鈣磷代謝甲狀旁腺激素及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

鈣磷代謝甲狀旁腺激素及腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良一、甲狀旁腺與調(diào)節(jié)鈣、磷

代謝的激素

甲狀旁腺:分泌甲狀旁腺素(PTH)；甲狀腺C細(xì)胞:分泌降鈣素(CT)；皮膚中7-脫氫膽固醇在紫外線照射下轉(zhuǎn)化成VD3，再經(jīng)羥化而成1,25–(OH)2-VD3；以上三種激素共同調(diào)控血漿中鈣、磷的水平第2頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）

甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)腺細(xì)胞可以分為兩種:主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞由甲狀旁腺主細(xì)胞合成和分泌化學(xué)本質(zhì)：肽其泌呈日節(jié)律性波動(dòng)。

分泌:晨6時(shí)最高,午后4時(shí)最低;

正常血漿濃度10～50ng/L;

PTH在肝滅活,經(jīng)腎排出第3頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTH分泌的調(diào)節(jié)：主要因素為：血Ca2+↓→PTH↑；血Ca2+↑→PTH↓；還有：血P5+↑、Mg2+↓→PTH↑第5頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能：升血鈣，降血磷PTH可直接作用于腎臟和骨骼，但不直接作用于小腸1.促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣→血鈣↑抑制近球小管重吸收磷→血磷↓2.促進(jìn)骨鈣入血:

快速效應(yīng):幾分鐘,使骨細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性↑,骨液Ca2+入胞,經(jīng)Ca2+泵使血鈣↑延緩效應(yīng):幾日、幾周，因破骨細(xì)胞活動(dòng)↑,骨溶解→血鈣、磷↑3.PTH激活腎1α–羥化酶

25-OH–VD3→1,25-(OH)2-VD3(活性)促進(jìn)小腸對(duì)鈣,磷吸收第6頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）

降鈣素甲狀腺C細(xì)胞分泌降鈣素(calcitonin,CT)化學(xué)本質(zhì)：肽血清正常濃度10～20ng/L功能：

1.對(duì)骨的作用:抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)骨溶解↓骨鈣、磷釋放↓血鈣、磷↓

2.對(duì)腎的作用:抑制腎小管對(duì)鈣、磷、Na+、Cl－重吸收,尿中排出鈣、磷↑血鈣、磷↓主要靶器官：骨骼、腎正常機(jī)體內(nèi)，這一對(duì)激素保持著一種平衡，從而使血鈣比較穩(wěn)定。第7頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）1,25–二羥VD3VD3來(lái)源:皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來(lái),動(dòng)物食品中獲得。

1,25-(OH)2-VD3

活性強(qiáng)，血漿含量:100pmol/L

第8頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天生理作用(升血鈣,血磷)

1.促進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸收導(dǎo)致血鈣、磷↑

2.調(diào)節(jié)骨鈣釋放增強(qiáng)骨溶解,骨鈣釋放血鈣↑

VD3可增強(qiáng)PTH對(duì)骨的作用

3.促進(jìn)腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收（有爭(zhēng)議）

第9頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收第10頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、鈣磷代謝第11頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣磷的分布1、成人：Ca2+（1000g）P（600g）

骨98%85%

骨胳肌0.3%6%

其它組織0.7%8%

體液1%1％

2、細(xì)胞內(nèi)：

Ca2+：少，相當(dāng)于細(xì)胞外的1‰～1%

P：多，磷酸酯，核酸等（一）鈣磷的含量、分布及生理功能第12頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天血鈣正常范圍：2.25---2.75mmol/L血磷正常范圍：0.96---1.62mmol/L第13頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常人體99%鈣以羥基磷酸鹽的形式沉積在骨骼，而骨骼中僅有1%的鈣可以交換，骨骼之外的鈣僅占總鈣量的1%，其中細(xì)胞外液的鈣遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)細(xì)胞內(nèi)液。血漿中的鈣有3種形式：

