2024年不良事件護(hù)理報告

第頁2024年不良事件護(hù)理報告不良事件護(hù)理報告1

事件描述：

在某醫(yī)院，一名患者因冠心病入院治療。在住院期間，護(hù)士將患者的藥物配錯，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，最終造成了嚴(yán)重的后果。

事件分析：

在這個事件中，護(hù)士的配藥錯誤是導(dǎo)致不良后果的主要原因。在醫(yī)療過程中，護(hù)士負(fù)責(zé)給患者配藥，并監(jiān)測患者的用藥情況。因此，護(hù)士在配藥過程中應(yīng)該非常仔細(xì)，確保藥品的種類和用量都是正確的`。但是在這個事件中，護(hù)士沒有仔細(xì)檢查藥品，導(dǎo)致了配藥錯誤。這種錯誤可能是由于護(hù)士的粗心大意、疲勞或者缺乏專業(yè)知識所導(dǎo)致的。

除了護(hù)士的配藥錯誤之外，這個事件還牽涉到了醫(yī)院的管理和監(jiān)督問題。在醫(yī)院中，應(yīng)該建立嚴(yán)格的醫(yī)療管理制度，保證醫(yī)護(hù)人員的工作質(zhì)量和安全。但是在這個事件中，醫(yī)院沒有提供足夠的監(jiān)督和管理，導(dǎo)致了護(hù)士的錯誤行為得不到及時發(fā)現(xiàn)和糾正。

事件啟示：

這個事件給我們提供了一些重要的啟示。首先，醫(yī)務(wù)人員必須要保持高度的敬業(yè)精神和責(zé)任感，確保在醫(yī)療過程中不會出現(xiàn)不良事件。其次，醫(yī)院管理和監(jiān)督的重要性也得到了凸顯。醫(yī)院應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，保證醫(yī)療過程的質(zhì)量和安全。最后，當(dāng)護(hù)理不良事件發(fā)生時，應(yīng)該及時采取措施進(jìn)行調(diào)查和處理，以避免類似事件的再次發(fā)生。

不良事件護(hù)理報告2

（一）不良事件的定義和等級劃分

1.定義

護(hù)理不良事件:是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

2.等級劃分

不良事件按事件的嚴(yán)重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）——有過錯事實并且造成后果的事件，如非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失，在不良事件中級別應(yīng)屬最高。

Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因護(hù)理工作行為而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

（二）不良事件報告的原則：

1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

（1）自愿性：提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

（2）保密性：報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，職能部門將嚴(yán)格保密。

（3）非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

（4）公開性：公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告

人的個人信息。

（三）不良事件上報的時限：

科室要求：

（1）Ⅰ級、Ⅱ級事件立即上報，2個工作日內(nèi)交書面材料。

（2）Ⅲ、Ⅳ級事件24小時內(nèi)電話上報，5個工作日內(nèi)上交書面材料。職能部門要求：

（1）Ⅰ級事件職能部門1小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場處理。

（2）Ⅱ級事件職能部門6小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場處理。

（3）Ⅲ、Ⅳ級事件職能部門10個工作日做出處理意見。

（四）不良事件上報形式：

（1）電話上報：護(hù)理部辦公室

（2）書面報告：護(hù)理部辦公室。

（3）口頭報告：逐級匯報責(zé)任組長、護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部主任。

（4）郵箱報告：

（五）不良事件上報流程：

（六）非懲罰性不良事件報告制度及激勵機(jī)制：

1.不良事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性及公開性的原則。

2.報告人可以報告自己發(fā)生的.問題，也可以報告他人發(fā)生的問題。

3.自愿報告者應(yīng)遵循真實，本人親自經(jīng)歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據(jù)其造成的后果和影響，承擔(dān)相關(guān)的行政和法律責(zé)任。

4.發(fā)生嚴(yán)重的不良事件的各種有關(guān)記錄，檢驗報告及造成事故的藥具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)換等方式來改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責(zé)任。

5.建立非懲罰性不良事件上報激勵機(jī)制：

①鼓勵自愿報告，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚(yáng)，并按照報告人的志愿給予報告人保密。

②對于主動報告不良事件的個人，每例獎勵30元。

③對于先期進(jìn)行護(hù)理安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷等，雖發(fā)展為Ⅲ、Ⅳ等級，醫(yī)院獎懲委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰

④當(dāng)事人或科室在護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報，導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的，按護(hù)理安全相關(guān)規(guī)定處理；當(dāng)事人或科室未及時上報，護(hù)理部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦的，每例先處罰50元，并按影響大小追加當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處罰。

（七）后續(xù)處理

1.Ⅰ級、Ⅱ級事件上報后需啟動根因分析法進(jìn)行調(diào)查、分析，提出整改建議并追蹤措施落實情況及改進(jìn)成效。

2.Ⅲ、Ⅳ級事件填寫通報單，報護(hù)理部審核，以確認(rèn)該事件是否需進(jìn)行根因分析及追蹤機(jī)制。

不良事件護(hù)理報告3

護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理過程中，對患者及家屬造成或可能造成人身損害或經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加等不良后果的異常事件。

