肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）

肝硬化腹水臨床路徑

（2009年版）

一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74+R18）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦

大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝

病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門

脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查。

2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音

陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦

大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝

病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。

2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限

制過量鈉鹽攝入等）。

3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K74+R18肝硬化腹水疾

病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)

入路徑。

(六)住院期間檢查項目。

1.入院后必須完成的檢查：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲

胎蛋白(AFP)、HBV、HCV;

(3)腹水檢查;

(4)腹部超聲、胸正側(cè)位片。

2.根據(jù)患者具體情況可選擇：

(1)腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI,超聲心動檢查;

(2)24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。

(七)腹腔穿刺術(shù)。

1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者;

疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；

2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC;

3.麻醉方式：局部麻醉；

4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補(bǔ)充白蛋白（大量

放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白

蛋白計算）。

（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。

1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。

2.利尿劑：味塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.腹脹癥狀緩解。

2.腹圍減小。

3.體重穩(wěn)步下降。

4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。

（十）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性

肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費

用增加。

二、肝硬化腹水臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：―年_月_日出院日期：―年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10T4天

-II'—~—~

時間住院第1天住院第2天

□完成詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房

□完成入院病歷及首次病程記錄□明確下一步診療計劃

主

□擬定檢查項目□完成上級醫(yī)師查房記錄

要

診□制訂初步治療方案□向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢

療□對患者進(jìn)行有關(guān)肝硬化腹水的宣查同意書

工教□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位

作

□腹腔穿刺術(shù)

□觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）

□完成穿刺記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□二級護(hù)理□二級護(hù)理

□低鹽飲食□低鹽飲食

□記24小時液體出入量□記24小時液體出入量

重□測體重+腹圍Qd□測體重+腹圍Qd

臨時醫(yī)囑：□利尿劑

點

□血、尿、大便常規(guī)+潛血臨時醫(yī)囑：

醫(yī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、□腹腔穿刺術(shù)

凝血功能、AFP、HBV、HCV□腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細(xì)胞學(xué)檢查

囑

□腹水檢查□腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）

□腹部超聲、胸正側(cè)位片□白蛋白靜滴（必要時）

□必要時行：腹水病原學(xué)檢查，腹部

□其他檢查（酌情）

CT或MRI,超聲心動檢查，24小時

尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值

□其他檢查（酌情）

□入院宣教□基本生活和心理護(hù)理

□健康宣教：疾病相關(guān)知識□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量

□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)□腹腔穿刺術(shù)后觀察患者病情變化:神志變化、

主要

檢查生命體征、穿刺點滲血及滲液情況，發(fā)現(xiàn)異

護(hù)理

工作□完成護(hù)理記錄常及時向醫(yī)師匯報并記錄

□記錄入院時患者體重和腹圍□正確執(zhí)行醫(yī)囑

□認(rèn)真完成交接班

病情口無口有，原因：口無口有，原因：

變異

1.1.

記

錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時間住院第3-5天住院第6-9天住院第1074天

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，確定

□完成病歷記錄□完成病歷記錄患者可以出院

□評價治療療效，調(diào)整治療□評價治療療效，若評價為□完成上級醫(yī)師查房

藥物（無浮腫者每天體重難治性腹水，可選擇：記錄、出院記錄、出

減輕300-500g,有下肢浮1,系列性、治療性腹腔穿院證明書和病歷首

要

腫者每天體重減輕刺術(shù)頁的填寫

診

800-1000g時，無須調(diào)整藥2.轉(zhuǎn)診行TIPS治療□通知出院

療

物劑量）3.轉(zhuǎn)外科治療□向患者交待出院注

工

□根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決意事項及隨診時間

作

定是否請相關(guān)科室會診□若患者不能出院，在

□根據(jù)腹水檢測結(jié)果調(diào)整治病程記錄中說明原

療方案（如加用抗感染治因和繼續(xù)治療的方

療等）案

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□今日出院

□二級護(hù)理□二級護(hù)理□低鹽飲食

重□低鹽飲食□低鹽飲食□出院帶藥

□記24小時液體出入量□記24小時液體出入量□囑定期監(jiān)測腎功能

點

□測體重+腹圍Qd□測體重+腹圍Qd及血電解質(zhì)

