血壓管理保護(hù)心腦

血壓管理保護(hù)心腦

高血壓定義高血壓主要發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制血壓水平的定義和分級(jí)流行病學(xué)情況高血壓的危害高血壓的治療高血壓的診療現(xiàn)狀清晨血壓管理的重要性苯磺酸氨氯地平心腦獲益的優(yōu)勢(shì)目錄第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓是一種以動(dòng)脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性改變的全身性疾病。

按照“中國(guó)高血壓防治指南”建議的血壓標(biāo)準(zhǔn)，正常人的收縮壓（高壓）應(yīng)＜140mmHg，舒張壓（低壓）應(yīng)＜90mmHg；

在未服用抗高血壓藥物的情況下，非同日進(jìn)行三次血壓測(cè)量，收縮壓

≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。正常血壓高血壓高血壓定義第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓主要發(fā)病原因第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

從血流動(dòng)力學(xué)角度

血壓的調(diào)節(jié)：

平均動(dòng)脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR)

心排血量：血容量、心率、心肌收縮力總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性（大動(dòng)脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。高血壓血流動(dòng)力學(xué)特征：PR↑

發(fā)病機(jī)制第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)02腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留，各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過(guò)度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮激素機(jī)制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌離子機(jī)制：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，鈉泵、鈣泵活性↓，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲(chǔ)留，交感興奮血管機(jī)制：大動(dòng)脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓水平的定義和分級(jí)

級(jí)別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg） 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級(jí)高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級(jí)高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級(jí)高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素很高危很高危很高危

靶器官損害

并存臨床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低2中5高按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層

第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天判定危險(xiǎn)程度時(shí)需要考慮的心血管危險(xiǎn)因素年齡（男≥45歲，女≥55歲）吸煙肥胖（BMI≥28kg/m2）高血脂早發(fā)缺血性心血管病家族史其他心血管危險(xiǎn)因素第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)血壓管理所面臨的的巨大挑戰(zhàn)目前患病人數(shù)達(dá)2.6億，每10個(gè)成人中至少有2人患高血壓。高血壓患病率呈上升趨勢(shì)，城鄉(xiāng)患病率差別逐步縮小。成人正常高值血壓檢出率呈上升趨勢(shì)，估算全國(guó)有3億人為正常高值血壓。高血壓三率總體呈上升趨勢(shì)，但仍處于較低水平，但我國(guó)成人高血壓患病知曉率僅為46.5%，治療率為41.1%，控制率為13.8%與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)居民的高血壓患病人數(shù)多，雖然近年來(lái)高血壓知曉率、治療率和控制率有所提高，但仍處于較低水平，高血壓控制率地區(qū)差異較大，為我國(guó)慢性病預(yù)防控制形勢(shì)帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。面對(duì)高血壓的挑戰(zhàn)，優(yōu)化血壓管理勢(shì)在必行國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2015第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓危害收縮

失調(diào)后負(fù)荷動(dòng)脈損傷左室

肥厚

心肌

氧需求舒張失調(diào)心衰加速動(dòng)脈粥樣硬化血管壁彈性減弱冠脈腦動(dòng)脈/頸動(dòng)脈主動(dòng)脈腦動(dòng)脈出血腎眼心肌

氧供血栓和

動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈瘤和夾層心肌缺血和梗塞卒中腎動(dòng)脈硬化和腎衰視網(wǎng)膜病變第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天1堅(jiān)持預(yù)防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內(nèi)容：合理膳食限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡

高血壓治療

（一）高血壓非藥物治療第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天A小劑量開(kāi)始B合理聯(lián)合、兼顧合并癥C24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥D個(gè)體化治療（二）高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用降壓藥的種類(lèi)1、鈣拮抗劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)3、血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)4、利尿藥5、β受體阻滯劑6、固定低劑量復(fù)方制劑第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αC+BC+DC+AD+AFCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高?；颊邔?duì)象：第一步血壓未達(dá)標(biāo)第二步血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥，如可樂(lè)定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑C：鈣拮抗劑D：利尿劑F:復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥單藥治療聯(lián)合治療↓↓降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天 價(jià)格低廉藥物的組合方案價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪氨氯地平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；非洛地平+卡托普利；貝那普利+氨氯地平；福辛普利+氨氯地平C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；拉西地平+依那普利；纈沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；硝苯地平+坎地沙坦；C+B方案：尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾；非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪；貝那普利+氫氯噻嗪纈沙坦+氫氯噻嗪；厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用?；鶎有┝?jī)煞N藥聯(lián)合方案（范例）第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓管理從關(guān)注“量”到注重“質(zhì)”核心治療目標(biāo)是有效降壓同時(shí)，最大限度減少心腦血管事件，保護(hù)心血管健康1,2中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)高血壓學(xué)組.中華心血管病雜志.2014;42(9):721-5第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù)

）提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專(zhuān)家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。2014年中國(guó)高血壓指南（基層版第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天與時(shí)俱進(jìn)，最新高血壓指南強(qiáng)調(diào)

高血壓管理的核心：平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓JournalofHypertension2013,31:1281–1357；Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制；因清晨時(shí)段迅速升高血壓會(huì)伴隨更高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天清晨血壓是撬動(dòng)血壓管理“杠桿點(diǎn)”KazuomiKario專(zhuān)家有效控制好清晨時(shí)段（6:00-10:00)

血壓（家庭自測(cè)血壓＜135/85mmHg，診室血壓＜140/90mmHg），也就意味著有效控制了24h血壓。Gianfranco

Parati教授為什么國(guó)外專(zhuān)家指出清晨血壓

是撬動(dòng)血壓管理的“杠桿點(diǎn)”？

Hypertension2010;56:765-773.第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

