傷口護理教學(xué)培訓(xùn)課件

傷口處理護理CONTENT目錄傷口的損傷和分期傷口的類型傷口處理的方法小常識傷口的損傷和分期傷口正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口什么是傷口？傷口愈合的過程1-3年3個階段到傷口疤痕的平滑及回復(fù)組織最大韌度，傷口愈合的過程可為1-3年。可按時間先后發(fā)生分為三個階段，但事實上每一個階段的發(fā)生都是彼此重疊的，難以清楚地區(qū)分傷口愈合過程為三個獨立的階段。炎性反應(yīng)期肉芽期上皮期傷口反應(yīng)直到3-4天第1-14天第3-4天到第21天傷口愈合的分期清創(chuàng)期（炎性反應(yīng)期）肉芽期纖維母細胞移行，肉芽組織形成上皮形成期創(chuàng)面逐漸縮小/上皮化臨床現(xiàn)象組織受傷后立刻局部有紅、腫、熱、痛現(xiàn)象，可維持至第3天組織生理變化微血管收縮：止血，傷口腫脹血管舒張期：肥大細胞釋放組織胺炎癥反應(yīng)白細胞游移期：抗菌單核白細胞轉(zhuǎn)為巨噬細胞期：吞噬細菌、壞死物滲出的血清液中出現(xiàn)溶酶體酶，能消化分解壞死組織、結(jié)痂物及細菌炎性期/清創(chuàng)期該期傷口愈合延遲原因中性粒細胞及巨噬細胞能力有限，無法完全清除傷口過多細菌中性粒細胞壽命很短，死亡后就成為傷口的滲液或膿液該期也可稱為保衛(wèi)期，主要是經(jīng)由止血、白細胞的出現(xiàn)清除傷口臟物及避免細菌的侵入，而建立一干凈的傷口床以利于第二階段的發(fā)生。如傷口床干凈，大約維持3-4天，如傷口有感染或有壞死物，則炎癥期會延長使傷口愈合延遲。炎性期/清創(chuàng)期肉芽期出現(xiàn)于傷后第1-4天，可長至3周當傷口清潔后，漸漸先有肉芽組織、血管及膠原蛋白的出現(xiàn)肉芽組織的出現(xiàn)：肉芽組織是指新血管和膠原蛋白的合成，產(chǎn)生新的結(jié)締組織漸漸地填滿開放的傷口

臨床現(xiàn)象肉眼觀，肉芽組織呈現(xiàn)出鮮紅如牛肉顏色的組織，表示新血管的形成，血流足夠并有新的膠原蛋白合成開放性傷口的閉合及被瘢痕組織所填滿有賴于膠原蛋白的合成，其中纖維母細胞起著重要的作用，它負責膠原蛋白及其它結(jié)締組織的合成肉芽期/修復(fù)期上皮形成期表皮增生臨床現(xiàn)象：一般在受傷12小時內(nèi)就已慢慢出現(xiàn)表皮增生的現(xiàn)象，漸漸肉芽組織的外圍出現(xiàn)了一層很薄閃亮如銀的表皮層。即使在傷口愈合后，這層新表皮層也需數(shù)年時間才能漸漸變成與周圍正常皮膚相似的顏色。傷口表面被上皮增生覆蓋，最后傷口縮合；也可同時發(fā)生傷口的收縮閉合臨床現(xiàn)象：肉芽組織的出現(xiàn)和傷口收縮閉合是相互協(xié)同幾乎同時發(fā)生的成熟期血管的萎縮：肉芽組織由鮮紫紅色變?yōu)轷r紅、淺紫紅及至淡粉紅色，最后與周圍皮膚類似的著色；表皮細胞的顏色變化也如此，可持續(xù)6月到數(shù)年。膠原蛋白的重組：不規(guī)則或排列不整齊的膠原蛋白纖維漸由新合成的較規(guī)則有彈性的膠原蛋白纖維所取代，該過程不斷進行，直到瘢痕組織漸變?nèi)彳?、淺色、平滑及有序，約需12-15月時間。這種重新組合的過程不停地進行數(shù)年，但傷口組織的強韌度只能回復(fù)到原來的80%。傷口愈合的最后一階段，大約受傷后3周到好幾年的時間成熟期的臨床現(xiàn)象肉眼觀，瘢痕逐漸收縮、變薄及變淡，感覺上瘢痕也漸變?yōu)槿彳洝⒐饣毎麑踊顒蝇F(xiàn)象包括血管的萎縮及膠原蛋白的重組。傷口愈合的過程三期重疊傷口反應(yīng)第3-4天第14天第21天炎性反應(yīng)期肉芽期上皮期成熟期傷口的類型傷口的分類方法按手術(shù)的不同性質(zhì)分類按傷口性質(zhì)分類程度分類方法清潔傷口無發(fā)炎現(xiàn)象未進入消化道、生殖道、泌尿道完全縫合的傷口；若有引流，則采用密封式引流者非穿刺性的傷口清潔污染傷口進入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而無特殊污染的手術(shù)傷口。