血液腫瘤課件

血液腫瘤的護理天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液科

陳靜血液腫瘤血液腫瘤的分類

白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤2血液腫瘤白血病3血液腫瘤白血病的概述白血病是造血組織的惡性疾病，又稱“血癌”。其特點是骨髓、脾、肝等造血器官中白血病細胞的惡性增生，并進入外周血液，將正常血細胞的內(nèi)核明顯吸附，并且浸潤到全身各組織臟器中，臨床可見有不同程度的貧血、出血、感染發(fā)熱以及肝、脾、淋巴結(jié)腫大和骨骼疼痛。該病居年輕人惡性疾病中的首位。4血液腫瘤白血病的發(fā)病機制病因包括放射、化學(xué)、病毒、遺傳學(xué)因素等白血病干細胞：被認為是白血病發(fā)生、發(fā)展及治療后復(fù)發(fā)的根源基因組異常在白血病發(fā)病中起關(guān)鍵作用：在急性白血病中約50%以上的患者可發(fā)現(xiàn)特征性的非隨機染色體易位

5血液腫瘤白血病的分類根據(jù)白血病細胞不成熟的程度和白血病的自然病程，分為急性和慢性兩大類。根據(jù)增生細胞類型，可分為粒細胞性、淋巴細胞性和單核細胞性三類。6血液腫瘤慢性白血病

起病緩慢，早期多無癥狀，常在看其他疾病驗血時無意中發(fā)現(xiàn)。根據(jù)細胞類型分兩大類：慢性粒細胞性白血?。–ML）慢性淋巴細胞性白血病（CLL）7血液腫瘤急性白血病發(fā)病急，骨髓和外周血中主要是原始細胞，若不治療病人常于半年內(nèi)死亡。急性白血病(AL)急性淋巴細胞性白血?。ˋLL）急性髓細胞性白血?。ˋML）M0（急性髓細胞白血病微小分化型）M1（急性粒細胞白血病未分化型）M2（急性粒細胞白血病部分分化型）M3（急性早幼粒細胞白血病）M4（急性粒-單核細胞白血?。㎝5（急性單核細胞白血?。㎝6（急性紅白血?。?/p>

M7（急性巨核細胞白血?。㎜1型：以小細胞為主，每例結(jié)構(gòu)一致。L2型：以大細胞為主，混有一定數(shù)量的小細胞，大小不等明顯。L3型：以大細胞為主，大小較一致。急性白血病(AL)急性白血病(AL)8血液腫瘤急性白血病的流行病學(xué)特定Fig.3.1.Age-standardizedworldincidenceratesofAML1997[92].9血液腫瘤Fig.3.2.Age-specificincidenceofAML:USA2000–2004[6].急性白血病的年齡分布10血液腫瘤急性白血病五年生存率11血液腫瘤急性白血病的診斷標準：除臨床癥狀、體征與血象外，骨髓形態(tài)學(xué)分類目前仍是診斷急性白血病的主要依據(jù)，尤其是原始細胞（包括原粒、原單核及原淋巴細胞）的百分比。骨髓穿刺原、幼紅細胞≥50％ANC原、幼紅細胞＜50％ANC原始細胞≥20％NEC原始細胞＜20％NECAML-M6MDSALL,M0-M5,M7原始細胞＜20％ANC原始細胞≥20％ANCANC：全部骨髓有核細胞；NEC：非紅系骨髓有核細胞骨髓增生活躍以上骨髓增生減低或重度減低骨髓活檢12血液腫瘤急性白血病的臨床表現(xiàn)：（一）正常血細胞減少癥狀1.感染2.出血：多發(fā)性3.貧血：進行性13血液腫瘤（二）白血病細胞增多癥狀1.淋巴結(jié)和肝脾腫大2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下段壓痛3.眼部：粒細胞肉瘤（綠色瘤）急性白血病的臨床表現(xiàn)：14血液腫瘤急性白血病的臨床表現(xiàn)：4.口腔和皮膚：牙齦增生、腫脹5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)6.睪丸15血液腫瘤目前AML的治療水平