原因之一：清晨時(shí)段血壓水平最高未治療高血壓患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化BrJCardiol.2008;15:31-34.變化最大血壓水平最高第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322;Marleretal.Stroke1989;20:473–476.清晨時(shí)段血壓6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)時(shí)間一天中各時(shí)間段腦卒中與心肌梗死的發(fā)生率原因之二：清晨時(shí)段心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)最高1,清晨時(shí)段（6:00至中午）心肌梗死的發(fā)病率顯著高于其他3個(gè)時(shí)段平均值的1.28倍(p<0.01)。2，卒中的發(fā)病率最高時(shí)段與一天中血壓最高時(shí)段（清晨）不謀而合。第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天原因之三：清晨時(shí)段血壓最容易被忽視1，JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16；2，LeeJH,etal.KoreanCircJ.2011Dec;41(12):733-43診室血壓已控制的患者中，超過(guò)60%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）1診室血壓未控制的患者中94.9%清晨血壓未控制（家庭清晨血壓≥135/85mmHg）2通常診室血壓衡量血壓水平是否控制達(dá)標(biāo)已經(jīng)超過(guò)清晨時(shí)段或已服降壓藥第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天清晨血壓是有效管理24小時(shí)血壓的“杠桿點(diǎn)”清晨血壓水平最高清晨心腦血管風(fēng)險(xiǎn)最高清晨血壓最容易被忽視清晨血壓定義：

清晨時(shí)段（通常是6:00到11:59）由診室、家庭或動(dòng)態(tài)所監(jiān)測(cè)到的血壓。如果家庭測(cè)量血壓≥135/85mmHg或診室血壓≥140/90mmHg，即可診斷為清晨高血壓1。

1，JosepR.etal.FamilyPractice2012;29:421-426第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何有效管理清晨血壓

帶來(lái)更多心腦獲益？工欲善其事必先利其器第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天要評(píng)估監(jiān)測(cè)清晨服藥前血壓測(cè)量要點(diǎn)：清晨6:00-10:00，服藥前、就診前其中家庭血壓測(cè)量操作簡(jiǎn)單易執(zhí)行Textinhere診室血壓測(cè)量（OBPM）Textinhere24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）Textinhere

家庭血壓測(cè)量（HBPM）第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天指南推薦：要選擇半衰期長(zhǎng)、真正長(zhǎng)效可以控制24小時(shí)血壓的降壓藥物

中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。中國(guó)高血壓指南2010第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天絡(luò)活喜

真正分子長(zhǎng)效—半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50h，有效控制24h血壓和清晨血壓NORVASCUSPI.第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天三種常用CCB的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較血藥濃度達(dá)峰時(shí)間(小時(shí))血漿半衰期(小時(shí))生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平-普通片0.5234-43-緩釋片2734-43-控釋片62-334-43非洛地平緩釋片2.5-511-1620卡托普利0.5-1.5270-75依那普利4140苯那普利1.52128-37第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72開(kāi)放、交叉對(duì)照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片30mg/天，治療期12周應(yīng)用24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估了兩藥降壓效果絡(luò)活喜

平穩(wěn)控制清晨及24h血壓效果

優(yōu)于硝苯地平第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–712VALUE動(dòng)態(tài)血壓亞組研究入選659例一年的VALUE試驗(yàn)患者，隨機(jī)分為氨氯地平組(n=327)和纈沙坦組(n=332)組治療清晨服藥后25小時(shí)內(nèi)每20分鐘檢測(cè)一次血壓，隨訪1年VALUE研究顯示：絡(luò)活喜

控制清晨時(shí)段血壓優(yōu)于纈沙坦第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天絡(luò)活喜

是唯一被JNC8指南推薦的長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)CCBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427絡(luò)活喜基于證據(jù)的降壓藥物劑量表短效藥物尼群地平非二氫吡啶類(lèi)地爾硫卓第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天ZhangXP,etal.JCardiovasPharm.2002Feb;39(2):208-14與左旋氨氯地平不同，

苯磺酸氨氯地平兼具降壓和內(nèi)皮保護(hù)功能左旋氨氯地平苯磺酸氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道不促進(jìn)內(nèi)源NO釋放阻斷L型鈣離子通道促進(jìn)內(nèi)源NO釋放降壓無(wú)血管內(nèi)皮功能保護(hù)降壓保護(hù)血管內(nèi)皮功能+保護(hù)血管內(nèi)皮功能對(duì)于減少心血管事件至關(guān)重要第33頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天右旋氨氯地保護(hù)內(nèi)皮功能，不可忽視氨氯地平左右旋，一個(gè)也不能少ZhangXP,etal.JCardiovascPharmacol.2002Feb;39(2):208-14左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L-型Ca2+通道降壓保護(hù)血管內(nèi)皮功能第34頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)皮功能障礙與高血壓等心血管疾病密切相關(guān)HeX,etal.ClinExpPharmacolPhysiol.2011Apr;38(4):255-61PepineCJ.AmJCardiol.1998Nov19;82(10A):23S-27S泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋內(nèi)膜損傷動(dòng)脈粥樣硬化形成纖維斑塊復(fù)雜病變/斑塊破裂內(nèi)皮功能障礙2從十幾歲開(kāi)始從30歲開(kāi)始從40歲開(kāi)始主要為脂肪積聚平滑肌和膠原增生栓塞出血內(nèi)皮功能障礙在高血壓等心血管疾病的發(fā)生及進(jìn)展中發(fā)揮重要作用1第35頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病一級(jí)預(yù)防：

氨氯地平一致性降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)氨氯地平相關(guān)大型研究研究名稱(chēng)患者類(lèi)型治療藥物

降壓療效（SBP/DBP

vs.對(duì)照)

冠心病臨床終點(diǎn)（vs.對(duì)照組）ALLHAT1合并至少