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PAGEPAGE47推拿科優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥)腰痛病(腰椎間盤突出癥)外感內(nèi)傷皆可發(fā)生,腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵,常表現(xiàn)出以腎虛為本,而感受外邪、跌撲閃挫為標,臨床以腰痛、下肢放射性疼痛、活動受限為主癥,好發(fā)年齡為35~55歲,男性多于女性,近年來,其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。是由于腰椎間盤的退變和損傷,導致脊柱內(nèi)外力學平衡失調(diào),使椎間盤的髓核自破裂口突出,壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種病癥。腰椎間盤突出癥的突出部位,約95%發(fā)生在L4-5和L5-S1節(jié)段。一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》(中華人民共和國國家標準GB/T15657-1995)。(1)有腰部外傷、慢性勞損、遭受寒濕史。(2)常發(fā)于青壯年。(3)腰痛向臀部及下肢放射性神經(jīng)痛,咳嗽、打噴嚏時疼痛加重。(4)腰活動受限,腰椎側(cè)彎,生理弧度變淺,病變棘間及旁開約1.5cm處壓痛,并向下肢放射。(5)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍,膝、跟腱反射減弱或消失,運動無力,踇趾肌力減弱,病程長者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮;直腿抬高試驗陽性,加強試驗陽性,屈頸試驗和挺腹試驗陽性。(6)X線檢查:腰椎側(cè)彎,生理弧度變淺或消失,病變椎間隙可能變窄;CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。2.西醫(yī)診斷標準《腰椎間盤突出癥》胡有谷主編,人民衛(wèi)生出版社,第3版。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M51.202。(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛,常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛,腹壓增高(咳嗽、打噴嚏、大小便)時癥狀加重。(2)神經(jīng)根張力試驗:直腿抬高試驗陽性,直腿抬高加強實驗陽性,屈頸試驗和挺腹試驗均為陽性,如為高位腰椎間盤突出則出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉試驗陽性。(3)按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。(4)影像學檢查:包括X線片、CT、MRI或特征造影等征象與臨床表現(xiàn)一致。(二)疾病分期1.急性期:腰腿痛劇烈,活動受限明顯,不能站立、行走,肌肉痙攣。2.緩解期:腰腿疼痛緩解,活動好轉(zhuǎn),但仍有疼痛,不耐勞。3.康復期:腰腿病癥狀基本消失,但有腰腿乏力,不能長時站立、行走。(三)綜合分型1.彈力型:多見于青壯年。有外傷史,發(fā)病急,腰痛嚴重、持續(xù),根性癥狀明顯,咳嗽時痛劇。椎間盤組織彈性較好,外層纖維環(huán)完整,突出物光滑。X線示椎間隙高度正常,腰椎側(cè)彎,但也可出現(xiàn)左右不等寬、前后等寬或前窄后寬等變化。CT顯示呈半球狀邊緣整齊的突出塊影,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶無異常改變。2.退變失穩(wěn)型:中年多見。在慢性腰痛的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)下肢放射性疼痛,輕微的動作常為誘因。姿勢改變或臥床休息,癥狀減輕。X線示椎間隙變窄,左右不等,椎間軟骨板邊緣出現(xiàn)硬化,椎體前后移位,功能位片更加明顯。CT顯示椎間盤組織密度增高,向后突出,或呈不規(guī)則塊影,黃韌帶肥厚,小關(guān)節(jié)增生。MRI:病變椎間盤形狀變異、壞死,向椎管內(nèi)突出,硬膜囊前緣出現(xiàn)壓跡。3.增生狹窄型:中老年多見。慢性腰痛史,腰腿痛持久,間歇性跛行,腰椎生理曲度改變較為固定。CT顯示椎間盤局限性突出,鈣化,椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄,黃韌帶肥厚,小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚,椎間盤組織和黃韌帶鈣化。MRI:髓核壞死,呈不規(guī)則突向椎管內(nèi)。4.骨盆不穩(wěn)型:多見于中老年女性或病程長、反復發(fā)作者,除腰椎間盤突出癥的表現(xiàn)外,體檢可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂后上棘不等高,局部有壓痛、叩擊痛,雙下肢不等長,“4”字試驗(+)。5.術(shù)后復發(fā)型:有腰椎間盤突出癥手術(shù)史,出現(xiàn)典型的腰椎間盤突出癥癥狀和體征,CT或MRI顯示手術(shù)側(cè)對側(cè)或上(或下)一節(jié)段新的突出。(四)證候診斷1.血瘀氣滯證:近期腰部有外傷史,腰腿痛劇烈,痛有定處,刺痛,腰部僵硬,俯仰活動艱難,痛處拒按,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黃,脈沉澀或脈弦。2.寒濕痹阻證:腰腿部冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,痛有定處,雖靜臥亦不減或反而加重,日輕夜重,遇寒痛增,得熱則減,舌質(zhì)胖淡,苔白膩,脈弦緊、弦緩或沉緊。3.濕熱痹阻證:腰筋腿痛,痛處伴有熱感,或見肢節(jié)紅腫,口渴不欲飲,苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證:腰腿痛纏綿日久,反復發(fā)作,乏力、不耐勞,勞則加重,臥則減輕;包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見:心煩失眠,口苦咽干,舌紅少津,脈弦細而數(shù)。陽虛證癥見:四肢不溫,形寒畏冷,筋脈拘攣,舌質(zhì)淡胖,脈沉細無力等癥。5.腎虛血瘀證:腰痛日久,時有反復,肢體酸痛乏力,痛處拒按,活動困難,舌質(zhì)淡胖,有瘀斑,苔薄,脈細澀。二、中醫(yī)治療方案(一)推拿常規(guī)操作治則:舒筋通絡(luò)、解痙止痛。取穴及部位:腰陽關(guān)、十七椎下、大腸俞、關(guān)元俞、阿是穴、環(huán)跳、承扶、委中、承山、懸鐘、昆侖等,腰及下肢部。手法:法、按揉法、彈撥法、擦法。操作:1.患者俯臥位,施法于兩側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘,以腰部為重點。2.以拇指彈撥兩側(cè)腰椎橫突外緣、髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區(qū)域3-5次,再以拇指按揉腰陽關(guān)、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴,掌按揉腰部。3.患者側(cè)臥位,施法于下肢外側(cè)2分鐘。4.患者俯臥位或坐位,以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),直擦兩側(cè)背部膀胱經(jīng)及華佗夾脊穴。(二)針灸治療主穴:九宮穴、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉、承筋、丘虛、筋結(jié)點。手法:得氣后留針20分鐘,每日1次,10次為一療程。酌情輔以電針,連續(xù)波或疏密波治療。(三)分期分型治療1.急性期急性期:以松解類手法為主,配合俯臥位腰椎交叉橫突按壓微調(diào)手法、改良斜扳法和膏摩治療;松解類手法采用法、按揉法、彈撥法、擦法。(1)臥床休息1-2周。(2)推拿治療以松解類手法、腰椎微調(diào)手法和改良斜扳法為主。(3)牽引:小重量(15-20公斤)腰椎持續(xù)牽引,每天2次,每次20-30分鐘。(4)針灸治療:急性期多見實證,在針灸主穴基礎(chǔ)上,血瘀氣滯:配膈俞、血海、太沖;寒濕痹阻:配風池、地機;濕熱痹阻:配豐隆、陰陵泉。手法:瀉法。(5)西藥對癥治療:可選用非甾體藥物,如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊(片或外用乳膏)、塞來昔布膠囊、芬必得膠囊等以對癥止痛;靜脈滴注可選用甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉等以消炎脫水。(6)改良中藥熱奄包治療:每次20分鐘。藥物組成:紅花20g、細辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風15g、海風藤30g、當歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨活30g。(7)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(8)理療治療:微波(三維)治療、低頻治療、激光療法、蠟療、灸法等治療。(9)穴位貼敷治療:選穴:華佗夾脊穴、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中等穴選用4-6個。時間2-4小時。(10)拔罐療法:腰背部及下肢部6-9罐,每次15分鐘,每周2次。(11)護理調(diào)攝:嚴格臥硬板床休息,做好臥床期間護理,翻身時保持軀干上下一致,起床時采取體位護理、腰圍固定,以避免腰部扭曲。2.緩解期:以松解類手法和整復類手法為主。(1)手法治療分型采用手法治療,先施松解類手法,再分型施整復類手法。①彈力型:緩解期治療采用后伸位牽抖法、后伸扳法、抬髖按顫法(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗)、下肢外展推蕩法。②增生狹窄型:緩解期采用改良斜扳法、仰臥位屈膝屈髖按壓法。③退變失穩(wěn)型:緩解期采用仰臥位屈膝屈髖手法或俯臥位腰椎交叉棘突按壓微調(diào)法或骶骨按壓法或側(cè)臥位屈膝屈髖分壓法。對于腰曲增大伴胸腰段后突者,可采用胸腰椎棘突按壓法。