□利尿劑□利尿劑□門診隨診

醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□根據(jù)病情需要下達(dá)□根據(jù)病情需要下達(dá)

囑

□酌情復(fù)查：24小時尿鈉排

出量測定、尿鈉/鉀比值測

定、腎功、電解質(zhì)測定

□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理□幫助患者辦理出院

主要□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及手續(xù)、交費等事宜

護(hù)理重測量體重測量□出院指導(dǎo)

工作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑

□認(rèn)真完成交接班□認(rèn)真完成交接班

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

輕癥急性胰腺炎臨床路徑

（2009年版）

一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101

/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦

大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天

津科學(xué)技術(shù)出版社）

1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）。

2.實驗室檢查:血清淀粉酶活性增高》正常值上限3倍。

3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會

編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦

大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天

津科學(xué)技術(shù)出版社）

1.內(nèi)科治療：

（1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓；

（2）維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療；

(3)藥物治療：抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶

抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹(jǐn)

慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。

2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可

采用內(nèi)鏡治療。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K85.001/K85.101/K85.201

/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。

2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者(合并

心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等)。

3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽

石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。

4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)

入路徑。

(六)住院期間檢查項目。

1.必需的檢查項目：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；

(2)肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、

脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血功能；

(3)血氣分析；

(4)心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：

（1）血型及RH因子,腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP、

CEA）,自身免疫標(biāo)志物測定（ANA、ENA、IgG）;

（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆

行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）。

（七）選擇用藥。

1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。

2.生長抑素及其類似物。

3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥

物的選擇與使用時間。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.腹痛、腹脹緩解，開始進(jìn)食。

2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進(jìn)食后無明顯升高。

（九）變異及原因分析。

1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本

路徑。

2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證實的急性膽源性胰腺炎，

在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開

術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。

3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續(xù)

高水平，導(dǎo)致住院時間延長。

二、輕癥急性胰腺炎臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為輕癥急性胰腺炎(ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301

/K85.801/K85.802/K85,901)

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：一.年—月—日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天

時間住院第1天住院第2-3天住院第4天

主□詢問病史和體格檢查□上級醫(yī)師查房□觀察患者腹部癥狀和

要□完成病歷書寫□明確下一步診療計劃體征

診□觀察患者腹部癥狀和體征□觀察患者腹部癥狀和□上級醫(yī)師查房及診療

療□明確急性胰腺炎的診斷體征評估

工□與其他急腹癥鑒別□完成上級醫(yī)師查房記□完成查房記錄

作□完善常規(guī)檢查泉□對患者進(jìn)行堅持治療

和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

□注意患者排便情況

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級護(hù)理□一級護(hù)理□二級護(hù)理

□禁食□禁食□記24小時液體出入量

□生命體征監(jiān)測□記24小時液體出入量□禁食不禁水

□記24小時液體出入量□補(bǔ)液治療□補(bǔ)液治療

□補(bǔ)液治療□抑酸治療□抑酸治療

垂

□抑酸治療□抑制胰腺分泌藥物或□抑制胰腺分泌藥物或

占□抑制胰腺分泌藥物或胰酶抑制劑胰酶抑制劑胰酶抑制劑

□如有感染征象給予抗菌藥物治療□如有感染征象給予抗□急性膽源性胰腺炎給

臨時醫(yī)囑：菌藥物治療予抗菌藥物治療

醫(yī)

□血、尿、大便常規(guī)+隱血臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、□根據(jù)病情復(fù)查：血?！醺鶕?jù)病情變化及檢查

囑

血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、規(guī)、BUN、Cr、血鈣、異常結(jié)果復(fù)查

凝血功能、血氣分析血氣分析、血淀粉酶、

□心電圖、腹部超聲、胸腹部X片脂肪酶

□可選擇檢查：血型及RH因子、腫口若B超提示胰周積

瘤標(biāo)記物篩查、自身免疫標(biāo)志物液，且病情無緩解行

測定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS腹部增強(qiáng)CT掃描

□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

王笠

□進(jìn)行入院宣教和健康宣教(疾病□記錄24小時液體出入□監(jiān)督患者用藥

于土方尸工埋田

相關(guān)知識)量及排便次數(shù)□對患者進(jìn)行飲食宣教

-J-1F

□靜脈抽血□靜脈抽血□靜脈抽血

病情口無□有，原因：口無口有，原因：口無□有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第8-10天

