認識帕金森氏病的非運動癥狀

認識帕金森氏病的非運動癥狀帕金森氏病的典型癥狀靜止性震顫運動遲緩肌強直姿勢步態(tài)障礙帕金森氏病經(jīng)典的四大運動癥狀第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天PD的非運動癥狀一直以來人們普遍認為PD只累及運動功能，然而,近年來隨著人們對該疾病的更多認識和了解,越來越多的PD的非運動癥狀(non-motorsymptoms,NMS)被人們所關(guān)注。非運動癥狀(NMS)是一類不直接影響運動功能的癥狀，包括感覺障礙、睡眠障礙、精神、認知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天PD非運動癥狀的認識過程1817年JamesParkinson對PD的最早描述

“thesensesandintellectremainuninjured”2006年3月，歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟(EFNS)和國際運動障礙學會發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運動癥狀

2006年4月：美國神經(jīng)病學學會(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南”2006年6月：英國國家臨床技術(shù)研究院將PD非運動癥狀列為亟需解決的臨床問題之一2009年9月：中國帕金森病治療指南（修訂版）2010年7月：美國神經(jīng)病學會“PD非運動癥狀的治療指南”第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天PD非運動癥狀基本情況發(fā)生率高——60%的PD患者具有一項以上的非運動癥狀——25%的患者具有四項以上的非運動癥狀——21%的PD患者以非運動癥狀起病識別率低——62%的非運動癥狀沒有報告影響生活質(zhì)量——非運動癥狀對生活質(zhì)量有顯著的影響，可能超過運動癥狀治療困難——目前應用的抗PD藥物僅對部分非運動癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運動癥狀——有關(guān)非運動癥狀治療的RCT證據(jù)相對較少第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天PD非運動癥狀的病理基礎(chǔ)原發(fā)性非運動性癥狀黑質(zhì)和紋狀體結(jié)構(gòu)之外的相關(guān)神經(jīng)核團和結(jié)構(gòu)的直接或間接受損所致。繼發(fā)性非運動性癥狀抗帕金森病藥物的不良反應所引起。6第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天HeikoBraak（2003年）假說PD發(fā)病模式前運動障礙期：1期（運動前期）：(IX,X運動神經(jīng)背核、前嗅核,嗅球)嗅覺2期（運動前期）：(延髓和橋腦被蓋)睡眠，頭痛，運動減少運動障礙期：3期（運動前期）：(中腦:黑質(zhì)致密部致密部)色覺，體溫調(diào)節(jié)，認知，抑郁，背疼4期：四主癥運動－精神障礙期：5期：(新皮層)運動波動，頻發(fā)疲勞6期：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀非運動癥狀的病理生理機制第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天PD主要非運動癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛二、睡眠障礙：入睡困難、睡眠維持困難、日間過度睡眠，不寧腿綜合征三、神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和淡漠認知功能障礙：MCI、癡呆幻覺及其他精神癥狀四、自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽痿第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一、感覺障礙嗅覺障礙80%-90%的PD患者存在嗅覺障礙嗅覺障礙可能發(fā)生在運動癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價值2006年美國ANN“新發(fā)PD診斷和預后指南”：

嗅覺功能檢測可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一、感覺障礙疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛與癥狀波動相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動癥、痛性肌張力障礙。PD患者疼痛的處理：適當加大DA類藥物鎮(zhèn)痛劑應用第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天二、睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化）日間過度嗜睡不寧腿綜合征（RestlessLegsSyndrome，RLS）快速眼球運動睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorderRBD）第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天入睡困難和睡眠維持困難與夜間PD癥狀有關(guān)：——加用左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑與異動癥有關(guān)：——將睡前服用的抗PD藥物減量調(diào)整服藥時間：——司來吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4點前服加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠障礙第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天日間過度嗜睡(EDS)發(fā)生機制：——部分是夜間失眠的補償——部分與藥物有關(guān)——部分與抑郁和認知功能障礙有關(guān)治療：——停用對睡眠有影響的藥物——鼓勵患者增加活動——養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習慣——應用莫達非尼二、睡眠障礙第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天不寧腿綜合癥(RLS)：發(fā)生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點——強烈的活動下肢的沖動、下肢不適感——休息或靜止狀態(tài)下癥狀加重——活動后癥狀緩解——夜間癥狀加重治療——首選多巴胺受體激動劑或左旋多巴——次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮二、睡眠障礙第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動的夢境，伴肢體活動,常出現(xiàn)夜間亂喊、拳打腳踢現(xiàn)象，容易墜床跌傷，或者打傷同床入眠的配偶發(fā)生率：約為1/3，可先于運動癥狀出現(xiàn)治療——停用三環(huán)類抗抑郁藥和思來吉蘭——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的藥物

