經(jīng)皮氣管切開術(shù)課件

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)

（percutaneousdilatationaltracheotomy,PDT）經(jīng)皮氣管切開術(shù)1234經(jīng)皮氣管切開術(shù)沿革經(jīng)皮氣管切開術(shù)1969年Toye&Weinstein經(jīng)皮方式氣管造口術(shù),即單純導(dǎo)引擴(kuò)張術(shù)：先通過穿刺針把擴(kuò)張器細(xì)的前端部分置入氣管內(nèi),然后穿刺部位皮膚切一小口,經(jīng)擴(kuò)張器將氣管套管插入氣管內(nèi)。

1986年改進(jìn)：使用套管針及把擴(kuò)張器前端導(dǎo)引部分與擴(kuò)張器固定在一起，操作時(shí)間大為縮短。

1985年Ciaglia首次報(bào)道采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮氣管切開術(shù)。至今經(jīng)過大量的臨床應(yīng)用，證明其簡單易行、快速安全，能夠替代標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。1990年Schachner采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。1992年Ivatury等提出經(jīng)皮鉗擴(kuò)張術(shù),該法氣管套管氣囊發(fā)生破裂的機(jī)會高且有導(dǎo)致氣管壁穿孔等潛在危險(xiǎn)。

經(jīng)皮式氣管切開術(shù)發(fā)展史:經(jīng)皮氣管切開術(shù)優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥經(jīng)皮氣管切開術(shù)PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)1909年Jackson描述的標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)一直沿用至今,其手術(shù)費(fèi)時(shí)、對術(shù)者要求高、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)亦日益顯現(xiàn)。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)優(yōu)點(diǎn)：可在床邊進(jìn)行，尤其適合ICU中危重病人的床邊操作；手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短；無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，特別是處理甲狀腺峽部。

安全簡便、成功率高、并發(fā)癥少、感染少；操作時(shí)無需專職呼吸師、麻醉師和外科醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法；避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于急危重病人，有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)。經(jīng)皮氣管切開術(shù)PDT適應(yīng)證PDT適應(yīng)證：各種病因所致需要?dú)夤懿骞軙r(shí)間延長，尤其經(jīng)喉氣管插管平均7天;需要保持暢通的氣道，如需抽吸氣道分泌物、機(jī)械通氣等，需要進(jìn)行肺部灌洗。宜選擇頸部皮下脂肪少、體表解剖標(biāo)志明顯的病人。經(jīng)皮氣管切開術(shù)禁忌證絕對禁忌證（1）氣管切開部位存在感染（2）氣管切開部位存在惡性腫瘤（3）解剖標(biāo)志難以辨別。相對禁忌證（1）甲狀腺增生肥大。（2）氣管切開部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）（3）出凝血功能障礙。經(jīng)皮氣管切開術(shù)局部解剖結(jié)構(gòu)經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作過程及并發(fā)癥經(jīng)皮氣管切開術(shù)PORTEX經(jīng)皮氣切完整包裝1、一次性刀片。2、穿刺針，套管，空針。3、導(dǎo)絲和推送架。4、皮膚擴(kuò)張器。5、擴(kuò)張鉗。6、帶有孔內(nèi)芯氣管套管。7、彈力固定帶。經(jīng)皮氣管切開術(shù)完整包裝：包含專利的擴(kuò)張鉗經(jīng)皮氣管切開術(shù)操作步驟經(jīng)皮式氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)一、患者常規(guī)準(zhǔn)備提高吸氧濃度并密切監(jiān)護(hù)1、仰臥，頭頸部呈過伸位；2、尋找解剖標(biāo)志，確定適合的穿刺部位：

甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)胸骨角經(jīng)皮氣管切開術(shù)病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位患者常規(guī)準(zhǔn)備經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者常規(guī)準(zhǔn)備備皮消毒鋪巾經(jīng)皮氣管切開術(shù)二、調(diào)整氣管插管位1、備皮、消毒、鋪巾；2、吸痰；3、當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方(<20cm)：以免穿刺困難、損傷氣管插管。經(jīng)皮氣管切開術(shù)確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)：建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)?？梢栽诰植啃芯致椤?/p>

