醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法

演講人：日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法目錄CONTENTS定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與審批定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核與評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與處罰定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)要求總結(jié)與展望01定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)過(guò)特定程序?qū)彶楹瓦x定，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定通常基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療水平、價(jià)格合理等因素。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的背景是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，旨在為參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。定義與背景為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、治療、康復(fù)等。作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要支撐，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。通過(guò)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用010204定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理原則公平、公正、公開(kāi)的原則，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定過(guò)程透明、公正。動(dòng)態(tài)管理的原則，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期評(píng)估和調(diào)整，確保其持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議管理的原則，通過(guò)簽訂協(xié)議明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為。強(qiáng)化監(jiān)管的原則，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。0302定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)與審批符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)和服務(wù)能力，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)條件包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級(jí)評(píng)審證書、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等相關(guān)材料。材料準(zhǔn)備申請(qǐng)條件及材料準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門審查，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)估，最后由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。主要評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、費(fèi)用控制等方面是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求。審批流程與標(biāo)準(zhǔn)審批標(biāo)準(zhǔn)審批流程審批通過(guò)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單將向社會(huì)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。審批結(jié)果公示對(duì)審批結(jié)果有異議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以按照規(guī)定程序提出申訴或行政復(fù)議。異議處理審批結(jié)果公示及異議處理03定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理協(xié)議簽訂醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)簽訂書面協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。-協(xié)議內(nèi)容：協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、審核與控制辦法等關(guān)鍵要素。協(xié)議期限協(xié)議有效期一般為1年，期滿后可根據(jù)情況續(xù)簽或重新簽訂。協(xié)議簽訂及內(nèi)容要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，確保其按照協(xié)議提供服務(wù)。定期檢查對(duì)于參保人員的投訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)調(diào)查處理，并視情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)的監(jiān)管措施。投訴處理醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期公開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況、費(fèi)用結(jié)算等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。信息公開(kāi)協(xié)議履行過(guò)程中的監(jiān)管措施

協(xié)議變更、解除與終止條件協(xié)議變更在協(xié)議有效期內(nèi)，如因政策調(diào)整、機(jī)構(gòu)合并等原因需要變更協(xié)議內(nèi)容，雙方應(yīng)協(xié)商一致并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。協(xié)議解除任何一方違反協(xié)議規(guī)定，造成嚴(yán)重后果的，對(duì)方有權(quán)解除協(xié)議。解除協(xié)議應(yīng)提前通知對(duì)方，并報(bào)市勞動(dòng)保障局備案。協(xié)議終止協(xié)議期滿后，如雙方不再續(xù)簽或重新簽訂協(xié)議，則協(xié)議自動(dòng)終止。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收回定點(diǎn)標(biāo)牌，并結(jié)清相關(guān)費(fèi)用。04定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核與評(píng)價(jià)費(fèi)用控制指標(biāo)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用控制方面的表現(xiàn)進(jìn)行考核，如次均費(fèi)用、總費(fèi)用增長(zhǎng)率、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用占比等。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包括診療技術(shù)、護(hù)理水平、醫(yī)療安全、患者滿意度等方面的考核內(nèi)容，反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和質(zhì)量。