一例膠質(zhì)瘤術(shù)后伴腦器質(zhì)性精神障礙患者護(hù)理查房

一例膠質(zhì)瘤術(shù)后伴腦器質(zhì)性精神障礙患者護(hù)理查房基本資料病史回顧護(hù)理診斷知識延伸健康宣教護(hù)理目標(biāo)及措施基本資料姓名：魏與性別：男年齡：86歲護(hù)理等級：精神二級軀體二級文化：中專職業(yè)：就師聯(lián)系人：兒入院時間：入院診斷：1.腦器質(zhì)性精神障礙2.膠質(zhì)瘤術(shù)后3.高血壓病病史回顧

主訴（代）：腦部占位后言行紊亂，記憶力差半年

既往病史：日期原因處理1.31主要表現(xiàn)言語喪失，記憶下降家人送醫(yī)院住院一個星期，診斷為“腦部腫瘤",當(dāng)時沒有手術(shù)，保守治療語言能力稍有恢復(fù)。8.15出院后3,4月份再次出現(xiàn)記憶力差，不認(rèn)識回家的路，在外面亂走，不知道開門鈴，一直吃藥治療。具體藥物不詳，療效不明顯。8月15日做伽馬刀手術(shù)，9月15日再次做第二次手術(shù)12.27手術(shù)后語言功能仍然喪失，生活不能自理，有時心情狂躁，亂罵。失眠，有時沖動傷人，認(rèn)為特務(wù)要來害他。開顱手術(shù)后考慮“膠質(zhì)瘤”病史回顧日期原因處理一個半月之后手術(shù)后仍表現(xiàn)時常言語不清晰，認(rèn)為有人要搞他的錢，要害他，整晚不睡覺，有時自言自語，說話言語凌亂，記憶力差。一個半月后，不能認(rèn)識家人，時間，地點分不清。有時白天睡覺，晚上不睡，言語功能較差，生活不能自理，有時沖動打保姆，行為紊亂。轉(zhuǎn)至醫(yī)院。4.6診斷為1.“腦器質(zhì)性精神障礙”2.“膠質(zhì)瘤術(shù)后”3.“高血壓病”4.“肺部感染”。病情略有好轉(zhuǎn)后今日轉(zhuǎn)入我院。給予繼續(xù)自備藥物治療，藥物以多奈哌齊、阿托伐他汀、胞磷膽堿鈉膠囊、佐匹克隆、甲鈷胺繼續(xù)益智、營養(yǎng)神經(jīng)，降脂和對癥治療。

既往史：1.膠質(zhì)瘤術(shù)后2.高血壓3.肺部感染

個人史：無特殊

家族史：無特殊

現(xiàn)病史：

時間患者情況解決方法及效果4-6

入住我院自備藥：阿托伐他汀鈣片10mg0.5片qd佐匹克隆片7.5mg1片1/晚，胞磷膽堿鈉氯化鈉注射液0.2g2片3/日，

鹽酸多奈哌齊片5mg1片2/日，甲鈷胺0.5mg1片2/日4-15

T：36.4℃P:62次/分R:18次/分BP:185/105mmHg,既往有高血壓病史，且年齡較大遵醫(yī)囑停測血壓、心率qd改成測血壓、心率bid，予馬來酸氨氯地平片5mgqd5-8

患者自備藥已經(jīng)用完，患者表現(xiàn)興奮，不合作，要求回家，態(tài)度惡劣，辱罵工作人員今日停用患者自備藥治療，給予吡拉西坦片800mg，3/日，甲鈷胺片0.5mg，2/日益智、營養(yǎng)神經(jīng)治療，給予瑞舒伐他汀鈣片10mg，1/晚降脂，給予佐匹克隆片7.5mg，1/晚，給予奧氮平2.5mg，1/中午對癥治療，給予保護(hù)性約束?；颊咔榫w穩(wěn)定。實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白125.00g/L（110-160）血小板199.00/L（100-300）白細(xì)胞7.68/L（4-10）生化：鉀3.87mmol/L（3.5-5.5）

