消化道出血基本診療路徑

1、消化道出血基本診療路徑一、消化道出血基本診療路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為消化道出血（ ICD-10 ：K92）（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - 消化系統(tǒng)疾病分冊 （中華醫(yī)學會 編著，人民衛(wèi)生出版社） ，實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦大 學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1. 主要癥狀和體征：嘔血、黑便或便血，失血性周圍循 環(huán)衰竭，貧血。2. 基本輔助檢查：大便潛血陽性，外周血紅細胞計數(shù)及 血紅蛋白下降，氮質(zhì)血癥，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果可明確。（三）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ：K92 消化道出血疾病編碼。 2年齡 18-65 周歲住院患者，男女均

2、可； 3同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者； 4當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需 要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 入選。排除標準:1、消化道大量出血和休克者；2、食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃、腸動脈破裂出血者;3、精神性疾病、無自制力、不能明確表達者；4、不同意按照臨床路徑方案的要求配合診療者。（四）治療原則1、一般治療2、補充血容量3、止血治療（五）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學會 編著，人民衛(wèi)生出版社），實用內(nèi)科學（第 12版）（復旦 大學醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指 南，國家基本藥物處方集（2009

3、年版基層部分），國家基 本藥物臨床應(yīng)用指南（2009年版基層部分）等1、一般治療：臥床休息，監(jiān)測生命體征，復查血常規(guī)與尿素氮，大量出血者禁食，少量出血者可適當進流質(zhì)。2、 補充血容量：可靜脈用5%葡萄糖液、平衡鹽液、低分子右旋糖酐改善周圍循環(huán)，血紅蛋白v70g/L時應(yīng)輸血。3、止血治療（1）上消化道出血 胃內(nèi)降溫通過胃管以4° C水反復灌洗胃腔。 口服止血劑 在活動性出血時可緊急予去甲腎上腺素20-40mg加入生理鹽水或冰鹽水 100-250ml分次口服。 抑制胃酸分泌 西咪替丁 0.6g每日2次靜脈滴注。（2）下消化道出血 口服云南白藥一日三次。 去甲腎上腺素16mg加入生理鹽水2

4、00ml反復灌腸。（六）標準住院日為 5-7天（七）住院期間檢查項目1. 入院后所必需進行的檢查項目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、 大便常規(guī)+潛血；（2） 肝腎功能、電解質(zhì)、血型、RH因子、凝血功能、HBV（3）心電圖。2. 根據(jù)患者情況選擇：胃鏡、腸鏡、B超（肝膽胰脾）（八）出院標準無嘔血，大便轉(zhuǎn)黃，生命體征平穩(wěn)（九）變異及原因分析1、消化道大量出血和休克者；2、食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃、腸動脈破裂出血 者;3、不能明確出血病因者；4、經(jīng)過治療48h后出血仍不能停止且血壓不穩(wěn)定者。二、消化道出血基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診條件具備下列1項條件者可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院1、消化道大量出血和休克

5、者；2、食管胃底靜脈曲張破裂出血或胃、腸動脈破裂出血 者;3、需行胃、腸鏡等特殊檢查明確病因及出血部位者；4、經(jīng)過治療后48h出血仍不能停止且血壓不穩(wěn)定者;（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟對于活動性出血的病情重的患者，為確保安全，按下列 方法和步驟進行轉(zhuǎn)診1、做好轉(zhuǎn)診準備（1）落實轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知上級轉(zhuǎn)診中心 做好接診準備；（2）向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性，途中可能發(fā)生的問題；（3）根據(jù)病情，攜帶氧氣袋、吸痰管、輸液設(shè)備、止血用 藥、液體、搶救藥品；（4）寫好轉(zhuǎn)診記錄單。2 、轉(zhuǎn)診途中處理（1）由熟練的醫(yī)務(wù)人員陪送；（2）嚴密觀察病情，隨時做緊急處理；（3）轉(zhuǎn)診途中監(jiān)測生命體征、開通靜脈通道

6、、維持血壓等。3、到達上級轉(zhuǎn)診中心（1）協(xié)助將病人平穩(wěn)、迅速的轉(zhuǎn)入接診地點；（2）向接診單位口頭交班，介紹病情、發(fā)病經(jīng)過、當?shù)貦z查、診斷及治療效果、途中情況及處理等，并上交詳細的轉(zhuǎn)診記錄單；（3）待接診單位安置好病人，無需陪留時，方可離開。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機構(gòu)診治后續(xù)治療：經(jīng)上級醫(yī)院檢查明確診斷，或治療好轉(zhuǎn)出院 的病人，可回基層醫(yī)院繼續(xù)補液、止血和病因治療。三、消化道出血基本診療路徑表單適用對象：第一診斷為消化道出血（ICD-10 : K 92 ）患者姓名： 性別：_年齡：_門診號： 住院號： 住院日期：_年_月_日 出院日期：_年_月_日標準住院日：5-7天時間住院第1天住院第2天住院第3

7、天主 要 診 療 工 作完成詢問病史和體格檢 查，按要求完成病歷書 寫評估出血量、出血部位、 病因觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)安排完善常規(guī)檢查醫(yī)師查房明確下一步診療計劃觀察患者嘔血、黑便和血 便情況、觀察周圍循環(huán)衰 竭表現(xiàn)完成醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房轉(zhuǎn)診行胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，明確有 無上消化道出血 觀察有無內(nèi)鏡檢查后并發(fā)癥（如穿 孑L、出血等）觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補液或輸血治療 止血治療臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、乙肝六項心

8、電圖 其他檢查（酌情）：腹部超聲（肝膽胰脾）長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補液或輸血治療 止血治療臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)次晨禁食或行清潔腸道準備長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理禁食或流質(zhì)生命體征監(jiān)測補液或輸血治療 止血治療臨時醫(yī)囑：復查大便常規(guī)+潛血復查血常規(guī)、腎功能主要護理工作協(xié)助患者及家屬辦理入 院手續(xù)入院宣教靜脈抽血基本生活和心理護理靜脈抽血 進行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并行內(nèi)鏡檢查前準備基本生活和心理護理靜脈抽血觀察內(nèi)鏡檢查后患者表現(xiàn)，如有異常及時向醫(yī)生匯報病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.上級 醫(yī)院 轉(zhuǎn)診 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4天住院第5-7天（出院日）主 要 診 療 工 作觀察患者嘔血、黑便和血便情況、觀察周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)醫(yī)師查房及診療評估完成查房記錄 上級醫(yī)師查房，確定能否出院通知出院處通知患者及家屬準備出院 向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復診時間， 將出院記錄的副本交給患者 如果患者不能出院， 在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護理常規(guī)二級護理流質(zhì)根據(jù)病因行相應(yīng)治療其他對癥治療臨