屬中度幫助梳洗項(xiàng)洗臉、洗頭、刮胡子等均完全依賴家屬洗澡為床上擦浴，完全依賴家屬完成穿上衣、穿褲子、如廁均完全依賴家屬大便有感覺(jué)，可示意叫，處理過(guò)程需家屬大量幫助小便有感覺(jué)，尿袋輔助，處理過(guò)程需家屬大量幫助床-輪椅轉(zhuǎn)移需在家屬言語(yǔ)誘導(dǎo)及小量幫助進(jìn)出廁所、進(jìn)出浴室均依賴家屬，僅可主動(dòng)配合步行由輪椅代步，需一位家屬幫助推輪椅理解項(xiàng)在絕大多數(shù)情況下，患者可理解，復(fù)雜、抽象內(nèi)容的理解只有輕度困難護(hù)理評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估：ST評(píng)定結(jié)果:認(rèn)知知覺(jué)功能評(píng)估(MMSE):患者精神狀態(tài)差，查體不配合，不能正確的說(shuō)出自己的名字、年齡、受傷時(shí)間、家庭住址、學(xué)歷、工作等問(wèn)題。患者對(duì)治療存在抗拒，無(wú)法配合完成評(píng)估。患者眼神變窄，注意力差，積極性差記憶力評(píng)估:無(wú)法配合完成評(píng)估3存在問(wèn)題主要存在的問(wèn)題1、焦躁心理2、知識(shí)缺乏3、便秘4、右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛5、右側(cè)肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙6、認(rèn)知功能障礙7、言語(yǔ)功能障礙8、日常生活活動(dòng)能力障礙9、潛在并發(fā)癥（繼發(fā)性癲癇、肩手綜合征）4護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1、促進(jìn)右側(cè)肢體肌肉收縮及提高肌力，維持現(xiàn)有肌圍度，預(yù)防進(jìn)一步萎縮2、鼓勵(lì)患者左側(cè)肢體積極參與力所能及日常生活活動(dòng)（進(jìn)食、喝水、洗臉、驅(qū)動(dòng)輪椅等）3、減少患者對(duì)陪護(hù)的依賴，提高ADL能力4、患者最大限度的保持溝通能力5、患者保持良好的心理狀態(tài)6、患者及家屬掌握有關(guān)康復(fù)知識(shí)及相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練7、家屬較為熟練的掌握癲癇發(fā)作時(shí)的急救知識(shí)近期目標(biāo)：

護(hù)理目標(biāo)提高綜合體能，提高生活質(zhì)量，更好的回歸家庭及社會(huì)遠(yuǎn)期目標(biāo)：

5護(hù)理措施護(hù)理措施1、心理護(hù)理2、入院宣教（環(huán)境、制度、相關(guān)知識(shí)講解等）3、疼痛的護(hù)理4、便秘的護(hù)理5、良肢位擺放指導(dǎo)6、病房康復(fù)延伸訓(xùn)練7、皮膚護(hù)理8、飲食指導(dǎo)9、安全防護(hù)10、并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施及時(shí)了解患者心理狀況，多與其交談，在情感上給予支持和同情，行動(dòng)上設(shè)法為其改變困難處境，增強(qiáng)患者康復(fù)信心，以此平衡患者的心態(tài)。向患者及家屬講解腦出血后遺癥相關(guān)疾病康復(fù)知識(shí)，介紹康復(fù)治療措施，明確康復(fù)意義和目標(biāo)，指導(dǎo)自我功能鍛煉的方法。