時間住院第5-7天

（出院日）

□觀察患者腹部癥狀和體征，注意□觀察患者腹部癥狀和體征，注意患者排便情況

患者排便情況□上級醫(yī)師查房及診療評估，確定患者可以出院

□上級醫(yī)師查房及診療評估□監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常，腹痛緩解可酌

□完成查房記錄情給予清流食

□監(jiān)測血淀粉酶下降至基本正常，□對患者進(jìn)行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

要

腹痛緩解可酌情給予清流食□觀察進(jìn)食后患者病情的變化

診

□對患者進(jìn)行堅持治療和預(yù)防復(fù)□完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明

療

發(fā)的宣教書和病歷首頁的填寫

工

□觀察進(jìn)食后患者病情的變化□通知出院

作

□向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診

時間

□如患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼

續(xù)治療的方案

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥（根據(jù)具體情況）

重□二級護(hù)理□門診隨診

□記24小時液體出入量□一個月后復(fù)查腹部超聲

點□低脂低蛋白流質(zhì)飲食

□酌情補(bǔ)液治療

醫(yī)□抑酸治療

□急性膽源性胰腺炎給予抗菌藥

囑物治療

臨時醫(yī)囑：

□根據(jù)病情變化及檢查異常結(jié)果

復(fù)查：血淀粉醐、脂肪酶、電解

質(zhì)

□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

□監(jiān)督患者用藥□對患者進(jìn)行飲食宣教

主要

□對患者進(jìn)行飲食宣教□對患者進(jìn)行堅持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的宣教

護(hù)理

□靜脈抽血□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事宜

工作

□飲食指導(dǎo)

□出院指導(dǎo)

病情口無口有，原因：□無□有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

膽總管結(jié)石臨床路徑

（2009年版）

一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10:K80.3/K80.5）

行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)（ICD-9-CM-3:51.8802）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著,

人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）

等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)

征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。

2.輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)

石。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)

會編著，人民軍醫(yī)出版社），《實用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)

旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2

版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南

1.急診手術(shù)：急性膽管炎。

2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定;

無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K80.3/K80.5膽總管結(jié)石

疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)

入路徑。

（六）入院第1-2天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH

因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）；

（3）腹部超聲、心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動、腹部CT、MRCP等。

（七）選擇用藥。

1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥

物的選擇與使用時間。

2.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘

過敏試驗陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。

（八）內(nèi)鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。

1.操作前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉

劑。

2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡

室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。

3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。

4.ERCP術(shù)中明確膽管結(jié)石，先行EST或球囊擴(kuò)張，然后

網(wǎng)籃和（或）球囊取石。

（九）治療后住院恢復(fù)3天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、

血淀粉酶。

2.術(shù)后用藥：應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要

從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。

3.嚴(yán)密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)

癥，并作相應(yīng)處理。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。

2.實驗室檢查基本正常。

3.無需要住院治療的并發(fā)癥。

（十一）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、

穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

2.合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

3.巨大結(jié)石需要內(nèi)鏡下機(jī)械或激光碎石，多次鏡下取石

等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

4.合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、膽總管結(jié)石臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為膽總管結(jié)石(ICD-10：K80.3/K80.5)

行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)

患者姓名：性別：—年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天

時間住院第1天住院第2天住院第3-4天

□病史采集和體格檢查□上級醫(yī)師查房，明確下一□上級醫(yī)師查房

□完成病歷書寫步診療計劃□完成三級查房記錄

要□評估患者全身狀況及合□根據(jù)化驗檢查結(jié)果評價內(nèi)□行ERCP取石術(shù)

診并癥鏡治療的適應(yīng)證與禁忌癥□術(shù)后密切觀察生命體

療□完善常規(guī)檢查□對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)宣征及腹部體征，復(fù)查化

工教驗指標(biāo)，警惕操作并發(fā)

