功能失調(diào)性子宮出血（功血）診療規(guī)范

功能失調(diào)性子宮出血（功血）診療規(guī)范內(nèi)外生殖器無(wú)明顯器質(zhì)性病變，而是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂引起的異常子宮出血稱(chēng)為功血。分為無(wú)排卵型功血及有排卵型月經(jīng)失調(diào)兩大類(lèi)。第一節(jié)無(wú)排卵型功血常見(jiàn)于青春期及圍絕期婦女?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）臨床表現(xiàn)1．癥狀月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，出血量時(shí)多時(shí)少，甚至大出血，或先停經(jīng)數(shù)月然后長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)出血。乏力、心悸等貧血癥狀。2．體征程度不等的貧血貌，婦科檢查一般無(wú)特殊，子宮大小正常或稍大。（二）輔助檢查1．血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板、網(wǎng)織紅細(xì)胞、尿常規(guī)、肝、腎功能、胸片、血沉檢查。2．基礎(chǔ)體溫測(cè)定：基礎(chǔ)體溫呈單相型。3．陰道脫落細(xì)胞卵巢雌激素水平測(cè)定（非出血期，未接受激素治療）。4．診斷性刮宮：子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查是明確診斷的最重要手段，多用于已婚者，未婚者如有必要可在麻醉下診刮；在出血時(shí)刮宮，可達(dá)到診斷與止血的目的。功血的子宮內(nèi)膜呈增生期變化；圍絕經(jīng)期婦女還可有子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性增生、萎縮性子宮內(nèi)膜。5．B超：除外生殖器其他病變，并可測(cè)宮內(nèi)膜厚度。6．宮腔鏡：必要時(shí)可直視下活檢。7．激素測(cè)定：放免法測(cè)血中FSH、LH、PRL、E2、P、T及甲狀腺功能（T3、T4、TSH）、腎上腺皮質(zhì)功能（血、尿皮質(zhì)醇等）。青春期功血FSH、LH均低，圍絕經(jīng)期FSH升高。（三）鑒別診斷1．生殖道器質(zhì)性病變：陰道、宮頸惡性腫瘤，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜癌，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤均可有陰道不規(guī)則出血，由病史、檢查可以診斷，最終確診依靠病理檢查確診。2．全身性疾病：肝病、血液病、甲狀腺、腎上腺、垂體疾病等均可以引起陰道不規(guī)則出血。通過(guò)病史、體格檢查及血液化驗(yàn)可以診斷。3．性激素使用不當(dāng)：患者近期有使用性激素史，使用不當(dāng)可以引起陰道不規(guī)則出血?！局委熢瓌t】青春期患者可止血，調(diào)整周期，促排卵；圍絕經(jīng)期患者應(yīng)止血，調(diào)整周期。（一）一般治療注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給宮縮藥（麥角新堿或縮宮素），止血藥，根據(jù)貧血程度給予補(bǔ)血藥，必要時(shí)輸血。（二）止血1．青春期功血止血法多用大劑量雌激素止血后，逐漸減量，再用人工周期治療。（1）雌激素促使子宮內(nèi)膜修復(fù)而止血，根據(jù)出血嚴(yán)重程度決定劑量大小，以下用藥方案可供選擇。①苯甲酸雌二醇2～3mg肌注，每12小時(shí)一次（4～6mg/d）或用苯甲酸雌二醇2mg肌注，每6～8小時(shí)一次（6～8mg/d），注射1～2天內(nèi)止血，止血后逐漸減量，每3天減一次，每次減藥量不超過(guò)原用量的1/3，減到一定程度不能在注射時(shí)可改為口服己烯雌酚lmg每日3次共3天，再1mg每日2次共3天，再減至lmg/d，維持至血止后20～25天，最后5天加用黃體酮10～20mg肌注每日一次共5天，或安宮黃體酮4mg每日2次共7天，最后雌孕激素同時(shí)停用，一周內(nèi)則出現(xiàn)撤藥性出血。適用于中量或多量出血時(shí)。②口服己烯雌酚1～2mg每4～8小時(shí)一次，2～3天內(nèi)血止，若血不止，可逐漸加量，血止后每3天減量一次，每天減藥量小于原劑量的l/3，最后每日O.5～lmg維持，余同前。也可將上述口服己烯雌酚lmg改為服用妊馬雌酮（倍美力）0.3～0.625mg。（2）孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒蟪匪幮猿鲅笾寡?，適用于出血少，淋漓不斷，無(wú)貧血現(xiàn)象者，亦稱(chēng)為“藥物性刮宮”。黃體酮10～20mg肌注，每日一次，共5天，或安宮黃體酮4mg，每日2次，共7天。2．生育期功血止血法（1）常規(guī)應(yīng)用刮宮止血，刮出物送病理檢查。（2）大量孕激素使過(guò)度增生的內(nèi)膜變?yōu)榉置谄?，停藥后撤藥性出血后止血。炔諾酮（婦康片）2.5，每6～8小時(shí)一次，血止后逐漸減量至2.5mg/d，維持20～22天，也可用安宮黃體酮4～6mg每6～8小時(shí)一次，用法同上，同時(shí)應(yīng)用少量雌激素（己烯雌酚0.25～0.5mg/d）止血效果更好。