④骨盆不穩(wěn)型:施于骶髂關(guān)節(jié)改良斜扳法或骨盆按旋法或骶骨調(diào)整手法以調(diào)整骨盆位置。⑤術(shù)后復發(fā)型:采用軟組織松解類手法、改良斜扳法。(2)牽引:中等重量(20-30公斤)間歇式脊柱牽引,每天一次,每次20分鐘。彈力型采用下肢后伸20°-30°牽引,增生狹窄型、退變失穩(wěn)型采用坐姿臥位牽引。(3)針灸治療:緩解期多見虛癥或虛實夾雜證,在針灸主穴基礎(chǔ)上,肝腎虧虛:配肝俞、腎俞、關(guān)元、太溪、絕骨;腎虛血瘀:配太溪、太沖、血海、膈俞、腎俞;寒濕痹阻:配風池、地機。輔以太極灸法。手法:虛癥用補法,實證用瀉法,虛實夾雜平補平瀉。若伴有下肢麻木癥狀,可輔以0.9%生理NS1ml+注射用腺苷鈷胺1mg穴位注射,穴選秩邊、次髎、承扶、陽陵泉、外丘等穴,每次選一穴,10次為一療程。(4)改良中藥熱奄包治療或中藥薰藥治療:每次20分鐘。中藥薰藥治療藥物組成:紅花20g、細辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風15g、海風藤30g、當歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨活30g。(5)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(6)理療治療:中頻治療、微波(三維)治療、立體干涉波等治療。(7)穴位貼敷治療:選穴:華佗夾脊穴、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中等穴選用4-6個。時間2-4小時。(8)拔罐療法:腰背部及下肢部6-9罐,每次15分鐘,每周2次。(9)護理調(diào)攝:注意觀察病人疼痛性質(zhì)、程度以及全身癥狀,起床時采取正確的動作和姿勢,腰圍固定,可用腰圍保護進行下床活動。3.康復期:以松解類手法為主,配合自編導引功恢復患側(cè)肢體功能活動,加強腰背肌和胸腹部肌肉力量,可選取四點支撐、燕子單飛、倒走、下蹲等鍛煉方法。(1)改良中藥熱奄包治療或中藥薰藥治療:時間20分鐘,在手法治療后進行。(2)針灸治療參照緩解期。(3)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(4)分型采用自編導引功鍛煉。(5)護理調(diào)攝:恢復期禁止舉重彎腰等大幅度活動,告誡病人注意腰部防寒保暖,避免腰部負重,堅持導引功鍛煉。(四)辨證論治1.血瘀氣滯證:治以活血化瘀、通絡(luò)止痛。在以上手法操作基礎(chǔ)上,采用按揉法、彈撥法施于痛性反應點或敏感點,可配合內(nèi)服中藥治療,方選身痛逐瘀湯加減。中成藥可選用云南白藥膠囊、痛舒膠囊、血塞通軟膠囊(或滴丸)等。秦艽15桃仁10紅花10獨活15香附10牛膝15地龍15威靈仙15甘草10川續(xù)斷15狗脊15麥芽202.寒濕痹阻證:治以溫經(jīng)散寒、除濕止痛。以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),在以上手法操作基礎(chǔ)上,加擦法施于腰部督脈、膀胱經(jīng),以透熱為度,可配合內(nèi)服中藥治療,方選自擬附子桂枝湯加減(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗)。中成藥可選用附桂骨痛顆粒或院內(nèi)制劑蠲痹顆粒。制附片15桂枝15陳皮10獨活15寄生15臺烏15生姜15茯苓15甘草103.濕熱痹阻證:治以清熱除濕。一指禪推法施于腹部、摩腹、按揉脾俞、胃俞、足三里和豐隆等操作,可配合內(nèi)服中藥治療,方選茵陳溫膽湯加減(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗)。茵陳12法半夏12陳皮10竹茹10枳實12茯苓15川牛膝15雞血藤15甘草104.肝腎虧虛證:治以補益肝腎、壯腰止痛。以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),在以上手法操作基礎(chǔ)上,加直擦腰部華佗夾脊、腰部膀胱經(jīng),橫擦腎俞、腰陽關(guān),斜擦八髎??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選左歸飲合二仙湯加減(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗)。中成藥可選用院內(nèi)制劑補腎健骨合劑或藤黃健骨片、壯腰健腎丸等。熟地15山萸肉12枸杞15山藥15炒杜仲15甘草10川牛膝15桑寄生15仙靈脾12仙茅12麥芽20腎虛血瘀證:治以補腎活血,以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),在以上手法操作基礎(chǔ)上,加直擦腰部華佗夾脊、腰部膀胱經(jīng),橫擦腎俞、腰陽關(guān),斜擦八髎,按揉法、彈撥法施于痛性反應點或敏感點??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選自擬補腎活血湯。中成藥可選用院內(nèi)骨痹合劑或藤黃健骨片等。熟地15山藥15枸杞15山萸肉12當歸10白芍12川芎12威靈仙12雞血藤15甘草10(五)靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情辨證選用中藥制劑,如血塞通注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液、谷紅注射液、參芎葡萄糖注射液、瓜蔞皮注射液等。三、療效評價(一)評價標準中醫(yī)療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)。西醫(yī)療效評價標準參照JOA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價,治療改善率=[(治療后評分—治療前評分)÷(滿分29—治療前評分)]×100%。1.治愈:腰腿痛和臨床體征消失,恢復發(fā)病前的勞動力水平。改善率≥75%。2.有效:腰腿痛和臨床體征明顯好轉(zhuǎn),勞動力較發(fā)病前降低。改善率≥25且<75%。3.未愈:腰腿痛和臨床體征無明顯好轉(zhuǎn)或惡化,勞動力喪失。改善率<25%(二)評價方法可采用VAS疼痛評分及知覺·痛覺定量分析儀進行疼痛癥狀評價。參照JOA腰腿痛評分系統(tǒng)進行療效評價。附表:JOA腰腿痛評分量表1.主觀癥狀(9分)評分評分(1)腰痛(2)感覺障礙①完全無腰痛3①無2②有時輕微腰痛2②輕(患者自身未意識到)1③經(jīng)常腰痛或有時很嚴重1③重(患者自身意識到)0④經(jīng)常有非常劇烈的腰痛0(3)運動障礙(2)下肢痛及麻木①正常(5級)2①只是下肢痛,沒有麻木3②稍弱(4級)1②時有輕度下肢麻痛2③明顯弱(0-3級)0③頻發(fā)輕度或偶有重度下肢麻痛13.日常生活動作(14分)④頻發(fā)或持續(xù)重度下肢麻痛0重中輕(3)步行能力(1)臥位翻身012①正常3(2)站立012②500米以上出現(xiàn)痛、麻、乏力2(3)洗漱012③500米以內(nèi)出現(xiàn)痛、麻、乏力1(4)身體前傾012④100米以內(nèi)出現(xiàn)痛、麻、乏力0(5)坐(1h)0122.體征(6分)(6)舉持重物012(1)直腿抬高試驗4.膀胱功能(-6分)①正常2(1)正常0②30°~70°1(2)輕度排尿困難(尿頻、排尿躊躇)-3③<30°0(3)重度排尿困難(尿失禁、尿閉)-6總分治療前評分治療后評分JOA總評分最高為29分,最低0分,分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)]×100%。四、難點分析(一)中醫(yī)治療難點1.巨大突出、脫垂型、中央型、術(shù)后復發(fā)型,效果較差。2.老年人腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄、骨質(zhì)疏松。(二)針對難點的中醫(yī)治療應對思路1.針對巨大突出、脫垂型、中央型、術(shù)后復發(fā)型治療思路如下:(1)嚴格掌握推拿治療的適應癥,明確手術(shù)指征。(2)進一步規(guī)范手法確保安全性,防范醫(yī)源性傷害發(fā)生。(3)配合中藥辨證內(nèi)服和針灸療法。(4)推拿手法以屈腰類手法為主,配合屈膝屈髖位牽引。2.在老年腰椎間盤突出癥患者的推拿治療過程中應充分考慮到因退行性改變而引起的常見合并癥的治療,臨床治療中體現(xiàn)手法治療的整體觀念,采用調(diào)曲、練功、手法相結(jié)合的方法,注意推拿治療時患者體位的選擇,手法的安全性、針對性和有效性,手法的力度、幅度、方向均要控制在安全的范圍內(nèi)。同時貫徹主動鍛煉和被動運動相結(jié)合的觀念。項痹?。i椎?。╉棻圆。i椎?。┑陌l(fā)生主要是由于正氣不足,感受風、寒、濕、熱之邪,導致項部肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻不通,臨床上以頸項部疼痛、上肢疼痛發(fā)麻、頭昏、頭痛、下肢痙攣型癱瘓為主癥,好發(fā)于中老年人,隨著現(xiàn)代工作方式和生活習慣的改變,該病的發(fā)病有年輕化趨勢。西醫(yī)認為是由于頸椎及其周圍軟組織退行性改變或損傷引起的頸椎脊柱內(nèi)外平衡失調(diào),而產(chǎn)生一系列病理該變,這些變化壓迫或刺激頸部脊神經(jīng)、脊髓、椎動脈及交感神經(jīng)發(fā)生功能或結(jié)構(gòu)上的損害,引起相應的臨床癥狀。一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》(中華人民共和國國家標準GB/T15657-1995)。(1)有慢性勞損或外傷史,或有頸椎先天性畸形,頸椎退行性病變。(2)多發(fā)于40歲以上中年人,長期低頭工作者或習慣于長時間看電視、電腦者,往往呈慢性發(fā)病。(3)頸肩背疼痛,頭痛頭暈,頸部僵硬,上肢麻木。(4)頸椎活動功能受限,病變頸椎棘突,患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛,可摸到條索狀硬結(jié),可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮,臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性,椎間孔擠壓試驗陽性。(5)X線正位片:鉤椎關(guān)節(jié)增生,張口位可見齒狀突偏歪;側(cè)位片示:頸椎生理曲度的變直,有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化;斜位片可見椎間孔變小。CT或MRI檢查對定性定位診斷有意義。2.