胸痹的中西醫(yī)理論

胸痹的中西醫(yī)理論課程目錄一、胸痹的概念二、胸痹的臨床表現(xiàn)三、胸痹的流行病學(xué)資料四、胸痹的病因病機(jī)五、胸痹的診斷依據(jù)第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天一、胸痹的概念第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（一）歷史沿革“胸痹”一詞始見于《靈樞·本臟》。張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱，并對其病機(jī)進(jìn)行了專門的論述。元代《世醫(yī)得效方》中提出以蘇合香丸治療本病。明代以大劑量紅花、桃仁、降香及失笑散治療本病?！夺t(yī)林改錯》用血府逐瘀湯治療胸痹等。第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）胸痹的概念胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心（胸）痛徹背，背痛徹心（胸），在西醫(yī)學(xué)上稱為冠心病。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。它和冠狀動脈功能改變（痙攣）一起統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。–oronaryheartdiseaseCHD），簡稱冠心病、亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（三）真心痛真心痛是胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，在西醫(yī)學(xué)上稱為急性心肌梗塞，常見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等的危重急癥。第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二、胸痹的臨床表現(xiàn)第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（一）典型癥狀突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的壓榨性悶痛或窒息性疼痛，亦可波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，遠(yuǎn)至無名指和小指，偶伴有瀕死的恐懼感，重者可見汗出，迫使患者立即停止活動。疼痛歷時1—5分鐘，很少有超過15分鐘的，休息或含服硝酸甘油可緩解。常因體力勞累，情緒波動（發(fā)怒，焦急，過度興奮）、受寒、飽餐、吸煙時發(fā)生。貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）不典型癥狀疼痛可位于胸骨下段，在心前區(qū)或上腹部放射至頸、下頜、左肩胛腳或右前胸，疼痛可很輕或僅有前胸不適或發(fā)悶感?；颊甙l(fā)病時，出現(xiàn)焦慮，皮膚蒼白，發(fā)冷或出冷汗，血壓可略增高或降低，心率可正常、增快或降低，但以增快為多見。第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三、流行病學(xué)資料第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（一）發(fā)病率逐年增加目前，中國冠心病發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨勢，1998年至2008年間，中國男性冠心病發(fā)病率較以往同期將增加26.1%，女性將增加19.0%?；颊呖倲?shù)已超過2000萬人，每年冠心病新發(fā)病人數(shù)大約有100萬人。中國男性和女性冠心病的死亡率均占心血管疾病總死亡人數(shù)的15%。第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）發(fā)病趨向年輕化30歲至55歲年齡段的腦力勞動者以及有不良飲食、生活習(xí)慣的企業(yè)經(jīng)營者是高發(fā)人群。近10年到15年，中青年人群冠心病的發(fā)病率比原來上升了150％。第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（三）發(fā)病的危害胸痹常發(fā)生于人生職業(yè)生涯最輝煌的時刻。胸痹嚴(yán)重影響患者的勞動能力及生活質(zhì)量。胸痹加重了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及家人精神負(fù)擔(dān)。第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（四）主要并發(fā)癥心肌梗塞心力衰竭各種心律失常最嚴(yán)重的心律失常是心室顫動，臨床上表現(xiàn)為突然死亡(醫(yī)學(xué)上稱之為猝死)心臟擴(kuò)大心肌梗塞、心律失常、心臟擴(kuò)大和心力衰竭可以互為因果而同時存在。第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天四、病因病機(jī)第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（一）病理解剖和病理生理第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（二）冠狀動脈粥樣硬化程度的影響血管腔狹窄〈50%，心肌供血未受影響，患者無癥狀。血管腔狹窄〉50%-75%，安靜時尚能代謝，而運動、心動過速、情緒波動造成心肌需氧量增加，可導(dǎo)致心肌供氧與需氧間的矛盾，引發(fā)此病。另外，由于粥樣硬化斑塊的破裂或出血，血小板聚集或血栓形成，引起心肌梗死。

