推拿科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案

PAGEPAGE47推拿科優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案腰痛病（腰椎間盤(pán)突出癥）腰痛?。ㄑ甸g盤(pán)突出癥）外感內(nèi)傷皆可發(fā)生，腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵，常表現(xiàn)出以腎虛為本，而感受外邪、跌撲閃挫為標(biāo)，臨床以腰痛、下肢放射性疼痛、活動(dòng)受限為主癥，好發(fā)年齡為35～55歲，男性多于女性，近年來(lái)，其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。是由于腰椎間盤(pán)的退變和損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤(pán)的髓核自破裂口突出，壓迫腰脊神經(jīng)根而引起腰腿痛的一種病癥。腰椎間盤(pán)突出癥的突出部位，約95%發(fā)生在L4-5和L5-S1節(jié)段。一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995）。(1)有腰部外傷、慢性勞損、遭受寒濕史。(2)常發(fā)于青壯年。(3)腰痛向臀部及下肢放射性神經(jīng)痛，咳嗽、打噴嚏時(shí)疼痛加重。(4)腰活動(dòng)受限，腰椎側(cè)彎，生理弧度變淺，病變棘間及旁開(kāi)約1.5cm處壓痛，并向下肢放射。(5)下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，膝、跟腱反射減弱或消失，運(yùn)動(dòng)無(wú)力，踇趾肌力減弱，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮；直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)和挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性。(6)X線檢查：腰椎側(cè)彎，生理弧度變淺或消失，病變椎間隙可能變窄；CT、MRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)《腰椎間盤(pán)突出癥》胡有谷主編，人民衛(wèi)生出版社，第3版。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M51.202。(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)為下肢痛重于腰痛，腹壓增高（咳嗽、打噴嚏、大小便）時(shí)癥狀加重。(2)神經(jīng)根張力試驗(yàn)：直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)和挺腹試驗(yàn)均為陽(yáng)性，如為高位腰椎間盤(pán)突出則出現(xiàn)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。(3)按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺(jué)異常和反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象。(4)影像學(xué)檢查：包括X線片、CT、MRI或特征造影等征象與臨床表現(xiàn)一致。（二）疾病分期1.急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。2.緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有疼痛，不耐勞。3.康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)站立、行走。（三）綜合分型1.彈力型：多見(jiàn)于青壯年。有外傷史，發(fā)病急，腰痛嚴(yán)重、持續(xù)，根性癥狀明顯，咳嗽時(shí)痛劇。椎間盤(pán)組織彈性較好，外層纖維環(huán)完整，突出物光滑。X線示椎間隙高度正常，腰椎側(cè)彎，但也可出現(xiàn)左右不等寬、前后等寬或前窄后寬等變化。CT顯示呈半球狀邊緣整齊的突出塊影，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶無(wú)異常改變。2.退變失穩(wěn)型：中年多見(jiàn)。在慢性腰痛的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)下肢放射性疼痛，輕微的動(dòng)作常為誘因。姿勢(shì)改變或臥床休息，癥狀減輕。X線示椎間隙變窄，左右不等，椎間軟骨板邊緣出現(xiàn)硬化，椎體前后移位，功能位片更加明顯。CT顯示椎間盤(pán)組織密度增高，向后突出，或呈不規(guī)則塊影，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)增生。MRI：病變椎間盤(pán)形狀變異、壞死，向椎管內(nèi)突出，硬膜囊前緣出現(xiàn)壓跡。3.增生狹窄型：中老年多見(jiàn)。慢性腰痛史，腰腿痛持久，間歇性跛行，腰椎生理曲度改變較為固定。CT顯示椎間盤(pán)局限性突出，鈣化，椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎間盤(pán)組織和黃韌帶鈣化。MRI：髓核壞死，呈不規(guī)則突向椎管內(nèi)。4.骨盆不穩(wěn)型：多見(jiàn)于中老年女性或病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作者，除腰椎間盤(pán)突出癥的表現(xiàn)外，體檢可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髂后上棘不等高，局部有壓痛、叩擊痛，雙下肢不等長(zhǎng)，“4”字試驗(yàn)（+）。5.術(shù)后復(fù)發(fā)型：有腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)史，出現(xiàn)典型的腰椎間盤(pán)突出癥癥狀和體征，CT或MRI顯示手術(shù)側(cè)對(duì)側(cè)或上（或下）一節(jié)段新的突出。（四）證候診斷1.血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。2.寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。3.濕熱痹阻證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4.肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛證。陰虛證癥見(jiàn)：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽(yáng)虛證癥見(jiàn)：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力等癥。5.腎虛血瘀證：腰痛日久，時(shí)有反復(fù)，肢體酸痛乏力，痛處拒按，活動(dòng)困難，舌質(zhì)淡胖，有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀。二、中醫(yī)治療方案（一）推拿常規(guī)操作治則：舒筋通絡(luò)、解痙止痛。取穴及部位:腰陽(yáng)關(guān)、十七椎下、大腸俞、關(guān)元俞、阿是穴、環(huán)跳、承扶、委中、承山、懸鐘、昆侖等，腰及下肢部。手法：法、按揉法、彈撥法、擦法。操作：1.患者俯臥位，施法于兩側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘，以腰部為重點(diǎn)。2.以拇指彈撥兩側(cè)腰椎橫突外緣、髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區(qū)域3-5次，再以拇指按揉腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、承扶、委中、承山等穴，掌按揉腰部。3.患者側(cè)臥位，施法于下肢外側(cè)2分鐘。4.患者俯臥位或坐位，以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，直擦兩側(cè)背部膀胱經(jīng)及華佗夾脊穴。（二）針灸治療主穴：九宮穴、環(huán)跳、承扶、委中、陽(yáng)陵泉、承筋、丘虛、筋結(jié)點(diǎn)。手法：得氣后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程。酌情輔以電針，連續(xù)波或疏密波治療。（三）分期分型治療1.急性期急性期：以松解類手法為主，配合俯臥位腰椎交叉橫突按壓微調(diào)手法、改良斜扳法和膏摩治療；松解類手法采用法、按揉法、彈撥法、擦法。（1）臥床休息1-2周。（2）推拿治療以松解類手法、腰椎微調(diào)手法和改良斜扳法為主。（3）牽引：小重量（15-20公斤）腰椎持續(xù)牽引，每天2次，每次20-30分鐘。（4）針灸治療：急性期多見(jiàn)實(shí)證，在針灸主穴基礎(chǔ)上，血瘀氣滯：配膈俞、血海、太沖；寒濕痹阻：配風(fēng)池、地機(jī)；濕熱痹阻：配豐隆、陰陵泉。手法：瀉法。（5）西藥對(duì)癥治療：可選用非甾體藥物，如雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（片或外用乳膏）、塞來(lái)昔布膠囊、芬必得膠囊等以對(duì)癥止痛；靜脈滴注可選用甘露醇、地塞米松、甲潑尼龍琥珀酸鈉等以消炎脫水。（6）改良中藥熱奄包治療：每次20分鐘。藥物組成：紅花20g、細(xì)辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風(fēng)15g、海風(fēng)藤30g、當(dāng)歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒(méi)藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨(dú)活30g。（7）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（8）理療治療：微波（三維）治療、低頻治療、激光療法、蠟療、灸法等治療。（9）穴位貼敷治療：選穴：華佗夾脊穴、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中等穴選用4－6個(gè)。時(shí)間2－4小時(shí)。（10）拔罐療法：腰背部及下肢部6-9罐，每次15分鐘，每周2次。（11）護(hù)理調(diào)攝：嚴(yán)格臥硬板床休息，做好臥床期間護(hù)理，翻身時(shí)保持軀干上下一致，起床時(shí)采取體位護(hù)理、腰圍固定，以避免腰部扭曲。2.緩解期：以松解類手法和整復(fù)類手法為主。（1）手法治療分型采用手法治療，先施松解類手法，再分型施整復(fù)類手法。①?gòu)椓π停壕徑馄谥委煵捎煤笊煳粻慷斗ā⒑笊彀夥?、抬髖按顫法（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)）、下肢外展推蕩法。②增生狹窄型：緩解期采用改良斜扳法、仰臥位屈膝屈髖按壓法。③退變失穩(wěn)型：緩解期采用仰臥位屈膝屈髖手法或俯臥位腰椎交叉棘突按壓微調(diào)法或骶骨按壓法或側(cè)臥位屈膝屈髖分壓法。對(duì)于腰曲增大伴胸腰段后突者，可采用胸腰椎棘突按壓法。④骨盆不穩(wěn)型：施于骶髂關(guān)節(jié)改良斜扳法或骨盆按旋法或骶骨調(diào)整手法以調(diào)整骨盆位置。⑤術(shù)后復(fù)發(fā)型：采用軟組織松解類手法、改良斜扳法。（2）牽引：中等重量（20-30公斤）間歇式脊柱牽引，每天一次，每次20分鐘。彈力型采用下肢后伸20°-30°牽引，增生狹窄型、退變失穩(wěn)型采用坐姿臥位牽引。（3）針灸治療：緩解期多見(jiàn)虛癥或虛實(shí)夾雜證，在針灸主穴基礎(chǔ)上，肝腎虧虛：配肝俞、腎俞、關(guān)元、太溪、絕骨；腎虛血瘀：配太溪、太沖、血海、膈俞、腎俞；寒濕痹阻：配風(fēng)池、地機(jī)。輔以太極灸法。手法：虛癥用補(bǔ)法，實(shí)證用瀉法，虛實(shí)夾雜平補(bǔ)平瀉。若伴有下肢麻木癥狀，可輔以0.9%生理NS1ml+注射用腺苷鈷胺1mg穴位注射，穴選秩邊、次髎、承扶、陽(yáng)陵泉、外丘等穴，每次選一穴，10次為一療程。（4）改良中藥熱奄包治療或中藥薰藥治療：每次20分鐘。