1、與蛋白質(zhì)結(jié)合占40%

2、與陰離子結(jié)合占12%

3、離子鈣占48%，具有顯著的生理功能。

血PH值影響離子鈣，pH值下降，與白蛋白結(jié)合的氫離子增加導(dǎo)致與白蛋白結(jié)合的鈣離子減少，所以離子鈣升高。

體內(nèi)鈣的存在狀態(tài)第14頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天血漿中游離鈣與血漿蛋白結(jié)合鈣的含量受pH值的影響，當(dāng)H+濃度升高時(shí)游離鈣增多，而當(dāng)HCO3-濃度升高時(shí)結(jié)合鈣增多。在慢性腎功能衰竭的患者出現(xiàn)血漿鈣減少，但卻不出現(xiàn)缺鈣的癥狀，可是當(dāng)糾正酸中毒后便出現(xiàn)抽搐。這是由于該患者血漿的pH值下降，使游離鈣增多，所以不出現(xiàn)缺鈣癥狀?？墒钱?dāng)糾正酸中毒后H+濃度下降了，因而游離鈣減少，故出現(xiàn)抽搐。又如代謝性堿中毒和呼吸性堿中毒時(shí),血中HCO3-的濃度升高，使血漿游離鈣減少,故產(chǎn)生手足搐搦癥狀。第15頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨磷（不溶）胞內(nèi)磷：磷酸鹽、有機(jī)磷酸酯羥磷灰石結(jié)晶：3Ca3(PO4)2

Ca(OH)2

無(wú)定形磷酸鈣沉淀：CaHPO4

2H2O；Ca3(PO4)23H2O體液磷：磷酸鹽、有機(jī)磷酸酯體內(nèi)磷的存在狀態(tài)血磷:血漿中的無(wú)機(jī)磷；3.4～4.0mg/dl鈣與磷的關(guān)系血鈣與血磷的關(guān)系：【Ca2+】×【P】＝35～40第16頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天>40<35鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織(-)骨鹽鈣化(+)骨鹽再溶解引起佝僂病/軟骨病血清中[Ca]×[P]=35-40相對(duì)恒定第17頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣磷的生理功能第18頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）骨骼的主要成分（二）維持及調(diào)節(jié)正常的神經(jīng)肌肉興奮性：降低神經(jīng)肌肉的興奮性鈣降低:抽搐（三）參與肌肉的收縮耦聯(lián)：參與肌肉收縮（四）維持心臟正常的電生理功能：有利心肌收縮（五）影響腺體分泌甲狀旁腺激素的分泌主要由血鈣的濃度控制調(diào)節(jié)。鈣還參與其他一些激素的分泌過(guò)程。（六）激活酶淀粉酶、脂酶、胰蛋白酶等（七）激活補(bǔ)體鈣離子參與補(bǔ)體的經(jīng)典激活途徑。（八）參與凝血過(guò)程（九）作為一些激素的第二信使，參與細(xì)胞信號(hào)的傳遞過(guò)程一、鈣的生理功能

第19頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、磷的生理功能

1、成骨作用與破骨作用

2、核酸、磷脂、高能磷酸化合物的組分

3、其它：調(diào)節(jié)酶活性，參與中間代謝，構(gòu)成體內(nèi)緩沖體系第20頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣磷的代謝轉(zhuǎn)變血鈣與血磷組織細(xì)胞腎腸食物鈣磷骨鈣骨磷糞鈣尿磷溶解沉積排出利用排泄重吸收吸收排出（二）鈣、磷代謝轉(zhuǎn)變第21頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣的代謝第22頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、鈣的吸收與排泄

1．需要量：成人每天需600mg

2．吸收部位：十二指腸/小腸上端

3．吸收途徑（1）主動(dòng)吸收（2）被動(dòng)吸收第23頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天從腎小球?yàn)V過(guò)的鈣有98%被重吸收，因此從尿中排泄不多，尿中鈣的排泄量受下列因素的影響:①鈣的攝入量;②腎臟的酸堿調(diào)節(jié)機(jī)能;③甲狀旁腺激素的分泌量。甲狀旁腺激素可升高血鈣水平，降低血磷水平，是由于此激素促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，而抑制對(duì)磷的重吸收。第24頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、磷的吸收與排泄

1．需要量：12mg/kg/d

2.

吸收部位：小腸、空腸

3.

吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-)

4.磷的排泄：腎臟----70%

(受調(diào)節(jié))

腸道----30%第25頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天鈣磷代謝紊亂一、生理需要量鈣需要量：成人每天需600mg，青春期兒童每天需鈣約1000mg，孕婦及乳母需鈣1500～2000mg/d。磷的需要量為12mg/kg/d第26頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、低血鈣1、產(chǎn)生原因：①血漿蛋白質(zhì)含量減少，可使蛋白結(jié)合鈣減少；②甲狀旁腺功能減退，PTH分泌下降；③維生素D3缺乏2、臨床癥狀：除精神癥狀外，常發(fā)生手足搐搦

第27頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、佝僂病與軟骨癥1、產(chǎn)生原因：維生素D3缺乏2、臨床癥狀：佝僂病發(fā)生于生長(zhǎng)發(fā)育中的兒童；軟骨病則多發(fā)生于成年人。四、高血鈣1、產(chǎn)生原因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)及維生素D中毒2、臨床癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性減弱，嗜睡，肌張力減弱等，嚴(yán)重時(shí)有精神障礙，出現(xiàn)幻覺(jué)，甚至昏迷。高血鈣還可引起鈣鹽的異位沉著，如形成尿路結(jié)石等。

第28頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、高磷血癥1、產(chǎn)生原因：外源性磷負(fù)荷增加：VD過(guò)多癥、靜脈補(bǔ)充磷；內(nèi)源性磷負(fù)荷增加：橫紋肌溶解，代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒；尿中排磷減少：腎衰竭、甲狀旁腺功能減退2、臨床癥狀：高磷血癥本身無(wú)明顯癥狀。急性高磷血癥常伴低血鈣癥，故出現(xiàn)低血鈣的臨床表現(xiàn)。第29頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良－定義及分類(lèi)定義：慢性腎功能不全時(shí)出現(xiàn)的骨礦化及代謝異常稱(chēng)為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良（ROD）分類(lèi)：1.高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎，以繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥為主；2.低轉(zhuǎn)化骨軟化癥與動(dòng)力缺失性骨病變，而骨軟化癥常起因于鋁中毒；3.混合型骨病變，則是混合繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥與骨軟化癥的一種骨病變。第30頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常骨組織由細(xì)胞和鈣化的細(xì)胞間質(zhì)組成。細(xì)胞成分包括：骨原細(xì)胞、成骨細(xì)胞、骨細(xì)胞（溶骨作用）和破骨細(xì)胞。骨基質(zhì)由無(wú)機(jī)成分和有機(jī)成分組成。前者由成骨細(xì)胞分泌形成，含有膠原纖維和少量無(wú)定型的基質(zhì)，后者又稱(chēng)骨鹽。第31頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)為骨痛、骨折、骨變形、關(guān)節(jié)腫痛和變形、肌張力下降、轉(zhuǎn)移性鈣化等。診斷多依靠臨床癥狀、血鈣、血磷、i-PTH濃度及骨X線表現(xiàn)等。診斷第32頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天最準(zhǔn)確的診斷方法是雙四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢和骨組織形態(tài)學(xué)分析。透析患者骨活檢的指征：病理性骨折；iPTH在100～500pg／ml，合并無(wú)法解釋的高鈣血癥、嚴(yán)重骨痛、或存在無(wú)法解釋的堿性磷酸酶活性升高；依據(jù)臨床癥狀或有鋁的接觸史，懷疑鋁中毒性骨病。

第33頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天高轉(zhuǎn)化纖維性骨炎病因：甲狀旁腺素（PTH）分泌過(guò)多，1,25(OH)2D3的缺乏。生化改變：血鈣降低、血磷升高、血PTH升高。骨X線撿查：骨膜下吸收、骨硬化等。骨組織活檢：纖維性骨炎為主要改變。腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)第34頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天高轉(zhuǎn)運(yùn)——纖維性骨炎骨組織活檢成骨和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性增加骨礦化、重建增加整個(gè)骨小梁區(qū)以至骨髓發(fā)生纖維化第35頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天低轉(zhuǎn)運(yùn)骨軟化和動(dòng)力缺失性骨病1、骨軟化主要原因：鋁中毒（損傷成骨細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制其活性）。生化檢查：血鈣正常，血磷增高，血鋁升高，iPTH降低。骨骼X線：主要表現(xiàn)為假性骨折。骨活檢：骨生成和骨礦物化障礙。2、動(dòng)力缺失性骨病多有鈣和1,25(OH)2D3治療過(guò)度骨生成顯著減少為主要表現(xiàn)。第36頁(yè),共42頁(yè)，2024年2月25日，星期天低轉(zhuǎn)運(yùn)——骨軟化骨活檢成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)目和活性降低骨的生成和吸收減少骨礦化率和生成