膜性腎病診治分享何金選

膜性腎病診治分享何金選病歷摘要呂**，男，52歲。因“雙下肢水腫3月余”為主訴入院。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病歷摘要患者3月余前因雙下肢水腫至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)總蛋白59.2g/L，白蛋白27.39g/L，血肌酐225.1μmol/L，血紅蛋白103g/L，尿蛋白4+，24小時尿蛋白定量6.391g（尿量900ml）雙腎B超示：左腎110×47mm，右腎111×40mm第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天無明顯關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、皮膚紫癜、發(fā)熱、尿路刺激、口干、眼干等伴隨癥狀。外院給予強的松60mg口服qd，輔以補鈣、護胃等治療，3周后癥狀無明顯改善后患者自行停藥后轉(zhuǎn)診療我院。第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天患病以來，精神狀態(tài)稍差，食欲可，尿量較前減少，每日約600～1000ml，近2月體重增長近10公斤，大便正常，睡眠無異常BP142/69mmHg第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無有毒物、化學(xué)性物質(zhì)接觸史。抽煙20余年，每日約7-8支，無飲酒。已婚，育有1子。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查血常規(guī)：WBC6.56×109/L，N72.8%，Hb105g/L，PLT387×1012/L尿常規(guī)：蛋白3+，潛血3+

糞OB：隱血陰性凝血功能：PT（凝血酶原）

15.5s，APTT49.6s，TT（凝血酶）

15.0s，F(xiàn)ib3.6g/L，INR1.27，D-Dimer3620μg/L。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天肝功能：TP57g/L，Alb28g/L。腎功能：BUN11.81mmol/L，Scr241.3μmol/L，UA391.3μmol/L

。電解質(zhì)：正常。血脂：甘油三酯1.06mmol/L、LDL1.9mmol/L、HDL0.84mmol/L。24小時尿蛋白定量：尿量0.8L，5155mg/24h。實驗室檢查第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天乙肝：全陰。腫瘤及自身免疫標(biāo)志物：正常。免疫球蛋白：IgG12.1g/L，IgA3.26g/L，IgM0.655g/L，C30.82g/L、C40.33g/L抗“O”：129IU/mlRF：<10.1IU/ml實驗室檢查第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天雙腎B超：雙腎形態(tài)正常，右109×46mm，左110×41mm；實質(zhì)回聲稍增強，皮髓質(zhì)界線清晰，腎盂無分離。心電圖：正常。胸片：右上肺陳舊性肺結(jié)核檢查第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病情分析第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天病史特點中年男性，起病隱匿大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫；腎功能不全查體：雙下肢中度水腫輔助檢查：白蛋白28g/L，24小時尿蛋白定量5155mg/24h第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天診斷患者目前診斷1.腎病綜合征2.急性腎功能衰竭3.右上肺陳舊性肺結(jié)核第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎穿刺活檢術(shù)第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎穿刺病理示：膜性腎病II期，腎小管間質(zhì)慢性病變中度伴急性病變中度第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療方案2013-05-20至2013-05-27甲強龍40mgivgtt2013-05-28至2013-05-30甲強龍500mgivgtt（27號報）2013-05-31至2013-06-09甲強龍40mgivgtt2013-06-01環(huán)磷酰胺0.4ivgtt（5.31肌酐124）第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2013.5.15腎穿后患者述腰痛，鏡檢紅細胞>100個，予尖吻蝮蛇血凝酶、K14天2013.5.19腎臟彩超未見血腫D-二聚體6440ng/mlAPTT46.8FIB2.89INR1.24PT15.2

2013-05-19至2013-05-22低分子肝素5Kqd2013-05-22至2013-06-02低分子肝素5Kq125.31D-聚體2480ng/ml，APTT37,FIB1.27，INR1.10PT13.9.TT19.3第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天后期隨訪治療前治療后2周治療后4周治療后2月治療后2.5月24h尿蛋白定量6.391尿微量白蛋白/肌酐79463791298438102584血肌酐22512489.9110.4111.7血清白蛋白273034.393736尿量0.91.61.51.81.7第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天文獻復(fù)習(xí)第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天定義膜性腎病(membranousnephropathy,MN)臨床以無癥狀蛋白尿或腎病綜合癥為主要表現(xiàn)；病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚為特點的一組疾??；膜性腎病是導(dǎo)致ESRD常見的腎小球疾病之一。第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)Analysisbasedon13,519renalbiopsies.LEI-SHILI.KidneyInternational,Vol.66(2004),pp.920–923第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)隨著FSGS的增加，有報道第二第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腎病綜合征：70%-80%高血壓：13%-55%腎靜脈血栓形成：4%-52%，腰痛血尿、腎功能異常腎功能突然惡化：低血容量腎靜脈血栓形成第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制上皮下免疫復(fù)合物的形成補體激活C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成足細胞受損及病理改變第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性MN臨床特點>60歲患者腫瘤引起MN的機率是年輕患者的3倍，以肺癌為最常見亞洲國家乙肝引起的MN較常見SLE引起的MN以女性多見藥物引起的MN以NSAID、金制劑、青霉胺常見第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性MN的病理特點腫瘤引起的MN免疫復(fù)合物以IgG1、IgG2為主，且外周有炎性細胞浸潤腎小球基底膜電子致密物大小不均、分布不規(guī)則，且腎小球基底膜、內(nèi)皮下及系膜區(qū)亦可見電子致密物沉積SLE常見滿堂亮乙肝相關(guān)MN常見病毒相關(guān)抗原沉積第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天膜性腎病自然病程蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進行性發(fā)展腎功能不全第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN患者危險分級及治療低度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿＜4g/24h