西醫(yī)診斷標準參照2010年中國康復醫(yī)學會頸椎病專業(yè)委員會《頸椎病診治與康復指南》。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M50.302。(1)頸型:具有典型的落枕史及上述頸項部癥狀體征;影像學檢查可正?;騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄,少有骨贅形成。(2)神經(jīng)根型:具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征;椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性;影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合;排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等)所致的疼痛。(3)脊髓型:出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn);影像學顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄,并證實存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫;除外進行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。(4)交感型:出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀不典型的患者,如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后,癥狀有所減輕,則有助于診斷。(5)椎動脈型:曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈;旋頸試驗陽性;影像學顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生;除外其他原因?qū)е碌难?;頸部運動試驗陽性。(6)混合型:臨床表現(xiàn)為以上兩型及兩型以上者為混合型。(二)疾病分期1.急性期:臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛,頸椎活動受限,稍有活動即可使頸肩背部疼痛加重,疼痛劇烈時難以坐臥,脊髓、神經(jīng)、血管受壓癥狀及體征突出,影響日常生活及工作。2.緩解期:臨床主要表現(xiàn)為頸僵,頸肩背部酸沉,頸椎活動受限,脊髓、神經(jīng)、血管受壓癥狀較明顯,但可以忍受。3.康復期:頸部脊髓、神經(jīng)、血管受壓癥狀消失,但頸肩背部或上肢酸沉癥狀仍存,受涼或勞累后癥狀加重。(三)證候診斷1.風寒痹阻證:頸、肩、上肢串痛麻木,以痛為主,頭有沉重感,頸部僵硬,活動不利,惡寒畏風。舌淡紅,苔薄白,脈弦緊。2.氣滯血瘀證:頸肩部及上肢刺痛,痛處固定,伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗,脈弦。3.痰濕阻絡(luò)證:頭暈目眩,沉重如裹;四肢麻木不仁,納呆。舌暗紅,苔厚膩,脈弦滑。4.肝腎不足證:眩暈頭痛,耳鳴耳聾,失眠多夢,肢體麻木,面紅耳赤。舌紅少津,脈細弦。5.氣血虧虛證:頭暈目眩,面色蒼白,心悸氣短,四肢麻木,倦怠乏力,舌淡苔少,脈細弱。二、中醫(yī)治療方案根據(jù)頸椎病包含的臨床分型情況及在疾病發(fā)展過程中的不同階段,我??撇扇⊥颇脼橹鬏o以其他療法分期分型治療該病。(一)治療常規(guī)1.推拿手法(1)治療原則:舒筋通絡(luò),解痙止痛。(2)取穴與部位:項部阿是穴、風池、風府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴和頸肩背部。(3)主要手法:一指禪推法、法、按揉法、拿法、拔伸旋轉(zhuǎn)法等。(4)操作方法:①患者取坐位,醫(yī)者立于其后,用一指禪推法推頸部三條線路5分鐘左右。隨后用法施于患者頸肩部、上背部5分鐘左右。②按揉上述所取穴位。③頸部縱向拔伸旋轉(zhuǎn)法:患者頸部略前屈,醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于患者兩側(cè)肩部并向下用力,雙手拇指頂按在風池穴上方,其余四指及手掌托住下頜部,囑患者身體下沉,術(shù)者雙手向上徐徐用力,前臂與手同時向相反方向用力,覺頸椎松動后保持幾秒鐘,左右旋轉(zhuǎn)各15°,再緩緩松開,回到中立位??煞磸褪┬g(shù)數(shù)次。④拿頸項及肩井3-5遍。2.頸椎牽引:適用于治療頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動脈型頸椎病和交感神經(jīng)型頸椎病,慎用于脊髓型頸椎病,在牽引過程中密切觀察患者的反應,若出現(xiàn)癥狀加重的情況,應立即中止牽引。(1)臥位頸椎角度牽引適用于重癥頸椎病患者。牽引的負荷以(4-8公斤)為宜,不宜過大,選擇頸椎持續(xù)牽引。每次牽引時間控制在15-20分鐘,2周為一療程。(2)坐位牽引適用于頸椎病輕癥患者或在家中牽引。牽引負荷4-8公斤為宜,選擇持續(xù)牽引方式,每次牽引時間控制在15-20分鐘,2周為一療程。針灸治療:主穴:風池、頸夾脊、天柱、大椎、肩井、天宗、列缺、后溪、阿是穴。手法:得氣后留針20分鐘,每日1次,10次為一療程。酌情輔以電針,連續(xù)波或疏密波治療。4.自編導引功:緩解期和康復期指導病人行與項增力、下頜書法、隔墻看戲、仙鶴點頭等自編導引鍛煉方法,主要是鍛煉頸部后伸肌群,平衡長期低頭位而引起的頸部應力和穩(wěn)定平衡失調(diào)。5.引進技術(shù):頸椎旋提手法:醫(yī)者采用按法、揉法等手法放松頸部軟組織,3-5分鐘;讓患者的頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度,最大屈曲,達到有固定感;醫(yī)生一手托患者后枕部,一肘部托患者下頜,囑其放松肌肉,肘部和手用力快速向上提拉,操作成功可以聽到一聲或多聲彈響。適用于神經(jīng)根型頸椎病。(二)分期分型治療1.急性期治療(1)手法治療①頸型頸部劇烈疼痛,肌肉僵硬,活動困難。如頸胸段椎體有偏歪者加頸胸段按壓調(diào)整手法;頸曲變直或反張者,以臥位頸椎拔伸頂推手法調(diào)整之。如發(fā)現(xiàn)上段胸椎偏歪者,以胸椎后伸提拉法、抬肩按壓法、俯臥頭頸牽伸位按壓法調(diào)整之。②神經(jīng)根型頸臂劇烈疼痛,日夜不寧,頸部活動及咳嗽、振動,均引起放射痛加?。换贾樟凸情g肌力明顯減退。加臥位頸椎拔伸頂推手法或頸椎旋提手法,如發(fā)現(xiàn)中下段頸椎偏歪者,以頸椎側(cè)屈扳法調(diào)整之。如發(fā)現(xiàn)上段胸椎偏歪者,以胸椎后伸提拉法調(diào)整之。③脊髓型下肢無力突然加劇,甚至突然癱瘓,嚴重者二便功能障礙,肌張力增高,腱反射增強,病理征陽性。常規(guī)治療去拔伸旋轉(zhuǎn)法操作,重用一指禪推法,可在下肢施丁氏滾法、按揉法等手法,頸部慎用牽引及旋轉(zhuǎn)類手法。④椎動脈型發(fā)作性劇烈眩暈,甚者頭部不能轉(zhuǎn)動,惡心,嘔吐。常規(guī)操作去拔伸旋轉(zhuǎn)法,加頭面部一指禪推法和內(nèi)功推拿手法;病變在中上頸段者,以臥位頸椎拔伸頂推手法、頸椎微調(diào)手法調(diào)整;病變在下頸段者,重點按揉局部橫突周圍及前斜角肌等軟組織以松解之。⑤交感神經(jīng)型劇烈頭痛,伴冷汗淋漓,臉色蒼白,胸悶心悸,部分患者出現(xiàn)下組顱神經(jīng)癥狀。加頭面部一指禪推法和內(nèi)功推拿手法。(2)針灸治療:急性期以實證多見,虛癥多見于氣血虧虛證。在針灸主穴基礎(chǔ)上,氣滯血瘀證:配太沖、行間、血海;風寒痹阻證:配合谷、外關(guān)、大杼、風門;痰濕阻絡(luò)證:配四神聰、率谷、豐隆、足三里、陰陵泉。氣血虧虛證:配百會、氣海、脾俞、胃俞;虛癥可輔以太極灸法。手法:虛癥用補法,實證用瀉法,虛實夾雜平補平瀉。若伴有上肢體麻木癥狀,可輔以0.9%生理NS1ml+注射用腺苷鈷胺1mg穴位注射,穴選頸臂穴、肩貞、天宗、尺澤等穴,每次選一穴,10次為一療程。(3)改良中藥熱奄包法:時間20分鐘,在手法治療后進行。藥物組成:紅花20g、細辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風15g、海風藤30g、當歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨活30g。(4)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(5)根據(jù)病情需要,選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。(6)理療治療:微波治療、中頻治療、低頻治療、激光療法、蠟療、灸法等治療。(7)護理調(diào)攝:注意觀察病情變化,如發(fā)現(xiàn)頭暈、耳鳴、耳痛、肢體麻木或行動不便時,應及時報告醫(yī)生處理。2.緩解期治療(1)手法治療①頸型頸部時有疼痛,以晨起為重,活動后減輕。常規(guī)操作外,在肩胛骨內(nèi)側(cè)和斜方肌外側(cè)尋找反應點以彈撥法施之,再予項部伸肌群牽伸法。②神經(jīng)根型上肢放射痛緩解,頸部仍有疼痛不適感,患肢握力及骨間肌力逐步恢復。加臥位頸椎拔伸頂推手法或頸椎旋提手法,配合上肢循經(jīng)取穴施于按揉法。如發(fā)現(xiàn)上段胸椎偏歪者,以胸椎后伸提拉法或抬肩頂推法調(diào)整之。③脊髓型下肢無力逐漸改善,恢復步行功能,腱反射仍活躍,病理征陽性或陰性。常規(guī)治療去拔伸旋轉(zhuǎn)法操作,重用一指禪推法,配合下肢丁氏滾法、按揉法等手法操作以逐步改善肌痙攣狀態(tài)??舍槍ι闲囟渭怪帕挟惓J┮晕⒄{(diào)手法。④椎動脈型眩暈緩解,勞累后仍有頭部昏沉感覺。常規(guī)操作外加臥位頸椎拔伸頂推手法、頸椎微調(diào)法、頭面部一指禪推法和內(nèi)功推拿手法。⑤交感神經(jīng)型頭痛緩解,時有胸悶,咽喉梗阻感覺。常規(guī)操作基礎(chǔ)上以按揉法和拇指彈撥法施于頸椎側(cè)方和前方,使痙攣的椎前肌群松解。如發(fā)現(xiàn)上胸椎排列異常,以胸椎后伸提拉法調(diào)整之。可配合內(nèi)功推拿手法治療。(2)針灸治療:緩解期以虛癥多見,實多見于氣滯血瘀和痰濕阻絡(luò)證。在針灸主穴基礎(chǔ)上,肝腎不足證:配太溪、三陰交、肝俞、腎俞;氣血虧虛證:配百會、氣海、脾俞、胃俞。虛癥可輔以太極灸法。氣滯血瘀證:配太沖、行間、血海;痰濕阻絡(luò)證:配四神聰、率谷、豐隆、足三里、陰陵泉。虛癥可輔以太極灸法。