(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受體激動劑可能有效二、睡眠障礙第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、精神癥狀精神障礙抑郁焦慮精神癥狀認知功能障礙第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

1、抑郁發(fā)生率：約10-45%，可高達76%，這種抑郁是一種平淡性抑郁，無欲無求。治療：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PD相關(guān)抑郁癥狀（ANN指南，C級）SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類抗抑郁藥最佳抗PD治療，普拉克索是當前改善PD伴發(fā)抑郁證據(jù)最強的藥物三、精神癥狀第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

2、焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)——可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作——與運動癥狀波動關(guān)系密切，66%的癥狀波動患者存在焦慮，大部分發(fā)生在“關(guān)”期治療——“關(guān)”期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效——抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類——丘腦底核DBS能有效控制焦慮癥狀三、精神癥狀第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天3、情感淡漠癥狀特點——是PD特征性的表現(xiàn)——可以與抑郁同時出現(xiàn)，也可單獨出現(xiàn)治療——利地林——安非拉酮——多巴胺受體激動劑三、精神癥狀第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、精神癥狀4、精神障礙臨床表現(xiàn)：發(fā)生率約40%，最突出的癥狀是幻覺和妄想。以視幻覺多件，常為人物、動物等非恐怖的影像。而妄想：以懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財物為主題的多見。發(fā)病機制——與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變——藥物副作用——繼發(fā)于認知功能障礙第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天三、精神癥狀4、精神障礙一般治療：控制誘因、減少多藥合用、減少抗PD藥物劑量。藥物治療——增加非典型抗精神病藥物氯氮平：ANN指南B級推薦，應監(jiān)測血常規(guī)和肝功能奎硫平：ANN指南C級推薦奧氮平和利培酮：不推薦——典型抗精神病藥物，可加重PD癥狀，不推薦第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5、帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆，患病率20-40%，為一般人群4-6倍早期認知功能減退主要表現(xiàn)為記憶力和邏輯思維能力下降，患者會發(fā)現(xiàn)工作能力不如從前，以往能輕易記住或解決的問題，現(xiàn)在需要拿筆寫下來。隨著病情發(fā)展，認知障礙繼續(xù)加重，伴發(fā)了一些精神癥狀，如行為異常、妄想、攪鬧家人、與以往判若兩人等，被認為“磨人、胡攪蠻纏”，才想到是病態(tài)而就醫(yī)。三、精神癥狀第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天5、帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD臨床特征運動癥狀：以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以強直、姿勢、步態(tài)障礙者多見認知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征

——執(zhí)行功能障礙、注意力下降

——視空間辨別能力減退

——言語功能、定向力相對保留精神癥狀：——視幻覺是PDD最突出癥狀

——抑郁淡漠是PDD常見情感障礙

——很少出現(xiàn)幻聽、幻嗅等三、精神癥狀第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天認知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對PDD患者，卡巴拉汀很可能能夠改善認知功能，但改善的程度為中等，而且有可能加重震顫（兩項2級證據(jù)）——對PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認知功能，但改善的程度為中等（一項1級研究和一項2級研究）——尚無足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效(U級)推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD(B級)——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD(B級)MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神癥狀第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天1、胃腸道功能障礙2、排尿障礙3、直立性低血壓4、出汗異常5、性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生機制中樞機制：—迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團損傷。外周機制——副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙：口干、便秘、尿潴留、性功能障礙——交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓——交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)功能障礙第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

1、便秘發(fā)生率：約70%臨床特點——可能發(fā)生在運動癥狀之前——對多巴胺能藥物反應差治療——停用抗膽堿藥物——非藥物治療：增加飲水、高纖維食物、增加活動——使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神經(jīng)功能障礙第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

2、吞咽困難和流涎吞咽困難一般發(fā)生在疾病晚期，是由于唇舌、咽喉、食道括約肌運動功能減少所致。可導致窒息和誤吸——處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時胃造瘺手術(shù)流涎——主要原因為吞咽減少所致，可使用抗膽堿能藥物或肉毒素封閉唾液腺處理四、自主神經(jīng)功能障礙第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

3、排尿異常逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿，發(fā)生率：57%-83%。逼尿肌活性降低：小便起始困難、排尿延遲、漏尿癥。發(fā)生率17%-27%。四、自主神經(jīng)功能障礙第29頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

4、體位性低血壓發(fā)生率：約50%非藥物治療——避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