1、心理護(hù)理2、入院宣教（環(huán)境、制度、疾病相關(guān)知識(shí)等）護(hù)理措施采用局部理療、局部貼止痛膏藥、按摩等方法轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、看電視等患者大便便秘，需要開(kāi)塞露輔助，指導(dǎo)其每日早餐后半小時(shí)取左側(cè)臥位，并按摩腹部，促進(jìn)大便排出，勿用力大便，以防再次腦出血。飲食成分中，注意纖維素、維生素和水分的補(bǔ)充，以減少便秘的可能性3、疼痛的護(hù)理4、便秘的護(hù)理護(hù)理措施頭部墊枕，但不宜過(guò)高，面部朝向患側(cè)。患側(cè)肩胛下方墊一枕頭，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸直并分開(kāi)，整個(gè)上肢放在枕頭上。患側(cè)臀部下方墊一個(gè)枕頭，使患側(cè)骨盆向前傾，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋；膝關(guān)節(jié)稍墊起呈輕度屈曲位；踝關(guān)節(jié)保持中立位5、良肢位的擺放仰臥位護(hù)理措施患側(cè)在下，健側(cè)在上。頭部墊枕，軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭支撐?；紓?cè)上肢前伸，使肩部向前，確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩關(guān)節(jié)受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開(kāi)，掌心向上。健側(cè)上肢放在身上或后邊的枕頭上，避免放在身前，以免因帶動(dòng)整個(gè)軀干向前而引起患側(cè)肩胛骨后縮。患腿髖關(guān)節(jié)略后伸，膝關(guān)節(jié)略屈曲，放置舒適位。健腿屈髖屈膝向前，腿下放一枕頭支撐患側(cè)臥位護(hù)理措施健側(cè)在下，患側(cè)在上。頭部墊枕，胸前放一枕頭，患側(cè)上肢向前方伸出放在枕上，使肩部前伸、肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸、指關(guān)節(jié)伸展。患側(cè)盆骨旋前，髖、膝關(guān)節(jié)呈自然半屈曲位，置于枕上?；甲闩c小腿盡量保持垂直位，注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，身后可放置一枕頭支撐，有利于身體放松健側(cè)臥位護(hù)理措施體重要平均分布在兩邊臀部，不要偏坐在一邊。背部緊靠椅背，雙腳平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困難則可向下），如無(wú)扶手可用枕頭代替坐位護(hù)理措施雙上肢肌力及耐力訓(xùn)練bobath握手訓(xùn)練、右手握小球訓(xùn)練、右側(cè)肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，②感覺(jué)訓(xùn)練右側(cè)臥位、拍打、向心性按摩右側(cè)肢體等③日常生活獨(dú)立能力訓(xùn)練利用左手進(jìn)行洗臉、刷牙、穿衣服等④言語(yǔ)及認(rèn)知功能訓(xùn)練

鼓勵(lì)患者多于旁人說(shuō)話，注意說(shuō)話速度，不宜過(guò)快，咬字要清晰，從簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)開(kāi)始讓其數(shù)數(shù)，識(shí)圖片等，讓其家屬多于其述說(shuō)以前發(fā)生的事情，幫助其回憶過(guò)往⑤平衡功能訓(xùn)練

坐位平衡訓(xùn)練⑥轉(zhuǎn)移訓(xùn)練6、病房康復(fù)延伸訓(xùn)練護(hù)理措施觀察皮膚的溫濕度，保持皮膚及床單位整潔干燥，每1—2小時(shí)翻身一次，預(yù)防壓瘡。及時(shí)更換集尿袋，保持會(huì)陰部清潔干燥低鹽低脂飲食，多食含鈣、優(yōu)質(zhì)蛋白、粗纖維、維生素較高的食物，如牛奶、雞蛋、廋肉、魚(yú)、蝦、綠葉蔬菜、水果等，保持營(yíng)養(yǎng)均衡7、皮膚護(hù)理8、飲食指導(dǎo)護(hù)理措施在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)、用力適中，避免繼發(fā)性損傷

隨時(shí)上護(hù)欄，防燙傷、防墜床告知輪椅的使用方法及保養(yǎng)，防止使用不當(dāng)導(dǎo)致跌倒摔傷安全防護(hù)護(hù)理措施表現(xiàn)為突發(fā)的手部腫痛，以手部為主，皮膚呈粉色或淡紫色，下垂時(shí)更明顯，皮溫增高，掌指關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限預(yù)防措施：①保證正確的臥姿、坐姿，避免長(zhǎng)時(shí)間手下垂。②加強(qiáng)患臂的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持全關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，盡量避免患手輸液。③對(duì)患者手掌水腫的患者，可采用壓迫性向心纏繞，并教會(huì)患者家屬。④將冰與水2:1混合后放在容器內(nèi)，患手連續(xù)浸泡3次，每次約3秒，兩次之間可有短暫的休息。本法可消腫、止痛并解痙，但要注意避免凍傷。理療并發(fā)癥的預(yù)防肩手綜合征護(hù)理措施是指肩關(guān)節(jié)中的肱骨頭部分向下脫離了肩胛骨的關(guān)節(jié)盂,X線下肱骨頭與肩峰間距14mm可診斷

預(yù)防及護(hù)理：糾正肩胛骨的姿勢(shì)，保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，加強(qiáng)刺激肩關(guān)節(jié)周?chē)鸱€(wěn)定作用的肌肉，佩戴支具囑其家屬準(zhǔn)備簡(jiǎn)易壓舌板，告知其家屬正確處理癲癇發(fā)作的方法及注意事項(xiàng)，隨時(shí)攜帶簡(jiǎn)易壓舌板，避免各種刺激誘發(fā)發(fā)病，保持情緒穩(wěn)定、保持大便通暢、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免飲食過(guò)飽、避免強(qiáng)光刺激等等肩關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)性癲癇護(hù)理措施入院后約10天可坐穩(wěn)輪椅于康復(fù)大廳進(jìn)行治療入院一個(gè)月進(jìn)行平行杠內(nèi)行走訓(xùn)練