無感染性的膽道、闌尾、引導(dǎo)、口咽的手術(shù)傷口。手術(shù)過程中沒有明顯的污染污染傷口開放性的、新的、意外性的傷口腸胃道內(nèi)容物有明顯溢出、手術(shù)過程有明顯的污染者有急性發(fā)炎，但未化膿感染傷口有壞死組織的外傷傷口。內(nèi)臟穿孔。已經(jīng)有感染的傷口按手術(shù)的不同性質(zhì)分類4種II類傷口（清潔-沾染傷口和沾染傷口）擦傷撕裂傷切割傷腹部手術(shù)切口其它III類傷口（感染傷口）肛瘺/肛周膿腫動物咬傷燒燙傷膿腫切開引流其它I類傷口（清潔傷口）手術(shù)切口其它按手術(shù)的不同性質(zhì)分類3類按傷口性質(zhì)分類時間急性慢性受傷原因機械性或創(chuàng)傷性熱損傷化學(xué)性損傷潰瘍性放射性損傷解剖深度淺傷半層傷全層傷顏色紅藍黑混合急性傷口突然形成且愈合較快的傷口通常為I期愈合如：擇期手術(shù)傷口慢性傷口各種原因形成的創(chuàng)面，經(jīng)8周治療未能愈合生化指標：總蛋白，白蛋白減少腫瘤壞死因子，蛋白酶，白細胞介素I，白細胞介素6升高按傷口性質(zhì)分類時間分類紅色創(chuàng)面可能處于創(chuàng)面愈合過程中的炎性期，增生期或成熟期涵蓋傷口愈合過程的任何階段黃色創(chuàng)面包括的顏色從黃色到白色以及灰色，主要是黃色的脂肪，白色或灰色的肌腱是感染創(chuàng)面或含有纖維蛋白的腐痂，無愈合的趨向。此階段，濕潤環(huán)境有利于細菌增殖，易發(fā)感染，影響愈合的時間和質(zhì)量黑色創(chuàng)面全層皮膚壞死形成的厚而干的焦痂顏色范圍包括：黑棕色，棕褐色含有壞死組織，無愈合趨向按傷口性質(zhì)分類顏色分類創(chuàng)面愈合過程黑黃紅慢性創(chuàng)面也同樣重復(fù)這過程，只是可能同時存在黑，黃，紅的情況傷口的處理方法傷口處理的基本原則減少或去除導(dǎo)致傷口不能愈合的局部因素改善或去除傷口不能愈合的全身因素，提供全身支持治療適當?shù)木植恐委熗饪魄鍎?chuàng)敷料藥物創(chuàng)面沖洗消毒消毒常規(guī)清創(chuàng)術(shù)縫合系統(tǒng)抗生素敷料包扎010203040506現(xiàn)臨床傷口處理流程傷口的處理慢性傷口原則：找出影響傷口愈合的因素，按照傷口的程度分類法來評估慢性傷口的狀態(tài)急性傷口目標：減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復(fù)原有的功能，減少瘢痕形成目的：——避免大量血流失——刺激傷口愈合過程的開始——避免血腫發(fā)生，造成感染而延遲傷口愈合傷口的基本治療01止血目的：除去細菌、異物或壞死組織避免細菌感染，促進新細胞的增生清潔傷口時，不應(yīng)使健康細胞受損注意：盡量避免下列清潔消毒劑于清潔傷口的沖洗中若有必要用于感染或污染的傷口中，一定需稀釋后作沖洗用，且沖洗后一定要用生理鹽水（或林格氏液）完全沖洗干凈，以避免傷口的健康細胞受破壞而影響傷口愈合這些消毒液常見有：肥皂水、雙氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、達金氏液（Dakin’ssolution)等傷口的基本治療02清潔傷口方法：外科手術(shù)：很有效，但疼痛且連健康組織一起除去，花費高沖洗法：有效，但需輕柔的沖洗，避免傷害到健康細胞(如燒傷病人的軟化或去除壞死組織)連續(xù)性傷口沖洗：針對某些感染的傷口，深部傷口。