完全緩解率低危80~90%，高危40~60%5年無病生存率

低危50~70%，高危10~20%

誘導(dǎo)期死亡率10~20%，隨年齡增長而增長

完全緩解患者復(fù)發(fā)率50~80%

初治難治率10~20%

難治復(fù)發(fā)者OS率<10%16血液腫瘤急性白血病的治療流程誘導(dǎo)治療鞏固治療強化治療維持治療17血液腫瘤AML常用誘導(dǎo)與鞏固方案藥物劑量用法柔紅霉素（DNR）40-60mg/m2D1-d3阿糖胞苷（Arac）150-200mg/m2

D1-d7DA方案藥物劑量用法高三間杉酯堿（HHT）3mg

D1-d7阿糖胞苷（Arac）150-200mg/m2

D1-d7HA方案藥物劑量用法蒽環(huán)類藥物同前同前阿糖胞苷（Arac）1000mg/m2Ivgtt.Q12h×d1-3/4HD－Arac±蒽環(huán)類藥物

18血液腫瘤AML常用挽救方案藥物劑量用法福達拉賓25-30mg/m2Ivgtt.d1—d5阿糖胞苷（Arac）2000mg/m2Ivgtt.d1—d5G-CSF5ug/KgD1-中性粒細胞恢復(fù)FLAG方案藥物劑量用法福達拉賓25-30mg/m2Ivgtt.d1—d5阿糖胞苷（Arac）2000mg/m2Ivgtt.d1—d5G-CSF5ug/KgD1-中性粒細胞恢復(fù)CAG方案19血液腫瘤ALL常用方案藥物劑量用法長春新堿（VCR）1.4mg/m2IV.d1、d8、d15、d22柔紅霉素（DNR）

45mg/m2IV.d1－d3環(huán)磷酰氨（CTX）600mg/m2IV.d2、d5左旋門冬酰氨酶（L-ASP）1萬單位Ivgtt，d19－d28強的松（Pred）mg/m2Po,d1-d28VDCLP方案20血液腫瘤急性白血病的護理一般護理常規(guī)飲食護理癥狀護理化療期間的護理21血液腫瘤急性白血病的一般護理病房溫度和濕度室內(nèi)消毒物品專人專用休息和睡眠適當?shù)幕顒恿?/p>

22血液腫瘤急性白血病的飲食護理鼓勵病人進食，選用高蛋白、富含維生素的清淡食物加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。多飲水23血液腫瘤急性白血病的癥狀護理1、預(yù)防感染白血病患者由于機體抵抗力降低,極易感染。護理措施：做好消毒隔離及無菌操作接觸患者時應(yīng)洗手,戴口罩及帽子。注意保暖根據(jù)氣溫變化增減衣被,預(yù)防上呼吸道和肺部感染。24血液腫瘤急性白血病的癥狀護理2、發(fā)熱的預(yù)防及護理白血病化療后,體內(nèi)成熟粒細胞減少,免疫功能受控制,機體抵抗力下降,極易因感染而發(fā)熱。護理措施：休息與生活護理飲食與補充水分降溫護理病情觀察合理應(yīng)用抗生素25血液腫瘤急性白血病的癥狀護理3、出血的護理密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點,有無牙齦出血、鼻衄等有無嘔血、便血及尿血有無咯血及惡心、嘔吐、劇烈頭痛、煩躁等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

