氣管切開的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)教學(xué)培訓(xùn)課件

氣管切開的護(hù)理目錄1氣管切開的相關(guān)知識(shí)2氣管切開后的護(hù)理3出院指導(dǎo)11氣管切開的相關(guān)知識(shí)氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。1定義可減少呼吸無效腔，有利于及時(shí)清除肺內(nèi)痰液、保持呼吸道通暢、避免窒息，對維持有效氧供、贏得呼吸中樞功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥及降低病死率有重要的意義。高血壓腦出血患者氣管切開后的護(hù)理尤為重要，護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起很多并發(fā)癥，甚至危及生命。術(shù)后的病人需要精心護(hù)理，才能達(dá)到預(yù)期的效果。2氣管切開的目的深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。3適應(yīng)證22氣管切開后的護(hù)理將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21℃，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣手術(shù)之初患者一般取側(cè)臥位，以利于氣管內(nèi)分泌物排出。但要經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)體位，防止褥瘡并使肺各部分呼吸運(yùn)動(dòng)不致停滯。1基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)管取出刷洗時(shí)間不宜過長，每次不超過30min，否則外觀分泌物干結(jié)，內(nèi)管部分不宜再放入。外管在手術(shù)后一周，如無特殊需要，不宜更換。注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。太松時(shí)套管可于咳嗽時(shí)脫出切口，太緊患者不舒適。術(shù)后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后要及時(shí)加緊系帶，防止病人托管。2氣管切開后的護(hù)理2氣管切開后的護(hù)理及時(shí)吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。吸痰前：濕化、霧化吸入；鼓勵(lì)有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量給氧。吸痰時(shí)：＜15s，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引。吸痰后：給氧，觀察患者反應(yīng)。2氣管切開后的護(hù)理正確有效的吸痰方法為：吸痰是保持呼吸道通暢的主要措施，動(dòng)作要輕柔，做到一人一次一管。選擇粗細(xì)適中不超過氣管套管內(nèi)勁1/2的吸痰管。在無負(fù)壓的情況下將吸痰管緩緩插人套管內(nèi)，達(dá)到一定深度時(shí)用食指和拇指旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊提。切忌將吸痰管上下提插，每次吸痰時(shí)間不超過15秒，反復(fù)吸痰不超過4次。發(fā)現(xiàn)患者口唇發(fā)紺應(yīng)停止吸痰，吸純氧使患者Sp02達(dá)95%以上再吸。吸痰管每次更換先吸凈氣管內(nèi)分泌液，再進(jìn)行咽部、口腔、鼻腔吸痰，患者吸痰前后持續(xù)吸氧，以增加和恢復(fù)體內(nèi)的氧儲(chǔ)備2氣管切開后的護(hù)理4.氣道濕化由于氣管切開患者呼吸的空氣未經(jīng)鼻黏膜過濾、濕潤或病人高熱等多種原因致呼吸道干燥，痰液易形成硬痂，而發(fā)生堵管現(xiàn)象。常用措施有：環(huán)境濕化；氣切處敷濕鹽水紗布；霧化吸入；間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入藥物；持續(xù)氣道內(nèi)滴注；微量泵2氣管切開后的護(hù)理常用的霧化吸入方案為：生理鹽水20ml+沐舒坦15mg或30mg作為霧化液，采用小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，每2h霧化吸入10～15min，管口氣霧溫度保持在30～35℃，避免長時(shí)間霧化導(dǎo)致患者血氧分壓下降。氣管內(nèi)注藥方案：0.9%的生理鹽水+慶大霉素8萬U+沐舒坦30mg配成濕化液,氣管內(nèi)給藥方法有2種,一種為間歇?dú)夤軆?nèi)直接滴入藥物,用注射器每隔15～30min向氣管內(nèi)緩慢滴注1～2ml(可根據(jù)患者氣道分泌物的黏稠度適當(dāng)增減)，時(shí)間2min,速度不宜過快,以免誘發(fā)咳嗽影響有效通氣量;

另一種為持續(xù)氣管內(nèi)滴注，常規(guī)方法是將濕化液用輸液器持續(xù)氣管套內(nèi)滴入，0.2～0.4ml/min，24小時(shí)可用250～300ml。根據(jù)患者狀態(tài)應(yīng)用一種或聯(lián)合應(yīng)用幾種濕化氣道方法，有效預(yù)防了痰痂的形成。2氣管切開后的護(hù)理5.氣管套管的護(hù)理嚴(yán)密觀察氣切處有無滲血，切口周圍的皮膚有無皮下氣腫，氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班護(hù)士及時(shí)檢查固定有無松動(dòng)，固定帶松緊度以能夠穿過一指為宜，過松可能套管脫出，過緊將引起不適宜刺激患者反復(fù)咳嗽，切口周圍開口紗布每天更換1-2次，如被污染隨時(shí)更換，套管周圍的皮膚用0.5%碘伏消毒,1~2次/天，以防切口感染。2氣管切開后的護(hù)理6.氣管套管的更換協(xié)助患者適宜臥位,頭略后仰。