鈉143.3mmol/L（135-145）

氯110.0mmol/L（99-110）

鋰0肝功能：丙谷轉(zhuǎn)氨酶19U/L（0-40）丙谷轉(zhuǎn)氨酶12/L（0-40）輔助檢查：腹部B超：：肝內(nèi)脂肪增多，膽囊壁毛糙，脾輕度大，前列腺回聲欠均。X線：兩肺紋理增粗

患者目前用藥藥物名稱劑量與用法藥物作用藥物名稱劑量與用法藥物作用銀杏酮脂分散片0.15g1片tid活血化瘀奧氮平2.5mg0.5片qd控制精神癥狀馬來酸氨氯地平片5mg1片qd降血壓舒眠膠囊

0.8g2顆Bid寧心安神京諾10mg1片qd降脂甲鈷胺0.5mg2片bid周圍神經(jīng)病

患者目前情況目前表現(xiàn)：患者白天意識較清楚，常在大廳來回走動，于晚飯后17：00左右比較興奮，經(jīng)常拍打，腳踢病房門，要求回房間休息。吃藥不合作，主訴：“有那么多，我不吃?！币归g休息常把床頭柜放置門后，不讓工作人員進(jìn)入，有時辱罵甚至出手打工作人員。

近期二便正常，近期血壓140/74mmHg護(hù)理評估生命體征：T:36.6℃P:65次/分R:18次/分BP:151/71mmHg

聽力：清晰飲食：低鹽低脂飲食睡眠：入院一周每天平均5.1小時（第1天2小時，第2天1.5小時，第3天8小時，第4天2小時，第5天5小時，第6天9.5，第7天8小時），近一周每天平均8小時排泄：大便每天一次，小便正常自理：需督促料理個人衛(wèi)生皮膚情況：頭部左側(cè)有手術(shù)疤痕過敏史:暫無個人史:無特殊家族史:無特殊既往史:膠質(zhì)瘤術(shù)后,具體不詳;高血壓20余年。評估單沖動行為評估表：總分11分，屬重度風(fēng)險跌倒墜床風(fēng)險評估表：總分7分，屬重度風(fēng)險噎食風(fēng)險評估表：總分13分，屬中度風(fēng)險煩亂行為調(diào)查表：綜合得分65分，屬中度行為異常出走行為調(diào)查表：總分3分，屬中度風(fēng)險改良巴氏指數(shù)評定表：總分60分屬中度功能障礙護(hù)理診斷1.跌倒與墜床：與膠質(zhì)瘤術(shù)后，年老體弱，血壓有關(guān)2.有對他人施暴的危險：與幻覺、錯覺、妄想有關(guān)；與意識障礙、譫妄狀態(tài)、精神錯亂狀態(tài)有關(guān)3.噎食：與術(shù)中損傷吞咽功能有關(guān)4.不合作：與意識障礙有關(guān)；與對工作人員的不信任有關(guān)5.語言溝通障礙：與語言中樞神經(jīng)受損、認(rèn)知功能障礙有關(guān)6.有感染的危險：與肺部感染，年老體弱有關(guān)7.活動無耐力：與軀體疾病，年老體弱有關(guān)8.生活自理能力缺陷：與膠質(zhì)瘤術(shù)后，年老有關(guān)9.潛在并發(fā)癥：腦水腫及顱內(nèi)壓增高神經(jīng)功能缺陷護(hù)理目標(biāo)與措施P1跌倒與墜床:與膠質(zhì)瘤術(shù)后，年老體弱，血壓有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：防止跌倒與墜床的發(fā)生護(hù)理措施：1.熟悉患者的情況。2.房間及大廳、活動室地板應(yīng)保持清潔干燥，病房里不要有障礙物。3.加強環(huán)境管理，廁所、洗澡間應(yīng)鋪防滑墊。4.嚴(yán)密觀察患者的血壓情況，夜間上廁所適當(dāng)給予攙扶，以防跌倒。當(dāng)血壓高出政策范圍應(yīng)及時通知醫(yī)生，囑患者休息，不要多走動，不要情緒激動。5.早上起床，應(yīng)有工作人員在旁提醒慢起并協(xié)助起床6.活動時應(yīng)在患者右側(cè)后面離患者一臂之遠(yuǎn)，確保在跌倒之前扶住患者7.午夜間工作人員應(yīng)將患者拉起床欄，加強巡視。8.當(dāng)患者追逐工作人員時，應(yīng)停下詢問是什么事情，不要讓患者在后面快步走，以防跌倒。8.一旦發(fā)生跌倒，應(yīng)采取跌倒或墜地應(yīng)急流程。護(hù)理目標(biāo)與措施P2有對他人施暴的危險:與幻覺、錯覺、妄想有關(guān)；與意識障礙、譫妄狀態(tài)、精神錯亂狀態(tài)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防沖動行為的發(fā)生護(hù)理措施：1.提供適宜環(huán)境，將患者安置在安靜、寬敞、溫濕度適宜的環(huán)境中，關(guān)掉音響、電視及其他可能的噪音，禁止患者圍觀，挑逗病人。此外，要管理好各種危險物品，一面沖動的患者拿做攻擊的工具。２.減少誘發(fā)因素，適當(dāng)滿足患者的一些要求，如打電話、吃零食、提前或推后一些打擾患者的治療項目或護(hù)理項目，暫不安排這類患者參加競爭性的工娛活動，絕不與患者爭執(zhí)等。2024/5/3護(hù)理目標(biāo)與措施