手法:虛癥用補法,實證用瀉法,虛實夾雜平補平瀉。穴位注射參照緩解期。(3)牽引:臥位頸椎角度牽引或坐位牽引(4)改良中藥熱奄包法治療或中藥薰藥治療:時間20分鐘,在手法治療后進行。中藥薰藥治療藥物組成:紅花20g、細辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風15g、海風藤30g、當歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨活30g。(5)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(6)理療治療:中頻治療、微波治療、立體干涉波、蠟療、灸法治療。(7)穴位貼敷治療:選穴:頸部夾脊穴、風池、風府、大椎、風門、肺俞、肩髎、合谷、肩貞等穴選用4-6個。時間2-4小時。(8)拔罐療法:項背部6-9罐,每次15分鐘,每周2次。(9)護理調(diào)攝:行頸椎牽引時,按牽引療法進行護理;可指導病人行自編頸椎導引功鍛煉,但椎動脈型頸椎病不宜做旋轉(zhuǎn)運動,脊髓型頸椎病不作過屈過伸及旋轉(zhuǎn)運動。3.康復期治療(1)手法治療采用法、一指禪推法、按揉法等松解類手法治療①頸型頸部疼痛消失,勞累后仍有牽緊不適感覺。常規(guī)操作為主。②神經(jīng)根型頸臂痛消失,勞累后頸部仍有牽緊不適感。重點運用滾法并配合頸椎各向被動運動。③脊髓型下肢恢復正常肌張力和肌力,病理征陰性。以松解類手法為主。④椎動脈型眩暈持續(xù)6月以上未發(fā)作。以松解類手法為主。⑤交感神經(jīng)型主要癥狀持續(xù)6月以上未發(fā)作。以松解類手法為主。(2)針灸治療參照緩解期。(3)改良中藥熱奄包治療或中藥薰藥治療,在手法后進行,每次約20分鐘。(4)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(5)自編頸椎導引功鍛煉、注意生活調(diào)攝。(6)護理調(diào)攝:指導病人避免低頭過久活動,睡臥時枕頭不宜過高或過低,注意頸肩背部的保暖,穿著有領(lǐng)衣服,冬季則應著高領(lǐng)衣服或戴圍巾。(三)中醫(yī)辨證治療1.氣滯血瘀型治以活血化瘀,通絡(luò)止痛。在以上手法操作的基礎(chǔ)上,若病變局部觸及明顯的腫脹、壓痛,則以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),應用擦法在局部操作,透熱為度,注意采用按揉法、彈撥法施于痛性反應點或敏感點??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選桃紅四物湯加減。中成藥可選用云南白藥膠囊、痛舒膠囊、血塞通軟膠囊(或滴丸)等。桃仁10紅花10赤芍15當歸10川芎15生地15枳殼15炙甘草10雞血藤152.風寒痹阻型治以祛風散寒,通絡(luò)止痛。頸部手法操作時刺激可適度加強,操作時間也應相應延長;以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),用擦法施于頸部、背部督脈、膀胱經(jīng),以透熱為度;加頭面部一指禪推法和抹法操作??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選葛根桂枝湯加減。粉葛根30桂枝15白芍15炙甘草10大棗15桑枝15荊芥15白芷15藁本153.痰濕阻絡(luò)型治以化痰除濕。常規(guī)操作的基礎(chǔ)上加自上而下一指禪推氣管兩側(cè)足陽明胃經(jīng)經(jīng)筋,擦上胸部,加一指禪推法施于腹部、摩腹、按揉足三里和豐隆等操作。可配合內(nèi)服中藥治療,方選半夏白術(shù)天麻湯加減。法半夏15炒白術(shù)15茯苓15天麻12橘紅10大棗154.肝腎不足型治以補益肝腎。以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),加橫擦腎俞、腰陽關(guān),斜擦八髎。并在常規(guī)操作的基礎(chǔ)上,配合導引,外可強筋壯骨,增加頸椎的穩(wěn)定性,控制頸椎退變的進行,內(nèi)可養(yǎng)氣固元??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選左歸飲合二仙湯加減(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗方)。中成藥可選用院內(nèi)制劑補腎健骨合劑或壯腰健腎丸、藤黃健骨片等。熟地15山萸肉10枸杞15山藥15炒杜仲15川牛膝15甘草10桑寄生15仙靈脾10仙茅10麥芽205.氣血虧虛型治以補氣養(yǎng)血。在以上手法操作的基礎(chǔ)上加捏脊、摩腹5-10分鐘,按揉脾俞、胃俞和足三里等穴??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選自擬益氣健腦湯加減(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗方)。生口芪15太子參30蔓荊子15炙升麻15杭白芍15川牛膝15川芎15甘草10粉葛根30香附10炒白術(shù)15茯苓15(四)靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情辨證選用中藥制劑,如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液、谷紅注射液、參芎葡萄糖注射液、瓜蔞皮注射液等。三、療效評價(一)評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)。1.頸型頸椎?。?)治愈:頸項肩背疼痛、肌肉緊張消失,恢復發(fā)病前的勞動力水平。(2)有效:頸項肩背疼痛、肌肉緊張消失基本消失,勞累后偶有頸項部不適感。(3)未愈:頸項肩背疼痛、肌肉緊張無明顯好轉(zhuǎn)。2.神經(jīng)根型頸椎?。?)治愈:頸項上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征消失,恢復發(fā)病前的勞動力水平。(2)有效:頸項上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征明顯改善,勞累后偶有頸項部不適感。(3)未愈:頸項上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征無明顯好轉(zhuǎn)。3.脊髓型頸椎病(1)治愈:下肢麻木、深感覺障礙及運動傳導束征消失,行走自如,恢復發(fā)病前的勞動和生活能力。(2)有效:下肢麻木、深感覺障礙明顯改善,運動傳導束征陽性程度降低,行走功能改善。(3)未愈:下肢麻木、深感覺障礙、運動傳導束征及行走功能無明顯好轉(zhuǎn)。4.椎動脈型頸椎?。?)治愈:眩暈消失,TCD檢查示椎動脈供血不足有較大改善,恢復發(fā)病前的勞動生活能力。(2)有效:眩暈明顯減輕,頭頸位置性眩暈加重現(xiàn)象消失,勞累后有頸項部不適和眩暈加重現(xiàn)象。(3)未愈:眩暈無明顯好轉(zhuǎn)。5.交感型頸椎?。?)治愈:頭痛及其他內(nèi)臟、血管運動、腺體功能紊亂癥狀消失,恢復發(fā)病前的勞動生活能力。(2)有效:頭痛其他內(nèi)臟、血管運動、腺體功能紊亂癥狀明顯減輕,勞累后有頸項部不適和癥狀加重現(xiàn)象。(3)未愈:頭痛及其它癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。(二)評價方法參照療效標準,結(jié)合VAS(疼痛視覺模擬評分法)評分及知覺·痛覺定量分析儀進行疼痛癥狀評價。通過對比治療前后癥狀、體征等進行評價。四、難點分析(一)中醫(yī)治療難點1.脊髓型患者若頸椎椎管較小或椎間盤突出較大,推拿治療效差。2.如何迅速有效地解決頸椎病根性疼痛的問題。(二)針對難點的中醫(yī)治療應對思路1.針對脊髓型或伴有巨大椎間盤突出、頸椎椎管狹窄等難治性頸椎病治療思路如下:(1)嚴格掌握推拿治療的適應癥,明確手術(shù)指征。(2)進一步規(guī)范手法確保安全性,防范醫(yī)源性傷害發(fā)生。(3)配合中藥內(nèi)服和針灸療法,結(jié)合該類治療手段的優(yōu)勢綜合治療。2.針對根性疼痛問題,應對思路:(1)提倡綜合性治療,進行針對性的整復和松解手法,注意對頸胸段、上胸段的手法調(diào)整。(2)針對疼痛劇烈影響正常生活的患者可配合口服一定的非甾體類藥物,并結(jié)合中藥辨證內(nèi)服或外用、針刺等療法緩解疼痛癥狀。膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)膝痹病的發(fā)生主要是由于機體正氣不足,腠理不密,衛(wèi)外不固,感受風、寒、濕、熱之邪,導致膝部肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻不通,氣血運行不暢,臨床上以膝部疼痛乏力、活動欠利為主癥,好發(fā)于中老年肥胖女性。相當于西醫(yī)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損而造成的,以膝部關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)軟骨面反應性增生、骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。本病應屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》(中華人民共和國國家標準GB/T15657-1995)。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M17.961。診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)(1)初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛,屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利,輕微活動稍緩解,氣候變化加重,反復纏綿不愈。(2)起病隱襲,發(fā)病緩慢,多見于中老年。(3)局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹,活動時關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴重者可見肌肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形,腰彎背駝。(4)X線攝片檢查:示骨質(zhì)疏松,關(guān)節(jié)面不規(guī)則,關(guān)節(jié)間隙狹窄,軟骨下骨質(zhì)硬化,以及邊緣唇樣改變,骨贅形成。