治療：ACEI,ARB

隨訪：腎功能、血壓、蛋白尿、評估危險度中度危險患者：腎功能正常，6個月內(nèi)蛋白尿〉4g/24h但＜8g/24h

治療：激素+細胞毒藥物或CsA高度危險患者：腎功能不全（SCr＞265.2umol/L）或腎萎縮，蛋白尿＞8g/24h

治療：視情應(yīng)用免疫抑制劑，非透析療法第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天因為：IMN有自發(fā)緩解傾向；蛋白尿<3.5g/d，其10年腎成活率將近100%蛋白尿>3.5g/d，近一半發(fā)生腎衰竭免疫抑制劑使用不當(dāng)有嚴(yán)重副作用因此，何時治療如何治療一直存在爭議LaiKNKideyInt，2007；71-84；第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天目前治療共識低?；颊咄ǔ２挥妹庖咭种苿┲形：透呶；颊叱Ｐ杳庖咭种浦委?，常用細胞毒藥物或CsA聯(lián)合激素腎功能損壞或合并并發(fā)癥需要立即治療對所有患者均采取對癥治療第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN對癥治療1.飲食腎功能正常時，蛋白質(zhì)攝入0.8-1.0g/kg/d

蛋白質(zhì)的攝入限制,能否提高緩解率還未得到證實2.降壓ACEI和ARB類藥物：降低蛋白尿，保護腎功能鈣拮抗劑：降血壓、輔助ACEI降尿蛋白血壓控制目標(biāo)125／70mmHg第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN并發(fā)癥治療高脂血癥：甘油三酯增高為主選用貝特類，膽固醇增高為主者選用他汀類血栓形成及栓塞：血漿白蛋白<20g／L的高?；颊邞?yīng)常規(guī)應(yīng)用抗凝藥，如潘生丁、阿司匹林，高粘血癥和高凝血癥患者使用低分子肝素、尿激酶骨?。貉a充鈣劑和維生素D感染：細菌、真菌第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN的初始治療推薦初始治療包括為期6個月的治療（1B）建議選用環(huán)磷酰胺而非本丁酸氮芥作為初始治療（2B）推薦至少堅持初始方案治療6個月后，再予評價是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化（1C）第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN初始治療的替代方案：CNIs推薦對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)、但不愿接受糖皮質(zhì)激素激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌癥的病人使用環(huán)孢素或他克莫司至少6個月（1C）建議經(jīng)6個月治療后仍未達到部分或完全緩解者，停止使用CNIs（2C）如果達到部分或完全緩解，且沒有限制繼續(xù)治療CNI相關(guān)腎毒性發(fā)生，則建議在4-8周內(nèi)將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月（2C）初始治療期，規(guī)律監(jiān)測CNI的血藥濃度，若治療中出現(xiàn)無法解釋的Scr升高（>20%）則檢查CNI血藥濃度（未分級）第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案推薦糖皮質(zhì)激素不能單獨用于IMN初始治療（1B）建議MMF不單獨用于IMN的初始治療（2C）建議在IMN的初始治療中不使用利妥昔單抗（2D）建議在IMN的初始治療中不使用ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）

（2C）第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天推薦方案治療無效的IMN建議對以烷化劑為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN,給予一種CNI治療（2C）建議對于以CNI為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN，給予一種烷化劑治療（2C）第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的病人，建議采用原先達到緩解的方案治療（2D）如果采用6個月的糖皮質(zhì)激素/烷化劑方案作為初始治療，建議僅重復(fù)此方案一次，治療復(fù)發(fā)（2B）第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN的預(yù)防性抗凝治療建議伴腎病綜合征的IMN病人，如血清白蛋白顯著降低（<25g/l）并伴有其他血栓風(fēng)險，則給予華法林預(yù)防性抗凝（2C）第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IMN預(yù)后約40%的IMN患者10～15年后將最終發(fā)展至ESRDDiagnosisandNaturalCourseofMembranousNephropathy.SeminarsinNephrology,23(4)2003:pp324-332.第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

ADRENOCORTICOSTEROIDS第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天來源第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天球狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶性激素糖皮質(zhì)激素氫化可的松鹽皮質(zhì)激素醛固酮第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)源性可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone外源性潑尼松Prednisone潑尼松龍Prednisolone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone全身用糖皮質(zhì)激素常用藥物第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天基本結(jié)構(gòu)123451119876910121314181716152021為共同結(jié)構(gòu)ABCDC1-2為雙鍵時抗炎及糖代謝作用強C9引入F，C6引入-CH3，抗炎強、水鹽代謝弱1)共同的有C3酮基，C20的羰基，4-5的雙鍵，C17的羥基；鹽皮質(zhì)素C17位上無羥基

2)C11上為酮基的屬前體物，經(jīng)肝還原轉(zhuǎn)化才具活性；甾體化合物具有一個母核（A、B、C、D），這個母核像“田”字，并且在C10和C13處各有一個甲基（角甲基），在C17處有一側(cè)鏈，這樣在母核上的三個側(cè)鏈像“