第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（三）危險因素主要危險因素：不可變因素可變因素次要危險因素第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天主要因素—不可變因素性別在美國多種族中，都是男性冠心病死亡率明顯高于女性。在我國，男女比例約為2：1。但女性絕經(jīng)期后，由于雌激素水平明顯下降，此時，女性冠心病發(fā)病率明顯上升，有資料表明，60歲以后，女性發(fā)病率大于男性。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天年齡本病多見于40歲以上的中老年人，49歲以后進(jìn)展較快，心肌梗塞與冠心病猝死的發(fā)病與年齡成正比。近年來，冠心病的發(fā)病有年輕化的趨勢。第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天主要因素—可變因素血脂異常低密度膽固醇是冠心病的強(qiáng)力危險因素。低密度膽固醇在血管壁上沉積引起動脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天吸煙吸煙是冠心病的主要危險因素。吸煙者與不吸煙者比較，本病的發(fā)病率和死亡率增高2—6倍，且與每日吸煙的支數(shù)成正比。第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天高血壓血壓升高是冠心病的獨立危險因素。血壓升高所致動脈粥樣硬化所引起的危害，最常見者為冠狀動脈和腦動脈。冠狀動脈粥樣硬化病人60％一70％有高血壓，高血壓病人患本病者是血壓正常者的4倍。第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病高胰島素血癥、高尿酸血癥引發(fā)血管內(nèi)皮功能失調(diào)從而加速動脈硬化的進(jìn)程，引發(fā)冠心病，且冠脈病變程度嚴(yán)重。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天次要因素體力活動減少久坐不活動的生活方式是發(fā)生心血管病的危險因素之一。一天80%的時間久坐的人冠心病發(fā)病率增加2.5～4倍，運動減少可增加血液粘滯度，血小板聚集，易形成微血栓，形成動脈粥樣硬化、冠心病。第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天肥胖超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病，體重迅速增加者尤其如此。已有前瞻性研究資料表明，向心性肥胖者具有較大的危險性。第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天家族史冠狀動脈硬化性心臟病不是一個明確的遺傳疾病，但具有明顯的家族聚集傾向，目前對冠狀硬化性心臟病的遺傳機(jī)制尚不清楚。有報道父母雙親均患冠狀動脈硬化性心臟病，其子女冠狀動脈硬化性心臟病的患病率為雙親正常者的4倍。第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天心理行為因素冠心病屬典型的身心疾病，其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都受著心理社會的影響。A型行為類型者是冠心病的高危人群，而焦慮和抑郁情緒障礙是冠心病的獨立危險因子。第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（四）病因寒邪內(nèi)侵飲食不當(dāng)情志失節(jié)年老體弱久患心悸、哮喘第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天寒邪內(nèi)侵陰寒之邪，乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。故本病北方多于南方，嚴(yán)冬季節(jié)發(fā)病率增高。第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天飲食不當(dāng)過食肥甘生冷，或飲酒過度，脾胃受損，運化失健，聚濕生痰，痰濁阻遏胸陽，發(fā)為胸痹。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天情志失節(jié)終日伏案作業(yè)，思慮勞心過度，氣機(jī)失暢，以致胸陽不展；或因思慮過度傷脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，痹阻胸陽；或郁怒傷肝，肝失疏泄，氣滯血瘀，心脈痹阻，不通則痛。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天年老體弱年過半百，腎氣漸衰，腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，以致心氣不足，心陽不振，血脈不利，發(fā)為胸痹。腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，腎水不能上濟(jì)于心，則陰傷氣耗，心脈失于充養(yǎng)；或陰虛火旺，灼津為痰，痰瘀痹阻，皆致胸陽失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。故本病多見于中老年人。第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天久患心悸、哮喘若久患心悸、哮喘等病，胸陽不振，痰濁痹阻，氣血不利，亦可致本病。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（五）病機(jī)基本病機(jī)：胸陽不振、心脈痹阻不通。病位：以心為主，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實，虛實夾雜。本虛有氣血陰陽虧虛的不同；標(biāo)實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天病理演變胸痹久發(fā)，可見真心痛危候：本病反復(fù)發(fā)作，正氣愈衰，邪氣益盛，病情演變加重，可致痰瘀陰寒閉塞心脈，陽氣虛衰欲脫之真心痛危候。第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天寒邪內(nèi)侵飲食不當(dāng)情志失節(jié)年老體弱久患心悸哮喘胸陽不振臟器虧虛陰寒痰濁心脾肝腎陽氣虧虛陰血不足阻遏胸陽氣機(jī)不暢脈絡(luò)失和胸痹發(fā)作瘀血胸痹病機(jī)病因示意圖第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天五、診斷依據(jù)第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（一）主要癥狀膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上肩內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危侯，可發(fā)生猝死。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（二）主要體征較重者可有心界向左下擴(kuò)大，第一心音減弱，有心律失常時可聞及早搏、心房纖顫等，合并心衰時兩下肺可聞及濕羅音，心尖部可聞及奔馬律等。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

（三）輔助檢查選擇性冠狀動脈造影：是顯示冠狀動脈粥樣硬化性病變罪有價值的有創(chuàng)性檢測手段。第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天心電圖檢查是診斷心肌缺血的最常見的無創(chuàng)性檢查，發(fā)作時可見T波低平、倒置及ST段下移，特別是水平型和下斜型下移。還可見傳導(dǎo)阻滯，左室肥大，心律失常等?？勺鰟討B(tài)心電圖和心臟負(fù)荷實驗。第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天放射性核素心臟顯影包括心肌灌注顯像，心室腔顯像，心肌代謝顯像等有助于判斷心肌缺血或壞死。第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天超聲心動圖檢查可通過觀察室壁的運動有無異常，心腔形態(tài)的改變，心室的射血分?jǐn)?shù)來判斷心肌缺血。第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天磁共振顯像可同時獲得心臟解剖，心肌灌注與代謝，冠狀動脈成像的信息。第46頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CT斷層顯像已被用于檢測冠狀動脈的鈣化，檢測冠狀動脈狹窄的存在。近年來發(fā)展迅速的多排螺旋X線斷層顯像，能建立冠狀動脈三維成像以顯示其主要分支，并可同時進(jìn)行非選擇性的冠狀動脈造影。第47頁,共50頁，2024年2月25日，星期天（四）鑒別要點胸痹與懸飲懸飲為胸脅脹滿，持續(xù)不解