(5)查血沉、抗“O”、粘蛋白、類風濕因子等與風濕痹、尫痹相鑒別。2.西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會骨科分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》(2007年版)進行診斷。(1)臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。(2)影像學檢查X線檢查:非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄,軟骨下骨硬化和囊性變,關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成;關(guān)節(jié)內(nèi)游離體,關(guān)節(jié)變形及半脫位。肌骨超聲檢查、MRI平掃檢查:可見滑膜增厚,關(guān)節(jié)軟骨退變、表面粗糙、不均勻,關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。(3)實驗室檢查:血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白(CRP)及血沉(ESR)輕度升高,類風濕因子及抗核抗體陰性。(4)具體診斷標準①近1個月內(nèi)反復膝關(guān)節(jié)疼痛②X線片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、粘稠,WBC<2000個/ml④中老年患者(≥40歲)⑤晨僵≤3分鐘⑥活動時有骨擦音(感)結(jié)合臨床、實驗室及X線檢查,符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。(5)骨性關(guān)節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準,骨性關(guān)節(jié)炎可分為五級:0級:正常。Ⅰ級:關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅。Ⅱ級:有明顯的骨贅,關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級:中等量骨贅,關(guān)節(jié)間隙變窄較明確,軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變,范圍較小。Ⅳ級:大量骨贅形成,可波及軟骨面,關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,硬化改變極為明顯,關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。(二)疾病分期病程分期根據(jù)臨床與放射學結(jié)合,可分為以下三期:早期:癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,多見于內(nèi)側(cè),上下樓或站起時猶重,無明顯畸形,關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛,髕骨研磨實驗(+),關(guān)節(jié)活動可。中期:疼痛較重,可合并腫脹,內(nèi)翻畸形,有屈膝畸形及活動受限,壓痛,髕骨研磨實驗(+),關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(Ⅱ級~Ⅲ級)晚期:疼痛嚴重,行走需支具或不能行走,內(nèi)翻及屈膝畸形明顯,壓痛,髕骨研磨試驗(+),關(guān)節(jié)活動度明顯縮小,嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)(Ⅳ級)。(三)證候診斷1.肝腎虧虛型:下肢痿軟無力,膝關(guān)節(jié)疼痛,屈伸不利,關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形,肌肉萎縮,筋脈拘緊,腰脊酸軟,不能久立,遇勞更甚,常反復發(fā)作。舌紅,少苔,脈沉細數(shù)。2.氣滯血瘀型:以關(guān)節(jié)刺痛、固定不移,活動后可以緩解為主癥,舌紫,脈沉澀。3.寒濕痹阻型:關(guān)節(jié)疼痛較劇、痛有定處,得熱痛減,遇寒加重為特征。舌淡,苔薄白或薄膩、脈弦緊或濡緩。4.濕熱阻絡(luò)型:關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛,屈伸不利,甚至痛不可觸,得冷則舒為特征。舌紅,苔黃燥,脈滑數(shù)。中醫(yī)治療方案(一)推拿治療1.治療原則:舒筋通絡(luò),行氣止痛。2.取穴:犢鼻、血海、鶴頂、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中、承筋、承山等。3.手法:一指禪推法、法、按揉法、拿法、平推法、拔伸松動法等。4.操作(仰臥位):(1)仰臥位(膝關(guān)節(jié)下墊枕,患膝微屈),一指禪推法施于犢鼻、血海、梁丘、鶴頂、陽陵泉、足三里諸穴,仰臥位法施于髕骨周圍及股四頭肌,俯臥位法施于腘窩部。(2)施膝關(guān)節(jié)拔伸松動法。(3)患膝屈曲約90°,按揉法施于陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、足三里、委中、承筋、承山諸穴。(4)以院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏為介質(zhì),施膝關(guān)節(jié)平推法。(二)針灸治療:主穴:內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂、髕下、膝陽關(guān)、陽陵泉、委中、阿是穴。手法:平補平瀉,實證偏瀉,虛證宜補。得氣后留針20分鐘,每日1次,10次為一療程。酌情使用溫針灸、電針。(三)分期治療1.早期(1)手法宜柔和、深透,以常規(guī)推拿治療為主,疼痛劇烈和腫脹明顯者可施于雙掌抱揉法、膝關(guān)節(jié)振法。操作時間不要太長,適當制動,被動活動幅度宜小。(2)改良中藥熱奄包法治療。藥物組成:紅花20g、細辛10g、桂枝20g、桑枝30g、伸筋草30g、防風15g、海風藤30g、當歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨活30g。針灸治療急性期多見實證。在針灸主穴基礎(chǔ)上,氣滯血瘀型:配陽陵泉、太沖、行間、血海;寒濕痹阻型:配陰陵泉、足三里,可輔以太極灸法;濕熱阻絡(luò)型:配隱內(nèi)廷、豐隆、外丘。手法:用瀉法;可點刺放血。(4)理療治療:激光治療、微波治療、中頻治療、低頻治療、蠟療、關(guān)節(jié)中藥熏藥治療及定點超聲波治療等療法。(5)穴位貼敷治療:選穴:風市、梁丘、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、委中、委陽等穴選用4-6個。時間2-4小時。(6)拔罐療法:膝部6-9罐,每次15分鐘,每周2次。(7)西藥對癥治療:對疼痛明顯者,可選用非甾體類藥物,起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。(8)護理:急性期膝關(guān)節(jié)腫痛較甚者宜臥床休息,膝關(guān)節(jié)制動,避免超負荷的活動與勞動,減輕膝關(guān)節(jié)的負擔。2.中期(1)推拿治療:除常規(guī)手法操作外,重點施于膝關(guān)節(jié)拔伸松動法,操作時間適當延長。(2)針灸治療:緩解期多見于虛癥。在針灸主穴基礎(chǔ)上,肝腎虧虛型:配三陰交、太溪、照海、懸鐘、腎俞、命門。可輔以極灸法。實證治療參閱緩解期。(3)改良中藥熱奄包法治療。(4)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(5)理療治療:中頻治療、微波治療、立體干涉波治療、定點超聲波治療等療法。(6)護理:宜進行主動的膝關(guān)節(jié)和腿部肌肉功能鍛煉,如膝關(guān)節(jié)屈伸活動、抗阻力伸膝鍛煉、直腿抬高練習(平臥,足跟抬離床面25㎝左右,堅持1分鐘緩慢放下,重復練習10-20次)以改善關(guān)節(jié)活動范圍并加強股四頭肌力量。3.晚期(1)推拿治療:常規(guī)手法操作,重點以軟組織類手法為主。(2)針灸治療同前參照緩解期。(3)改良中藥熱奄包法治療。(4)院內(nèi)冬青膏或黃金萬紅膏,作為推拿介質(zhì)外用。(5)理療治療:中頻治療、微波治療。(6)護理:指導患者主動行膝關(guān)節(jié)屈伸運動,加強股四頭肌功能。針對晚期膝關(guān)節(jié)畸形、嚴重功能障礙符合手術(shù)指征者,建議盡早行手術(shù)治療,以提高生活質(zhì)量。(三)中醫(yī)辨證治療1.肝腎虧虛型治以補肝益腎,通絡(luò)止痛。手法操作加橫擦腎俞、腰陽關(guān),斜擦八髎。可配合內(nèi)服中藥治療,方藥選左歸飲合二仙湯加減(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗)。中成藥可選用院內(nèi)制劑補腎健骨合劑、壯腰健腎丸、藤黃健骨片。生地15山萸肉10川牛膝15淮山藥15枸杞15炒杜仲15桑寄生15威靈仙20川續(xù)斷10炒枳殼15雞血藤15鹿銜草15炙甘草102.氣滯血瘀型治以活血化瘀,通絡(luò)止痛。手法操作加按揉法、彈撥法施于痛性反應點或敏感點??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選桃紅四物湯加減。中成藥可選用云南白藥膠囊、痛舒膠囊、血塞通軟膠囊(或滴丸)等。桃仁10紅花10赤芍15當歸10川芎15生地15枳殼15炙甘草10粉葛根30麥芽203.寒濕痹阻型治以散寒除濕,通絡(luò)止痛。手法操作加用擦法施于背部督脈、膀胱經(jīng),以透熱為度??膳浜蟽?nèi)服自擬附子桂枝湯加減(夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗)??蛇x用院內(nèi)制劑蠲痹顆?;蚋焦鸸峭搭w粒。制附片15桂枝15陳皮10獨活15寄生15茯苓15生姜15白芍10甘草10當歸10芍藥154.濕熱阻絡(luò)型治以清熱除濕,通絡(luò)止痛。手法操作加一指禪推法施于腹部、摩腹、按揉脾俞、胃俞、足三里和豐隆等操作??膳浜蟽?nèi)服中藥治療,方選四妙丸加減。炒黃柏12炒蒼術(shù)10川牛膝15生苡仁30獨活15威靈仙20茯苓15甘草5桑枝10絡(luò)石藤10威靈仙15(四)靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情辨證選用中藥制劑,如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液、谷紅注射液、參芎葡萄糖注射液、瓜蔞皮注射液等。