中藥薰藥治療藥物組成：紅花20g、細(xì)辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風(fēng)15g、海風(fēng)藤30g、當(dāng)歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒(méi)藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨(dú)活30g。（5）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（6）理療治療：中頻治療、微波（三維）治療、立體干涉波等治療。（7）穴位貼敷治療：選穴：華佗夾脊穴、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、承扶、委中等穴選用4－6個(gè)。時(shí)間2－4小時(shí)。（8）拔罐療法：腰背部及下肢部6-9罐，每次15分鐘，每周2次。（9）護(hù)理調(diào)攝：注意觀察病人疼痛性質(zhì)、程度以及全身癥狀，起床時(shí)采取正確的動(dòng)作和姿勢(shì)，腰圍固定，可用腰圍保護(hù)進(jìn)行下床活動(dòng)。3.康復(fù)期：以松解類手法為主，配合自編導(dǎo)引功恢復(fù)患側(cè)肢體功能活動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌和胸腹部肌肉力量，可選取四點(diǎn)支撐、燕子單飛、倒走、下蹲等鍛煉方法。（1）改良中藥熱奄包治療或中藥薰藥治療：時(shí)間20分鐘，在手法治療后進(jìn)行。（2）針灸治療參照緩解期。（3）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（4）分型采用自編導(dǎo)引功鍛煉。（5）護(hù)理調(diào)攝：恢復(fù)期禁止舉重彎腰等大幅度活動(dòng)，告誡病人注意腰部防寒保暖，避免腰部負(fù)重，堅(jiān)持導(dǎo)引功鍛煉。（四）辨證論治1.血瘀氣滯證：治以活血化瘀、通絡(luò)止痛。在以上手法操作基礎(chǔ)上，采用按揉法、彈撥法施于痛性反應(yīng)點(diǎn)或敏感點(diǎn)，可配合內(nèi)服中藥治療，方選身痛逐瘀湯加減。中成藥可選用云南白藥膠囊、痛舒膠囊、血塞通軟膠囊（或滴丸）等。秦艽15桃仁10紅花10獨(dú)活15香附10牛膝15地龍15威靈仙15甘草10川續(xù)斷15狗脊15麥芽202.寒濕痹阻證：治以溫經(jīng)散寒、除濕止痛。以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，在以上手法操作基礎(chǔ)上，加擦法施于腰部督脈、膀胱經(jīng)，以透熱為度，可配合內(nèi)服中藥治療，方選自擬附子桂枝湯加減（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)）。中成藥可選用附桂骨痛顆?；蛟簝?nèi)制劑蠲痹顆粒。制附片15桂枝15陳皮10獨(dú)活15寄生15臺(tái)烏15生姜15茯苓15甘草103.濕熱痹阻證：治以清熱除濕。一指禪推法施于腹部、摩腹、按揉脾俞、胃俞、足三里和豐隆等操作，可配合內(nèi)服中藥治療，方選茵陳溫膽湯加減（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)）。茵陳12法半夏12陳皮10竹茹10枳實(shí)12茯苓15川牛膝15雞血藤15甘草104.肝腎虧虛證：治以補(bǔ)益肝腎、壯腰止痛。以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，在以上手法操作基礎(chǔ)上，加直擦腰部華佗夾脊、腰部膀胱經(jīng)，橫擦腎俞、腰陽(yáng)關(guān)，斜擦八髎?？膳浜蟽?nèi)服中藥治療，方選左歸飲合二仙湯加減（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)）。中成藥可選用院內(nèi)制劑補(bǔ)腎健骨合劑或藤黃健骨片、壯腰健腎丸等。熟地15山萸肉12枸杞15山藥15炒杜仲15甘草10川牛膝15桑寄生15仙靈脾12仙茅12麥芽20腎虛血瘀證：治以補(bǔ)腎活血，以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，在以上手法操作基礎(chǔ)上，加直擦腰部華佗夾脊、腰部膀胱經(jīng)，橫擦腎俞、腰陽(yáng)關(guān)，斜擦八髎，按揉法、彈撥法施于痛性反應(yīng)點(diǎn)或敏感點(diǎn)?？膳浜蟽?nèi)服中藥治療，方選自擬補(bǔ)腎活血湯。中成藥可選用院內(nèi)骨痹合劑或藤黃健骨片等。熟地15山藥15枸杞15山萸肉12當(dāng)歸10白芍12川芎12威靈仙12雞血藤15甘草10（五）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情辨證選用中藥制劑，如血塞通注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液、谷紅注射液、參芎葡萄糖注射液、瓜蔞皮注射液等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率=［（治療后評(píng)分—治療前評(píng)分）÷（滿分29—治療前評(píng)分）］×100%。1.治愈：腰腿痛和臨床體征消失，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)力水平。改善率≥75%。2.有效：腰腿痛和臨床體征明顯好轉(zhuǎn)，勞動(dòng)力較發(fā)病前降低。改善率≥25且＜75%。3.未愈：腰腿痛和臨床體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或惡化，勞動(dòng)力喪失。改善率＜25%（二）評(píng)價(jià)方法可采用VAS疼痛評(píng)分及知覺(jué)·痛覺(jué)定量分析儀進(jìn)行疼痛癥狀評(píng)價(jià)。參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。附表：JOA腰腿痛評(píng)分量表1.主觀癥狀（9分）評(píng)分評(píng)分（1）腰痛（2）感覺(jué)障礙①完全無(wú)腰痛3①無(wú)2②有時(shí)輕微腰痛2②輕(患者自身未意識(shí)到)1③經(jīng)常腰痛或有時(shí)很嚴(yán)重1③重(患者自身意識(shí)到)0④經(jīng)常有非常劇烈的腰痛0（3）運(yùn)動(dòng)障礙（2）下肢痛及麻木①正常(5級(jí))2①只是下肢痛，沒(méi)有麻木3②稍弱(4級(jí))1②時(shí)有輕度下肢麻痛2③明顯弱(0－3級(jí))0③頻發(fā)輕度或偶有重度下肢麻痛13.日常生活動(dòng)作（14分）④頻發(fā)或持續(xù)重度下肢麻痛0重中輕（3）步行能力(1)臥位翻身012①正常3(2)站立012②500米以上出現(xiàn)痛、麻、乏力2(3)洗漱012③500米以內(nèi)出現(xiàn)痛、麻、乏力1(4)身體前傾012④100米以內(nèi)出現(xiàn)痛、麻、乏力0(5)坐(1h)0122.體征（6分）(6)舉持重物012（1）直腿抬高試驗(yàn)4.膀胱功能（-6分）①正常2(1)正常0②30°～70°1(2)輕度排尿困難(尿頻、排尿躊躇)-3③＜30°0(3)重度排尿困難(尿失禁、尿閉)-6總分治療前評(píng)分治療后評(píng)分JOA總評(píng)分最高為29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)＝治療后評(píng)分－治療前評(píng)分。改善率＝[（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）/（29－治療前評(píng)分）]×100％。四、難點(diǎn)分析（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)1.巨大突出、脫垂型、中央型、術(shù)后復(fù)發(fā)型，效果較差。2.老年人腰椎間盤(pán)突出癥合并腰椎管狹窄、骨質(zhì)疏松。（二）針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對(duì)思路1.針對(duì)巨大突出、脫垂型、中央型、術(shù)后復(fù)發(fā)型治療思路如下：（1）嚴(yán)格掌握推拿治療的適應(yīng)癥，明確手術(shù)指征。（2）進(jìn)一步規(guī)范手法確保安全性，防范醫(yī)源性傷害發(fā)生。（3）配合中藥辨證內(nèi)服和針灸療法。（4）推拿手法以屈腰類手法為主，配合屈膝屈髖位牽引。2.在老年腰椎間盤(pán)突出癥患者的推拿治療過(guò)程中應(yīng)充分考慮到因退行性改變而引起的常見(jiàn)合并癥的治療，臨床治療中體現(xiàn)手法治療的整體觀念，采用調(diào)曲、練功、手法相結(jié)合的方法，注意推拿治療時(shí)患者體位的選擇，手法的安全性、針對(duì)性和有效性，手法的力度、幅度、方向均要控制在安全的范圍內(nèi)。同時(shí)貫徹主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的觀念。項(xiàng)痹?。i椎?。╉?xiàng)痹?。i椎?。┑陌l(fā)生主要是由于正氣不足，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，導(dǎo)致項(xiàng)部肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻不通，臨床上以頸項(xiàng)部疼痛、上肢疼痛發(fā)麻、頭昏、頭痛、下肢痙攣型癱瘓為主癥，好發(fā)于中老年人，隨著現(xiàn)代工作方式和生活習(xí)慣的改變，該病的發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。西醫(yī)認(rèn)為是由于頸椎及其周圍軟組織退行性改變或損傷引起的頸椎脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)，而產(chǎn)生一系列病理該變，這些變化壓迫或刺激頸部脊神經(jīng)、脊髓、椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)發(fā)生功能或結(jié)構(gòu)上的損害，引起相應(yīng)的臨床癥狀。一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995）。(1)有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天性畸形，頸椎退行性病變。(2)多發(fā)于40歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作者或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、電腦者，往往呈慢性發(fā)病。(3)頸肩背疼痛，頭痛頭暈，頸部僵硬，上肢麻木。(4)頸椎活動(dòng)功能受限，病變頸椎棘突，患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結(jié)，可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性。(5)X線正位片：鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可見(jiàn)齒狀突偏歪；側(cè)位片示：頸椎生理曲度的變直，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化；斜位片可見(jiàn)椎間孔變小。CT或MRI檢查對(duì)定性定位診斷有意義。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)《頸椎病診治與康復(fù)指南》。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M50.302。(1)頸型：具有典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀體征；影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。(2)神經(jīng)根型：具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎等）所致的疼痛。(3)脊髓型：出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實(shí)存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫；除外進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。