護理措施：禁止酒精擦浴棉球壓迫止血、鼻腔填塞禁食輸血、搶救26血液腫瘤急性白血病的癥狀護理4、黏膜的護理口腔黏膜的變化肛周黏膜的變化護理措施：忌過硬、過粗、過熱、過冷和辛辣的食物好的生活習(xí)慣：軟毛牙刷刷牙漱口：制霉菌素、碳酸氫鈉、津島含漱、新境界口噴潰瘍面疼痛：利多卡因含漱便后用溫水洗滌肛門,如果發(fā)現(xiàn)有肛裂,可用1:5000的高錳酸鉀溶液坐浴,預(yù)防發(fā)生肛周膿腫。27血液腫瘤急性白血病化療期間的護理1、惡心、嘔吐惡心、嘔吐是化療最主要的毒副作用之一,直接影響化療的進行遲發(fā)性嘔吐又影響患者的進食,對患者的康復(fù)不利護理措施：并囑患者少量多餐,避免進過甜、油膩食物化療前按時給藥準確記錄嘔吐量及性質(zhì)合理補液28血液腫瘤急性白血病化療期間的護理2、靜脈炎護理如注射方法不當常引起靜脈炎,以致血管變硬血流不暢影響化療順利進行,如不慎注入皮下可引起組織壞死。護理措施：深靜脈置管靜脈輸液期間加強巡視妥善處理化療藥外滲29血液腫瘤急性白血病化療期間的護理3、骨髓抑制原因臨床表現(xiàn)患者本身化療（主要原因）紅血球不足血小板減少白血球減少輸紅細胞治療輸血小板吉粒芬、惠爾血皮下注射30血液腫瘤急性白血病的護理——輸血治療婚配式子女可能有的血型子女不可能有的血型A×AA、OAB、BA×BA、B、O、AB無A×ABA、B、ABOA×OA、OB、ABB×BB、OA、ABB×ABA、B、ABOB×OB、OA、ABAB×ABA、B、ABOAB×OA、BAB、OO×OOA、B、ABABO血型基因31血液腫瘤急性白血病的護理——輸血治療32血液腫瘤急性白血病的護理——輸血治療少白細胞血液成分的臨床應(yīng)用優(yōu)點預(yù)防非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)預(yù)防或延緩對HLA的同種免疫預(yù)防親白細胞性病毒傳播預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病33血液腫瘤急性白血病的護理——輸血治療常見輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)原理癥狀熱源反應(yīng)輸血時，受血者之抗體對抗供血者之抗原發(fā)燒，寒顫過敏反應(yīng)受血者對供血者之血中過敏源產(chǎn)生反應(yīng)可能出現(xiàn)發(fā)燒、顏面潮紅、瘙癢、蕁麻疹類癥狀，嚴重者喉頭水腫溶血反應(yīng)因為ABO血型不合寒顫、發(fā)燒、惡心、嘔吐、不正常的出血、胸痛、頭痛、血尿、少尿、呼吸困難、嚴重者休克細菌感染G-菌，常見綠膿桿菌高燒、嘔吐、腹部痙攣、腹瀉、嚴重者休克及腎衰竭循環(huán)過量輸血過快或過量胸悶、呼吸困難、干咳、呼吸音出現(xiàn)濕羅音、血壓上升、頸靜脈怒張、嚴重者肺水腫空氣栓塞管路出現(xiàn)空氣，仍持續(xù)使用加壓袋造成呼吸短促、胸部尖銳痛、咳嗽、血壓下降、情緒焦慮低血鈣血制品中檸檬酸與血中鈣離子結(jié)合心律不整、惡心、嘔吐、代謝性酸中毒、血壓下降及出現(xiàn)低血鉀癥狀低體溫快速輸入及過量輸入溫度過低的血液品心室顫動、血壓降低、寒顫發(fā)抖、嚴重者心臟驟停34血液腫瘤急性白血病化療期間的護理4、心理護理病人一旦知道病情,必然會緊張、恐懼和憂慮,甚至產(chǎn)生悲觀絕望的惡劣情緒。因此,要關(guān)心和鼓勵病人樹立起與疾病作斗爭的信心,使其心情坦然,“既來之,則安之”,正確對待,并發(fā)揮主觀能動性,積極配合治療。這是使疾病得以緩解的一個極為重要的因素。35血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）36血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的概述多發(fā)性骨髓瘤（MultipleMyeloma,MM）是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導(dǎo)致相關(guān)器官或組織損傷。約占所有惡性腫瘤的1%，血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%發(fā)病率：1/10萬，逐年增加發(fā)病年齡：中位診斷年齡62歲，85%在50歲以后發(fā)病男性患者多于女性(2～3:1)這種病之所以叫做“多發(fā)性骨髓瘤”是因為它累及許多骨頭，形成病變。37血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的病因現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平還回答不了可能與以下因素有關(guān)：毒物（如越戰(zhàn)中所用的農(nóng)藥和桔色劑）放射線（包括原子射線）病毒感染（如HIV、肝炎病毒、皰癥病毒-8）家族性38血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)骨髓細胞在骨髓里增多的作用原因?qū)Σ∪说挠绊懾氀a(chǎn)生紅細胞的細胞數(shù)量減少疲勞、乏力血液、尿中蛋白質(zhì)增高骨細胞產(chǎn)生的異常的單克隆蛋白釋入血液并排入尿中（本周氏蛋白）循環(huán)不暢、可能腎破壞骨質(zhì)破壞；骨質(zhì)疏松溶骨性病變、骨折；椎體壓縮瘤細胞激活破骨細胞破壞骨質(zhì)，并阻斷正常時修復(fù)破壞骨的成骨細胞骨骼疼痛、骨腫脹、骨折或骨壓縮高血鈣鈣從破壞的骨質(zhì)中釋放入血精神恍惚、脫水、便秘、疲倦乏力對感染的免疫功能降低瘤細胞阻斷了針對感染的抗體的產(chǎn)生容易感染、延遲感染恢復(fù)39血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的臨床檢查全身骨骼片留24小時尿做骨穿細胞遺傳學(xué)檢查40血液腫瘤2008年中國多發(fā)性骨髓瘤工作組MM診斷標準