（3）短效口服避孕藥3～4片/d，血止后逐漸減量至1片/d維持。（4）單用孕激素“藥物性刮宮”。3．圍絕經(jīng)期功血止血法（1）刮宮：對(duì)圍絕經(jīng)期患者常規(guī)采用刮宮，可同時(shí)達(dá)到止血與診斷的目的，刮出物送病理檢查。（2）孕激素：對(duì)出血少，淋漓不斷者用法同青春期。對(duì)出血多者需用大劑量孕激素方可止血，以后逐漸減量，如炔諾酮（婦康片）5mg、甲地孕酮（婦寧片）8mg或甲孕酮（安宮黃體酮）8～10mg，每6～8小時(shí)1次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，改為8小時(shí)1次，再逐漸減量，每3天減1次，每次減藥量不超過(guò)原用量的l/3，直至維持量即炔諾酮2.5～5mg或甲地孕酮4mg，或安宮黃體酮4～6mg，每日1次，維持到血止后20天，停藥后3～7天出現(xiàn)撤藥性出血。（3）雄激素：改善充血狀態(tài)，增加子宮肌壁螺旋動(dòng)脈收縮能力，減少出血，可配合孕激素應(yīng)用，不能單獨(dú)用于止血，但可減少出血量，血止可停藥，不必逐漸減量。（4）子宮切除術(shù)：如出血嚴(yán)重，經(jīng)藥物治療無(wú)效者或不便隨訪(fǎng)者可行子宮切除或子宮內(nèi)膜切除術(shù)。（三）調(diào)整周期1．青春期功血（1）雌、孕激素序貫序法：撤藥出血后第5天開(kāi)始序貫法調(diào)整周期：己烯雌酚0.5～1mg，也可服用妊馬雌酮（倍美力）0.625mg，每日1次共2l天，服藥第17天始加用黃體酮10mg肌注，每日一次共5天?；蜃詈?天加用安宮黃體酮4mg，每日2次共7天，可用2～3周期。（2）雌、孕激素合并應(yīng)用：己烯雌酚0.5mg或妊馬雌酮（倍美力）0.3mg每日一次，和安宮黃體酮4mg每日1次，同時(shí)應(yīng)用20天，停藥后撤退出血。2．生育期出血（1）單獨(dú)應(yīng)用孕激素黃體酮10～20mg肌注每日1次共5天，或安宮黃體酮4mg每日2次共7天，在血止16天開(kāi)始用。（2）無(wú)生育要求者應(yīng)用避孕藥。3．圍絕經(jīng)期出血（1）孕、雄激素合并黃體酮10mg及丙酸睪丸酮10～20mg，每日肌注1次共5天，于預(yù)計(jì)下一次出血前8天開(kāi)始注射（或用安宮黃體酮及甲基睪丸素口服亦可）。（2）雌、孕激素合并己烯雌酚0.5mg或妊馬雌酮（倍美力）0.3mg每日1次和安宮黃體酮4mg每日1次同時(shí)共用20天，于出血第5天開(kāi)始。（四）促排卵用于青春期和生育期功血1．氯米酚（克羅米芬）：50mg，每日一次，共5天，于月經(jīng)第5日開(kāi)始應(yīng)用，如不排卵下周期可增至100mg，每日1次共5天，或延長(zhǎng)時(shí)間，即用藥7～10天，一般停藥7～9天排卵，連續(xù)應(yīng)用3個(gè)周期，應(yīng)用期間試基礎(chǔ)體溫觀察有無(wú)排卵及黃體功能，單獨(dú)應(yīng)用無(wú)效也可與絨毛膜促性腺激素等聯(lián)用。2．絨毛膜促性腺激素（HCG）：對(duì)內(nèi)源性雌激素達(dá)一定水平的患者單用HCG模仿生理LH高峰誘發(fā)排卵，當(dāng)周期14～16天B超發(fā)現(xiàn)卵泡接近成熟時(shí)用HCG5000～10000IU，肌注誘發(fā)排卵。3．人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：它含有FSH和LH，出血止后，每日肌注HMG1～2支至卵泡發(fā)育成熟，再用HCG5000～100001U，肌注誘發(fā)排卵。4．促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）：適用于氯米酚治療效果不佳，又有生育要求者。先用GnRHa，8周后達(dá)到垂體去敏感作用，再用GnRHa脈沖治療，或用HMG及HCG治療。第二節(jié)排卵性月經(jīng)失調(diào)常見(jiàn)于生育年齡的婦女，包括黃體功能不足、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落和排卵期出血。一、黃體功能不足【診斷標(biāo)準(zhǔn)】癥狀與體征：月經(jīng)周期縮短，不易受孕或易早期流產(chǎn)，婦科檢查正常，基礎(chǔ)體溫雙相，但高溫持續(xù)時(shí)間9～10天或上升慢呈階梯狀，幅度低，子宮內(nèi)膜反應(yīng)分泌不足?！局委熢瓌t】1．黃體酮10～20mg肌注每日1次共5天，或用安宮黃體酮4mg每日2次共7天，于經(jīng)前8～12天開(kāi)始。2．HCG500～1000IU肌注每日1次或隔日1次共5～6次，于基礎(chǔ)體溫上升第3天開(kāi)始注射。二、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）【診斷標(biāo)準(zhǔn)】月經(jīng)經(jīng)期延長(zhǎng)9～10天，血量多，基礎(chǔ)體溫雙相下降緩慢，行經(jīng)但體溫未降近基線(xiàn)，于月經(jīng)第5天刮宮仍可見(jiàn)有分泌期子宮內(nèi)膜，為混合性宮內(nèi)膜。【治療原則】1．孕激素同黃體功能不全用法，利用反饋使黃體及時(shí)萎縮。2．HCG同黃體功能不全用法，促進(jìn)黃體功能。3．雌、孕激素序貫法同青春期功血調(diào)整周期。三、排卵期出血（月經(jīng)中期出血）【診斷