(位置在第1、2氣管環(huán)或2、3氣管環(huán)之間)三、確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)經(jīng)皮氣管切開術(shù)定位穿刺點(diǎn)皮膚在手術(shù)過程中應(yīng)保持患者的頭、頸在正中位置并維持氣道通暢,可減少手術(shù)并發(fā)癥(如氣切套管錯位、氣管損傷)。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)四、局部麻醉經(jīng)皮氣管切開術(shù)局部麻醉并診斷性穿刺經(jīng)皮氣管切開術(shù)五、切開穿刺點(diǎn)皮膚1、在選擇的穿刺點(diǎn)做1.5~2.0厘米水平或垂直皮膚切口；2、鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志。.經(jīng)皮氣管切開術(shù)六、帶套管穿刺氣管針1、空針筒抽半管生理鹽水；2、以14G套管針穿刺氣管針稍向頭部傾斜，進(jìn)針直到氣泡抽出；3、拔出穿刺針，留置套管于原位

。經(jīng)皮氣管切開術(shù)帶套管穿刺氣管針經(jīng)皮氣管切開術(shù)置入導(dǎo)絲：

1、用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi)，導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可.2、撤出套管，留導(dǎo)絲于原位.七、置入導(dǎo)絲經(jīng)皮氣管切開術(shù)置入導(dǎo)絲手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確將導(dǎo)絲置入氣管,氣管前組織的擴(kuò)張和氣管套管的置入必須順導(dǎo)絲走向進(jìn)行。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)八、使用皮膚擴(kuò)張器1、沿導(dǎo)絲送入短?。?4FR）皮膚擴(kuò)張器；2、先擴(kuò)開皮下組織，抵達(dá)氣管前壁后，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管，擴(kuò)開氣管前壁；3、重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次；4、撤出擴(kuò)張器，留導(dǎo)絲于原位.經(jīng)皮氣管切開術(shù)沿導(dǎo)絲送入皮膚擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管前壁。皮膚擴(kuò)張器經(jīng)皮氣管切開術(shù)特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織。使用擴(kuò)張器經(jīng)皮氣管切開術(shù)使用擴(kuò)張器經(jīng)皮氣管切開術(shù)1、將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁；2、張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張；3、在保持?jǐn)U張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗；4、重復(fù)上述步驟,撐開鉗子擴(kuò)張氣管壁。九、擴(kuò)張鉗擴(kuò)張前方的軟組織、氣管前壁經(jīng)皮氣管切開術(shù)1、按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。2、將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。3、打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管，在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗。重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織經(jīng)皮氣管切開術(shù)沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管。置入氣切套管經(jīng)皮氣管切開術(shù)十、置入氣切套管1、先將帶內(nèi)芯氣切套管與套管導(dǎo)引器完全鎖扣；2、沿著導(dǎo)絲和導(dǎo)引管插入氣切套管.3、應(yīng)注意盡量選用內(nèi)徑9ｍｍ以下氣管導(dǎo)管，避免使用硬質(zhì)氣管套管；4、術(shù)中置管困難者宜選用較粗?jǐn)U張器。氣管前小切口放置氣管套管時(shí)有可能刮破氣囊

經(jīng)皮氣管切開術(shù)十一、撤出導(dǎo)絲、固定氣切套管1、分離導(dǎo)引器和氣切套管，順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯

；2、吸掉分泌物，連接呼吸管路；3、氣囊充氣，固定氣切套管。經(jīng)皮氣管切開術(shù)固定氣切套管1、應(yīng)注意盡量與呼吸機(jī)聯(lián)接處應(yīng)保持直立位；2、不可頻繁移動呼吸機(jī)管道或病人；

