第14章 急性胸痛課件

急性胸痛

彭曉東主任醫(yī)師廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院急救中心第14章急性胸痛胸痛(chestpain)胸痛特點1.是指頸與胸廓下緣之間的疼痛。2.是急診患者就診常見的主訴。也是一些致命性疾病的主要臨床表現(xiàn)。第14章急性胸痛3.引起胸痛的病因非常多，它不僅見于呼吸系統(tǒng)疾病，也可見于心血管系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、神經系統(tǒng)以及胸壁組織的病變。且胸痛的部位和嚴重程度，并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。第14章急性胸痛胸痛的發(fā)病原因

1.炎癥：皮炎、非化膿性肋軟骨炎、帶狀皰疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、縱隔炎、食管炎等。2.內臟缺血：心絞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。3.腫瘤：原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤、骨髓瘤等的壓迫或浸潤。4.其他原因：自發(fā)性氣胸、夾層動脈瘤、過度換氣綜合征、外傷等。5.心臟神經官能癥。

第14章急性胸痛急性胸痛臨床診斷思路從高危疾病到低危疾病。按功能系統(tǒng)分析。按解剖層次分析。第14章急性胸痛胸痛的鑒別診斷（常見?。┢鞴?系統(tǒng)

危重癥

急癥

非急癥心臟血管急性冠脈綜合征（急性心肌梗死）主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛變異性心絞痛冠狀動脈痙攣心肌炎心臟瓣膜病二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎、胸膜炎肺癌消化道系統(tǒng)食道撕裂食道裂孔疝胰腺炎食道反流、食道癌消化性潰瘍、膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損、胸骨、肋骨骨折、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤神經系統(tǒng)肋間神經炎、帶狀皰疹其他心理性過度通氣第14章急性胸痛高危胸痛指征凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命征異常（心率、血壓、呼吸），不論其為何種病因，均屬高危狀態(tài)。需立即給氧、心電監(jiān)護、即開放靜脈。第14章急性胸痛急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：

急性冠脈綜合征、心臟壓塞。高危非心源性疼痛：

主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸。第14章急性胸痛胸痛的診斷和鑒別診斷從以下幾個方面進行鑒別疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀體查輔助檢查第14章急性胸痛胸痛患者急診處理原則

1.盡早對疾病進行危險評估，診斷思路應從高危到低危。2.對高危者需立即給氧、心電監(jiān)護、開放靜脈通道。3.高危者生命體征不穩(wěn)定，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病。4.盡快完善輔助檢查（高危者要床邊做）。第14章急性胸痛5.動態(tài)的嚴密觀察病情變化。6.診斷不明，忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。7.掌握資料要全面，思路廣，必要時請相關科室會診。胸痛患者急診處理原則第14章急性胸痛以胸痛為主要表現(xiàn)的危重癥第14章急性胸痛急性冠狀動脈綜合征

（ACUTECORONARYSYNDROME，ACS）

在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。第14章急性胸痛ACS臨床表現(xiàn)胸痛常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖---可見S–T段抬高/S–T段壓低和T波改變。心肌酶學----TnI或CK-MB↑。第14章急性胸痛急性冠脈綜合征分類與危險評估急性冠脈綜合征ST段抬高ACS或新發(fā)生的LBBB非ST段抬高ACS高危靜息性胸痛生物標志+ECG-ST高危持續(xù)自發(fā)性胸痛生物標志+持續(xù)(>24h)ECG-ST

中危心絞痛伴有生物標志+/-發(fā)作性短陣ECG-ST低危心絞痛生物標志-無ST-T改變STEMINSTEMIUAST段抬高性心梗非ST段抬高性心梗不穩(wěn)定型心絞痛第14章急性胸痛ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高CK-MB或肌鈣蛋白正常第14章急性胸痛ACS治療原則ST抬高急性MI有導管室、有經驗醫(yī)生，1小時內可手術是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉院行PCI第14章急性胸痛溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥物治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級TIMI2級TIMI3級補救性PCI考慮支架，不能PCI者考慮CABG同左血流動力學穩(wěn)定者擇期PCI>12h第14章急性胸痛CAG(冠脈造影)TIMI臨床標準：(四級)0級(無灌注)1級(滲透而無灌注)2級(部分灌注)3級(完全灌注)作用：(1)提供有無冠脈疾病及嚴重性的“金標準”。

第14章急性胸痛非ST段抬高的ACS治療一、保守治療（抗栓不溶栓）

1.抗缺血治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑2.抗血小板治療阿斯匹林、氯吡格雷

替羅非班3.抗凝治療

低分子肝素（LMWH）4.強化的他汀類降脂治療二、干預對策----PCI（盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復出現(xiàn)者）第14章急性胸痛是指主動脈內膜撕裂，血液經裂口進入主動脈壁，使中層從外膜剝離，形成夾層血腫，并沿著主動脈壁擴展剝離的危重心血管急癥。主動脈夾層