撤下覆蓋于患者氣管套管口處的紗布,一手固定外套管,另一手持無菌鑷子取出內(nèi)套管放入治療碗內(nèi)。用另外一把無菌鑷子夾住已消毒的內(nèi)套管,沿外管的彎曲度緩慢插入固定。用1~2層無菌生理鹽水紗布覆蓋氣管切開套管口處,輕放入系帶內(nèi)或使用人工鼻直接安放在氣管切開套管口處。協(xié)助患者取舒適臥位,整理用物。做好記錄。套管消毒。時(shí)間：10am-16pm-22pm-4am。2氣管切開后的護(hù)理氣管套管的消毒物理法：氣管內(nèi)套管用沸水在500W電熱杯中煮沸10min后用棉簽清洗，用沸水煮沸消毒20min后，用無菌方法將內(nèi)套管放入生理鹽水(用后的生理鹽水用于吸痰)中冷卻;對長時(shí)間帶管病人，2個(gè)月用水垢清潔劑對內(nèi)套管和電熱杯清洗1次，以保持內(nèi)套管的光潔度和便于取放。2.化學(xué)法：先用清潔布或者棉簽將金屬套管的異物除去，然后清水沖洗。置于酒精里面進(jìn)行浸泡至少30分鐘。用無菌方法取出再用滅菌注射用水沖洗。3.消毒后放于氣管外套管前抽5mL滅菌注射用水沿內(nèi)套管內(nèi)外壁沖洗，沖洗液注入培養(yǎng)試管中送培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)由檢驗(yàn)科完成。4.每天消毒時(shí)間：10am-16pm-22pm-4am。2氣管切開后的護(hù)理7.堵管和拔管準(zhǔn)確掌握堵管和拔管的時(shí)機(jī)，對患者疾病恢復(fù)有重要的意義?；颊吆粑椒€(wěn)，缺氧糾正、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少可試行堵管。先堵管1/2觀察24小時(shí)，無呼吸困難者再全堵，觀察24-48小時(shí)，呼吸平穩(wěn)即可拔管。拔管后切口不縫合，將氣管對位，切口除覆蓋凡士林紗布外，加1-2層無菌紗布并用蝶形膠布固定，不可將紗布置人氣管切口內(nèi)以免紗布被誤吸人呼吸道造成嚴(yán)重后果。觀察切口有無漏氣及分泌物滲出，2-3天后再換藥，切口一般3-5天愈合。3氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸出血：可由氣管切開時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а坏┌l(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況3氣管切開并發(fā)癥的護(hù)理感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥4總結(jié)適時(shí)、及時(shí)、正確吸痰是保持呼吸道通暢，解決呼吸困難，確保治療效果的關(guān)鍵，更是氣管切開患者治療護(hù)理中最重要的部分，氣管切開后傷口，套管的無菌護(hù)理，合理氧療及飲食護(hù)理，細(xì)致耐心的心理護(hù)理使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。33出院指導(dǎo)8出院指導(dǎo)對于非喉部病變而致的氣管切開者，如氣管套管已撥除且傷愈合良好，在詳細(xì)的體格檢查后，應(yīng)告訴病人原發(fā)病的狀況和目前治療情況，督促病人積極進(jìn)行原發(fā)病的治療。配帶氣管套管出院者，應(yīng)告誡患者及家屬以下問題：切不可取出外套管，注意袋子是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外，沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴病人氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。XX科水電解質(zhì)及酸堿平衡的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：XXX1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)2護(hù)理原則(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容1相關(guān)知識(shí)(RelatedKnowledge)概述體液即機(jī)體含有大量的水分，這些水和分散在水里的各種物質(zhì)總稱為體液，約占體重的60%。體液分為：細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞外液又分兩類：組織間液與是血液的血漿。體液的分布青壯年男性體液約占體重的60％(女性55%)細(xì)胞內(nèi)液占體重40％(女性35%)；細(xì)胞外液均為體重的20％細(xì)胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液組織間液約占體重的15％；血管內(nèi)液為血漿，占5％體液平衡的調(diào)節(jié)主要臟器：腎主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH)：恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓；腎素--血管緊張素--醛固酮：恢復(fù)和維持血容量。鈉鉀的調(diào)節(jié)主要是腎對鈉鉀的調(diào)節(jié)腎對血Na+的調(diào)節(jié)：攝多排多、攝少排少、不攝不排。腎對血k+的調(diào)節(jié)：攝多排多、攝少排少、不攝也排。因此，低鉀血癥更常見。水、鈉代謝失調(diào)水鈉損失常相互連鎖；Na+潴留常伴隨著水的潴留，包括：等滲性（急性）缺水低滲性（繼發(fā)）缺水高滲性（原發(fā)）缺水水中毒等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水、鈉代謝失調(diào)等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓280-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<280失水大于失鈉血清鈉>150滲透壓>310入>出量滲透壓<280循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移?？诳手袠小?，飲水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。水、鈉代謝失調(diào)等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉>150RBC、HB、HCT↓水、鈉代謝失調(diào)等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則首要原則：消除病因補(bǔ)充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液