３.患者教育通過溝通性咨詢及健康教育，教會患者人際溝通通方法和表達(dá)憤怒情緒的適宜方式，是一項有效預(yù)防沖動行為的措施，許多患者很難識別自己的情緒，需求與愿望，更難與他人交流這些想法。因此應(yīng)鼓勵患者探討自己被塵封、忽視或壓抑的情感，與其一起討論情緒的表達(dá)方式，向其提供處理憤怒情緒的一些實用方法。如改變環(huán)境聽音樂等，以有效提高患者的自我控制能力，減少沖動行為的發(fā)生。４.提高交流技巧，護(hù)理人員可以通過早期的語言和非語言交流來化解危機狀態(tài)，良好的治療性護(hù)患關(guān)系會使沖動發(fā)生率降低，激動時患者大喊大叫或咒罵，應(yīng)用簡短的語句與患者交流，并避免不恰當(dāng)笑，患者雙手握拳情緒激動時交談應(yīng)鎮(zhèn)靜放松，告知患者有話好好說，囑其放松雙手，深呼吸有助于緩解激動情緒。護(hù)理目標(biāo)與措施５.加強對精神癥狀的控制，把患者可能的沖動傾向及時告知醫(yī)師，以便做出及時有效的醫(yī)療處理。６.重點監(jiān)護(hù)有沖動傾向的患者應(yīng)采取必要的保護(hù)措施。將興奮患者與其他患者分開，以免互相影響，減少外界的刺激，對輕度興奮的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)移其注意力，進(jìn)行重點監(jiān)護(hù)以確保安全。對傷人毀物的要好言撫慰，答應(yīng)其要求，盡量說服患者停止暴力行為。當(dāng)勸導(dǎo)無效時，可采取保護(hù)性約束。護(hù)理目標(biāo)與措施P3噎食:與術(shù)中損傷吞咽功能有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防噎食的發(fā)生護(hù)理措施：1.掌握患者病情及有關(guān)藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)。2.進(jìn)餐時應(yīng)守在患者身旁，勸導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，將干食物放入菜湯浸泡后在食用。3.適當(dāng)控食量，避免狼吞虎咽。4.加強飲食管理，不讓患者將吃剩的饅頭蛋糕等帶回房間，防止發(fā)生噎食。5.當(dāng)患者情緒激動或昇氣時，應(yīng)現(xiàn)調(diào)節(jié)患者情緒，等情緒穩(wěn)定時在進(jìn)食。6.加強健康教育，平時多與患者交流，指導(dǎo)患者養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的好習(xí)慣。7.一但發(fā)生噎食，立即就地?fù)尵?，采用噎食的?yīng)急處理流程。護(hù)理目標(biāo)與措施P4不合作:與意識障礙有關(guān)；與對工作人員的不信任有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：配合醫(yī)護(hù)人員護(hù)理措施：1.先判斷患者意識是否清醒，比如問患者姓名，年齡，現(xiàn)在上午還是晚上。2.判斷患者的意識是否清楚，應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)臅r機向患者宣傳有關(guān)知識，幫助患者了解自己的疾病，向患者說明不配合治療會帶來的嚴(yán)重后果，使患者能夠慢慢的了解到治療的重要性。3.護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意力集中，“三查八對一注意”，一定要發(fā)藥到患者本人的手上，看服到口，服后檢查口腔、舌下、頰部及水杯，確保藥物到胃，但要注意采取適當(dāng)?shù)姆绞?，要尊重患者的人格，?dāng)患者拒絕多次回答姓名時，一定不要糾結(jié)著繼續(xù)問患者姓名，做好查對工作即可。護(hù)理目標(biāo)與措施4.發(fā)現(xiàn)藏藥患者一定要書面、口頭重點交班，讓全體護(hù)理人員在發(fā)藥時重點觀察并記錄。5.對拒絕服藥的患者，應(yīng)耐心勸導(dǎo)，必要時遵醫(yī)囑采取注射或使用長效制劑。6.鼓勵患者表達(dá)接受治療時的感受和想法，經(jīng)常詢問患者是否知道自己的藥物是什么，與患者進(jìn)行溝通，有不適的時候及時告知。護(hù)理目標(biāo)與措施P6語言溝通障礙:與語言中樞神經(jīng)受損、認(rèn)知功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：有效的溝通，了解患者所表達(dá)的意思護(hù)理措施：1.當(dāng)患者多次述說仍不明白，應(yīng)讓患者在紙上寫出。2.了解病人每一個手勢所表達(dá)的意思。3.與患者進(jìn)行非語言溝通。4.與患者交談時避免環(huán)境中干擾因素。5.當(dāng)與病人交流時，眼光注視著患者。6.給病人充足的時間回答問題，保持充足的耐心。7.使用較短的句子，一次問一個問題。8.每天給患者進(jìn)行語言訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)與措施P7有感染的危險:與肺部感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：增強體質(zhì)，避免復(fù)發(fā)護(hù)理措施：1.開窗通風(fēng)，通風(fēng)至少半小時以上，保持室內(nèi)空氣的流通，同時還要注意溫濕度適宜。2.防止感冒，因為感冒時是誘發(fā)肺部感染最常見的因素。3.增強體質(zhì)，保證充足的營養(yǎng)。4保持呼吸道通暢，請示多做深呼吸訓(xùn)練，，這樣伸展肺可以預(yù)防呼吸疾病。護(hù)理目標(biāo)與措施P7活動無耐力:與軀體疾病，年老體弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：使患者能夠正常活動護(hù)理措施：1.盡量不讓患者做劇烈運動，起床應(yīng)工作人員在旁，必要時協(xié)助一下。2.患者應(yīng)補充營養(yǎng)，可自行選擇愛吃的食物。3.患者外出活動時必須專人看護(hù)。4.適當(dāng)?shù)膮⒓涌祻?fù)活動。5.跟病人講解節(jié)力的方法。6.給患者制定一個康復(fù)活動，布置任務(wù)。護(hù)理目標(biāo)與措施P8自理能力的缺陷:與膠質(zhì)瘤術(shù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：參與日常生活活動護(hù)理措施：1.鼓勵患者堅持自我照顧的行為。2.協(xié)助病人入浴入廁、穿衣、飲食等，然后逐漸讓患者自理做。3.指導(dǎo)其進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一天的進(jìn)步，增強患者的信心。4.給患者創(chuàng)造良好的康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)與措施P9.潛在并發(fā)癥：腦水腫及顱內(nèi)壓增高神經(jīng)功能缺陷護(hù)理措施：1.多觀察患者，患者的身體有無異常，如頭痛，嘔吐。2.保持呼吸道通暢，避免咳嗽和便秘，勸慰患者安心休養(yǎng)，避免情緒激動。3.發(fā)生顱內(nèi)壓增高遵醫(yī)囑使用脫水藥物降壓，糖皮質(zhì)激素減輕腦水腫，給氧，抬高床頭15-30°以利于顱內(nèi)靜脈回流。4.發(fā)生神經(jīng)功能缺陷，護(hù)理時應(yīng)對患者的訓(xùn)練，語言功能缺陷應(yīng)鍛煉患者，從簡短的語句開始，吞咽功能缺陷應(yīng)注意患者飲水，進(jìn)食時要工作人員在旁。2024/5/3知識延伸膠質(zhì)瘤概述：