作□進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，向患者及

家屬交代病情，并簽署知□補(bǔ)液治療，并應(yīng)用廣譜

情同意書抗菌藥物

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□二級護(hù)理□二級護(hù)理□特級護(hù)理

□低脂半流食□低脂半流食□術(shù)前禁食水

重臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿

口血、尿、大便常規(guī)+潛血□次晨禁食菌和厭氧菌的廣譜抗

點□肝腎功能、電解質(zhì)、血□碘過敏試驗菌藥物、生長抑素等

糖、血淀粉酶、脂肪酶、□帶藥：鎮(zhèn)靜藥、解痙藥、□靜脈補(bǔ)液

醫(yī)凝血功能血型、RH因泛影葡胺或有機(jī)碘造影臨時醫(yī)囑：(術(shù)后)

子、感染性疾病篩查齊1」、麻醉用藥□復(fù)查血常規(guī)

囑□腹部超聲、心電圖、胸□預(yù)約ERCP□復(fù)查肝功、電解質(zhì)

片□術(shù)后2小時及6小時復(fù)

□超聲心動、腹部CT、查血淀粉酶、脂肪酶

MRCP(必要時)

主要□協(xié)助患者及家屬辦理入□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

護(hù)理院手續(xù)□進(jìn)行關(guān)于內(nèi)鏡檢查宣教并□觀察ERCP后患者病情

工作□進(jìn)行入院宣教行內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備變化，如有異常及時向

□靜脈抽血醫(yī)生匯報

病情口無口有，原因：口無□有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-5天住院第5-6天住院第770天

時間

（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2-3天）（出院日）

□觀察患者腹部癥狀和□觀察進(jìn)食/水后患者腹部□上級醫(yī)師查房、確定能

體征癥狀和體征變化否出院

□上級醫(yī)師查房，根據(jù)□上級醫(yī)師查房，根據(jù)□通知患者及家屬出院

ERCP造影結(jié)果，明確ERCP造影結(jié)果，明確下□向患者及家屬交代出

下一步診療計劃一步診療計劃院后注意事項

要

□復(fù)查異?；炛笜?biāo)□復(fù)查異?；炛笜?biāo)□準(zhǔn)備出院帶藥

診

□對患者堅持治療和預(yù)□對患者堅持治療和預(yù)防□通知出院處

療

防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教□將出院記錄副本交給

工

患者

作

□如果患者不能出院，在

病程記錄中說明原因

和繼續(xù)治療的方案如

果患者可以出院

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□一級護(hù)理□二級護(hù)理□門診隨診

重□試飲水□流食

□應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿□應(yīng)用覆蓋革蘭陰性桿菌

點菌和厭氧菌的廣譜抗和厭氧菌的廣譜抗菌藥

菌藥物物

醫(yī)□靜脈輸液□靜脈輸液

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

囑□血常規(guī)、肝功能、電解□血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)

質(zhì)（必要時）（必要時）

□復(fù)查血淀粉酣、脂肪醐□復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶

□腹部超聲

□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理□幫助患者辦理出院手

主要

護(hù)理□監(jiān)督患者用藥□監(jiān)督患者用藥續(xù)、交費等事宜

□領(lǐng)取出院帶藥

工作

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

胃十二指腸潰瘍臨床路徑

（2009年版）

一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27）

行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸

吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)（ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社）,

《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良

癥狀。

2.體征：上腹局限性輕壓痛。

3.輔助檢查：HP檢測試驗陽性，上消化道X線領(lǐng)餐檢查

和/或內(nèi)鏡檢查明確。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，

人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社）,

《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）

胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：

L嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括根治HP措施）無效的頑固性潰

瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

2.胃潰瘍巨大（直徑〉2.5cm）或高位潰瘍。

3.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。

4.潰瘍不能除外惡變者。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9-18天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍

疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要

特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)

入路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-6天。

1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾

病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胃鏡（可門診完成）、腹部越聲、上消化道領(lǐng)劑造

影（必要時門診完成）；

（4）心電圖、胸部正位片。

2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。

（七）選擇用藥。

1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)

醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥

物的選擇，預(yù)防性用藥時間為1天。

（八）手術(shù)日為入院第3-7天（門診已完成胃鏡和/或X

線領(lǐng)餐檢查）。

1.麻醉方式：氣管插管全麻或硬膜外麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。

4.輸血：視術(shù)中情況定。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)6-11天。

1.必須復(fù)查的檢查項目：

（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；

（2）出院1個月后門診復(fù)診；

（3）出院3個月后復(fù)查胃鏡。

2.術(shù)后用藥：

抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)