(4)交感型：出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對(duì)部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。(5)椎動(dòng)脈型：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈；旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生；除外其他原因?qū)е碌难?；頸部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（6）混合型：臨床表現(xiàn)為以上兩型及兩型以上者為混合型。（二）疾病分期1．急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩背部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，脊髓、神經(jīng)、血管受壓癥狀及體征突出，影響日常生活及工作。2.緩解期：臨床主要表現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，脊髓、神經(jīng)、血管受壓癥狀較明顯，但可以忍受。3.康復(fù)期：頸部脊髓、神經(jīng)、血管受壓癥狀消失，但頸肩背部或上肢酸沉癥狀仍存，受涼或勞累后癥狀加重。（三）證候診斷1.風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢串痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2.氣滯血瘀證：頸肩部及上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。舌質(zhì)暗，脈弦。3.痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，沉重如裹；四肢麻木不仁，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈弦滑。4.肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅耳赤。舌紅少津，脈細(xì)弦。5.氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡苔少，脈細(xì)弱。二、中醫(yī)治療方案根據(jù)頸椎病包含的臨床分型情況及在疾病發(fā)展過(guò)程中的不同階段，我?？撇扇⊥颇脼橹鬏o以其他療法分期分型治療該病。（一）治療常規(guī)1.推拿手法（1）治療原則：舒筋通絡(luò)，解痙止痛。（2）取穴與部位：項(xiàng)部阿是穴、風(fēng)池、風(fēng)府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴和頸肩背部。（3）主要手法：一指禪推法、法、按揉法、拿法、拔伸旋轉(zhuǎn)法等。（4）操作方法:①患者取坐位，醫(yī)者立于其后，用一指禪推法推頸部三條線路5分鐘左右。隨后用法施于患者頸肩部、上背部5分鐘左右。②按揉上述所取穴位。③頸部縱向拔伸旋轉(zhuǎn)法：患者頸部略前屈，醫(yī)者兩前臂尺側(cè)放于患者兩側(cè)肩部并向下用力，雙手拇指頂按在風(fēng)池穴上方，其余四指及手掌托住下頜部，囑患者身體下沉，術(shù)者雙手向上徐徐用力，前臂與手同時(shí)向相反方向用力，覺(jué)頸椎松動(dòng)后保持幾秒鐘，左右旋轉(zhuǎn)各15°，再緩緩松開(kāi)，回到中立位?？煞磸?fù)施術(shù)數(shù)次。④拿頸項(xiàng)及肩井3-5遍。2.頸椎牽引：適用于治療頸型頸椎病、神經(jīng)根型頸椎病、椎動(dòng)脈型頸椎病和交感神經(jīng)型頸椎病，慎用于脊髓型頸椎病，在牽引過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)癥狀加重的情況，應(yīng)立即中止?fàn)恳?。?）臥位頸椎角度牽引適用于重癥頸椎病患者。牽引的負(fù)荷以（4-8公斤）為宜，不宜過(guò)大，選擇頸椎持續(xù)牽引。每次牽引時(shí)間控制在15-20分鐘，2周為一療程。（2）坐位牽引適用于頸椎病輕癥患者或在家中牽引。牽引負(fù)荷4-8公斤為宜，選擇持續(xù)牽引方式，每次牽引時(shí)間控制在15-20分鐘，2周為一療程。針灸治療：主穴：風(fēng)池、頸夾脊、天柱、大椎、肩井、天宗、列缺、后溪、阿是穴。手法：得氣后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程。酌情輔以電針，連續(xù)波或疏密波治療。4.自編導(dǎo)引功：緩解期和康復(fù)期指導(dǎo)病人行與項(xiàng)增力、下頜書(shū)法、隔墻看戲、仙鶴點(diǎn)頭等自編導(dǎo)引鍛煉方法，主要是鍛煉頸部后伸肌群，平衡長(zhǎng)期低頭位而引起的頸部應(yīng)力和穩(wěn)定平衡失調(diào)。5.引進(jìn)技術(shù)：頸椎旋提手法：醫(yī)者采用按法、揉法等手法放松頸部軟組織，3-5分鐘；讓患者的頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，最大屈曲，達(dá)到有固定感；醫(yī)生一手托患者后枕部，一肘部托患者下頜，囑其放松肌肉，肘部和手用力快速向上提拉，操作成功可以聽(tīng)到一聲或多聲彈響。適用于神經(jīng)根型頸椎病。（二）分期分型治療1.急性期治療（1）手法治療①頸型頸部劇烈疼痛，肌肉僵硬，活動(dòng)困難。如頸胸段椎體有偏歪者加頸胸段按壓調(diào)整手法；頸曲變直或反張者，以臥位頸椎拔伸頂推手法調(diào)整之。如發(fā)現(xiàn)上段胸椎偏歪者，以胸椎后伸提拉法、抬肩按壓法、俯臥頭頸牽伸位按壓法調(diào)整之。②神經(jīng)根型頸臂劇烈疼痛，日夜不寧，頸部活動(dòng)及咳嗽、振動(dòng)，均引起放射痛加劇；患肢握力和骨間肌力明顯減退。加臥位頸椎拔伸頂推手法或頸椎旋提手法，如發(fā)現(xiàn)中下段頸椎偏歪者，以頸椎側(cè)屈扳法調(diào)整之。如發(fā)現(xiàn)上段胸椎偏歪者，以胸椎后伸提拉法調(diào)整之。③脊髓型下肢無(wú)力突然加劇，甚至突然癱瘓，嚴(yán)重者二便功能障礙，肌張力增高，腱反射增強(qiáng)，病理征陽(yáng)性。常規(guī)治療去拔伸旋轉(zhuǎn)法操作，重用一指禪推法，可在下肢施丁氏滾法、按揉法等手法，頸部慎用牽引及旋轉(zhuǎn)類手法。④椎動(dòng)脈型發(fā)作性劇烈眩暈，甚者頭部不能轉(zhuǎn)動(dòng)，惡心，嘔吐。常規(guī)操作去拔伸旋轉(zhuǎn)法，加頭面部一指禪推法和內(nèi)功推拿手法；病變?cè)谥猩项i段者，以臥位頸椎拔伸頂推手法、頸椎微調(diào)手法調(diào)整；病變?cè)谙骂i段者，重點(diǎn)按揉局部橫突周圍及前斜角肌等軟組織以松解之。⑤交感神經(jīng)型劇烈頭痛，伴冷汗淋漓，臉色蒼白，胸悶心悸，部分患者出現(xiàn)下組顱神經(jīng)癥狀。加頭面部一指禪推法和內(nèi)功推拿手法。（2）針灸治療：急性期以實(shí)證多見(jiàn)，虛癥多見(jiàn)于氣血虧虛證。在針灸主穴基礎(chǔ)上，氣滯血瘀證：配太沖、行間、血海;風(fēng)寒痹阻證：配合谷、外關(guān)、大杼、風(fēng)門(mén);痰濕阻絡(luò)證：配四神聰、率谷、豐隆、足三里、陰陵泉。氣血虧虛證：配百會(huì)、氣海、脾俞、胃俞；虛癥可輔以太極灸法。手法：虛癥用補(bǔ)法，實(shí)證用瀉法，虛實(shí)夾雜平補(bǔ)平瀉。若伴有上肢體麻木癥狀，可輔以0.9%生理NS1ml+注射用腺苷鈷胺1mg穴位注射，穴選頸臂穴、肩貞、天宗、尺澤等穴，每次選一穴，10次為一療程。（3）改良中藥熱奄包法：時(shí)間20分鐘，在手法治療后進(jìn)行。藥物組成：紅花20g、細(xì)辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風(fēng)15g、海風(fēng)藤30g、當(dāng)歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒(méi)藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨(dú)活30g。（4）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（5）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療。（6）理療治療：微波治療、中頻治療、低頻治療、激光療法、蠟療、灸法等治療。（7）護(hù)理調(diào)攝：注意觀察病情變化，如發(fā)現(xiàn)頭暈、耳鳴、耳痛、肢體麻木或行動(dòng)不便時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.緩解期治療（1）手法治療①頸型頸部時(shí)有疼痛，以晨起為重，活動(dòng)后減輕。常規(guī)操作外，在肩胛骨內(nèi)側(cè)和斜方肌外側(cè)尋找反應(yīng)點(diǎn)以彈撥法施之，再予項(xiàng)部伸肌群牽伸法。②神經(jīng)根型上肢放射痛緩解，頸部仍有疼痛不適感，患肢握力及骨間肌力逐步恢復(fù)。加臥位頸椎拔伸頂推手法或頸椎旋提手法，配合上肢循經(jīng)取穴施于按揉法。如發(fā)現(xiàn)上段胸椎偏歪者，以胸椎后伸提拉法或抬肩頂推法調(diào)整之。③脊髓型下肢無(wú)力逐漸改善，恢復(fù)步行功能，腱反射仍活躍，病理征陽(yáng)性或陰性。常規(guī)治療去拔伸旋轉(zhuǎn)法操作，重用一指禪推法，配合下肢丁氏滾法、按揉法等手法操作以逐步改善肌痙攣狀態(tài)?？舍槍?duì)上胸段脊柱排列異常施以微調(diào)手法。④椎動(dòng)脈型眩暈緩解，勞累后仍有頭部昏沉感覺(jué)。常規(guī)操作外加臥位頸椎拔伸頂推手法、頸椎微調(diào)法、頭面部一指禪推法和內(nèi)功推拿手法。⑤交感神經(jīng)型頭痛緩解，時(shí)有胸悶，咽喉梗阻感覺(jué)。常規(guī)操作基礎(chǔ)上以按揉法和拇指彈撥法施于頸椎側(cè)方和前方，使痙攣的椎前肌群松解。如發(fā)現(xiàn)上胸椎排列異常，以胸椎后伸提拉法調(diào)整之。可配合內(nèi)功推拿手法治療。（2）針灸治療：緩解期以虛癥多見(jiàn)，實(shí)多見(jiàn)于氣滯血瘀和痰濕阻絡(luò)證。在針灸主穴基礎(chǔ)上，肝腎不足證：配太溪、三陰交、肝俞、腎俞；氣血虧虛證：配百會(huì)、氣海、脾俞、胃俞。虛癥可輔以太極灸法。氣滯血瘀證：配太沖、行間、血海;痰濕阻絡(luò)證：配四神聰、率谷、豐隆、足三里、陰陵泉。虛癥可輔以太極灸法。手法：虛癥用補(bǔ)法，實(shí)證用瀉法，虛實(shí)夾雜平補(bǔ)平瀉。穴位注射參照緩解期。（3）牽引：臥位頸椎角度牽引或坐位牽引（4）改良中藥熱奄包法治療或中藥薰藥治療：時(shí)間20分鐘，在手法治療后進(jìn)行。中藥薰藥治療藥物組成：紅花20g、細(xì)辛10g、桑枝30g、桂枝20g、伸筋草30g、防風(fēng)15g、海風(fēng)藤30g、當(dāng)歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒(méi)藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨(dú)活30g。（5）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（6）理療治療：中頻治療、微波治療、立體干涉波、蠟療、灸法治療。（7）穴位貼敷治療：選穴：頸部夾脊穴、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、風(fēng)門(mén)、肺俞、肩髎、合谷、肩貞等穴選用4－6個(gè)。時(shí)間2－4小時(shí)。（8）拔罐療法：項(xiàng)背部6-9罐，每次15分鐘，每周2次。（9）護(hù)理調(diào)攝：行頸椎牽引時(shí)，按牽引療法進(jìn)行護(hù)理；可指導(dǎo)病人行自編頸椎導(dǎo)引功鍛煉，但椎動(dòng)脈型頸椎病不宜做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，脊髓型頸椎病不作過(guò)屈過(guò)伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。3.康復(fù)期治療（1）手法治療采用法、一指禪推法、按揉法等松解類手法治療①頸型頸部疼痛消失，勞累后仍有牽緊不適感覺(jué)。常規(guī)操作為主。