先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿鉀代謝失調(diào)鉀的生理功能包括：參與細(xì)胞的代謝；維持細(xì)胞內(nèi)液的正常容積、滲透壓和酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性；對心肌有抑制作用血清鉀離子濃度正常值是3.5-5.5mmol/L，低于3.5mmol/L為低鉀血癥。鉀代謝失調(diào)低鉀血癥病因：鉀攝入不足：因疾病或手術(shù)不能進(jìn)食者。鉀丟失過多：嘔吐、腹瀉、持續(xù)胃腸減壓或使用利尿劑后尿量增多的病人、長期應(yīng)用激素等。鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞：如大量注射葡萄糖或氨基酸，或行高營養(yǎng)支持時(shí)，代謝性堿中毒等鉀從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。鉀代謝失調(diào)低鉀血癥臨床表現(xiàn)：肌肉系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)：肌無力、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者軟癱、呼吸肌麻痹。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱或消失等。循環(huán)系統(tǒng)改變：心肌應(yīng)激性增強(qiáng)可導(dǎo)致心動(dòng)過速、心律失常，甚至心室纖顫或收縮期心臟停搏。神經(jīng)系統(tǒng)：淡漠、易怒、精神不振，神志不清或昏迷。低鉀性堿中毒、反常酸性尿鉀代謝失調(diào)高鉀血癥病因：鉀攝入過多：靜脈補(bǔ)鉀過濃、過快或過量。鉀排出障礙：如急性腎衰引起少尿或無尿等。鉀體內(nèi)轉(zhuǎn)移：嚴(yán)重組織損傷、輸入大量久存庫血等使大量組織細(xì)胞破壞，鉀釋放于細(xì)胞外。酸中毒→高鉀血癥鉀代謝失調(diào)高鉀血癥臨床表現(xiàn)：神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：四肢疲乏、軟弱無力，腱反射消失，軟癱及呼吸困難或窒息。血鉀過高也會(huì)出現(xiàn)抑制癥狀（去極化抑制）。循環(huán)系統(tǒng)：心肌興奮性降低，可引起血壓低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒張期。微循環(huán)血管收縮：皮膚蒼白、濕冷、肌肉酸痛。神志：淡漠或恍惚。血鉀>5.5mmol/L。體液酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液PH正常值是7.35-7.45，調(diào)節(jié)途徑：體液的緩沖系統(tǒng)/緩沖對肺臟的調(diào)節(jié)：二氧化碳排出量的改變；腎臟的調(diào)節(jié)：排酸保堿。酸堿平衡作用：適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功能機(jī)體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力體液酸堿平衡的失調(diào)在某種疾病因素影響下，機(jī)體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。酸堿平衡失調(diào)四種基本類型：代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒2護(hù)理原則(NursingPrecautions)1水、鈉代謝失調(diào)病人的護(hù)理皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克護(hù)理問題體液不足體液過多去除病因和誘因是根本措施；實(shí)施液體療法。定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量；原則是：“缺多少，補(bǔ)多少”:第一日補(bǔ)液總量=日需量+1/2已經(jīng)喪失量第二日補(bǔ)液總量=日需量+1/2已經(jīng)喪失量（酌情調(diào)整）+前1天繼續(xù)損失量第三日補(bǔ)液總量=日需量+前1天繼續(xù)損失量護(hù)理措施補(bǔ)液種類：根據(jù)脫水性質(zhì)配置。高滲性脫水：先給5%葡萄糖溶液，然后適量等滲鹽水(2∶1)；等滲性脫水：等滲鹽水和葡萄糖各半量(1∶1)；低滲性脫水：以等滲鹽水為主，中重度缺鈉者可給適量高滲鹽水；如有酸中毒：給堿性液體（5%NaHCO3）；如有缺鉀：在輸液中加入10%氯化鉀溶液；血容量不足或已發(fā)生休克者：應(yīng)以平衡鹽溶液為主進(jìn)行擴(kuò)容，同時(shí)要補(bǔ)充適量膠體溶液。護(hù)理措施療效觀察觀察記錄24小時(shí)液體出入量。觀察輸液是否通暢。觀察療效：精神狀態(tài)、脫水征象、生命體征、尿量變化、體重改變、中心靜脈壓、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)等注意觀察有無輸液反應(yīng)。注意心肺功能監(jiān)測。護(hù)理措施護(hù)理