中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會專家

（中國多發(fā)性骨髓瘤工作組）

主要標準：①組織活檢證明有漿細胞瘤或骨髓涂片檢查：漿細胞>30%，常伴有形態(tài)改變。②單克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中單克隆K或λ輕鏈>1g/24小時，并排除淀粉樣變。次要標準：①骨髓檢查：漿細胞10%～30%。②單克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述標準。③X線檢查有溶骨性損害和（或）廣泛骨質(zhì)疏松。④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L,IgA<1.0g/L,IgG<6.0g/L。滿足下列任一條件者可診斷為MM：主要標準第1項+第2項；或第1項主要標準+次要標準②③④中之一；或第2項主要標準+次要標準①③④中之一；或次要標準①②+次要標準③④中之一41血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的影像學(xué)檢查多發(fā)性骨髓瘤42血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的影像學(xué)檢查骨破壞累及任何骨初診患者的骨骼檢查有臨床癥狀的部位也應(yīng)進行特殊的顯像影像學(xué)檢查43血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的影像學(xué)檢查

1.X光檢查-影像學(xué)檢查的金標準應(yīng)包括骨髓瘤可能侵襲的所有部位表現(xiàn)約10-20%的患者會被漏診常規(guī)X線檢查不能用來評估治療反應(yīng)44血液腫瘤45血液腫瘤46血液腫瘤47血液腫瘤2.CT掃描可發(fā)現(xiàn)常規(guī)X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的小的溶骨性病灶較常規(guī)X線檢查更快有一定優(yōu)越性，有取代傳統(tǒng)X線檢查的趨勢多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準48血液腫瘤頭CT：顱骨、顱底骨可見彌漫性蟲蝕狀骨破壞，密度減低，邊緣不規(guī)則，雙側(cè)顱板下可見多發(fā)扁圓形高密度影，邊界清楚49血液腫瘤CTa.骨窗示椎體骨質(zhì)破壞，腫瘤穿破骨皮質(zhì)b.軟組織窗示腫瘤穿破骨皮質(zhì)50血液腫瘤肋骨3D-CT：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以左側(cè)為著后肋，形態(tài)不規(guī)整，可見骨痂形成51血液腫瘤MRI腰1、5椎體破壞，腰1壓縮變形，腰4可見穿鑿樣破壞L1椎體破壞L5椎體破壞L4椎體穿鑿樣破壞52血液腫瘤53血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)和診斷的建立54血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的分類分型比例特點IgG型一半以上具有典型MM臨床表現(xiàn)，血中M蛋白水平較高，易于感染，但腫瘤生長相對緩慢，高鈣血癥和淀粉樣變少見IgA型1/5左右1、火焰狀漿細胞2、易出現(xiàn)高鈣血癥和高粘滯血癥3、預(yù)后較IgG型差輕鏈型1/5左右1、以λ輕鏈多見2、尿中出現(xiàn)大量輕鏈，腎功能損害較重3、進展迅速，欲后較前兩者差I(lǐng)gD型5-10%（國內(nèi)）2％（國外）1、發(fā)病年齡偏低2、易出現(xiàn)肝脾腫大、淀粉樣變、骨硬化多見3、多合并本周氏蛋白尿，腎功能損害重，4、生存期短、預(yù)后不良雙克隆或多克隆型2％1、臨床表現(xiàn)無明顯特殊性IgM型1％以下1、易出現(xiàn)高粘滯血癥，應(yīng)與巨球蛋白血癥鑒別不分泌型1％以下