第14章急性胸痛1.本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史。2.突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、上臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。臨床特點第14章急性胸痛3.雖有休克征象，但血壓仍較高。4.病人表現(xiàn)為胸痛、面色蒼白、大汗、及生命征異常（心率、血壓、呼吸）。5.可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：相關臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群。頭臂或鎖骨下動脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗第14章急性胸痛腸系膜上動脈－腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血腎動脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動脈－對側偏癱、同側失明頸動脈或無名動脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側多見破入食道－嘔血第14章急性胸痛輔助檢查X線-----見上縱隔或主動脈影增寬。以下檢查可確診

心臟血管彩色多普勒

----可定位內膜裂口，顯示真假腔的狀態(tài)。（可床邊做）CT、MRI-----主動脈雙管征，可顯示真假腔和累及范圍。主動脈造影第14章急性胸痛治療鎮(zhèn)痛嗎啡迅速控制血壓（在120/70mmHg水平）硝普鈉外科治療

1.支架

2.人工血管置換術第14章急性胸痛肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、長期臥床、新近手術或外傷.第14章急性胸痛

（癥狀輕重與堵塞的血管大小有關）肺總動脈的一支堵塞，可胸痛、呼吸困難、暈厥、休克而猝死。僅肺動脈一分支堵塞，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細胞增高與轉氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽到胸膜摩擦音。臨床特點第14章急性胸痛診斷D－二聚體初步篩選血氣分析X線攝片見梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。第14章急性胸痛張力性氣胸

胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀。胸部x線檢查可確診。

第14章急性胸痛THANKYOU第14章急性胸痛胸痛的部位心絞痛與急性心肌梗死--------疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內側。主動脈夾層-------胸部、背后劇烈疼痛。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞-------------常呈患側的劇烈胸痛。第14章急性胸痛胸痛的部位食管疾患、隔疝、縱隔腫瘤---------疼痛也位于胸骨后。帶狀皰疹---------呈多數(shù)小水皰群，沿神經分布，不越過中線，常呈患側的劇烈胸痛。疼痛感覺較表淺。第14章急性胸痛胸痛的性質心絞痛或心肌梗死--------常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈夾層-----突發(fā)撕裂樣劇痛或錐痛。食管炎、膈疝-------常呈灼痛或灼熱感。第14章急性胸痛胸痛的性質

肋間神經痛------呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤--------可有胸部悶痛。肌痛則常呈酸痛。骨痛呈酸痛或錐痛。第14章急性胸痛

影響胸痛的因素

心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解。心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉。胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇。第14章急性胸痛影響胸痛的因素胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓痛或胸廓活動時加劇，局部麻醉后痛即緩解。食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇。脊神經后根疾病所致的疼痛則于轉身時加劇。過度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。

第14章急性胸痛胸痛的伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽：肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致。胸痛伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌所致。胸痛伴有深吸氣時加重：胸膜炎所致。第14章急性胸痛胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死。胸痛常伴有呼吸困難：心絞痛、心肌梗死、肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等。胸痛伴起病急?。盒赝囱杆龠_高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等。第14章急性胸痛胸痛的伴隨癥狀胸痛伴血流動力學異常－（休克）則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動脈夾層）。第14章急性胸痛體查皮膚--------帶狀皰疹胸壁-------肋間神經炎、肋軟骨炎、肌肉勞損、胸骨、肋骨骨折。內臟----氣胸、心臟瓣膜病、肺炎、胸膜炎。第14章急性胸痛輔助檢查心電圖+心肌酶-----急性冠脈綜合征(急性心肌梗死)。胸相-----------氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。胸部CT---------肺栓塞、肺癌、主動脈夾層。心臟血管彩色B超---------主動脈夾層、心臟壓塞、心臟瓣膜病。第14章急性胸痛心絞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內側直達無名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動。第14章急性胸痛疼痛持續(xù)時間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)。發(fā)作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變。心肌酶學無改變第14章急性胸痛急性心肌梗死胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數(shù)小時至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變。第14章急性胸痛主動脈瓣病

主動脈瓣狹窄和(或)關閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動脈瓣狹窄患者于輕度體力活動時即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。第14章急性胸痛主動脈瓣關閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時以上。發(fā)作時多伴收縮壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等。心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動脈瓣區(qū)有收縮期和(或)舒張期雜音。超聲心動圖有助于診斷。第14章急性胸痛膽道疾病

膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。第14章急性胸痛心臟神經官能癥

病人多為青年及中年人，女性較多見。其與典型心絞痛的區(qū)別要點是：