療效評價(一)評價標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)1.治愈:膝部疼痛消失,膝關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復,療效>80%。2.好轉(zhuǎn):膝部疼痛減輕,膝關(guān)節(jié)功能改善,40%≤療效≤80%。3.未愈:癥狀無改善,療效<40%。(二)評價方法可采用VAS評分及知覺·痛覺定量分析儀進行疼痛癥狀評價。采用量表法進行療效評價。附表:膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評估量表項目內(nèi)容計分治療前治療后疼痛休息痛無0輕度疼痛,不影響工作1較重,但不影響睡眠2重,影響睡眠3活動痛無0上下樓有癥狀,屈伸無影響1上下樓有癥狀,下蹲疼痛2行走時疼痛3壓痛無0重壓時疼痛1中度壓力時疼痛2輕壓疼痛3腫脹無0輕度腫脹,膝眼清楚,浮髕試驗(-)1中度腫脹,膝眼不太清楚,浮髕試驗(±)2重度腫脹,膝眼不清楚,浮髕試驗(+)3股四頭肌萎縮無0輕度1明顯2功能活動活動度屈>130°,過伸5~10°0屈100—130°,過伸<5°1屈90—100°,過伸<5°2屈<90°,過伸<5°3患肢著地負重癥狀加劇否0是1持續(xù)行走時間>60分鐘030~60分鐘110~30分鐘2<10分鐘3上下50級臺階自如0艱難1不能完成2X線檢查情況關(guān)節(jié)間隙無明顯改變/如常0關(guān)節(jié)間隙略變窄/較前有明顯改善1關(guān)節(jié)間隙明顯變窄/較前無改善2療效評定標準:療效=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%治愈:療效>80%。好轉(zhuǎn):40%≤療效≤80%。未愈:療效<40%。難點分析(一)中醫(yī)治療難點1.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者以關(guān)節(jié)功能活動障礙為主并可能存在不同程度關(guān)節(jié)畸形,有效改善功能障礙是該階段治療的難點。2.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的復發(fā)仍缺乏有效的預防措施。(二)針對難點的中醫(yī)應對思路1.針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者以關(guān)節(jié)功能障礙為主的情況:(1)如何進行有效功能康復是該階段治療的重點,我專科采取“拔伸松動法”為主的治療手法(在以往的研究中證實該手法治療配合功能鍛煉對股四頭肌的萎縮、關(guān)節(jié)乏力及功能的恢復療效確切)。在以后的研究中應側(cè)重選擇手法、中藥熏洗、功能鍛煉為主的治療方案的研究,以更有效的改善膝關(guān)節(jié)功能活動,提高患者生存質(zhì)量。(2)同時針對后期膝關(guān)節(jié)畸形、功能活動障礙嚴重者符合手術(shù)治療指征者建議及早進行手術(shù)治療(人工膝關(guān)節(jié)置換),以有效提高生活質(zhì)量。2.針對該病貫徹預防觀念于治療、護理和指導功能鍛煉過程中,有效防止膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變和關(guān)節(jié)功能障礙的加重及復發(fā)。指導患者功法訓練應遵循非負重-負重循序漸進的訓練過程,不可急于求成以免加重損傷,同時,強調(diào)功法訓練必須持之以恒方可取效??韫清e縫(骶髂關(guān)節(jié)綜合征)一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷:參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)。(1)有急性腰骶部扭傷史或慢性勞損史,多見于從事體力勞動的青壯年。(2)一側(cè)或雙側(cè)腰骶部疼痛,不能彎腰,患側(cè)下肢站立負重、行走抬腿困難,嚴重者疼痛向臀部和腹股溝處放射。(3)骶髂部有明顯壓痛,兩側(cè)髂后上棘不等高,“4”字試驗陽性,床邊試驗陽性,髖膝屈曲試驗及下肢后伸試驗陽性,嚴重者可見腰骶部脊柱側(cè)彎。根據(jù)髂后上棘的位置,患側(cè)高者為向前錯位,患側(cè)低者為向后錯位。(4)骨盆正位及骶髂關(guān)節(jié)雙斜位X線攝片:患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬,或無異常。2.西醫(yī)診斷:參照《歐盟骨盆帶疼痛診療指南》(EuroSpine,2008,17:794–819.)。(1)多有外傷史或孕產(chǎn)史。(2)單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處及臀外上方疼痛,可有下肢活動受限癥狀。行走時出現(xiàn)歪臀跛行,不能持久;站立時多以健肢負重;不能久坐,坐位時常以健側(cè)臀部觸椅。嚴重者甚至仰臥時不能伸直下肢,喜屈曲患肢仰臥或向健側(cè)側(cè)臥。(3)檢查可見骨盆傾斜,脊柱側(cè)凸,呈“歪臀跛行”的特殊姿勢,不能挺胸直腰。骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣,患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較健側(cè)凸起或凹陷,有壓痛、叩擊痛,有時可觸及痛性筋結(jié);兩側(cè)髂后上棘、髂后下棘等骨性標志不對稱,髂嵴不等高、骶棘不居中或骶溝不對稱;兩下肢有外觀上的不等長。骨盆分離、擠壓試驗,“4”字試驗,下肢后伸試驗,單足站立試驗等試驗可出現(xiàn)陽性。(4)骨盆X線平片可見患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙略為增寬,恥骨聯(lián)合兩側(cè)高度不在同一水平;部分病人可見關(guān)節(jié)邊緣增生或骨密度增高。其他間接征象可見兩側(cè)髂嵴左右不等高,髖骨左右不等寬,閉孔左右不對稱,骶骨不居中。骶髂關(guān)節(jié)CT掃描可見關(guān)節(jié)間隙不對稱。(二)分期診斷1.急性期:表現(xiàn)為腰骶部及患側(cè)下肢疼痛劇烈,活動受限明顯,不能站立行走轉(zhuǎn)側(cè),不能入睡,咳嗽噴嚏疼痛加重,生活質(zhì)量受到嚴重影響。2.緩解期:表現(xiàn)為腰骶部及患側(cè)下肢疼痛、活動受限好轉(zhuǎn),但仍有酸痛,不能久坐久站久行,生活質(zhì)量受到一定影響。3.康復期:表現(xiàn)為腰骶部及患側(cè)下肢疼痛癥狀基本消失,但有腰腿乏力,久站久坐久行受限得到進一步改善,可從事基本日常生活工作,生活質(zhì)量得以改善。(三)證候診斷1.氣滯血瘀證:腰骶痛驟作、疼痛劇烈,刺痛或脹痛,痛有定處,日輕夜重,俯仰旋轉(zhuǎn)受限,痛處拒按。舌質(zhì)暗紫,或有瘀斑,脈弦緊或澀。2.寒濕阻絡(luò)證:腰骶部冷痛重著,活動不利,靜臥痛不減,受寒及陰雨疼痛加重,肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡,苔白或膩,脈沉緊或濡緩。3.氣血虧虛證:腰骶部酸痛,痛連臀腿,遇勞則甚,動作不利,體倦乏力,面色無華。舌質(zhì)淡,脈細無力。4.肝腎虧虛證:腰骶隱痛,遇勞更甚,臥則減輕,腰肌酸軟無力,腿膝乏力,喜揉喜按。偏陽虛者面色無華,手足不溫,陽萎或早泄,婦女帶下清稀,舌質(zhì)淡,脈沉細;偏陰虛者咽干口渴,面色潮紅,手足心熱,失眠多夢,男子遺精,女子經(jīng)少經(jīng)閉或崩漏等,舌質(zhì)紅,脈沉細或細數(shù)。二、治療方法(一)急性期1.嚴格臥硬板床休息。2.推拿治療:此期以松解類手法與調(diào)整類手法治療,主要以骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整技術(shù)為主,恢復骨盆承載功能,操作時間不宜太長。(1)松解類手法①患者俯臥位,施?法法于患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘,以臀部為重點。②患者俯臥位,以拇指按揉八髎、秩邊、環(huán)跳、委中等穴,每穴30秒。③患者側(cè)臥位,施?法于下肢外側(cè)2分鐘。④患者俯臥位,擦八髎,透熱為度。(2)骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整類手法1)傳統(tǒng)調(diào)整技術(shù):根據(jù)患者骶髂關(guān)節(jié)錯位的情況選取不同的關(guān)節(jié)調(diào)整推拿技術(shù)。①調(diào)整向前錯位的方法方法一:患者健側(cè)臥位,身體靠近床邊,健側(cè)下肢伸直,患側(cè)屈膝屈髖,醫(yī)者面對面站立,一手按住患肩向后固定其軀體,另一手按住患膝向前向下作最大限度的撳壓,借助杠桿作用,可使骶髂關(guān)節(jié)錯動而復位。方法二:患者仰臥位,醫(yī)者站于患側(cè),在作髖膝關(guān)節(jié)屈曲至最大限度的同時,用力向?qū)?cè)季肋部頓壓,然后于屈髖位作快速伸膝和下肢拔伸動作,反復3~5次。②調(diào)整向后錯位的方法方法一:患者健側(cè)臥位,健側(cè)下肢伸直,患側(cè)屈髖屈膝,醫(yī)者站在身后,一手向前抵住患側(cè)骶髂關(guān)節(jié),一手握住患側(cè)踝部,向后拉至最大限度的同時,兩手作相反方向的推拉。方法二:患者俯臥位,醫(yī)者站于健側(cè),一手向下壓住患側(cè)髂后上棘內(nèi)側(cè),一手托起患側(cè)下肢,兩手對稱用力,使患側(cè)下肢后伸至最大限度,在下肢后伸扳動的同時,按髂后上棘內(nèi)側(cè)之手向外向上推動。此時,可聽到關(guān)節(jié)復位的響聲。2)蛙式四步扳法本法對前錯位、后錯位者均可使用。第一步自體牽引勢患者取俯臥位,在患側(cè)髂前部墊一枕頭,患側(cè)下肢懸掛于治療床外,自然下垂,不能用足著地支撐。利用患側(cè)肢體的自身重量作自體牽引,牽引時間約10~15分鐘。第二步極度屈膝屈髖勢繼上勢,在自體牽引的姿勢上,施術(shù)者以一手托起患側(cè)膝部,作極度的屈膝屈髖運動,另一手按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處,按壓與屈膝屈髖同步進行,一按一屈重復3次,轉(zhuǎn)第3步操作。