經(jīng)皮氣管切開術(shù)新擴(kuò)張管經(jīng)皮氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)氣管切開導(dǎo)管型號的選擇成年女性氣管平均直徑18mm，男性氣管最大直徑可達(dá)28mm；盡量選擇直徑比較大的氣切導(dǎo)管，以利于通氣；建議女性使用7.5~8.0的氣切導(dǎo)管，男性使用8.0~8.5的氣切導(dǎo)管；臨床上應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，適當(dāng)選擇合適的氣切導(dǎo)管。經(jīng)皮氣管切開術(shù)氣切導(dǎo)管使用注意事項(xiàng)氣切術(shù)后48h內(nèi)切忌更換導(dǎo)管；氣囊壓力應(yīng)在15~25cmH2O之間；在氣切插管頭一周內(nèi)，建議將氣切導(dǎo)管縫合在皮膚上，并用固定帶固定，以后可以僅用固定帶固定；每24h應(yīng)調(diào)整固定帶一次，以固定帶與病人頸部剛能插入兩指為佳；定期吸痰，最好配合內(nèi)套管使用。經(jīng)皮氣管切開術(shù)氣切導(dǎo)管脫出的原因及處理原因:不合適的氣切套管；固定不牢；突然的移動。處理:完全拔出導(dǎo)管，并用氧氣面罩在氣切部位和面部給病人吸氧，切忌將導(dǎo)管重新推回；重新置管。經(jīng)皮氣管切開術(shù)PDT并發(fā)癥Friedman等1993年總結(jié)了ICU中3年內(nèi)100例病人行PDT的并發(fā)癥情況:其中術(shù)中8%(缺氧4%,低血壓3%，氣管旁嵌入1%);術(shù)后10%(出血5%，創(chuàng)口感染3%，皮下氣腫2%)。PDT成功率高且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。與外科手術(shù)相比，PDT術(shù)中并發(fā)癥無明顯增加，而術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯降低(分別是12%與41%)，且操作時(shí)間明顯縮短(分別是8.2±4.9分鐘和33.9±14.0分鐘)。中國急救醫(yī)學(xué)2000年12月第20卷第12期唐廣寧,楊興易經(jīng)皮氣管切開術(shù)100例經(jīng)皮氣管造口術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

單純擴(kuò)張術(shù),鉗擴(kuò)術(shù),ＰＤＴ例數(shù)

100229535皮下氣腫

4.02.21.4氣

胸

1.02.20.6出

血

1.02.23.4單純擴(kuò)張術(shù),鉗擴(kuò)術(shù),ＰＤＴ氣管旁嵌入

6.01.80.4感

染

1.001.5氣囊破裂

09.60改手術(shù)切開

04.40.2術(shù)中死亡

1.00.90.4總發(fā)生率

14.023.17.7

中國急救醫(yī)學(xué)2000年12月第20卷第12期唐廣寧,楊興易經(jīng)皮氣管切開術(shù)PDT并發(fā)癥PDT組（55例）OT組（65例）操作相關(guān)的死亡01術(shù)中出血12術(shù)后出血12皮下氣腫02氣胸01切口感染02氣管狹窄12總的并發(fā)癥率5.5%18.5%與操作相關(guān)死亡率01.5%經(jīng)皮氣管切開術(shù)ＰＤＴ與標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù)

OTPDT例數(shù)

1620年齡(歲)55.553手術(shù)時(shí)間(分鐘)6015并發(fā)癥(例)術(shù)中導(dǎo)管誤放

10

氣囊破裂

00

OTPDT例數(shù)

1620并發(fā)癥(例)

術(shù)后創(chuàng)口感染

20

導(dǎo)管堵塞

10

導(dǎo)管移位

10

氣

胸

00

創(chuàng)口出血

03

氣道狹窄

00

中國急救醫(yī)學(xué)2000年12月第20卷第12期唐廣寧,楊興易經(jīng)皮氣管切開術(shù)23例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥包括出血、氣切套管錯位、氣管損傷(如氣管后壁穿孔)、氣管狹窄、永久性氣管皮膚瘺、氣切套管氣囊破裂及死亡等發(fā)生率與常規(guī)氣管切開術(shù)相似。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)23例：2例造口部位出血,1例氣管內(nèi)出血(氣道分泌物中帶血持續(xù)4ｄ),但皆無需特殊處理。沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的氣管損傷或縱膈氣腫。18例氣切套管得以拔除,氣管造口處愈合良好,疤痕小。

中華急診醫(yī)學(xué)雜志2003年4月第12卷第4期

269,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院陳毅力李強(qiáng)經(jīng)皮氣管切開術(shù)38例經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)研究組1、手術(shù)操作時(shí)間和切口長度(10.5±4.5)min和(1.6±0.4)cm,

2、術(shù)中出血以小紗塊計(jì)算,研究組用紗塊(2±1)塊3、氣管導(dǎo)管撥除后切口愈合時(shí)間(3.5±0.