②神經(jīng)根型頸臂痛消失，勞累后頸部仍有牽緊不適感。重點(diǎn)運(yùn)用滾法并配合頸椎各向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。③脊髓型下肢恢復(fù)正常肌張力和肌力，病理征陰性。以松解類手法為主。④椎動(dòng)脈型眩暈持續(xù)6月以上未發(fā)作。以松解類手法為主。⑤交感神經(jīng)型主要癥狀持續(xù)6月以上未發(fā)作。以松解類手法為主。（2）針灸治療參照緩解期。（3）改良中藥熱奄包治療或中藥薰藥治療，在手法后進(jìn)行，每次約20分鐘。（4）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（5）自編頸椎導(dǎo)引功鍛煉、注意生活調(diào)攝。（6）護(hù)理調(diào)攝：指導(dǎo)病人避免低頭過(guò)久活動(dòng)，睡臥時(shí)枕頭不宜過(guò)高或過(guò)低，注意頸肩背部的保暖，穿著有領(lǐng)衣服，冬季則應(yīng)著高領(lǐng)衣服或戴圍巾。（三）中醫(yī)辨證治療1.氣滯血瘀型治以活血化瘀，通絡(luò)止痛。在以上手法操作的基礎(chǔ)上，若病變局部觸及明顯的腫脹、壓痛，則以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，應(yīng)用擦法在局部操作，透熱為度，注意采用按揉法、彈撥法施于痛性反應(yīng)點(diǎn)或敏感點(diǎn)?？膳浜蟽?nèi)服中藥治療，方選桃紅四物湯加減。中成藥可選用云南白藥膠囊、痛舒膠囊、血塞通軟膠囊（或滴丸）等。桃仁10紅花10赤芍15當(dāng)歸10川芎15生地15枳殼15炙甘草10雞血藤152.風(fēng)寒痹阻型治以祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。頸部手法操作時(shí)刺激可適度加強(qiáng)，操作時(shí)間也應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)；以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，用擦法施于頸部、背部督脈、膀胱經(jīng)，以透熱為度；加頭面部一指禪推法和抹法操作。可配合內(nèi)服中藥治療，方選葛根桂枝湯加減。粉葛根30桂枝15白芍15炙甘草10大棗15桑枝15荊芥15白芷15藁本153.痰濕阻絡(luò)型治以化痰除濕。常規(guī)操作的基礎(chǔ)上加自上而下一指禪推氣管兩側(cè)足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)筋，擦上胸部，加一指禪推法施于腹部、摩腹、按揉足三里和豐隆等操作?？膳浜蟽?nèi)服中藥治療，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。法半夏15炒白術(shù)15茯苓15天麻12橘紅10大棗154.肝腎不足型治以補(bǔ)益肝腎。以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，加橫擦腎俞、腰陽(yáng)關(guān)，斜擦八髎。并在常規(guī)操作的基礎(chǔ)上，配合導(dǎo)引，外可強(qiáng)筋壯骨，增加頸椎的穩(wěn)定性，控制頸椎退變的進(jìn)行，內(nèi)可養(yǎng)氣固元。可配合內(nèi)服中藥治療，方選左歸飲合二仙湯加減（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方）。中成藥可選用院內(nèi)制劑補(bǔ)腎健骨合劑或壯腰健腎丸、藤黃健骨片等。熟地15山萸肉10枸杞15山藥15炒杜仲15川牛膝15甘草10桑寄生15仙靈脾10仙茅10麥芽205.氣血虧虛型治以補(bǔ)氣養(yǎng)血。在以上手法操作的基礎(chǔ)上加捏脊、摩腹5-10分鐘，按揉脾俞、胃俞和足三里等穴?？膳浜蟽?nèi)服中藥治療，方選自擬益氣健腦湯加減（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方）。生口芪15太子參30蔓荊子15炙升麻15杭白芍15川牛膝15川芎15甘草10粉葛根30香附10炒白術(shù)15茯苓15（四）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情辨證選用中藥制劑，如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液、谷紅注射液、參芎葡萄糖注射液、瓜蔞皮注射液等。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。1.頸型頸椎?。?）治愈：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張消失，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)力水平。（2）有效：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張消失基本消失，勞累后偶有頸項(xiàng)部不適感。（3）未愈：頸項(xiàng)肩背疼痛、肌肉緊張無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2.神經(jīng)根型頸椎?。?）治愈：頸項(xiàng)上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征消失，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)力水平。（2）有效：頸項(xiàng)上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征明顯改善，勞累后偶有頸項(xiàng)部不適感。（3）未愈：頸項(xiàng)上肢疼痛麻木及神經(jīng)根壓迫體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。3.脊髓型頸椎?。?）治愈：下肢麻木、深感覺(jué)障礙及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束征消失，行走自如，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)和生活能力。（2）有效：下肢麻木、深感覺(jué)障礙明顯改善，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束征陽(yáng)性程度降低，行走功能改善。（3）未愈：下肢麻木、深感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束征及行走功能無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。4.椎動(dòng)脈型頸椎?。?）治愈：眩暈消失，TCD檢查示椎動(dòng)脈供血不足有較大改善，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)生活能力。（2）有效：眩暈明顯減輕，頭頸位置性眩暈加重現(xiàn)象消失，勞累后有頸項(xiàng)部不適和眩暈加重現(xiàn)象。（3）未愈：眩暈無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。5.交感型頸椎?。?）治愈：頭痛及其他內(nèi)臟、血管運(yùn)動(dòng)、腺體功能紊亂癥狀消失，恢復(fù)發(fā)病前的勞動(dòng)生活能力。（2）有效：頭痛其他內(nèi)臟、血管運(yùn)動(dòng)、腺體功能紊亂癥狀明顯減輕，勞累后有頸項(xiàng)部不適和癥狀加重現(xiàn)象。（3）未愈：頭痛及其它癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。（二）評(píng)價(jià)方法參照療效標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合VAS（疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法）評(píng)分及知覺(jué)·痛覺(jué)定量分析儀進(jìn)行疼痛癥狀評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)比治療前后癥狀、體征等進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、難點(diǎn)分析（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)1.脊髓型患者若頸椎椎管較小或椎間盤(pán)突出較大，推拿治療效差。2.如何迅速有效地解決頸椎病根性疼痛的問(wèn)題。（二）針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)治療應(yīng)對(duì)思路1．針對(duì)脊髓型或伴有巨大椎間盤(pán)突出、頸椎椎管狹窄等難治性頸椎病治療思路如下：（1）嚴(yán)格掌握推拿治療的適應(yīng)癥，明確手術(shù)指征。（2）進(jìn)一步規(guī)范手法確保安全性，防范醫(yī)源性傷害發(fā)生。（3）配合中藥內(nèi)服和針灸療法，結(jié)合該類治療手段的優(yōu)勢(shì)綜合治療。2.針對(duì)根性疼痛問(wèn)題，應(yīng)對(duì)思路：（1）提倡綜合性治療，進(jìn)行針對(duì)性的整復(fù)和松解手法，注意對(duì)頸胸段、上胸段的手法調(diào)整。（2）針對(duì)疼痛劇烈影響正常生活的患者可配合口服一定的非甾體類藥物，并結(jié)合中藥辨證內(nèi)服或外用、針刺等療法緩解疼痛癥狀。膝痹病（膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）膝痹病的發(fā)生主要是由于機(jī)體正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，導(dǎo)致膝部肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血運(yùn)行不暢，臨床上以膝部疼痛乏力、活動(dòng)欠利為主癥，好發(fā)于中老年肥胖女性。相當(dāng)于西醫(yī)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，是由于膝關(guān)節(jié)的退行性改變和慢性積累性關(guān)節(jié)磨損而造成的，以膝部關(guān)節(jié)軟骨變性、關(guān)節(jié)軟骨面反應(yīng)性增生、骨刺形成為主要病理表現(xiàn)。本病應(yīng)屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995）。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M17.961。診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)（1）初起多見(jiàn)膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈。（2）起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見(jiàn)于中老年。（3）局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲。嚴(yán)重者可見(jiàn)肌肉萎縮。關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝。（4）X線攝片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。（5）查血沉、抗“O”、粘蛋白、類風(fēng)濕因子等與風(fēng)濕痹、尫痹相鑒別。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）進(jìn)行診斷。（1）臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙。（2）影像學(xué)檢查X線檢查：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。肌骨超聲檢查、MRI平掃檢查：可見(jiàn)滑膜增厚，關(guān)節(jié)軟骨退變、表面粗糙、不均勻，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見(jiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。