膠質(zhì)瘤是神經(jīng)膠質(zhì)瘤（或膠質(zhì)細(xì)胞瘤）的簡稱，由于腫瘤發(fā)生在神經(jīng)外胚層，故也稱為神經(jīng)外胚層腫瘤或神經(jīng)上皮腫瘤，神經(jīng)外層發(fā)生的腫瘤有兩類，一類由間質(zhì)細(xì)胞形成，稱為膠質(zhì)瘤，另一類由實質(zhì)細(xì)胞形成，稱為神經(jīng)元腫瘤。由于病原學(xué)與形態(tài)學(xué)上還不能將這兩類腫瘤完全區(qū)別，而起源于間質(zhì)細(xì)胞的膠質(zhì)瘤又比起源于實質(zhì)細(xì)胞的神經(jīng)元腫瘤常見的多，所以將神經(jīng)元腫瘤包括在膠質(zhì)腫瘤中，統(tǒng)稱為膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤，其預(yù)后與腫瘤級別明顯相關(guān)。病因：腫瘤的病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：１．基因與遺傳因素２．電離輻射與非電離輻射３．職業(yè)暴露４．飲食與吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣５．既往史（腦外傷、病毒感染）知識延伸膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)：１、頭痛頭痛是早期癥狀之一，初期常為間歇性、波動性鈍痛或