局部抗生素的應(yīng)用：如傷口細菌培養(yǎng)數(shù)>=105，一般使用口服或全身性抗生素，如傷口只有菌集（或污染），傷口細菌培養(yǎng)數(shù)〈=105，可局部使用抗生素，常用的有：新霉素：針對G（+）菌及G（—）菌，可幫助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶銀）：同上，常用于燒傷病人.Mupirocin（莫匹羅星）：針對金葡菌及鏈球菌，對傷口愈合無明顯作用慶大霉素：針對G（—）菌，但易產(chǎn)生抗藥性，對傷口愈合作用不明超聲清創(chuàng)。傷口的基本治療03清創(chuàng)術(shù)目的：除去異物、結(jié)痂及壞死組織外科清創(chuàng)（剪刀、手術(shù)刀、鋒利勺、刮器）機械清創(chuàng)（傷口清洗和傷口浴，水下低頻超聲波處理、聚氨酸酯類軟性泡沫復(fù)合物產(chǎn)品等）酶清創(chuàng)（蛋白質(zhì)、肽類）自溶性清創(chuàng)（內(nèi)活性傷口敷料：比如水膠體、水凝膠）生物清創(chuàng)傷口清創(chuàng)方法有效的滲液管理可在傷口表面保持一定的濕度半通透封閉系統(tǒng)

增加傷口表面濕度

表面張力

可在傷口表面保持少量滲液可控制水分的吸收和蒸發(fā)物理(功能單位)吸收化學(xué)吸收具有通透性的表層–(蒸發(fā))壓力下保持液體的能力水分子與親水性多聚網(wǎng)結(jié)合大小不同的功能單位3個基本要求傷口的基本治療皮膚移植和皮瓣手術(shù)通過外科手術(shù)來關(guān)閉廣泛部分皮層或全皮層損失傷口的皮膚重建，常用于燒傷、骶骨褥瘡及下肢靜脈潰瘍的病人。二期愈合若傷口已有細菌感染，或仍有滲液需慢慢引流或清創(chuàng)時，則讓傷口開放，用敷料填塞引流或清創(chuàng)，直至健康的肉芽增生、傷口縮合及表皮增生直至完全愈合，這種愈合過程較慢，不經(jīng)外科手術(shù)。常用于慢性傷口、褥瘡、免疫力低或無法忍受外科手術(shù)的病人。延遲一期愈合常用于已感染或有可能被感染的傷口。通常需先作創(chuàng)面調(diào)理（如沖洗、清創(chuàng)、引流直至傷口滲出很少且干凈有肉芽出現(xiàn)，再縫合。如糞便感染的腹部傷口一期愈合用于很少組織損失且干凈的外科手術(shù)傷口，用縫線、膠布、外科釘?shù)仁箓陂]合04關(guān)閉傷口影響愈合的因素02局部01全身影響愈合的全身因素年齡營養(yǎng)狀況免疫狀況藥物內(nèi)部疾病精神狀態(tài)全身因素小常識止血可根據(jù)具體情況及時止血。包扎傷口包扎得當，可使其少出血，少化膿，少痛苦。扎時要做到快、準、輕、牢，快，動作迅速敏捷；準，部位準確、嚴密；輕，動作要輕，不碰傷口；牢，包扎牢靠，松緊適當。傷口處理具體步驟清理異物傷口內(nèi)如有異物，要慎重處理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉強取，以免把細菌帶入傷口或增加出血傷口消毒先用碘酒后用酒精消毒，沿著傷口的邊緣由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入傷口內(nèi)。涂抹藥水小傷口可以在其淺表涂一點紅汞（紅藥水）/紫藥水，較大傷口則不宜涂上述藥水，以免給下步處理增加困難。傷口上用消毒紗布或敷料覆蓋，并用繃帶（或三角巾）包扎.遇有腸或組織膨出時，應(yīng)用干凈飯碗，紗布圈套扣住膨出物再包扎，以防擠壓損傷組織。包扎傷口正確的作法是：用消毒過的紗布（或干凈紗布）將斷肢、斷指包好，放進無漏洞的塑料或橡皮口袋中，緊扎袋口，周圍再敷以冰塊冷凍。具體步驟在處理較大的創(chuàng)傷傷口時，必須進行詳細檢查，不能只顧傷口表面而忽略內(nèi)在損傷。遇到斷肢或斷手指時，既要保護好創(chuàng)面，更要將斷肢冷藏好，及時地送到醫(yī)院，盡量為斷肢再植成功創(chuàng)造條件。