（4）具體診斷標(biāo)準(zhǔn)①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、粘稠，WBC＜2000個(gè)/ml④中老年患者（≥40歲）⑤晨僵≤3分鐘⑥活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。（5）骨性關(guān)節(jié)炎的分級(jí)根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎可分為五級(jí)：0級(jí)：正常。Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。Ⅱ級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。Ⅳ級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。（二）疾病分期病程分期根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見(jiàn)于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時(shí)猶重，無(wú)明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)可。中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動(dòng)受限，壓痛，髕骨研磨實(shí)驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)）晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)（+），關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅳ級(jí)）。（三）證候診斷1.肝腎虧虛型：下肢痿軟無(wú)力，膝關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，關(guān)節(jié)腫大、僵硬、變形，肌肉萎縮，筋脈拘緊，腰脊酸軟，不能久立，遇勞更甚，常反復(fù)發(fā)作。舌紅，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。2.氣滯血瘀型：以關(guān)節(jié)刺痛、固定不移，活動(dòng)后可以緩解為主癥，舌紫，脈沉澀。3.寒濕痹阻型：關(guān)節(jié)疼痛較劇、痛有定處，得熱痛減，遇寒加重為特征。舌淡，苔薄白或薄膩、脈弦緊或濡緩。4.濕熱阻絡(luò)型：關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，屈伸不利，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征。舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。中醫(yī)治療方案（一）推拿治療1.治療原則：舒筋通絡(luò)，行氣止痛。2.取穴：犢鼻、血海、鶴頂、梁丘、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、委中、承筋、承山等。3.手法：一指禪推法、法、按揉法、拿法、平推法、拔伸松動(dòng)法等。4.操作（仰臥位）：（1）仰臥位（膝關(guān)節(jié)下墊枕，患膝微屈），一指禪推法施于犢鼻、血海、梁丘、鶴頂、陽(yáng)陵泉、足三里諸穴，仰臥位法施于髕骨周圍及股四頭肌，俯臥位法施于腘窩部。（2）施膝關(guān)節(jié)拔伸松動(dòng)法。（3）患膝屈曲約90°，按揉法施于陽(yáng)陵泉、陰陵泉、鶴頂、足三里、委中、承筋、承山諸穴。（4）以院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏為介質(zhì)，施膝關(guān)節(jié)平推法。（二）針灸治療：主穴：內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、鶴頂、髕下、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、委中、阿是穴。手法：平補(bǔ)平瀉，實(shí)證偏瀉，虛證宜補(bǔ)。得氣后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程。酌情使用溫針灸、電針。（三）分期治療1.早期（1）手法宜柔和、深透，以常規(guī)推拿治療為主，疼痛劇烈和腫脹明顯者可施于雙掌抱揉法、膝關(guān)節(jié)振法。操作時(shí)間不要太長(zhǎng)，適當(dāng)制動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)幅度宜小。（2）改良中藥熱奄包法治療。藥物組成：紅花20g、細(xì)辛10g、桂枝20g、桑枝30g、伸筋草30g、防風(fēng)15g、海風(fēng)藤30g、當(dāng)歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒(méi)藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨(dú)活30g。針灸治療急性期多見(jiàn)實(shí)證。在針灸主穴基礎(chǔ)上，氣滯血瘀型：配陽(yáng)陵泉、太沖、行間、血海；寒濕痹阻型：配陰陵泉、足三里，可輔以太極灸法；濕熱阻絡(luò)型：配隱內(nèi)廷、豐隆、外丘。手法：用瀉法；可點(diǎn)刺放血。（4）理療治療：激光治療、微波治療、中頻治療、低頻治療、蠟療、關(guān)節(jié)中藥熏藥治療及定點(diǎn)超聲波治療等療法。（5）穴位貼敷治療：選穴：風(fēng)市、梁丘、犢鼻、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、委中、委陽(yáng)等穴選用4－6個(gè)。時(shí)間2－4小時(shí)。（6）拔罐療法：膝部6－9罐，每次15分鐘，每周2次。（7）西藥對(duì)癥治療：對(duì)疼痛明顯者，可選用非甾體類藥物，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。（8）護(hù)理：急性期膝關(guān)節(jié)腫痛較甚者宜臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動(dòng)，避免超負(fù)荷的活動(dòng)與勞動(dòng)，減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。2.中期（1）推拿治療：除常規(guī)手法操作外，重點(diǎn)施于膝關(guān)節(jié)拔伸松動(dòng)法，操作時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。（2）針灸治療：緩解期多見(jiàn)于虛癥。在針灸主穴基礎(chǔ)上，肝腎虧虛型：配三陰交、太溪、照海、懸鐘、腎俞、命門(mén)?？奢o以極灸法。實(shí)證治療參閱緩解期。（3）改良中藥熱奄包法治療。（4）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（5）理療治療：中頻治療、微波治療、立體干涉波治療、定點(diǎn)超聲波治療等療法。（6）護(hù)理：宜進(jìn)行主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)和腿部肌肉功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、抗阻力伸膝鍛煉、直腿抬高練習(xí)（平臥，足跟抬離床面25㎝左右，堅(jiān)持1分鐘緩慢放下，重復(fù)練習(xí)10-20次）以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍并加強(qiáng)股四頭肌力量。3.晚期（1）推拿治療：常規(guī)手法操作，重點(diǎn)以軟組織類手法為主。（2）針灸治療同前參照緩解期。（3）改良中藥熱奄包法治療。（4）院內(nèi)冬青膏或黃金萬(wàn)紅膏，作為推拿介質(zhì)外用。（5）理療治療：中頻治療、微波治療。（6）護(hù)理：指導(dǎo)患者主動(dòng)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)股四頭肌功能。針對(duì)晚期膝關(guān)節(jié)畸形、嚴(yán)重功能障礙符合手術(shù)指征者，建議盡早行手術(shù)治療，以提高生活質(zhì)量。（三）中醫(yī)辨證治療1.肝腎虧虛型治以補(bǔ)肝益腎，通絡(luò)止痛。手法操作加橫擦腎俞、腰陽(yáng)關(guān)，斜擦八髎。可配合內(nèi)服中藥治療，方藥選左歸飲合二仙湯加減（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)）。中成藥可選用院內(nèi)制劑補(bǔ)腎健骨合劑、壯腰健腎丸、藤黃健骨片。生地15山萸肉10川牛膝15淮山藥15枸杞15炒杜仲15桑寄生15威靈仙20川續(xù)斷10炒枳殼15雞血藤15鹿銜草15炙甘草102.氣滯血瘀型治以活血化瘀，通絡(luò)止痛。手法操作加按揉法、彈撥法施于痛性反應(yīng)點(diǎn)或敏感點(diǎn)。可配合內(nèi)服中藥治療，方選桃紅四物湯加減。中成藥可選用云南白藥膠囊、痛舒膠囊、血塞通軟膠囊（或滴丸）等。桃仁10紅花10赤芍15當(dāng)歸10川芎15生地15枳殼15炙甘草10粉葛根30麥芽203.寒濕痹阻型治以散寒除濕，通絡(luò)止痛。手法操作加用擦法施于背部督脈、膀胱經(jīng)，以透熱為度?？膳浜蟽?nèi)服自擬附子桂枝湯加減（夏惠明名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)）?？蛇x用院內(nèi)制劑蠲痹顆?；蚋焦鸸峭搭w粒。制附片15桂枝15陳皮10獨(dú)活15寄生15茯苓15生姜15白芍10甘草10當(dāng)歸10芍藥154.濕熱阻絡(luò)型治以清熱除濕，通絡(luò)止痛。手法操作加一指禪推法施于腹部、摩腹、按揉脾俞、胃俞、足三里和豐隆等操作?？膳浜蟽?nèi)服中藥治療，方選四妙丸加減。炒黃柏12炒蒼術(shù)10川牛膝15生苡仁30獨(dú)活15威靈仙20茯苓15甘草5桑枝10絡(luò)石藤10威靈仙15（四）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情辨證選用中藥制劑，如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、丹參川芎嗪注射液、谷紅注射液、參芎葡萄糖注射液、瓜蔞皮注射液等。療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)1.治愈：膝部疼痛消失，膝關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)，療效＞80％。2.好轉(zhuǎn)：膝部疼痛減輕，膝關(guān)節(jié)功能改善，40％≤療效≤80％。3.未愈：癥狀無(wú)改善，療效＜40％。（二）評(píng)價(jià)方法可采用VAS評(píng)分及知覺(jué)·痛覺(jué)定量分析儀進(jìn)行疼痛癥狀評(píng)價(jià)。采用量表法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。附表：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)估量表項(xiàng)目?jī)?nèi)容計(jì)分治療前治療后疼痛休息痛無(wú)0輕度疼痛，不影響工作1較重，但不影響睡眠2重，影響睡眠3活動(dòng)痛無(wú)0上下樓有癥狀，屈伸無(wú)影響1上下樓有癥狀，下蹲疼痛2行走時(shí)疼痛3壓痛無(wú)0重壓時(shí)疼痛1中度壓力時(shí)疼痛2輕壓疼痛3腫脹無(wú)0輕度腫脹，膝眼清楚，浮髕試驗(yàn)（-）1中度腫脹，膝眼不太清楚，浮髕試驗(yàn)（±）2重度腫脹，膝眼不清楚，浮髕試驗(yàn)（+）3股四頭肌萎縮無(wú)0輕度1明顯2功能活動(dòng)活動(dòng)度屈>130°，過(guò)伸5～10°0屈100—130°，過(guò)伸＜5°1屈90—100°,過(guò)伸＜5°2屈<90°,過(guò)伸＜5°3患肢著地負(fù)重癥狀加劇否0是1持續(xù)行走時(shí)間＞60分鐘030~60分鐘110~30分鐘2＜10分鐘3上下50級(jí)臺(tái)階自如0艱難1不能完成2X線檢查情況關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯改變／如常0關(guān)節(jié)間隙略變窄／較前有明顯改善1關(guān)節(jié)間隙明顯變窄／較前無(wú)改善2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：療效＝（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）／治療前評(píng)分×100%治愈：療效＞80％。