入院時(shí)臥床進(jìn)行床旁康復(fù)入院后兩個(gè)月坐位時(shí)不愿意進(jìn)行仰臥位時(shí)可以做10個(gè)bobath握手訓(xùn)練入院后兩個(gè)月平行杠內(nèi)行走大約40分鐘轉(zhuǎn)彎時(shí)需要協(xié)助入院后兩個(gè)月康復(fù)大廳踩單車(chē)訓(xùn)練家屬少量幫助床椅轉(zhuǎn)移能夠自行用左手吃飯6護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1、能正確對(duì)待疾病，焦躁情緒減輕2、基本掌握各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理技巧及功能鍛煉方法3、住院期間血壓平穩(wěn)

4、右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)抬高時(shí)疼痛明顯

5、生活自理能力稍提高，左手能用勺子吃飯，漏飯粒較多其家屬嫌麻煩，仍喂飯，在家屬少量幫助

下，自行洗臉，刷牙

6、患者在治療師協(xié)助下能夠Bobath握手訓(xùn)練15-20個(gè)，因右肩部較疼痛，

患者不愿意獨(dú)立完成訓(xùn)練

7、平衡功能增強(qiáng)，現(xiàn)能夠在平行杠內(nèi)緩慢行走約40分鐘8、家屬少量幫助能夠進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移，自行緩慢驅(qū)動(dòng)輪椅直線約10米，不能轉(zhuǎn)彎

9、基本能與家屬進(jìn)行簡(jiǎn)單有效的溝通，但仍然不太愛(ài)說(shuō)話

10、患者已養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，并每日一次，偶爾隔天一次，質(zhì)地較軟，現(xiàn)不需要使用集尿袋7下步計(jì)劃

下一個(gè)目標(biāo)繼續(xù)跟蹤bobath握手訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練言語(yǔ)訓(xùn)練步行步態(tài)訓(xùn)練督促患者自行驅(qū)動(dòng)輪椅訓(xùn)練感謝聆聽(tīng)腦室引流管的護(hù)理目錄CONTENTS概述ANNUALWORKSUMMARY目的COMPLETIONOFWORK禁忌癥SUCCESSFULPROJECT護(hù)理要點(diǎn)NEXTYEARWORKPLAN注意事項(xiàng)NEXTYEARWORKPLAN概述PART.0101020304腦室引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外是顱腦術(shù)后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一可用于各種腦室內(nèi)出血的治療概述概述概述概述概述概述概述腦出血正常目的PART.02目的腦室引流的目的腦積水引起高顱壓危像時(shí)，行腦室穿刺或引流可作緊急減壓搶救措施對(duì)腦出血的，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反映，防止腦室系統(tǒng)阻塞

目的開(kāi)顱手術(shù)后尤其是在顱后窩術(shù)后為解決反應(yīng)性顱內(nèi)壓增高引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入抗生素治療腦膜炎向腦室內(nèi)注入陽(yáng)性對(duì)比劑行腦室造影，鑒別交通性或梗阻性腦積水腦室引流的目的目的腦室引流的目的做腦脊液分流術(shù)，放置各種引流管等抽取腦脊液做生化檢查等禁忌癥PART.03禁忌癥硬膜下積膿或者腦膿腫患者彌散性腦腫脹或腦水腫所致腦室受壓縮小者，穿刺困難，引流很難奏效腦血管畸形，可引起大出血有嚴(yán)重顱高壓、視力<0.1者，可引起失明腦室內(nèi)巨大占位病變禁忌癥護(hù)理要點(diǎn)PART.04嚴(yán)格無(wú)菌操作防止感染腦室引流高度拔管護(hù)理保持引流管的通暢添加標(biāo)題內(nèi)容在此輸入詳細(xì)文字介紹，在此輸入詳細(xì)文字介紹在此輸入詳細(xì)文字介紹我們要做什么護(hù)理要點(diǎn)觀察引流物護(hù)理要點(diǎn)禁忌癥腦室引流高度成人1O～15cm兒童5～10cm平臥位以外耳道為水平面（10-15)側(cè)臥位以正中失狀面為水平（15-18）禁忌癥嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對(duì)引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。禁忌癥引流速度的控制禁忌癥引流速度的控制早期特別注意速度，切忌引流過(guò)快過(guò)多顱內(nèi)高壓的，驟然減壓會(huì)使腦室塌陷，引起硬膜下血腫；顱骨后窩占位的，可引發(fā)小腦幕裂孔上疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。禁忌癥腦脊液的顏色、量、性狀禁忌癥腦脊液的顏色、量、性狀顏色：術(shù)后1～2日可略呈血性漸變橙黃色量：<500ml/d性狀：正常異常：渾濁、