醫(yī)保管理指標(biāo)考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保信息系統(tǒng)使用等方面的管理情況?？己酥笜?biāo)體系構(gòu)建03結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用結(jié)算、獎(jiǎng)懲措施等掛鉤，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量和控制費(fèi)用。01考核實(shí)施主體由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，可委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)考核。02考核周期與流程設(shè)定年度或季度為考核周期，按照制定考核方案、采集數(shù)據(jù)、現(xiàn)場(chǎng)核查、綜合評(píng)價(jià)等流程進(jìn)行。考核實(shí)施過(guò)程及結(jié)果應(yīng)用評(píng)價(jià)方法01采用定量與定性相結(jié)合的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括數(shù)據(jù)分析、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估等多種形式。評(píng)價(jià)周期02設(shè)定與考核周期相一致的評(píng)價(jià)周期，確保評(píng)價(jià)的及時(shí)性和有效性。反饋機(jī)制03建立評(píng)價(jià)結(jié)果反饋機(jī)制，將評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并督促其進(jìn)行整改和提升。同時(shí)，將評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。評(píng)價(jià)方法、周期及反饋機(jī)制05定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與處罰監(jiān)督檢查方式采取定期和不定期相結(jié)合的方式，包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、書面審查、專項(xiàng)檢查、隨機(jī)抽查等。頻次安排對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查頻次應(yīng)根據(jù)其信用等級(jí)、服務(wù)規(guī)模、管理水平等因素確定，原則上每年至少進(jìn)行一次全面檢查。監(jiān)督檢查方式及頻次安排包括未按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、過(guò)度醫(yī)療等行為。違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定包括自立項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)等價(jià)格違法行為。違反價(jià)格管理規(guī)定包括違規(guī)采購(gòu)、銷售、使用藥品和醫(yī)用耗材等行為。違反藥品和醫(yī)用耗材管理規(guī)定包括違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、損害參保人員權(quán)益等行為。其他違法違規(guī)行為違法違規(guī)行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為，可采取警告、限期整改、暫停或取消定點(diǎn)資格、追回違規(guī)費(fèi)用、處以罰款等處罰措施。處罰措施對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處罰應(yīng)遵循依法依規(guī)、公正公開(kāi)的原則，按照立案、調(diào)查、審理、告知、執(zhí)行等程序進(jìn)行。同時(shí)，應(yīng)保障當(dāng)事人的陳述申辯權(quán)利，確保處罰決定的合法性和合理性。執(zhí)行程序處罰措施及執(zhí)行程序06定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)要求遵循國(guó)家和地方相關(guān)信息化政策和標(biāo)準(zhǔn)，如電子病歷、電子健康檔案等標(biāo)準(zhǔn)。建設(shè)完善的信息系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施，包括硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)和安全等方面。確保信息系統(tǒng)具備可擴(kuò)展性、可維護(hù)性和安全性，以滿足定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期發(fā)展的需求。信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范采用加密技術(shù)、訪問(wèn)控制等手段，保障數(shù)據(jù)傳輸過(guò)程中的安全。建立數(shù)據(jù)存儲(chǔ)備份和恢復(fù)機(jī)制，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。建立完善的數(shù)據(jù)采集機(jī)制，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。數(shù)據(jù)采集、傳輸和存儲(chǔ)安全保障建立信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他相關(guān)部門之間的信息共享。制定信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同的規(guī)范和流程，明確各方職責(zé)和權(quán)限。加強(qiáng)信息安全和隱私保護(hù)，確保共享信息的安全性和合法性。同時(shí)，通過(guò)業(yè)務(wù)協(xié)同提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，為患者提供更好的就醫(yī)體驗(yàn)。信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制建立07總結(jié)與展望經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，覆蓋范圍更廣，為參保人員提供更多就醫(yī)選擇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量增加定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理、提高醫(yī)療技術(shù)水平、優(yōu)化服務(wù)流程等措施，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，滿足參保人員多層次、多樣化的醫(yī)療需求。服務(wù)質(zhì)量提升通過(guò)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格監(jiān)管和考核，醫(yī)?；鹗褂眯实玫教岣?，減少了浪費(fèi)和濫用現(xiàn)象。醫(yī)?；鹗褂眯侍岣咧饕晒仡?23部分地區(qū)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不足，導(dǎo)致一些違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，如過(guò)度醫(yī)療、虛報(bào)費(fèi)用等。監(jiān)管力度不足部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平較低，難以實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)的有效對(duì)接，影響了醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和效率。信息化水平不高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以吸引和留住優(yōu)秀醫(yī)療人才，導(dǎo)致服務(wù)水平有限。醫(yī)療資源分布不均存在問(wèn)題分析未來(lái)將進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，建立健全的監(jiān)管機(jī)制和考核體系，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)保基金安