好轉(zhuǎn)：40％≤療效≤80％。未愈：療效＜40％。難點(diǎn)分析（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)1.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者以關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙為主并可能存在不同程度關(guān)節(jié)畸形，有效改善功能障礙是該階段治療的難點(diǎn)。2.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)仍缺乏有效的預(yù)防措施。（二）針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)應(yīng)對(duì)思路1.針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期患者以關(guān)節(jié)功能障礙為主的情況：（1）如何進(jìn)行有效功能康復(fù)是該階段治療的重點(diǎn)，我?？撇扇　鞍紊焖蓜?dòng)法”為主的治療手法（在以往的研究中證實(shí)該手法治療配合功能鍛煉對(duì)股四頭肌的萎縮、關(guān)節(jié)乏力及功能的恢復(fù)療效確切）。在以后的研究中應(yīng)側(cè)重選擇手法、中藥熏洗、功能鍛煉為主的治療方案的研究，以更有效的改善膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，提高患者生存質(zhì)量。（2）同時(shí)針對(duì)后期膝關(guān)節(jié)畸形、功能活動(dòng)障礙嚴(yán)重者符合手術(shù)治療指征者建議及早進(jìn)行手術(shù)治療（人工膝關(guān)節(jié)置換），以有效提高生活質(zhì)量。2.針對(duì)該病貫徹預(yù)防觀念于治療、護(hù)理和指導(dǎo)功能鍛煉過(guò)程中，有效防止膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變和關(guān)節(jié)功能障礙的加重及復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者功法訓(xùn)練應(yīng)遵循非負(fù)重－負(fù)重循序漸進(jìn)的訓(xùn)練過(guò)程，不可急于求成以免加重?fù)p傷，同時(shí)，強(qiáng)調(diào)功法訓(xùn)練必須持之以恒方可取效?？韫清e(cuò)縫(骶髂關(guān)節(jié)綜合征)一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。（1）有急性腰骶部扭傷史或慢性勞損史，多見(jiàn)于從事體力勞動(dòng)的青壯年。（2）一側(cè)或雙側(cè)腰骶部疼痛，不能彎腰，患側(cè)下肢站立負(fù)重、行走抬腿困難，嚴(yán)重者疼痛向臀部和腹股溝處放射。（3）骶髂部有明顯壓痛，兩側(cè)髂后上棘不等高，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，床邊試驗(yàn)陽(yáng)性，髖膝屈曲試驗(yàn)及下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性，嚴(yán)重者可見(jiàn)腰骶部脊柱側(cè)彎。根據(jù)髂后上棘的位置，患側(cè)高者為向前錯(cuò)位，患側(cè)低者為向后錯(cuò)位。（4）骨盆正位及骶髂關(guān)節(jié)雙斜位X線攝片：患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，或無(wú)異常。2.西醫(yī)診斷：參照《歐盟骨盆帶疼痛診療指南》（EuroSpine,2008,17:794–819.）。（1）多有外傷史或孕產(chǎn)史。（2）單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處及臀外上方疼痛，可有下肢活動(dòng)受限癥狀。行走時(shí)出現(xiàn)歪臀跛行，不能持久；站立時(shí)多以健肢負(fù)重；不能久坐，坐位時(shí)常以健側(cè)臀部觸椅。嚴(yán)重者甚至仰臥時(shí)不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰臥或向健側(cè)側(cè)臥。（3）檢查可見(jiàn)骨盆傾斜，脊柱側(cè)凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿勢(shì)，不能挺胸直腰。骶髂關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較健側(cè)凸起或凹陷，有壓痛、叩擊痛，有時(shí)可觸及痛性筋結(jié)；兩側(cè)髂后上棘、髂后下棘等骨性標(biāo)志不對(duì)稱，髂嵴不等高、骶棘不居中或骶溝不對(duì)稱；兩下肢有外觀上的不等長(zhǎng)。骨盆分離、擠壓試驗(yàn)，“4”字試驗(yàn)，下肢后伸試驗(yàn)，單足站立試驗(yàn)等試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性。（4）骨盆X線平片可見(jiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙略為增寬，恥骨聯(lián)合兩側(cè)高度不在同一水平；部分病人可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣增生或骨密度增高。其他間接征象可見(jiàn)兩側(cè)髂嵴左右不等高，髖骨左右不等寬，閉孔左右不對(duì)稱，骶骨不居中。骶髂關(guān)節(jié)CT掃描可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱。（二）分期診斷1.急性期：表現(xiàn)為腰骶部及患側(cè)下肢疼痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立行走轉(zhuǎn)側(cè)，不能入睡，咳嗽噴嚏疼痛加重，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。2.緩解期：表現(xiàn)為腰骶部及患側(cè)下肢疼痛、活動(dòng)受限好轉(zhuǎn)，但仍有酸痛，不能久坐久站久行，生活質(zhì)量受到一定影響。3.康復(fù)期：表現(xiàn)為腰骶部及患側(cè)下肢疼痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到進(jìn)一步改善，可從事基本日常生活工作，生活質(zhì)量得以改善。（三）證候診斷1.氣滯血瘀證：腰骶痛驟作、疼痛劇烈，刺痛或脹痛，痛有定處，日輕夜重，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2.寒濕阻絡(luò)證：腰骶部冷痛重著，活動(dòng)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨疼痛加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3.氣血虧虛證：腰骶部酸痛，痛連臀腿，遇勞則甚，動(dòng)作不利，體倦乏力，面色無(wú)華。舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。4.肝腎虧虛證：腰骶隱痛，遇勞更甚，臥則減輕，腰肌酸軟無(wú)力，腿膝乏力，喜揉喜按。偏陽(yáng)虛者面色無(wú)華，手足不溫，陽(yáng)萎或早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)；偏陰虛者咽干口渴，面色潮紅，手足心熱，失眠多夢(mèng)，男子遺精，女子經(jīng)少經(jīng)閉或崩漏等，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。二、治療方法（一）急性期1.嚴(yán)格臥硬板床休息。2.推拿治療：此期以松解類手法與調(diào)整類手法治療，主要以骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整技術(shù)為主，恢復(fù)骨盆承載功能，操作時(shí)間不宜太長(zhǎng)。（1）松解類手法①患者俯臥位，施?法法于患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘，以臀部為重點(diǎn)。②患者俯臥位，以拇指按揉八髎、秩邊、環(huán)跳、委中等穴，每穴30秒。③患者側(cè)臥位，施?法于下肢外側(cè)2分鐘。④患者俯臥位，擦八髎，透熱為度。（2）骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整類手法1）傳統(tǒng)調(diào)整技術(shù)：根據(jù)患者骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位的情況選取不同的關(guān)節(jié)調(diào)整推拿技術(shù)。①調(diào)整向前錯(cuò)位的方法方法一：患者健側(cè)臥位，身體靠近床邊，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)屈膝屈髖，醫(yī)者面對(duì)面站立，一手按住患肩向后固定其軀體，另一手按住患膝向前向下作最大限度的撳壓，借助杠桿作用，可使骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)而復(fù)位。方法二：患者仰臥位，醫(yī)者站于患側(cè)，在作髖膝關(guān)節(jié)屈曲至最大限度的同時(shí)，用力向?qū)?cè)季肋部頓壓，然后于屈髖位作快速伸膝和下肢拔伸動(dòng)作，反復(fù)3～5次。②調(diào)整向后錯(cuò)位的方法方法一：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)屈髖屈膝，醫(yī)者站在身后，一手向前抵住患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，一手握住患側(cè)踝部，向后拉至最大限度的同時(shí)，兩手作相反方向的推拉。方法二：患者俯臥位，醫(yī)者站于健側(cè)，一手向下壓住患側(cè)髂后上棘內(nèi)側(cè)，一手托起患側(cè)下肢，兩手對(duì)稱用力，使患側(cè)下肢后伸至最大限度，在下肢后伸扳動(dòng)的同時(shí)，按髂后上棘內(nèi)側(cè)之手向外向上推動(dòng)。此時(shí)，可聽(tīng)到關(guān)節(jié)復(fù)位的響聲。2）蛙式四步扳法本法對(duì)前錯(cuò)位、后錯(cuò)位者均可使用。第一步自體牽引勢(shì)患者取俯臥位，在患側(cè)髂前部墊一枕頭，患側(cè)下肢懸掛于治療床外，自然下垂，不能用足著地支撐。利用患側(cè)肢體的自身重量作自體牽引，牽引時(shí)間約10～15分鐘。第二步極度屈膝屈髖勢(shì)繼上勢(shì)，在自體牽引的姿勢(shì)上，施術(shù)者以一手托起患側(cè)膝部，作極度的屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，另一手按壓患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，按壓與屈膝屈髖同步進(jìn)行，一按一屈重復(fù)3次，轉(zhuǎn)第3步操作。第三步極度屈膝屈髖外展勢(shì)繼上勢(shì)，在上述極度屈髖姿勢(shì)的基礎(chǔ)上，施術(shù)者托膝關(guān)節(jié)的手用力作“蛙式”外展扳動(dòng)，按壓骶髂關(guān)節(jié)部之手同時(shí)向下用力按壓，再回到極度屈髖的姿勢(shì)作重復(fù)極度外展法。按壓與外展同步進(jìn)行，一按一扳同步進(jìn)行3次。轉(zhuǎn)第4步操作。第四步外展后伸扳勢(shì)繼上勢(shì)，在上述極度外展姿勢(shì)的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)為后伸扳法。施術(shù)者一手托起患肢膝部用力抬腿由外展姿態(tài)勢(shì)轉(zhuǎn)為后伸扳法，另一手同時(shí)向下掀壓骶髂關(guān)節(jié)，再回復(fù)到屈髖屈膝極度外展姿勢(shì)作重復(fù)后伸扳法。