抗菌藥物合理使用課件

抗菌藥物管理與臨床1提綱背景抗菌藥物管理組織抗菌藥物分級及醫(yī)囑流程抗菌藥物與微生物監(jiān)測圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)范抗菌藥物聯(lián)合使用規(guī)范抗菌藥物使用比例考核2背景衛(wèi)生部2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年浙江省抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案衛(wèi)生部2009年38號文《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》2012年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2011-2013年抗菌藥物專項治理年活動。2012年浙江省、寧波市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作方案2012年浙江省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄3抗菌藥物管理組織抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組：院長為第一責(zé)任人，由院長、副院長、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科負責(zé)人等組成。以主管藥物的院長為組長的抗菌藥物管理工作組：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負責(zé)日常管理工作。特殊使用級抗菌藥物會診小組由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。4抗菌藥物管理組織—必須配置的部門感染性疾病科：負責(zé)對本機構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?？咕幬锏认嚓P(guān)專業(yè)的臨床藥師：負責(zé)對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。臨床微生物室：開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學(xué)診斷和細菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。5抗菌藥物的管理—分級非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用：具有明顯或嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少的藥物；藥品價格昂貴的抗菌藥物。所有醫(yī)生通過抗菌藥物知識培訓(xùn)，考核合格者都可以使用住院：有副高以上、科室主任門急診：中級以上住院：具有正高級、科室主任、經(jīng)會診、多學(xué)科疑難病例討論同意。急診高級職稱門診不能用6浙江省抗菌藥物分級目錄7抗菌藥物使用流程按照不同級別的處方權(quán)限開具。需要使用高級別的抗菌藥物須相應(yīng)級別的醫(yī)生許可。特殊使用級抗菌藥物須科主任、主任醫(yī)師、會診小組成員同意。使用超級別的抗菌藥物時可以越權(quán)使用24小時，第二天補分級管理審批單（二三線審批表）。8基于信息化平臺的抗菌藥物使用流程將抗菌藥物使用分為預(yù)防和治療指證。預(yù)防性使用必須選擇使用理由（高危因素）。Ⅰ、Ⅱ類切口選擇藥物有限制。治療性使用應(yīng)送檢微生物檢驗。當(dāng)微生物報告有明確的微生物致病依據(jù)時須更調(diào)整抗菌藥物。9抗菌藥物與微生物監(jiān)測治療性使用應(yīng)送檢微生物檢驗。注重標本采集、送檢、檢驗的質(zhì)量。有條件時，選擇涂片檢驗，特別是痰液、各種分泌物。院感科每季度發(fā)布細菌耐藥報告。10抗菌藥物與微生物監(jiān)測由經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)向靶向性治療。發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌。通過WHONET等軟件分析某一時期細菌對抗菌藥物的敏感性，了解醫(yī)院內(nèi)細菌的流行病學(xué)、掌握細菌耐藥的情況。11圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)范12外科醫(yī)生的困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？什么情況下需要預(yù)防用抗生素？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？什么時候開始用藥？抗生素要用多長時間？13圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的目的是預(yù)防手術(shù)部位感染，指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI的概念比術(shù)后感染窄，因為不包括和手術(shù)無直接關(guān)系的術(shù)后感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15%SSI約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%14不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀動脈旁路術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)267818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)16不同手術(shù)部位感染常見病原菌外科手術(shù)常見病原菌異物\假體植入金黃色葡萄球菌,CNS心臟金黃色葡萄球菌,CNS神經(jīng)金黃色葡萄球菌,CNS乳腺金黃色葡萄球菌,CNS眼科金黃色葡萄球菌,CNS,鏈球菌,陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌,CNS,陰性桿菌非心臟胸科金黃色葡萄球菌,CNS,肺鏈,陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌,CNS闌尾陰性桿菌,厭氧菌膽道陰性桿菌,厭氧菌直腸肛門陰性桿菌,厭氧菌胃十二指腸陰性桿菌,鏈球菌,口咽部厭氧菌頭頸金黃色葡萄球菌,鏈球菌,口咽部厭氧菌婦產(chǎn)科陰性桿菌,腸球菌,B組鏈球菌,厭氧菌泌尿陰性桿菌17全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）18全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）19Ⅰ類切口（衛(wèi)生部規(guī)定的紅字部分）乳腺甲狀腺腹股溝疝關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入一般骨科手術(shù)心臟外科手術(shù)….20Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。

Ⅰ類切口21Ⅰ類切口抗菌藥物使用指征手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加。手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等。異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。高齡（＞70歲）、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良。22圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物

用藥起始與持續(xù)時間術(shù)前0.5-2小時內(nèi)；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。23外科手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）24聯(lián)合使用的指證

病原體不明的嚴重感染。

單一藥物不能有效控制的混合感染。

單一藥物不能有效控制的嚴重感染。

單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。

聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使單一抗菌藥物劑量減小，因而減少不良反應(yīng)。

需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強化期治療時應(yīng)采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜25抗菌藥物使用比例二級醫(yī)院能使用的抗菌藥物品種不超過35種住院抗菌藥物使用比例不超過60%門診抗菌藥物使用比例不超過20%急診抗菌藥物使用比例不超過40%一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比例（腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