上消化道出血網(wǎng)絡(luò)版課件

2021-121內(nèi)科學(xué)消化系統(tǒng)疾病〔三〕消化系統(tǒng)疾病

第十九章消化道出血教學(xué)目的和要求1.掌握上消化道出血的治療。2.熟悉上消化道出血的臨床表現(xiàn)和出血量的估計。3.了解上消化道出血的根本概念和常見病因。4.了解內(nèi)鏡下治療進(jìn)展。消化道以屈氏韌帶為界，其上的消化道出血稱為上消化道出血。消化道急性大量出血，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑糞、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者可危及生命。第一節(jié)上消化道出血〔uppergastrointestinalhemorrhage〕

定義

上消化道出血

是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰膽等部位的病變引起的出血。解剖學(xué)概念：以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。上消化道出血的病因(1)1、食管疾病食管疾病食管癌食管賁門黏膜撕裂綜合征

2、門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂肝硬化門靜脈阻塞肝靜脈阻塞上消化道出血的病因(2)3、胃和十二指腸疾病消化性潰瘍炎癥急性胃黏膜病變腫瘤上消化道其他疾病4、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺出血上消化道出血的病因(3)5、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷食管靜脈曲張食管靜脈曲張〔伴紅色征〕胃底靜脈曲張Mallory-weiss綜合征急性胃粘膜病變胃底血管瘤胃潰瘍出血胃潰瘍并血痂附著胃潰瘍并血痂附著

十二指腸球部潰瘍并出血過敏性紫癜患者腸道表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血病變性質(zhì)、部位、失血量及出血速度。也和年齡和心腎功能等因素有關(guān)。嘔血、黑便與便血失血性周圍循環(huán)衰竭貧血其他發(fā)熱氮質(zhì)血癥診斷1、上消化道出血診斷確實立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實驗室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：〔1〕排除消化道以外的出血因素排除來自呼吸道出血排除口、鼻、咽喉部出血注意病史詢問和局部檢查。排除進(jìn)食引起的黑糞〔2〕判斷上消化道還是下消化道出血2、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷出血量的估計★5～10ml糞便潛血試驗陽性50～100ml黑便胃內(nèi)儲積血量250～300ml引起嘔血一次出血量〈400ml可不出現(xiàn)全身病癥>400～500ml出現(xiàn)全身病癥>1000ml或循環(huán)血容量的20%出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)診斷上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）脈搏（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500～1000下降>10070～100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識模糊>1.5Forrest分級目前最權(quán)威的內(nèi)鏡下消化性潰瘍出血評估系統(tǒng)對于治療選擇和判斷預(yù)后有重要價值JamesLau,HongkongIa噴射狀出血III基底潔凈IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活動性滲血3、出血是否停止的判斷：

臨床上會出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化。③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高診斷4、出血的病因診斷過去病史、病癥與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

①臨床與實驗室檢查提供的線索

②胃鏡檢查

③X線鋇餐檢查

④其他檢查診斷預(yù)后估計提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素有：①高齡患者(＞60歲〕；②有嚴(yán)重伴隨病：心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④特殊病因和部位的出血(如食管靜脈曲張破裂出血；⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。治療食管靜脈曲張內(nèi)鏡下套扎治療內(nèi)鏡下止血鉗止血治療內(nèi)鏡下注射治療示意圖治療藥物注射機(jī)械止血熱凝止血腎上腺素鹽水硬化劑電凝微波激光APC熱探頭止血夾臨床分析=診斷上消化道出血時的情況病史體檢化驗檢查上消化道出血時的表現(xiàn)

決定臨床表現(xiàn)的因素：

1.出血的速度和出血量的大小

2.出血的部位上消化道出血時的表現(xiàn)如果出血很急、量很多,那么既有嘔血,也有便血由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短，嘔的血多為鮮血；由于腸蠕動過速，便出的血也相當(dāng)鮮紅。如果出血不很急，量也不很多，那么常為便血，較少為嘔血；由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間較長，經(jīng)胃腸液的作用，便出的血多呈柏油樣或紫黑色，嘔出的血多呈棕褐色。出血部位分區(qū)(1).胃底或食管(2).胃和十二指腸球部(3).球部以下的十二指腸和空腸上段食管或胃底出血的特點(diǎn)胃和十二指腸球部出血的特點(diǎn)球部以下出血特點(diǎn)病史詢問診斷明確的有：〔1〕有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人〔2〕有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人〔3〕進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤病史詢問診斷困難的有：〔1〕10%--15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史〔2〕許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史〔3〕有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病體格檢查如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡治療臨床評估靜脈曲張非靜脈曲張相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)其他綜合治療靜脈大劑量PPIs原發(fā)病治療及隨訪成功失敗不明原因進(jìn)一步檢查PPIs或H2RA病情嚴(yán)重程度分級液體復(fù)蘇，PPIs早期應(yīng)用第二節(jié)下消化道出血〔lowergastrointestinalhemorrhage〕下消化道出血的病因1、腸道原發(fā)疾病腫瘤和息肉炎癥性病變血管病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變〔憩室、腸套疊〕肛門病變2、全身疾病累及腸道白血病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥性腸炎、etc.相關(guān)試題1、上消化道出血最常見的病因是【A】A、消化性潰瘍B、膽道疾病C、急性糜爛性胃炎D、賁門粘膜撕裂癥E、肝硬化食管靜脈曲張破裂2、男性，41歲，1周來反復(fù)嘔血3次，每日黑便3～5次，以下哪項能判斷上消化道出血已根本停止【C】A、血壓、脈搏輸血后恢復(fù)正常又惡化B、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白繼續(xù)下降C、由鮮紅色血便變成黑便