IgE型國內(nèi)罕見報道外周血中漿細胞明顯增多，可類似漿細胞白血病溶骨性改變少見多發(fā)性骨髓瘤IgGK型III期A（DS分期）、II期（ISS分期）55血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的分期分期標準I期：4項均符合

Hb正常血Ca正常無或一個溶骨性病變M蛋白：IgG<50g/LIgA<30g/L

尿蛋白<4g/24小時非M蛋白成分Ig均正常II期介于I、III之間III期：至少符合一項

Hb<85g/L高Ca血癥進行性多發(fā)溶骨病變M蛋白：IgG>70g/LIgA>50g/L

尿蛋白>12g/24小時A：腎功能正常（肌苷<176.8μmol/L）；B：腎功能損害（肌苷>176.8μmol/L）56血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的生存期分期b2MG白蛋白N總生存期I<3.5≥3.5240162月II既不符合I期也不符合III期327844月III≥5.5277029月57血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的治療除了DSI期患者外，所有患者一經(jīng)診斷都應(yīng)該立即接受治療目前除了異基因干細胞移植外，無其他方法可以確定治愈多發(fā)性骨髓瘤新型藥物聯(lián)合自體干細胞移植能否治愈還有待進一步觀察58血液腫瘤醫(yī)生根據(jù)什么決定我的治療方案？預(yù)后風(fēng)險、年齡、經(jīng)費、治療意愿D-S分期HbCaMMBDM蛋白ISS分期Albβ2-MG？分期△13亞二倍體17p-t(4;14)t(14;16)PCICancer.1975;36:842-854.JClinOncol.2005;23:3412-3420.MayoClinProc.2007;82:323-34159血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的化療方案MPT樣MP、MD、MPT、VMP、R-MPVAD樣VAD、DVd、VADT、DVdT、ThaDDHDD樣HDD、DT、BD、RD新型藥物Thal、Len、Vel60血液腫瘤大劑量激素的毒副反應(yīng)怎樣血糖增高高血壓低鈣血癥誘發(fā)或加重感染61血液腫瘤

