壓瘡患者護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與管理壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估1我院壓瘡工作的開(kāi)展情況壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表的臨床使用預(yù)防壓瘡護(hù)理措施content目錄234我院壓瘡相關(guān)表格的使用51壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)衛(wèi)生部：三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第三章患者安全八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估3.8.1

有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范【C】1、有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2、有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范3、高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率大于等于90%【B】符合“C”，并1、職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2、對(duì)發(fā)生壓瘡事件有分析及改進(jìn)措施【A】符合“B”，并1、持續(xù)改進(jìn)成效2、高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡管理壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)建立。實(shí)施壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估。制定壓瘡預(yù)防護(hù)理指引。高危皮膚及壓瘡上報(bào)制度。壓瘡會(huì)診制度、診療、護(hù)理規(guī)范。“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)？“確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危險(xiǎn)群壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估老年人A神經(jīng)系統(tǒng)疾患者B肥胖C水腫病人D身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳E疼痛病人F石膏固定病人G大小便失禁病人H發(fā)熱病人I使用鎮(zhèn)靜劑病人J糖尿病病人K······L2壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表的臨床使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表的臨床使用“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大？“辨識(shí)導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子Braden壓瘡評(píng)分單（適合綜合醫(yī)院）

因素評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分得分感覺(jué)1分完全受限2分非常受限3分極度受限4分未受限潮濕1分持續(xù)潮濕2分潮濕3分有時(shí)潮濕4分極少潮濕活動(dòng)方式1分臥床2分坐椅3分偶爾行走4分經(jīng)常行走活動(dòng)能力1分完全不能2分重度受限3分輕度受限4分不受限制營(yíng)養(yǎng)1分非常差2分可能不足3分充足4分非常好摩擦/剪切力1分已存在問(wèn)題2分潛在問(wèn)題3分沒(méi)有明顯問(wèn)題壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表的臨床使用01分02分03分04分對(duì)刺激疼痛沒(méi)有反應(yīng)（沒(méi)有呻吟、退縮和緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。尺對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過(guò)呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適。或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感或需要翻身。或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒(méi)有對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。完全受限感覺(jué)：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力極度受限輕度受限沒(méi)有改變壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表的臨床使用潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度2分：非常潮濕1分:持久湖濕4分：很少浸濕3分：偶爾浸濕一直處于潮濕狀態(tài)，由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài),每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的偶爾處于潮濕狀態(tài)，每天大概需要額外的換一次床單。皮膚經(jīng)常是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次.通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。3預(yù)防壓瘡護(hù)理措施預(yù)防壓瘡護(hù)理措施“如何預(yù)防壓瘡？”