掀壓與后伸同步進(jìn)行，一扳一壓同步進(jìn)行3次。3）改良斜扳法調(diào)整髂骨向前錯(cuò)位手法：患者健側(cè)臥位，健側(cè)下肢伸直，患肢伸膝屈髖，上側(cè)之手抓住床沿，醫(yī)者握住患者下側(cè)手臂向斜上方牽拉，然后令患者松手，兩手相抱，抓住對(duì)側(cè)肩部，下側(cè)下肢略屈髖，醫(yī)者一手按患者肩部前推，另一手掌根按于坐骨結(jié)節(jié)處，令患者深吸氣后徐徐呼出，在呼氣過(guò)程中將脊柱扭轉(zhuǎn)彈性限制位。在下一次呼氣過(guò)程中，按肩部之手穩(wěn)住軀干不動(dòng)，按坐骨結(jié)節(jié)之手作一突發(fā)的扳動(dòng)，用力方向?yàn)榛颊呦骂M與下側(cè)肩關(guān)節(jié)連線的中點(diǎn)。調(diào)整髂骨向后錯(cuò)位手法：患者健側(cè)臥位，下側(cè)下肢伸直，患肢屈膝屈髖，上側(cè)之手抓住床沿，醫(yī)者握住患者下側(cè)手臂向斜上方牽拉，然后令患者松手，兩手相抱，抓住對(duì)側(cè)肩部，下側(cè)下肢略屈髖，醫(yī)者一手按患者肩部前推，另一手掌根按于髂后上棘后扳，令患者深吸氣后徐徐呼出，在呼氣過(guò)程中將脊柱扭轉(zhuǎn)至彈性限制位。在下一次呼氣過(guò)程中，按肩部之手穩(wěn)住軀干不動(dòng)，按髂后上棘之手作一突發(fā)的扳動(dòng)，用力方向指向患者股骨縱軸。4）骨盆按旋法調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位：患者俯臥位，醫(yī)生站于患側(cè)，以患側(cè)同側(cè)之手（如病人患側(cè)為左側(cè)，則醫(yī)生用左手）小魚(yú)際按于髂嵴，向下向前用力，另一手大魚(yú)際按于髂后上棘處，向上外用力，肩、肘、腕關(guān)節(jié)放松，借助上身重量，兩手協(xié)調(diào)，由輕到重用力使髂骨前旋，最后瞬間稍加閃動(dòng)力，完成整復(fù)。調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位：患者俯臥位，醫(yī)生站于患側(cè)，一手按于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，向上向前用力，另一手按于骶髂關(guān)節(jié)下部，大魚(yú)際向下外用力，肩、肘、腕關(guān)節(jié)放松，借助上身重量，兩手協(xié)調(diào)，由輕到重用力使髂骨后旋，最后瞬間稍加閃動(dòng)力，完成整復(fù)。針灸治療：急性期多見(jiàn)實(shí)證。主穴：十七椎、膀胱俞、中膐俞、白環(huán)俞、中髎、次髎、秩邊、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、承筋、昆侖。氣滯血瘀型：配陽(yáng)陵泉、太沖、行間、血海；寒濕阻絡(luò)型：配陰陵泉、足三里。手法：針用瀉法，得氣后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程?？奢o以電針，每次取4穴，采用連續(xù)波。4.其他外治法：選用中藥熏藥、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。（1）中藥熏藥治療：患者仰臥位，腰骶部暴露于中醫(yī)熏蒸床熏蒸口處，每日1次，每次20分鐘。（2）中藥熱奄包治療：患者俯臥位，中藥包蒸（煮）熱后敷于腰骶部，溫度要維持在40℃左右，每日1次，每次20分鐘。（3）穴位貼敷治療：取秩邊、上髎、中髎、次髎、環(huán)跳等穴位，每次取2-4穴，用中藥制劑敷貼于穴位，保留2小時(shí)，每日1次。（4）拔罐治療：腰臀部及下肢部6-9罐，每次15分鐘，每周2-3次。（5）物理療法：可在微波、低頻、干擾電、蠟療、灸法等方法中選用1-3種，每日1次，每次20分鐘。5.辨證論治急性期患者以氣滯血瘀證、寒濕阻絡(luò)證二型為主。（1）氣滯血瘀證治法：活血化瘀,行氣止痛推薦方藥：身痛逐瘀湯加減：秦艽、桃仁、紅花、獨(dú)活、香附、牛膝、地龍、威靈仙、甘草、川續(xù)斷、狗脊、麥芽等。中成藥：云南白藥膠囊、燈盞細(xì)辛顆粒等。（2）寒濕阻絡(luò)證治法：祛寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)推薦方藥：附子桂枝湯加減。制附片、桂枝、陳皮、獨(dú)活、寄生、臺(tái)烏、生姜、茯苓、甘草等。中成藥：三烏膠丸等。6.靜脈滴注中藥注射劑：根據(jù)病情辨證選用中藥制劑，如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液等。7.對(duì)癥治療：對(duì)疼痛較甚者可選擇神經(jīng)阻滯及應(yīng)用脫水、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物，必要時(shí)配合骶髂關(guān)節(jié)局部封閉治療。8.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（1）清淡飲食，保持二便通暢。（2）正確翻身，翻身時(shí)保持軀干上下一致，起床活動(dòng)時(shí)采取腰圍固定。（3）調(diào)暢情志，注意情志護(hù)理，避免情志刺激。（二）緩解期1.推拿治療：此期以松解類手法與調(diào)整類手法為主，先采用松解類手法，再根據(jù)患者情況選擇調(diào)整類手法。（1）松解類手法①患者俯臥位，施?法于患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘，以臀部為重點(diǎn)。②以拇指彈撥患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區(qū)域及臀部3～5遍，再以拇指按揉八髎、秩邊、環(huán)跳、委中等穴，每穴30秒，掌按揉臀部。③患者側(cè)臥位，施?法于下肢外側(cè)2分鐘。④患者俯臥位，擦八髎，透熱為度。（2）骶髂關(guān)節(jié)調(diào)整類手法參照急性期。2.針刺治療：緩解期多見(jiàn)于虛證。主穴：腎俞、大腸俞、十七椎、膀胱俞、中膐俞、白環(huán)俞、次髎、秩邊、環(huán)跳、風(fēng)市、承筋、太溪。氣血虧虛型：配足三里、氣海、關(guān)元；肝腎虧虛型：配肝俞、腎俞、太溪。手法：針用補(bǔ)法，得氣后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程。可輔以電針，每次取4穴，采用連續(xù)波。3.其他外治法：選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。參照急性期。4.辨證論治此期患者可見(jiàn)氣滯血瘀證、寒濕阻絡(luò)證、氣血虧虛證或肝腎虧虛證，前二者參照急性期。（1）氣血虧虛證治法：補(bǔ)益氣血，濡養(yǎng)經(jīng)脈推薦方藥：八珍湯加減：當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草等。中成藥：八珍顆粒、無(wú)敵丹膠囊、十全大補(bǔ)丸等。（2）肝腎虧虛證治法：滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨推薦方藥：左歸飲合二仙湯加減：熟地、山萸肉、枸杞、山藥、炒杜仲、甘草、川牛膝、桑寄生、仙靈脾、仙茅等。中成藥：藤黃健骨片、院內(nèi)補(bǔ)腎健骨合劑、壯腰健腎丸等。5.靜脈滴注中藥注射劑：根據(jù)病情辨證選用中藥制劑，如疏血通注射液、血塞通注射液、血栓通注射液等。6.對(duì)癥治療：必要時(shí)可予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。7.導(dǎo)引療法：在疼痛癥狀初步消退后，開(kāi)始腰腹肌訓(xùn)練及骨盆帶肌鍛煉。可采用四點(diǎn)支撐法、跪位拉伸、立位上撐等式。8.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（1）注意臥床休息，起床時(shí)采取正確的動(dòng)作和姿勢(shì)，可在腰圍保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)。（2）避寒保暖。（3）調(diào)暢情志。（三）康復(fù)期1.推拿治療：以腰部和下肢的松解類手法為主。2.針灸治療參照緩解期。3.導(dǎo)引療法：按緩解期方法，加強(qiáng)腰肌、臀肌和腹部肌肉力量，增強(qiáng)骨盆穩(wěn)定性。訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增大，每日2次，逐步恢復(fù)患者腰骶部功能活動(dòng)。4.護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)（1）進(jìn)行健康生活方式指導(dǎo)，防止復(fù)發(fā)。①工作姿勢(shì)：坐位工作應(yīng)盡量保持上半身端正，保持良好的看書(shū)、寫(xiě)字、使用計(jì)算機(jī)、開(kāi)車姿勢(shì)；②日常生活：站立時(shí)挺胸抬頭，雙腳同時(shí)受力，坐位時(shí)不蹺二郎腿，不宜久坐，不宜坐矮凳。（2）堅(jiān)持導(dǎo)引療法鍛煉。（3）注意避寒保暖。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。1.治愈：腰骶部疼痛消失，活動(dòng)正常，恢復(fù)原功能狀態(tài)。2.好轉(zhuǎn)：腰骶部疼痛減輕，腰部功能活動(dòng)改善。3.未愈：癥狀、體征無(wú)明顯改善。（二）評(píng)價(jià)方法采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法、知覺(jué)痛覺(jué)定量分析儀等評(píng)估。四、難點(diǎn)分析（一）中醫(yī)治療難點(diǎn)：1.骶髂關(guān)節(jié)綜合征急性期疼痛明顯，如何快速緩解疼痛是治療中需要解決的首要問(wèn)題。2.骶髂關(guān)節(jié)綜合征的復(fù)發(fā)仍缺乏有效的預(yù)防措施。3.部分患者病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，伴有骨盆失穩(wěn)。（二）針對(duì)難點(diǎn)的中醫(yī)應(yīng)對(duì)思路：1.明確診斷、規(guī)范手法、選擇針對(duì)性強(qiáng)的手法集中解決疼痛原因，酌情配合中藥內(nèi)服、外用及針灸療法等有優(yōu)勢(shì)的治療手段進(jìn)行綜合治療。2.貫徹預(yù)防觀念于治療、護(hù)理和指導(dǎo)功能鍛煉過(guò)程中，指導(dǎo)遵循非負(fù)重－負(fù)重循序漸進(jìn)及持之以恒的原則進(jìn)行功法訓(xùn)練，以加強(qiáng)腰背肌的力量，增強(qiáng)骨盆的穩(wěn)定性，控制復(fù)發(fā)。3.采取治療與導(dǎo)引鍛煉相結(jié)合的治療方法，通過(guò)加強(qiáng)骨盆帶肌肉力量，增強(qiáng)骨盆穩(wěn)定性。胸椎錯(cuò)縫（胸椎后關(guān)節(jié)紊亂）胸椎錯(cuò)縫（胸椎后關(guān)節(jié)紊亂）是指胸椎參與椎體形成的小關(guān)節(jié)解剖位置改變，以至胸部脊柱機(jī)能失常所引起的一系列臨床表現(xiàn)，屬于脊柱小關(guān)節(jié)機(jī)能紊亂的范疇。由于胸椎后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓和因部分韌帶，關(guān)節(jié)囊緊張引起反射性肌肉痙攣，致使關(guān)節(jié)面交鎖在不正?；蚺まD(zhuǎn)的位置上而引起的一系列病變。多發(fā)生在胸椎第3至第7節(jié)段，女性發(fā)生率多于男性。以青壯年較常見(jiàn)，老人則很少發(fā)生。一、診斷依據(jù)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《普通高等教育十一五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材—推拿學(xué)》關(guān)于胸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：（1）癥狀①一般有牽拉、過(guò)度扭轉(zhuǎn)外傷史。②局部疼痛劇烈，甚則牽掣肩背作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，常固定于某一體位，不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，疼痛隨脊柱運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)而加重，且感胸悶不舒，呼吸不暢，入夜翻身困難。