發(fā)〔2004〕285號）選用藥物，用藥時間1天。

3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。

（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.無發(fā)熱，恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。

2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積

液（或門診可處理的少量積液）。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（十一）變異及原因分析。

L術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相

關(guān)的診斷和治療。

2.術(shù)前需確定手術(shù)方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃

大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。

3.胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進(jìn)入

相應(yīng)路徑。

4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）

的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10:K25-K27）

行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)

（ICD-9-CM-3:43.6-43.8,44.39）

患者姓名：性別：—年齡：―門診號：住院號：

住院日期：一年—月—日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9T8天

住院第2-6天住院第3-7天

時間住院第1天

（術(shù)前準(zhǔn)備日）（手術(shù)日）

□詢問病史，體格檢查，□上級醫(yī)生查房并確定有手術(shù)□手術(shù)

完善病歷指征，確定手術(shù)方案□完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)

要□開檢查、化驗單□疑難病例需要全科討論后當(dāng)天的病程記錄

診□上級醫(yī)生查房與手術(shù)□改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備□上級醫(yī)師查房

療前評估□請相應(yīng)科室會診□開術(shù)后醫(yī)囑

工□完成病歷書寫□向患者及家屬交代病情及術(shù)

作□向患者及家屬交待圍手術(shù)期后注意事項

注意事項、簽署各種醫(yī)療文書□確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥

長期疾囑.長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□普通加科護(hù)理常規(guī)

□同前□今日在硬膜外麻醉或全麻下

□二級護(hù)理□至術(shù)前全停行◎胃大部切除術(shù)◎迷走神

□飲食：按病情臨時醫(yī)囑：經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃空

□制酸劑口服□既往基礎(chǔ)用藥臨時下達(dá)腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)

重臨時醫(yī)囑：□擬明日在硬膜外麻醉或全麻□普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便下行◎胃大部切除術(shù)◎迷走□-一級護(hù)理

神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)◎胃

點常規(guī)+潛血□禁食、水

□肝腎功能、電解質(zhì)、凝空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)□記24小時出入量

血功能、血型、感染性□今H流食，術(shù)前禁食水□留置胃管、胃腸減壓、記量

醫(yī)疾病篩查□明晨留置胃管□腹腔引流記量、尿管接袋記量

□胃鏡、腹部超聲、上消□幽門梗阻者術(shù)前三天留置胃□靜脈予以比受體阻斷劑或PPI

囑化道鋼劑造影管溫鹽水洗胃抑制劑

□心電圖、胸部正位片□明晨留置尿管臨時醫(yī)囑：

□肺功能測定和超聲心□常規(guī)皮膚準(zhǔn)備□術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)

動圖（必要時）□術(shù)前麻醉輔助藥□心電監(jiān)護(hù)、吸氧

□預(yù)防性抗菌藥物□抗菌藥物、補(bǔ)液

□其他特殊醫(yī)囑

□環(huán)境介紹、護(hù)理評估□飲食、心理指導(dǎo)□清潔腸道、保留胃管、尿管

□制定護(hù)理計劃□靜脈抽血□術(shù)后密切觀察患者情況

主要□靜脈取血（明晨取血）□術(shù)前指導(dǎo)□術(shù)后心理、生活護(hù)理

護(hù)理□指導(dǎo)病人到相關(guān)科室□術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等□疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用

工作進(jìn)行檢查□告知患者及家屬術(shù)前流程及□留置管道護(hù)理及指導(dǎo)

□飲食、心理、生活指導(dǎo)注意事項□記錄24小時出入量

□服藥指導(dǎo)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備

病情口無口有，原因：口無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

2.2.2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第4-8天住院第5-9天住院第6T0天

時間

（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）（術(shù)后第3日）

□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

□注意觀察生命體征□注意胃管、腹腔引流量及性□住院醫(yī)師完成病歷書寫

要□觀察胃管、腹腔引流量及狀□注意病情變化、引流量

診性狀□注意觀察體溫、血壓等生命□注意觀察體溫、血壓等

療□觀察腸功能恢復(fù)情況體征□根據(jù)引流情況明確是否拔

工□觀察切口情況□觀察腸功