腦出血的護理

腦出血的護理查房1編輯版ppt定義腦出血原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血，可發(fā)生于大腦半球、腦干、小腦，以內(nèi)囊處出血最長見，腦出血占急性腦血管病的20%-30%，急性病死率為30%-40%，其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。高血壓性腦出血是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。2編輯版ppt病因1、高血壓并發(fā)細小動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數(shù)在高血壓和動脈硬化并存的情況下發(fā)生。2、顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤；動脈經(jīng)血流漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大、破裂。3、腦動靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較易出血。4、蛛網(wǎng)膜下腔出血：指腦表面血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔，先天性腦動脈瘤最常見病因（白血病、再障等）。5、其他：血小板減少性紫癜、抗凝及溶栓治療、腦腫瘤等。3編輯版ppt發(fā)病機制高血壓-腦內(nèi)A硬化-微血管瘤（血壓升高）-破裂-腦出血高血壓-血管痙攣（缺血、缺氧）-壞死、破裂-腦出血病理變化：70%腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)出血-血腫-顱內(nèi)容積升高腦組織水腫—顱內(nèi)壓升高腦疝-腦干-死亡4編輯版ppt誘因1、不按規(guī)律服用抗高血壓藥物是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的個重要危險因素；2、疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律，情緒激動（與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等，都會使血壓升高，尤其是患者情緒過于激動時，會使血壓在短時間內(nèi)驟然上升，也可誘發(fā)腦出血；3、慢性呼吸道感染及便秘者，由于咳嗽、用力排便，會使腦壓一過性增高，誘發(fā)腦出血。4、5編輯版ppt臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性多見，冬春季易發(fā)；發(fā)病前無預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時發(fā)??；發(fā)病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰，血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等；呼吸深沉有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸，深昏迷四肢呈馳緩狀態(tài)；由于出現(xiàn)部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)也會不同。換季6編輯版ppt分類和表現(xiàn)根據(jù)出血部位和出血量可分為：

1、殼核出血：最常見，占腦出血的50-60%，累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%）偏身感覺障礙（42%）及偏盲，半球出血可有失語

2、丘腦出血：占腦出血的20%，病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙、丘腦性失語、丘腦性癡呆和眼球運動障礙出血侵及內(nèi)囊可出血對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢3、腦干出血：占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部麻木等，出血常從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀7編輯版ppt分類和表現(xiàn)4、小腦出血：約占腦出血的10%，多見于一側(cè)半球，尤其以齒狀核處出血多見；多開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟失調(diào)，可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視，可無肢體癱瘓

5、腦葉出血：又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血，以頂葉多見。

6、腦室出血：占腦出血的3-5%，突然頭痛、嘔吐，立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽性，早期出血去大腦強直，腦膜刺激征陽性，常出血丘腦下部受損及體征。8編輯版ppt常見好發(fā)部位高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見。基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血：由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁，破入腦室，如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出血昏迷。外囊出血：由于豆紋動脈尤其是外側(cè)枝破裂造成。9編輯版ppt高血壓腦出血的護理急性期1、絕對臥床休息，平臥位，頭部抬高15-30°，絕對臥床4-6周，病人躁動可用安定，禁用嗎啡類藥物2、保持呼吸道通暢，防窒息。3、昏迷病人24小時內(nèi)禁食，24-48小時后病情無特殊變化者可鼻飼，靜脈輸液每日控制在1500-2000ml4、保持功能位，防止肢體畸形。10編輯版ppt高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語及混合性失語，而腦出血后的功能恢復(fù)，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快，6個月時基本達到最大恢復(fù)，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化，所以早期的功能鍛煉很重要，特別是急性期患者。11編輯版ppt護理評估現(xiàn)病史：患者周后圣，男性，73歲，主訴“突發(fā)言語不清，左側(cè)肢體活動障礙1天”來我院就診，門診于2016年6月13日以“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓3級、極高危組收住我科住院，測T36.4℃,P59次/分，R22次/分，血壓196|100mmHg，神志清楚，言語不清、精神欠佳，視力障礙，口角左側(cè)歪斜、伸舌輕度偏右，左側(cè)肢體肌張力3級，右側(cè)肢體肌張力3級.12編輯版ppt護理評估既往史：腔隙性腦梗塞，高血壓。輔助檢查：6-13號CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血（量約22ml）考慮：腦出血，6-14號生化提示各項指標正常，6-17號生化提示血紅蛋白116g/L偏低，正常值120-160gL。13編輯版ppt診斷右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血高血壓3級極高危組14編輯版ppt護理診斷1、頭痛