沙利度胺硼替佐米雷利度胺

（反應(yīng)停）（萬珂）治療多發(fā)性骨髓瘤的新的藥物62血液腫瘤萬珂是一種什么樣的藥物硼替佐米（Bortezomib）1994年發(fā)現(xiàn)蛋白酶體功能2004年獲得諾貝爾獎63血液腫瘤萬珂的療效怎樣？Harousseauetal.Haematologica2005;90(Suppl1):148(AbstractP0.724)Oakerveeetal.BrJHaematol2005;129:755–62Jakubowiaketal.Bloodabs3093.presentatiaonatASH2006Jagannathetal.ASH2006;abs796＃Popatetal.Blood2005;106(Abstract2554);PosteratASH2005Wangetal.Blood2005;106(Abstract784);PresentedatASH2005RobertZetal.Blood,abs797#.pretationatASH2006硼替佐米為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)+ASCT:更高的CR率Reduced-dosePADCR+nCRCR+PRB+DexPADVTDVDT-PACE33%57%54%31%64%100%100%95%89%92%90%19%B±Dex96%54%VDD28%79%V+PGLD誘導(dǎo)64血液腫瘤萬珂為什么那么貴？講個類似的故事有個工廠的一臺貴重機器發(fā)生了故障，很多工程師都修不好，從其他單位請來一位“高人”，高人要價1萬塊錢。高人來了以后研究了半天，把機器上一個螺絲更換了，機器恢復(fù)了正常。有人抱怨高人當初的要價有些離譜。高人說：更換螺絲只收一塊錢，那9999塊錢花在找這個螺絲上了。65血液腫瘤萬珂的毒副反應(yīng)怎樣？66血液腫瘤反應(yīng)停是一種什么樣的藥物？沙利度胺（Thal）ChemieGrunenthal公司;1957年10月上市；鎮(zhèn)靜和妊娠反應(yīng)1960暢銷40個國家.MayoClinProc.2004;79:899-903.Lancet.1962;1:45.1961年：10000畸形兒Lancet.1961;2:1358.美國FDA的FrancesKelsey的嚴謹和責(zé)任心保護了美國的兒童67血液腫瘤Thal的新生：麻風(fēng)(1964),Behc?etdisease(1979),GVHD(1988),andHIV相關(guān)口腔潰瘍和消瘦(1989).麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑（1998；FDA）抗血管新生ProcNatlAcadSciUSA.1994;91:4082-4085治療復(fù)發(fā)難治MM，單藥：ORR32%NEnglJMed.1999;341:1565-1571.TD：ORR50%TCD：ORR65%JClinOncol.2003;21:4444-4454.68血液腫瘤反應(yīng)停的療效怎樣？StudyRegimenNo.ofPtsORRCR(No.ofPts)Singhal,1999Thalidomide200-800mg/day8432%2Barlogie,2001Thalidomide200-800mg/day16937%3Kumar,2003Thalidomide200-800mg/day3231%0Richardson,2004Thalidomide200-600mg/day3043%0Dimopoulos,2001Thalidomide200-400mg+Dexamethasone20mg4455%0Palumbo,2001Thalidomide100mg+Dexamethasone40mg7766%2Dimopoulos,2004Thalidomide/Dexamethasone/Cyclophosphamide5360%3Garcia-Sanz,2004Thalidomide/Dexamethasone/Cyclophosphamide4968%5反應(yīng)停及反應(yīng)停聯(lián)合方案治療R/RMM69血液腫瘤反應(yīng)停的毒副反應(yīng)怎樣？口干、惡心、頭昏、嗜睡、皮疹及周圍神經(jīng)病變70血液腫瘤雷利度安的療效怎樣研究病例數(shù)方案CR/nCRCR＋PR參考文獻Rajkumar99Thal+Dex4%63%JCO2006Rajkumar34Lenal+Dex38%91%Blood2005Niesvizky35Lenal+Dex+Clar36%86%ASH2005更低的深靜脈血栓和末梢神經(jīng)炎等毒副反應(yīng)71血液腫瘤對于年輕患者不論5年OS還是10年OS均有提高新型藥物真的能延長生存期么？72血液腫瘤MM的總體治療策略誘導(dǎo):VADorVDD