第三步極度屈膝屈髖外展勢繼上勢,在上述極度屈髖姿勢的基礎(chǔ)上,施術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力作“蛙式”外展扳動,按壓骶髂關(guān)節(jié)部之手同時向下用力按壓,再回到極度屈髖的姿勢作重復極度外展法。按壓與外展同步進行,一按一扳同步進行3次。轉(zhuǎn)第4步操作。第四步外展后伸扳勢繼上勢,在上述極度外展姿勢的基礎(chǔ)上,轉(zhuǎn)為后伸扳法。施術(shù)者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿態(tài)勢轉(zhuǎn)為后伸扳法,另一手同時向下掀壓骶髂關(guān)節(jié),再回復到屈髖屈膝極度外展姿勢作重復后伸扳法。掀壓與后伸同步進行,一扳一壓同步進行3次。3)改良斜扳法調(diào)整髂骨向前錯位手法:患者健側(cè)臥位,健側(cè)下肢伸直,患肢伸膝屈髖,上側(cè)之手抓住床沿,醫(yī)者握住患者下側(cè)手臂向斜上方牽拉,然后令患者松手,兩手相抱,抓住對側(cè)肩部,下側(cè)下肢略屈髖,醫(yī)者一手按患者肩部前推,另一手掌根按于坐骨結(jié)節(jié)處,令患者深吸氣后徐徐呼出,在呼氣過程中將脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位。在下一次呼氣過程中,按肩部之手穩(wěn)住軀干不動,按坐骨結(jié)節(jié)之手作一突發(fā)的扳動,用力方向為患者下頜與下側(cè)肩關(guān)節(jié)連線的中點。調(diào)整髂骨向后錯位手法:患者健側(cè)臥位,下側(cè)下肢伸直,患肢屈膝屈髖,上側(cè)之手抓住床沿,醫(yī)者握住患者下側(cè)手臂向斜上方牽拉,然后令患者松手,兩手相抱,抓住對側(cè)肩部,下側(cè)下肢略屈髖,醫(yī)者一手按患者肩部前推,另一手掌根按于髂后上棘后扳,令患者深吸氣后徐徐呼出,在呼氣過程中將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位。在下一次呼氣過程中,按肩部之手穩(wěn)住軀干不動,按髂后上棘之手作一突發(fā)的扳動,用力方向指向患者股骨縱軸。4)骨盆按旋法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)后錯位:患者俯臥位,醫(yī)生站于患側(cè),以患側(cè)同側(cè)之手(如病人患側(cè)為左側(cè),則醫(yī)生用左手)小魚際按于髂嵴,向下向前用力,另一手大魚際按于髂后上棘處,向上外用力,肩、肘、腕關(guān)節(jié)放松,借助上身重量,兩手協(xié)調(diào),由輕到重用力使髂骨前旋,最后瞬間稍加閃動力,完成整復。調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)前錯位:患者俯臥位,醫(yī)生站于患側(cè),一手按于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié),向上向前用力,另一手按于骶髂關(guān)節(jié)下部,大魚際向下外用力,肩、肘、腕關(guān)節(jié)放松,借助上身重量,兩手協(xié)調(diào),由輕到重用力使髂骨后旋,最后瞬間稍加閃動力,完成整復。針灸治療:急性期多見實證。主穴:十七椎、膀胱俞、中膐俞、白環(huán)俞、中髎、次髎、秩邊、環(huán)跳、風市、委中、承筋、昆侖。氣滯血瘀型:配陽陵泉、太沖、行間、血海;寒濕阻絡(luò)型:配陰陵泉、足三里。手法:針用瀉法,得氣后留針20分鐘,每日1次,10次為一療程。可輔以電針,每次取4穴,采用連續(xù)波。4.其他外治法:選用中藥熏藥、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。(1)中藥熏藥治療:患者仰臥位,腰骶部暴露于中醫(yī)熏蒸床熏蒸口處,每日1次,每次20分鐘。(2)中藥熱奄包治療:患者俯臥位,中藥包蒸(煮)熱后敷于腰骶部,溫度要維持在40℃左右,每日1次,每次20分鐘。(3)穴位貼敷治療:取秩邊、上髎、中髎、次髎、環(huán)跳等穴位,每次取2-4穴,用中藥制劑敷貼于穴位,保留2小時,每日1次。(4)拔罐治療:腰臀部及下肢部6-9罐,每次15分鐘,每周2-3次。(5)物理療法:可在微波、低頻、干擾電、蠟療、灸法等方法中選用1-3種,每日1次,每次20分鐘。5.辨證論治急性期患者以氣滯血瘀證、寒濕阻絡(luò)證二型為主。(1)氣滯血瘀證治法:活血化瘀,行氣止痛推薦方藥:身痛逐瘀湯加減:秦艽、桃仁、紅花、獨活、香附、牛膝、地龍、威靈仙、甘草、川續(xù)斷、狗脊、麥芽等。中成藥:云南白藥膠囊、燈盞細辛顆粒等。(2)寒濕阻絡(luò)證治法:祛寒除濕,溫經(jīng)通絡(luò)推薦方藥:附子桂枝湯加減。制附片、桂枝、陳皮、獨活、寄生、臺烏、生姜、茯苓、甘草等。中成藥:三烏膠丸等。6.靜脈滴注中藥注射劑:根據(jù)病情辨證選用中藥制劑,如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液等。7.對癥治療:對疼痛較甚者可選擇神經(jīng)阻滯及應用脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物,必要時配合骶髂關(guān)節(jié)局部封閉治療。8.護理調(diào)攝要點(1)清淡飲食,保持二便通暢。(2)正確翻身,翻身時保持軀干上下一致,起床活動時采取腰圍固定。(3)調(diào)暢情志,注意情志護理,避免情志刺激。(二)緩解期1.推拿治療:此期以松解類手法與調(diào)整類手法為主,先采用松解類手法,再根據(jù)患者情況選擇調(diào)整類手法。(1)松解類手法①患者俯臥位,施?法于患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘,以臀部為重點。②以拇指彈撥患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區(qū)域及臀部3~5遍,再以拇指按揉八髎、秩邊、環(huán)跳、委中等穴,每穴30秒,掌按揉臀部。③患者側(cè)臥位,施?法于下肢外側(cè)2分鐘。④患者俯臥位,擦八髎,透熱為度。(2)骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整類手法參照急性期。2.針刺治療:緩解期多見于虛證。主穴:腎俞、大腸俞、十七椎、膀胱俞、中膐俞、白環(huán)俞、次髎、秩邊、環(huán)跳、風市、承筋、太溪。氣血虧虛型:配足三里、氣海、關(guān)元;肝腎虧虛型:配肝俞、腎俞、太溪。手法:針用補法,得氣后留針20分鐘,每日1次,10次為一療程??奢o以電針,每次取4穴,采用連續(xù)波。3.其他外治法:選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。參照急性期。4.辨證論治此期患者可見氣滯血瘀證、寒濕阻絡(luò)證、氣血虧虛證或肝腎虧虛證,前二者參照急性期。(1)氣血虧虛證治法:補益氣血,濡養(yǎng)經(jīng)脈推薦方藥:八珍湯加減:當歸、川芎、白芍、熟地黃、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草等。中成藥:八珍顆粒、無敵丹膠囊、十全大補丸等。(2)肝腎虧虛證治法:滋補肝腎,強筋壯骨推薦方藥:左歸飲合二仙湯加減:熟地、山萸肉、枸杞、山藥、炒杜仲、甘草、川牛膝、桑寄生、仙靈脾、仙茅等。中成藥:藤黃健骨片、院內(nèi)補腎健骨合劑、壯腰健腎丸等。5.靜脈滴注中藥注射劑:根據(jù)病情辨證選用中藥制劑,如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液等。6.對癥治療:必要時可予營養(yǎng)神經(jīng)治療。7.導引療法:在疼痛癥狀初步消退后,開始腰腹肌訓練及骨盆帶肌鍛煉??刹捎盟狞c支撐法、跪位拉伸、立位上撐等式。8.護理調(diào)攝要點(1)注意臥床休息,起床時采取正確的動作和姿勢,可在腰圍保護下適當活動。(2)避寒保暖。(3)調(diào)暢情志。(三)康復期1.推拿治療:以腰部和下肢的松解類手法為主。2.針灸治療參照緩解期。3.導引療法:按緩解期方法,加強腰肌、臀肌和腹部肌肉力量,增強骨盆穩(wěn)定性。訓練強度逐漸增大,每日2次,逐步恢復患者腰骶部功能活動。4.護理調(diào)攝要點(1)進行健康生活方式指導,防止復發(fā)。①工作姿勢:坐位工作應盡量保持上半身端正,保持良好的看書、寫字、使用計算機、開車姿勢;②日常生活:站立時挺胸抬頭,雙腳同時受力,坐位時不蹺二郎腿,不宜久坐,不宜坐矮凳。(2)堅持導引療法鍛煉。(3)注意避寒保暖。三、療效評價(一)評價標準:參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)。1.治愈:腰骶部疼痛消失,活動正常,恢復原功能狀態(tài)。2.好轉(zhuǎn):腰骶部疼痛減輕,腰部功能活動改善。3.未愈:癥狀、體征無明顯改善。(二)評價方法采用疼痛視覺模擬標尺法、知覺痛覺定量分析儀等評估。四、難點分析(一)中醫(yī)治療難點:1.骶髂關(guān)節(jié)綜合征急性期疼痛明顯,如何快速緩解疼痛是治療中需要解決的首要問題。2.骶髂關(guān)節(jié)綜合征的復發(fā)仍缺乏有效的預防措施。3.部分患者病程長,反復發(fā)作,伴有骨盆失穩(wěn)。(二)針對難點的中醫(yī)應對思路:1.明確診斷、規(guī)范手法、選擇針對性強的手法集中解決疼痛原因,酌情配合中藥內(nèi)服、外用及針灸療法等有優(yōu)勢的治療手段進行綜合治療。2.貫徹預防觀念于治療、護理和指導功能鍛煉過程中,指導遵循非負重-負重循序漸進及持之以恒的原則進行功法訓練,以加強腰背肌的力量,增強骨盆的穩(wěn)定性,控制復發(fā)。3.采取治療與導引鍛煉相結(jié)合的治療方法,通過加強骨盆帶肌肉力量,增強骨盆穩(wěn)定性。胸椎錯縫(胸椎后關(guān)節(jié)紊亂)胸椎錯縫(胸椎后關(guān)節(jié)紊亂)是指胸椎參與椎體形成的小關(guān)節(jié)解剖位置改變,以至胸部脊柱機能失常所引起的一系列臨床表現(xiàn),屬于脊柱小關(guān)節(jié)機能紊亂的范疇。由于胸椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓和因部分韌帶,關(guān)節(jié)囊緊張引起反射性肌肉痙攣,致使關(guān)節(jié)面交鎖在不正?;蚺まD(zhuǎn)的位置上而引起的一系列病變。多發(fā)生在胸椎第3至第7節(jié)段,女性發(fā)生率多于男性。以青壯年較常見,老人則很少發(fā)生。一、診斷依據(jù)(一)診斷標準參照《普通高等教育十一五國家級規(guī)劃教材—推拿學》關(guān)于胸椎小關(guān)節(jié)錯縫診斷標準進行診斷:(1)癥狀①一般有牽拉、過度扭轉(zhuǎn)外傷史。