脹痛，以后隨著腫瘤的增大，頭痛加劇，時間延長，可以變成持續(xù)性。頭痛可以是局限性或全頭痛，常發(fā)生于清晨或起床后空腹時，白天逐漸緩解，嚴(yán)重時可伴有惡心、惡吐，惡吐后頭痛可減輕。

２、嘔吐惡吐也經(jīng)常是膠質(zhì)瘤的首發(fā)癥狀，吐是由于延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)受刺激所致，可先無惡心，是噴射性。在兒童可由于顱縫分離頭痛不顯著，且因后顱窩腫瘤多見，故嘔吐較突出。３、視乳頭水腫

顱內(nèi)壓增高可產(chǎn)生視乳頭水腫，且久致視神經(jīng)繼發(fā)萎2024/5/3知識延伸膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)：縮，視力下降。腫瘤壓迫視神經(jīng)者產(chǎn)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，亦致視力下降。外展神經(jīng)易受壓擠牽扯，常致麻痹，產(chǎn)生復(fù)視。４、癲癇一部分腫瘤病人有癲癇癥狀，并可為早期癥狀。癲癇始于成年后者一般為癥狀性，大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發(fā)作性質(zhì)有改變者，都應(yīng)考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發(fā)生癲癇，深在者則少見。局限性癲癇有定位意義。５、其他癥狀有些腫瘤特別是位于額葉者可逐漸出現(xiàn)精神癥狀，如性格改變、淡漠、言語及活動減少，注意力不集中，記憶力減退，對事物不關(guān)心，不知整潔等。2024/5/3保護(hù)性約束的使用規(guī)范？（1）患者應(yīng)約束在單獨病室，必要時專人看護(hù)，病情好轉(zhuǎn)及時解除約束；（2）約束體位正確、舒適、松緊適宜；（3）護(hù)士每15-30分鐘巡視一次，并做好相關(guān)記錄，每2小時活動肢體一次；（4）做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者要求；（5）患者入睡后