千萬不要在斷肢上面涂擦消毒液或把斷肢浸夜酒精或其他消毒液中，這樣做使組織細胞凝固、變質(zhì)，失去再植的機會，結(jié)果事與愿違。將斷肢、指泡在各種高滲或低滲的溶液中同樣也是錯誤的，前者使細胞癟縮，后者使細胞破裂。因此，我們一定要冷靜地按著上述正確的方法，將斷肢冷藏好，并以最決的速度送往醫(yī)院。感謝聆聽低蛋白血癥的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)科主講人：XXX1相關(guān)知識(Relatedknowledge)2護理原則(NursingPrecautions)目錄Contents主要內(nèi)容11相關(guān)知識(Relatedknowledge)概述低蛋白血癥是一種營養(yǎng)缺乏的特殊表現(xiàn)。由于長期的負氮平衡，導(dǎo)致血漿蛋白減少,膠體滲透壓降低，使組織間潴留過多的水分，出現(xiàn)全身水腫為特征的營養(yǎng)不良性疾病。也可以叫做水腫性營養(yǎng)不良。發(fā)病機制氮負平衡：使皮下脂肪和骨骼肌顯著消耗，病人日益消瘦，嚴重者呈惡液質(zhì)狀態(tài)。白蛋白：分子量較小，是維持膠體滲透壓的主要成分，因血漿的滲透壓較高，從而使水分有從組織液進入血漿的趨勢。血漿白蛋白減少時，有效滲透壓減低，使組織間潴留過多的水分，而出現(xiàn)浮腫。病因各種原因引起的食欲不振及厭食：嚴重的心、肺、肝、腎臟疾患，胃腸道淤血，腦部病變；消化道梗阻，攝食困難如食道癌、胃癌等蛋白攝入不足或吸收不良蛋白質(zhì)合成障礙長期大量蛋白質(zhì)丟失各種原因的肝損害使肝臟蛋白合成能力減低，血漿蛋白質(zhì)合成減少消化道潰瘍、痔瘡、月經(jīng)過多；終末期腎病腹膜透析治療；腎病綜合征、惡性高血壓、糖尿病腎??；消化道惡性腫瘤、局限性腸炎等。蛋白質(zhì)分解加速長期發(fā)熱、惡性腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進等，使蛋白質(zhì)分解超過合成，而導(dǎo)致低蛋白血癥。多發(fā)人群6個月至5歲之間的兒童斷奶時及斷奶前后的嬰兒輕型病例大多為老人臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良，嚴重者呈惡液質(zhì)狀態(tài)；胃腸道粘膜萎縮，胃酸分泌減少，消化酶減少，因而食欲差；疲乏、無力也是常見癥狀，病人不愛活動，體力下降，反應(yīng)漸趨遲鈍，記憶力衰退。多有輕、中度貧血，經(jīng)常頭暈，可有體位性低血壓和心動過緩。多食臨床表現(xiàn)浮腫，嚴重時可出現(xiàn)胸水及腹水；性功能減退、閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松、機體抵抗力差等；血漿纖維蛋白原減少者可有出血傾向。多食診斷血漿總蛋白質(zhì)<6.0g％有相應(yīng)臨床表現(xiàn)即可確診。血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。人衛(wèi)版八年制內(nèi)科書：血漿白蛋白<30g/L。治療原則治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過多、分解亢進的原發(fā)疾病；若原發(fā)疾病無禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食；酌情使用促進蛋白質(zhì)合成的藥物；消化功能差者，可予流食或半流食，同時補充足夠的維生素；病情嚴重者，可輸入血漿或白蛋白。22護理原則(Nursingprinciple)基礎(chǔ)護理1.心理護理每天多與病人交流，耐心解答病人提出的問題，建立良好的護患關(guān)系。向病人及家屬交代相關(guān)病情及注意事項；取得患方積極配合，有利于提高治療及護理效果。基礎(chǔ)護理2.生活護理保持床單平坦、整潔、干燥、柔軟，以免碎屑、殘渣等損傷皮膚。對出汗較多的病人，更要做好臀、背部的護理。及時更換濕、污的衣服、被褥。經(jīng)常用溫水擦洗受浸漬部位，以保持皮膚光滑，干燥。指導(dǎo)病人穿寬松舒適的全棉內(nèi)衣，以薄為宜，減少對皮膚