重者可有心煩不安，食欲減退。③部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛，如膽囊、胃區(qū)等疼痛。（2）體征①棘突偏歪脊柱病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突。表現(xiàn)為一側(cè)偏突，而對(duì)側(cè)空虛感。②壓痛脊柱病變節(jié)段小關(guān)節(jié)處有明顯壓痛，多數(shù)為一側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)。③肌痙攣根據(jù)病變節(jié)段的不同，菱形肌、斜方肌可呈條索狀痙攣，亦有明顯壓痛。④功能障礙多數(shù)無(wú)明顯障礙，少數(shù)可因疼痛導(dǎo)致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)活動(dòng)幅度減小，牽拉疼痛。輔助檢查后關(guān)節(jié)間隙寬度存在1mm以上差異，胸椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫屬解剖位置上的細(xì)微變化。嚴(yán)重者可見(jiàn)脊柱側(cè)彎，棘突偏歪等改變。中醫(yī)病名參照《中醫(yī)病證分類與代碼》（中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T15657-1995）：胸椎錯(cuò)縫(TCD：BGT000)；西醫(yī)病名胸椎后關(guān)節(jié)紊亂（ICD-10:M47.841）（二）中醫(yī)分型診斷1.氣滯血瘀型癥狀：痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，活動(dòng)不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按，舌質(zhì)暗青或有瘀斑，脈弦澀或細(xì)數(shù)。常有外傷、扭挫傷病史。2.風(fēng)寒濕痹型癥狀：冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨天或感風(fēng)寒后加劇，痛處喜溫喜按，肢體欠溫，舌淡苔薄白，脈沉緊或沉遲。（三）中醫(yī)分期診斷1.急性期：胸椎局部疼痛較劇，甚則牽掣肩背作痛，脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)嚴(yán)重受限。2.緩解期：胸椎局部疼痛緩解，牽掣肩背作痛，脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛癥狀減輕，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)稍受限。3.康復(fù)期：胸椎后關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)癥狀體征逐步消失，活動(dòng)如常。二、治療方案（一）推拿治療1.急性期治療治則：快速止痛①對(duì)胸椎關(guān)節(jié)周圍疼痛等癥狀明顯者，可采用理筋手法加微調(diào)手法，以理筋整復(fù)。②應(yīng)用微波、低頻、激光療法等外治法，促進(jìn)炎癥消退，迅速止痛。2.緩解期治療治則：疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，理筋整復(fù)（局部放松后，可選擇性使用整復(fù)類手法）治法：本段采用我科常規(guī)操作：①患者取俯臥位，術(shù)者立于其一側(cè)，以滾法、按法、揉法在胸背部交替操作，時(shí)間約5～8分鐘。②繼上勢(shì)，沿脊柱兩側(cè)豎脊肌用按揉法、彈撥法操作，或點(diǎn)按背部華佗夾脊穴，以病變對(duì)應(yīng)區(qū)域?yàn)橹?。以松解肌痙攣，時(shí)間約3～5分鐘。暴露背部皮膚，涂上介質(zhì)，沿兩側(cè)膀胱經(jīng)行側(cè)擦法，以透熱為度。③俯臥扳壓法患者俯臥，術(shù)者站立在患側(cè)，一手向上扳動(dòng)一側(cè)肩部，另一手掌抵壓患處棘突，兩手同時(shí)相對(duì)用力扳壓。操作時(shí)可聞及彈響。④除俯臥位扳壓法外，也可采用胸椎后伸提拉法、抬肩胸椎頂推法、胸椎微調(diào)手法、胸椎分段調(diào)整手法等，以整復(fù)關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。3.康復(fù)期（二）中藥湯劑辨證論治1．氣滯血瘀型治則：行氣活血、舒筋通絡(luò)方藥:身痛逐瘀湯加減：秦艽15桃仁10紅花10獨(dú)活15香附10牛膝15地龍15威靈仙15甘草10川續(xù)斷15狗脊15麥芽202.風(fēng)寒濕痹型治則：祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛方藥：羌活勝濕湯加減：羌活15獨(dú)活15藁本10防風(fēng)15川芎15蔓荊子10寄生10桂枝15茯苓10甘草10（三）其他治療方法1．有明顯胸椎部位痛者，可選擇1-2種具有活血化瘀功效的中藥注射液：如三七總皂苷注射液（血塞通）、丹參注射液、川芎嗪注射液，適用于急性期。2．穴位注射：根據(jù)胸椎病變累及部位不同，選用維生素B12針、當(dāng)歸注射液等，嚴(yán)格按照胸椎針刺方法進(jìn)針得氣后向脊柱方向注射藥水，一般每穴1-2ml。3．胸椎制動(dòng)減少胸椎部位過(guò)度活動(dòng)。適用于胸椎習(xí)慣性失穩(wěn)者。4．針灸療法主穴：胸夾脊、督脈及膀胱經(jīng)相應(yīng)諸穴、阿是穴。配穴：氣滯血瘀型：配太沖、行間、血海、膈俞；風(fēng)寒濕痹型：配合谷、外關(guān)、大杼、風(fēng)門(mén)、陰陵泉、足三里?？奢o以太極灸法。手法：用瀉法。得氣后留針20分鐘，每日1次，10次為一療程。酌情使用電針，可輔以電針，每次取4-6穴，采用連續(xù)波。5、拔罐療法：背部6-9罐，每次15min，每周2次。6．中成藥制劑口服：血塞通滴丸、藤黃健骨片、痛舒膠囊、骨疏康膠囊等，辨證選擇應(yīng)用。外用：腫痛氣霧劑、南星止痛膏、元七骨痛酊、熱敷貼等，各種外用活血通絡(luò)的膏劑、乳劑選擇性應(yīng)用。7.局部外敷常用方法有中藥外敷，中藥配方濕熱敷，藥物如下：紅花20g、細(xì)辛10g、桂枝20g、桑枝30g、伸筋草30g、防風(fēng)15g、海風(fēng)藤30g、當(dāng)歸30g、干姜15g、秦艽30g、木瓜30g、千年健30g、乳香30g、沒(méi)藥30g、威靈仙30g、豨薟草30g、獨(dú)活30g。8.中頻脈沖、微波、紅外線透熱照射療法等，可根據(jù)證型選擇性應(yīng)用。9．西藥應(yīng)用疼痛：可選用非甾體類藥物，如扶他林片、芬必得緩釋膠囊等；胃部不適：可選用胃復(fù)安片、奧美拉唑膠囊等。（四）康復(fù)期防護(hù)1.防護(hù)措施①避免勞累，注意勞逸結(jié)合。②急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥硬床休息，避免胸椎部過(guò)度活動(dòng)。③關(guān)注自身血壓、呼吸等，若有異常，及時(shí)處理。④避風(fēng)寒。⑤保持平靜心情。2.導(dǎo)引保?。哼x擇學(xué)習(xí)易筋經(jīng)、太極拳、五禽戲、八段錦中的一種，堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)腰背部肌肉力量，加強(qiáng)胸椎部位脊柱穩(wěn)定性。三、療效評(píng)價(jià)（一）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《普通高等教育十一五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材—推拿學(xué)》療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1．治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)正常，能勝任原工作和生活。2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，脊柱胸段能改善。3．未愈：原有癥狀無(wú)改善。（二）評(píng)價(jià)方法參照療效標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)對(duì)比治療前后癥狀、體征等進(jìn)行評(píng)價(jià)。四、難點(diǎn)分析習(xí)慣性胸椎后關(guān)節(jié)紊亂所致胸椎局部酸痛癥狀反復(fù)發(fā)作。理由：胸椎錯(cuò)縫治療后達(dá)到臨床治愈或緩解后，由于患者胸椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)形成習(xí)慣性關(guān)節(jié)紊亂，酸痛癥狀反復(fù)成為主要難點(diǎn)，與姿勢(shì)不良，鍛煉缺乏有關(guān)。目前普遍存在重治療而輕保養(yǎng)誤區(qū)。五、難點(diǎn)解決措施針對(duì)習(xí)慣性胸椎后關(guān)節(jié)紊亂所致胸椎局部酸痛癥狀反復(fù)發(fā)作難點(diǎn)。1.以影像學(xué)檢查為基礎(chǔ)，全面科學(xué)分析習(xí)慣性胸椎后關(guān)節(jié)紊亂酸痛癥狀產(chǎn)生與脊柱生物力學(xué)、脊椎排序變化與周圍組織的關(guān)系，摸清楚“癥因”的因果關(guān)系。2.手法治療貫穿筋骨并重的原則，在充分進(jìn)行軟組織的松解的基礎(chǔ)上行關(guān)節(jié)整復(fù)手法。3.在臨床治療的基礎(chǔ)上，重視科學(xué)活動(dòng)方式，加強(qiáng)胸椎局部肌肉防護(hù)及功能鍛煉等防止酸痛癥狀的反復(fù)發(fā)作，開(kāi)展瘥后防復(fù)的康復(fù)措施減少?gòu)?fù)發(fā)的研究。肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩凝癥）肩關(guān)節(jié)周圍炎（肩凝癥）是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的急、慢性損傷或者退行性變，導(dǎo)致局部無(wú)菌性炎癥、粘連，引起肩部疼痛和活動(dòng)受限為主要癥狀的疾病。本病與感受風(fēng)寒有關(guān)，多發(fā)生于50歲左右的人群，且常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，又稱為“五十肩”、“肩凝癥”、“漏肩風(fēng)”。一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1～001.9-94)。中醫(yī)病名參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病種名稱征求意見(jiàn)稿》。(1)慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足復(fù)感受風(fēng)寒濕邪所致。(2)好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病。(3)肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。(4)肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩現(xiàn)象”。(5)X線檢查多為陰性，病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“全國(guó)第二屆肩關(guān)節(jié)周圍炎學(xué)術(shù)討論會(huì)”肩關(guān)節(jié)周圍炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)病名ICD-10編碼為M75.003。（1）病史①50歲前后，女性略多于男性。②有肩部損傷史或曾經(jīng)有局部固定史，或有偏癱史。③受寒、受潮濕歷史。（2）癥狀①緩慢發(fā)病，持續(xù)性疼痛，夜間加重，影響睡眠。②功能障礙，上舉外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限，其中以外旋受限明顯；在急性期以肌肉痙攣為主，緩解期以關(guān)節(jié)攣縮為主。③日常生活動(dòng)作受限，梳頭、穿衣、舉臂、掏褲兜等動(dòng)作均感困難。（3）體征①壓痛廣泛：肩前方、肩峰下、結(jié)節(jié)間溝、三角肌附著處、肩胛骨內(nèi)上角等處。②關(guān)節(jié)僵硬:外旋、內(nèi)旋、外展、上舉均