制定適合個(gè)人的壓瘡預(yù)防措施以Braden評(píng)分表結(jié)果為例:=經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30°側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)采取以上所有措施=使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素保證翻身頻率=增加小幅度的移位=使用楔形海綿墊，保證30°側(cè)臥姿勢(shì)最大限度的活動(dòng)標(biāo)題有危險(xiǎn)(15-18)中度危險(xiǎn)(13-14)高度危險(xiǎn)(10-12)極高度危險(xiǎn)(9或以下)預(yù)防壓瘡護(hù)理措施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評(píng)估時(shí)機(jī)入院時(shí)評(píng)估一次入院后24小時(shí)后評(píng)估一次入院后48小時(shí)評(píng)估一次1第一個(gè)月內(nèi)每星期評(píng)估一次2以后每月評(píng)估一次3護(hù)理記錄按照評(píng)分的頻率記錄。特殊情況隨時(shí)記錄4預(yù)防壓瘡護(hù)理措施壓瘡上報(bào)制度1、輕度危險(xiǎn):15~18分2、中度危險(xiǎn):13~14分3、高度危險(xiǎn):10~12分4、極度危險(xiǎn):9分以下≤12分上報(bào)護(hù)理部備案患者評(píng)分≤16分壓瘡單掛床邊≤12分必須掛翻身卡床頭掛警示標(biāo)識(shí)(有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)都需掛，包括局部的壓瘡風(fēng)險(xiǎn))010304024我院壓瘡工作的開(kāi)展情況我院壓瘡工作的開(kāi)展情況多愛(ài)膚敷料治療壓瘡（我院治愈2例：內(nèi)科1例骨科1例）多愛(ài)膚敷料換藥流程：2、可根據(jù)傷口情況使用雙氧水沖洗。注意事項(xiàng)：換藥時(shí)不可接觸有粘性的一面，以傷口為中心向周?chē)鷵崞椒罅喜豢闪粲袣馀荨Ｒ话?天換一次。1、0.9%生理鹽水沖洗傷口，根據(jù)情況修剪創(chuàng)口，露出肉芽組織。3、直接將創(chuàng)面相應(yīng)大小的多愛(ài)膚敷料貼上，超過(guò)邊緣2至3厘米。我院壓瘡工作的開(kāi)展情況骨科院外帶入壓瘡劉見(jiàn)平，91歲骶尾部診斷：股骨頸骨折我院壓瘡工作的開(kāi)展情況換藥換藥22天后5我院壓瘡相關(guān)表格的使用我院壓瘡相關(guān)表格的使用我院壓瘡工作的情況及相關(guān)使用表格12345Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分.doc高危壓瘡病人預(yù)警報(bào)告表MicrosoftWord文檔.doc壓瘡專(zhuān)科小組.doc翻身記錄卡.doc病人壓瘡情況報(bào)告表MicrosoftWord文檔.doc感謝聆聽(tīng)壓瘡預(yù)防及護(hù)理壓瘡的概念1壓力的預(yù)防壓瘡的原因壓瘡的護(hù)理content目錄2341壓瘡的概念壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱(chēng)壓力性潰瘍。多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾?。?、體質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。壓瘡發(fā)生的概念壓瘡的概念

直接因素01促成因素02相關(guān)因素03010203壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素壓瘡的概念壓力剪切力摩擦力壓瘡的形成因素2壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因壓力為來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時(shí)即可發(fā)生不可逆的損傷?！黹g隔時(shí)間不得大于2小時(shí)！——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)1小時(shí)就有發(fā)生壓瘡的可能！形成因素---壓力壓瘡發(fā)生的原因剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。

剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害！形成因素---剪切力壓瘡發(fā)生的原因摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；增加了皮膚對(duì)壓力的敏感性；將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集真皮壞死。病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。形成因素---摩擦力壓瘡發(fā)生的原因感覺(jué)受損：可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)。感覺(jué)受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因。壓瘡的促成因素12345溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性?；顒?dòng)受限：指患者自主改變體位的能力受損?；顒?dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。營(yíng)養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。潮濕：浸漬過(guò)度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過(guò)度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營(yíng)養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。激應(yīng)：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。張曉明等112I比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù)、Braden分值及應(yīng)激程度，發(fā)現(xiàn)應(yīng)激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。壓瘡的相關(guān)因素壓瘡的相關(guān)因素3壓瘡分期及護(hù)理特征：局部在之前較周?chē)M織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡措施：及時(shí)去除病因（壓力或剪切力）；做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范可疑深部組織損傷壓瘡分期及護(hù)理壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅰ期：皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。定時(shí)翻身，解除局部受壓

，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。壓瘡各期的護(hù)理措施壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅱ期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。壓瘡各期的護(hù)理措施壓瘡各期的護(hù)理措施壓瘡各期的護(hù)理措施Ⅲ期、Ⅳ期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)1、對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。2、感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

3、對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：

1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。

2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。

3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋4壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防分散壓力消除剪切力減小摩擦力防止潮濕有效的控制住四大因素壓瘡的預(yù)防老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者易患人群的評(píng)估壓瘡評(píng)估量表危險(xiǎn)因素的評(píng)估入院時(shí)3—7天情況變化時(shí)，如手術(shù)壓瘡評(píng)估時(shí)間手術(shù)對(duì)人體是一個(gè)很大的應(yīng)激，使患者代謝率增高，活動(dòng)能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對(duì)感知覺(jué)的影響，術(shù)后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風(fēng)險(xiǎn)。因此我們要對(duì)術(shù)后病人的進(jìn)行壓瘡的二次評(píng)估。壓瘡的預(yù)防壓瘡評(píng)估時(shí)間壓瘡的預(yù)防健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)做好皮膚護(hù)理