2、焦慮

3、有再出血的危險

4、便秘

5、生活不能自理

6、電解質(zhì)紊亂

7、有墜床的危險15編輯版ppt頭痛

與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標：減輕疼痛，感覺舒適措施：1、臥床休息，床頭抬高15°-30°2、遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥：20%甘露

醇125ml靜脈點滴評價：現(xiàn)無頭痛。16編輯版ppt焦慮與知識缺乏、擔心預(yù)后有關(guān)目標：焦慮減輕、能積極配合治療，消除恐懼。措施：1、向病人及家屬講解疾病相關(guān)知識。

2、多與患者溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的

信心。

3、提供良好的護理服務(wù)，密切觀察

患者情緒變化，評價：情緒穩(wěn)定，積極配合治療。17編輯版ppt有再出血的危險與血壓過高有關(guān)目標：患者了解病情，無再出血措施:1、絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定

2、減少探視，保持病房安靜

3、指導(dǎo)低鹽低脂飲食，食用新鮮蔬菜

水果。

4、密切觀察神志、瞳孔、生命體征變化化，發(fā)現(xiàn)異常及時上報。評價：6-16復(fù)查CT提示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血治療后吸收期改變，18編輯版ppt便秘與長期臥床有關(guān)和排便習(xí)慣改變目標：患者無便秘發(fā)生，能預(yù)防便秘措施措施：1、告知患者在床上大小便的必要性

2、鼓勵患者多食含纖維豐富的飲食，

多喝溫開水。 3、排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境評價：患者每天自主排便一次19編輯版ppt生活不能自理

與急性期絕對臥床和左側(cè)肢體活動障礙有關(guān)目標：協(xié)助病人床上活動，恢復(fù)自理能力措施：1、向家屬解釋急性期臥床的原因及重要

性

2、家屬陪護、協(xié)助做好自理

3、指導(dǎo)肢體功能鍛煉評價：患者現(xiàn)在處于恢復(fù)期，在協(xié)助下能下床活動，可部分自理。20編輯版ppt電解質(zhì)紊亂顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐和脫水劑使用有關(guān)目標：患者電解質(zhì)紊亂得到糾正措施：1、指導(dǎo)合理飲食

2、定期檢查患者電解質(zhì)變化

3、遵醫(yī)囑靜脈補液，補充電解質(zhì)評價：患者現(xiàn)無嘔吐情況，電解質(zhì)正常。21編輯版ppt有墜床的危險與患者躁動有關(guān)目標：患者臥床舒適，無墜床發(fā)生措施：1、加床欄，必要時約束

2、交代患者更換體位時，要有醫(yī)護人員協(xié)助。3、協(xié)助患者采取舒適體位。評價：患者住院期間無墜床發(fā)生22編輯版ppt潛在并發(fā)癥1、腦疝2、消化道出血3、皮膚完整性受損的危險23編輯版ppt腦疝

與腦實質(zhì)血管破裂、血液溢出所致腦水腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)目標：患者無腦疝發(fā)生。措施：1、密切觀察患者有無劇烈頭痛，噴射

性嘔吐、煩躁不安、血壓升高、一側(cè)

瞳孔散大、意識障礙加重等臨床表

現(xiàn)。

2、保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量給氧

3、遵醫(yī)囑按時給予止血、降顱壓等治療。評價：患者住院期間無腦疝發(fā)生24編輯版ppt消化道出血觀察患者嘔吐物和大便顏色、性狀及量，了解有無消化道出血25編輯版ppt皮膚完整性受損的危險與長期臥床受壓和營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)目標：患者住院期間無褥瘡發(fā)生措施：1、定時翻身、避免局部皮膚長期受壓，每兩小時翻身一次。

2、保持床鋪平整、干凈。

3、觀察皮膚受壓情況，若有異常及時處

理

4、加強營養(yǎng)，給予低鹽低脂、高