沙利度胺+地塞米松

MPorMPT大劑量化療+SCT強的松/地塞米松沙利度胺+地塞米松誘導(dǎo)鞏固維持

雷諾度胺+地塞米松硼替佐米+地塞米松硼替佐米+阿霉素硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松MPR其他組合二次移植自體+微異體新藥鞏固雷諾度胺+地塞米松硼替佐米組合…其他或無維持初始治療73血液腫瘤為什么要用雙磷酸鹽類藥物？骨骼事件是影響骨髓瘤患者生活質(zhì)量的最主要因素雙膦酸鹽治療：雙膦酸鹽雖然在降低死亡、非椎體骨折及高鈣血癥發(fā)生率方面無統(tǒng)計學(xué)意義,但可有效減少MM的骨骼并發(fā)癥和椎骨骨折并緩解骨痛（詳見2007專家共識）。74血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的護理1、皮膚護理由病人體質(zhì)虛弱翻身困難，為發(fā)生壓瘡的高危人群護理措施：由每2小時翻身一次改為4小時翻身一次，同時給與軸型翻身，以防止病理性骨折的發(fā)生。建立壓瘡評估表10分，建立翻身卡。軸形翻身的具體方法75血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的護理2、疼痛護理護理措施遵醫(yī)囑予以美施康定30mgQ12H口服，疼痛可以降至Ⅲ級。使用帕米靜脈輸入時的注意事項經(jīng)過上述治療疼痛癥狀減輕，翻身時偶能出現(xiàn)痛苦面容，疼痛評價Ⅲ級。76血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的護理3、高磷及高鈣血癥護理措施注意監(jiān)測心律及心率的變化，床旁備有心電圖機。嚴密監(jiān)測尿量、顏色及形狀改變，動態(tài)監(jiān)測血腎功能。注意觀察胃腸道癥狀，有惡心及嘔吐癥狀時，應(yīng)及時通知醫(yī)生。飲食指導(dǎo)每日記嚴格記錄出量使用帕米靜脈輸入后通過上述護理措施后患者四肢肌力開始恢復(fù)，非自主性肌肉振顫緩解，疼痛得以明顯緩解。77血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的護理4、腎功能不全護理護理措施嚴格記錄液體出入量不宜留置導(dǎo)尿遵醫(yī)囑水化堿化尿液遵醫(yī)囑給與清潔洗腸ＱＯＤ78血液腫瘤多發(fā)性骨髓瘤的護理5、心理護理疾病來勢迅猛，入院后不能接受事實。護理措施護理人員對知識水平、文化成度及接受能力等方面進行了評估分別使用了放松療法，強化療法向病人描述此病例的治療特點、化療方案、意義及副作用，告訴病人預(yù)后是有希望的，以增強病人的信心同時給與病人設(shè)置單間病房，減少外來刺激79血液腫瘤淋巴瘤lymphoma80血液腫瘤淋巴瘤的概述淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，可分為霍奇金病（簡稱HD）和非霍奇金淋巴瘤（簡稱NHL）兩大類，組織學(xué)可見淋巴細胞和（或）組織細胞的腫瘤性增生，臨床以無痛性淋巴結(jié)腫大最為典型，肝脾常腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。我國淋巴瘤特點：HD發(fā)病率偏低；NHL中低度惡性者發(fā)病率較低（5%±），高度惡性者較多（30%±）81血液腫瘤2000年NHL的發(fā)病率010,00020,00030,00040,00050,00060,000密克羅尼西亞美拉尼西亞加勒比海澳大利亞/新西蘭北非西非北歐東南亞東歐南中亞北美010,00020,00030,00040,00050,00060,000密克羅尼西亞美拉尼西亞加勒比海澳大利亞/新西蘭北非西非北歐東南亞東歐南中亞北美010,00020,00030,00040,00050,00060,000密克羅尼西亞美拉尼西亞加勒比海澳大利亞/新西蘭北非西非北歐東南亞東歐南中亞北美82血液腫瘤我國惡性淋巴瘤流行病學(xué)年新發(fā)病率>25000例男女比1.74好發(fā)于青壯年死亡率1.5/10萬中位死亡年齡56-88歲占所有惡性腫瘤死亡位數(shù)的第11-13位83血液腫瘤病理組織學(xué)分類淋巴細胞為主型較少見，約占HD的20%，預(yù)后較好結(jié)節(jié)硬化型較多見，約占HD的35-40%，預(yù)后亦較好混合細胞型較多見，約為HD的25-35%，預(yù)后一般淋巴細胞消減型少見，約占HD的5%，預(yù)后差霍奇金病（HD）R-S細胞為特征性表現(xiàn)84血液腫瘤病理組織學(xué)分類低度惡性小淋巴細胞型、濾泡性小裂細胞型、濾泡性小裂細胞與大細胞混合型。中位生存期以年計算。中度惡性濾泡性大細胞型、彌漫性小裂細胞型、彌漫性小細胞與大細胞混合型、彌漫性大細胞型。中位生存期以月計算。高度惡性免疫母細胞型、淋巴母細胞型、小無裂細胞型。中位生存期以周計算。其他毛細胞型、皮膚T細胞型、組織細胞型、髓外漿細胞型、不能分型等非霍奇金淋巴瘤（NHL）國際工作分類85血液腫瘤淋巴瘤的臨床分期-AnnArbor方案Ⅰ期

病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或單個結(jié)外器官受累（ⅠE）Ⅱ期

病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）Ⅲ期

橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ），可伴脾累及（ⅢS），結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）Ⅳ期

一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期86血液腫瘤淋巴瘤的臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大無痛性、進行性淺表最多見，多為頸部、鎖骨上、腋窩和腹股溝胸部縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大較多見腹部腸系膜及腹膜后