②局部疼痛劇烈,甚則牽掣肩背作痛,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難,常固定于某一體位,不能隨意轉(zhuǎn)動,疼痛隨脊柱運動增強而加重,且感胸悶不舒,呼吸不暢,入夜翻身困難。重者可有心煩不安,食欲減退。③部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛,如膽囊、胃區(qū)等疼痛。(2)體征①棘突偏歪脊柱病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突。表現(xiàn)為一側(cè)偏突,而對側(cè)空虛感。②壓痛脊柱病變節(jié)段小關(guān)節(jié)處有明顯壓痛,多數(shù)為一側(cè),少數(shù)為兩側(cè)。③肌痙攣根據(jù)病變節(jié)段的不同,菱形肌、斜方肌可呈條索狀痙攣,亦有明顯壓痛。④功能障礙多數(shù)無明顯障礙,少數(shù)可因疼痛導致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時活動幅度減小,牽拉疼痛。輔助檢查后關(guān)節(jié)間隙寬度存在1mm以上差異,胸椎后關(guān)節(jié)錯縫屬解剖位置上的細微變化。嚴重者可見脊柱側(cè)彎,棘突偏歪等改變。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》(中華人民共和國國家標準GB/T15657-1995):胸椎錯縫(TCD:BGT000);西醫(yī)病名胸椎后關(guān)節(jié)紊亂(ICD-10:M47.841)(二)中醫(yī)分型診斷1.氣滯血瘀型癥狀:痛處固定,或脹痛不適,或痛如錐刺,活動不利,甚則不能轉(zhuǎn)側(cè),痛處拒按,舌質(zhì)暗青或有瘀斑,脈弦澀或細數(shù)。常有外傷、扭挫傷病史。2.風寒濕痹型癥狀:冷痛重著,轉(zhuǎn)側(cè)不利,遇陰雨天或感風寒后加劇,痛處喜溫喜按,肢體欠溫,舌淡苔薄白,脈沉緊或沉遲。(三)中醫(yī)分期診斷1.急性期:胸椎局部疼痛較劇,甚則牽掣肩背作痛,脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動嚴重受限。2.緩解期:胸椎局部疼痛緩解,牽掣肩背作痛,脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛癥狀減輕,俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動稍受限。3.康復期:胸椎后關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)癥狀體征逐步消失,活動如常。二、治療方案(一)推拿治療1.急性期治療治則:快速止痛①對胸椎關(guān)節(jié)周圍疼痛等癥狀明顯者,可采用理筋手法加微調(diào)手法,以理筋整復。②應用微波、低頻、激光療法等外治法,促進炎癥消退,迅速止痛。2.緩解期治療治則:疏經(jīng)通絡(luò),行氣活血,理筋整復(局部放松后,可選擇性使用整復類手法)治法:本段采用我科常規(guī)操作:①患者取俯臥位,術(shù)者立于其一側(cè),以滾法、按法、揉法在胸背部交替操作,時間約5~8分鐘。②繼上勢,沿脊柱兩側(cè)豎脊肌用按揉法、彈撥法操作,或點按背部華佗夾脊穴,以病變對應區(qū)域為主。以松解肌痙攣,時間約3~5分鐘。暴露背部皮膚,涂上介質(zhì),沿兩側(cè)膀胱經(jīng)行側(cè)擦法,以透熱為度。③俯臥扳壓法患者俯臥,術(shù)者站立在患側(cè),一手向上扳動一側(cè)肩部,另一手掌抵壓患處棘突,兩手同時相對用力扳壓。操作時可聞及彈響。④除俯臥位扳壓法外,也可采用胸椎后伸提拉法、抬肩胸椎頂推法、胸椎微調(diào)手法、胸椎分段調(diào)整手法等,以整復關(guān)節(jié)錯縫。3.康復期(二)中藥湯劑辨證論治1.氣滯血瘀型治則:行氣活血、舒筋通絡(luò)方藥:身痛逐瘀湯加減:秦艽15桃仁10紅花10獨活15香附10牛膝15地龍15威靈仙15甘草10川續(xù)斷15狗脊15麥芽202.風寒濕痹型治則:祛風除濕、溫經(jīng)止痛方藥:羌活勝濕湯加減:羌活15獨活15藁本10防風15川芎15蔓荊子10寄生10桂枝15茯苓10甘草10(三)其他治療方法1.有明顯胸椎部位痛者,可選擇1-2種具有活血化瘀功效的中藥注射液:如三七總皂苷注射液(血塞通)、丹參注射液、川芎嗪注射液,適用于急性期。2.穴位注射:根據(jù)胸椎病變累及部位不同,選用維生素B12針、當歸注射液等,嚴格按照胸椎針刺方法進針得氣后向脊柱方向注射藥水,一般每穴1-2ml。3.胸椎制動減少胸椎部位過度活動。適用于胸椎習慣性失穩(wěn)者。4.針灸療法主穴:胸夾脊、督脈及膀胱經(jīng)相應諸穴、阿是穴。配穴:氣滯血瘀型:配太沖、行間、血海、膈俞;風寒濕痹型:配合谷、外關(guān)、大杼、風門、陰陵泉、足三里??奢o以太極灸法。手法:用瀉法。得氣后留針20分鐘,每日1次,10次為一療程。酌情使用電針,可輔以電針,每次取4-6穴,采用連續(xù)波。5、拔罐療法:背部6-9罐,每次15min,每周2次。6.中成藥制劑口服:血塞通滴丸、藤黃健骨片、痛舒膠囊、骨疏康膠囊等,辨證選擇應用。外用:腫痛氣霧劑、南星止痛膏、元七骨痛酊、熱敷貼等,各種外用活血通絡(luò)的膏劑、乳劑選擇性應用。7.局部外敷常用方法有中藥外敷,中藥配方濕熱敷,藥物如下:紅花20g、細辛10g、桂枝20g、桑枝30g、伸筋草30g、防風15g、海風藤30g、當歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨活30g。8.中頻脈沖、微波、紅外線透熱照射療法等,可根據(jù)證型選擇性應用。9.西藥應用疼痛:可選用非甾體類藥物,如扶他林片、芬必得緩釋膠囊等;胃部不適:可選用胃復安片、奧美拉唑膠囊等。(四)康復期防護1.防護措施①避免勞累,注意勞逸結(jié)合。②急性發(fā)作時應立即停止活動,臥硬床休息,避免胸椎部過度活動。③關(guān)注自身血壓、呼吸等,若有異常,及時處理。④避風寒。⑤保持平靜心情。2.導引保?。哼x擇學習易筋經(jīng)、太極拳、五禽戲、八段錦中的一種,堅持鍛煉,增強腰背部肌肉力量,加強胸椎部位脊柱穩(wěn)定性。三、療效評價(一)療效評定標準參照《普通高等教育十一五國家級規(guī)劃教材—推拿學》療效評定標準執(zhí)行。1.治愈:癥狀消失,功能恢復正常,能勝任原工作和生活。2.好轉(zhuǎn):癥狀減輕,脊柱胸段能改善。3.未愈:原有癥狀無改善。(二)評價方法參照療效標準,通過對比治療前后癥狀、體征等進行評價。四、難點分析習慣性胸椎后關(guān)節(jié)紊亂所致胸椎局部酸痛癥狀反復發(fā)作。理由:胸椎錯縫治療后達到臨床治愈或緩解后,由于患者胸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)形成習慣性關(guān)節(jié)紊亂,酸痛癥狀反復成為主要難點,與姿勢不良,鍛煉缺乏有關(guān)。目前普遍存在重治療而輕保養(yǎng)誤區(qū)。五、難點解決措施針對習慣性胸椎后關(guān)節(jié)紊亂所致胸椎局部酸痛癥狀反復發(fā)作難點。1.以影像學檢查為基礎(chǔ),全面科學分析習慣性胸椎后關(guān)節(jié)紊亂酸痛癥狀產(chǎn)生與脊柱生物力學、脊椎排序變化與周圍組織的關(guān)系,摸清楚“癥因”的因果關(guān)系。2.手法治療貫穿筋骨并重的原則,在充分進行軟組織的松解的基礎(chǔ)上行關(guān)節(jié)整復手法。3.在臨床治療的基礎(chǔ)上,重視科學活動方式,加強胸椎局部肌肉防護及功能鍛煉等防止酸痛癥狀的反復發(fā)作,開展瘥后防復的康復措施減少復發(fā)的研究。肩關(guān)節(jié)周圍炎(肩凝癥)肩關(guān)節(jié)周圍炎(肩凝癥)是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的急、慢性損傷或者退行性變,導致局部無菌性炎癥、粘連,引起肩部疼痛和活動受限為主要癥狀的疾病。本病與感受風寒有關(guān),多發(fā)生于50歲左右的人群,且常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限,又稱為“五十肩”、“肩凝癥”、“漏肩風”。一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》(中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準ZY/T001.1~001.9-94)。中醫(yī)病名參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病種名稱征求意見稿》。(1)慢性勞損,外傷筋骨,氣血不足復感受風寒濕邪所致。(2)好發(fā)年齡在50歲左右,女性發(fā)病率高于男性,右肩多于左肩,多見于體力勞動者,多為慢性發(fā)病。(3)肩周疼痛,以夜間為甚,常因天氣變化及勞累而誘發(fā),肩關(guān)節(jié)活動功能障礙。(4)肩部肌肉萎縮,肩前、后、外側(cè)均有壓痛,外展功能受限明顯,出現(xiàn)典型的“扛肩現(xiàn)象”。(5)X線檢查多為陰性,病程久者可見骨質(zhì)疏松。2.西醫(yī)診斷標準西醫(yī)診斷標準參照“全國第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學術(shù)討論會”肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷標準。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M75.003。(1)病史①50歲前后,女性略多于男性。②有肩部損傷史或曾經(jīng)有局部固定史,或有偏癱史。③受寒、受潮濕歷史。(2)癥狀①緩慢發(fā)病,持續(xù)性疼痛,夜間加重,影響睡眠。②功能障礙,上舉外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限,其中以外旋受限明顯;在急性期以肌肉痙攣為主,緩解期以關(guān)節(jié)攣縮為主。③日常生活動作受限,梳頭、穿衣、舉臂、掏褲兜等動作均感困難。(3)體征①壓痛廣泛:肩前方、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處、肩胛骨內(nèi)上角等處。②關(guān)節(jié)僵硬:外旋、內(nèi)旋、外展、上舉均

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