（指醫(yī)院對住院病人、搶救病人等由于護(hù)理不周，造成或可能造成直接或間接導(dǎo)致病人受傷、昏迷、甚至于死亡等事件。）

1.在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3.各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，24小時內(nèi)如實上報護(hù)理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長24小時內(nèi)報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面護(hù)理不良事件報告表和護(hù)理討論分析處理記錄。

7.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告表”，由護(hù)士長登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及當(dāng)事人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

8.對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9.發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

10.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度（不良事件獎罰方案）給予處理。

11.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的預(yù)防措施

1）加強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)。事實證明，有相當(dāng)數(shù)量的護(hù)理差錯事故是由于責(zé)任心不強(qiáng)造成的，做為管理人員要對護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心教育，使之認(rèn)識到自己的職責(zé)。

2）管理人員要注重調(diào)查研究，了解護(hù)理人員的思想狀況，有的放矢的進(jìn)行幫助和教育，把預(yù)防差錯事故的思想工作落到實處。

3）落實護(hù)理各項規(guī)章制度和操作流程，使各項工作規(guī)范化，操作程序化。

4）抓好易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，預(yù)防為主。易發(fā)生護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的'薄弱點主要有以下幾方面：

①人員方面：新護(hù)士；有思想問題未得到解決的人員；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟抵觸的人員、責(zé)任心不強(qiáng)的人員。

②時間方面：護(hù)士人手少時；快下班時；節(jié)假日；病人數(shù)多，特別是重病人多時；搶救工作緊張時；護(hù)士長不在班時；新護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士多時；人員不團(tuán)結(jié)時等等。護(hù)士長要根據(jù)實際情況及時提醒或采取必要措施，以防止護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的發(fā)生。

5）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)揮科室、護(hù)理部、院級管理的職能作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須把預(yù)防護(hù)理不良事件及護(hù)理缺陷的工作列入議事日程，要深入實際，切實把關(guān)。

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20xx年一季度共上報護(hù)理不良事件25件，其中排名第一位是儀器故障，共計3件，占總數(shù)12%；第二位是跌倒，共計2件，占總數(shù)8%；第三位是失竊，共計2件，占總數(shù)8%。建議：

1、儀器、設(shè)備要設(shè)專人管理，每天要對儀器、設(shè)備的運(yùn)行情況進(jìn)行檢查；儀器使用前應(yīng)先測試，運(yùn)行良好后方可給病人使用；儀器使用后要整理固定好儀器的線路，避免碰撞及折損。

2、檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患；如患者在衛(wèi)生間洗澡后要及時打掃衛(wèi)生，避免發(fā)生跌倒事件；強(qiáng)化護(hù)理安全服務(wù)意識，護(hù)士發(fā)鎮(zhèn)靜藥物時，要告知患者注意安全。

3、加強(qiáng)病房管理，提高防范意識；做好防盜宣傳，徹底制止發(fā)送傳單及小廣告人員；發(fā)現(xiàn)可疑人員及時通知保衛(wèi)科，保證患者安全。

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20xx年我科共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，發(fā)生的主要原因是由于護(hù)理人員在工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不嚴(yán)格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護(hù)等而發(fā)生的。護(hù)理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護(hù)患矛盾產(chǎn)生，雖未給患者造成嚴(yán)重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護(hù)理安全。

一、發(fā)生不良事件的原因

1、查對制度落實不到位：不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認(rèn)真核對，個別護(hù)士憑主觀判斷。

2、巡視病房不及時，未能按照級別護(hù)理要求巡視病房，個別護(hù)士在值班時睡覺，甚至夜班如無新入院病人，很少進(jìn)病房。同時責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行宣教時，對導(dǎo)管滑脫的注意事項未告知患者或家屬，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管。

3、違反操作規(guī)程，個別護(hù)士簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強(qiáng)，導(dǎo)致抽取血標(biāo)本量不足，造成病人二次痛苦。

4、未嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對”制度，在進(jìn)行配藥前未仔細(xì)核對液體質(zhì)量、有效期，工作粗心大意，導(dǎo)致病人已配液體過期未及時發(fā)現(xiàn)。

5、溝通不良，由于工作忙未能及時與患者溝通，導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的'不滿。

6、護(hù)士長監(jiān)管力度不夠，特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。

二、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的措施

1、護(hù)士長認(rèn)真組織學(xué)習(xí)核心制度，特別是查對制度，必須做到人人熟練掌握，同時在日常工作中加強(qiáng)重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理，只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，按照級別護(hù)理巡視病房，對高?；颊哌M(jìn)行評估，采取安全防護(hù)措施，如床欄、約束帶等，同時告知家屬留陪侍人，必要時懸掛安全警示標(biāo)識。

3、組織學(xué)習(xí)各種操作流程，教育護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心，不能隨意間簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的發(fā)生。

4、護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)管力度，在人員充足的情況下，盡量施行夜班雙崗制，這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件，同時也保證了護(hù)士能有充沛的精力投入到護(hù)理工作當(dāng)中去。同時加大健康教育的宣傳力度，對有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件要有預(yù)見性，將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強(qiáng)與患者之間、醫(yī)生之間的溝通，多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。

5、對全年發(fā)生的不良事件，組織全科人員進(jìn)行分析討論，提出整改措施，并檢查落實情況，以杜絕類似事件的發(fā)生，將不良事件發(fā)生率降到最低。

不良事件護(hù)理報告6

為了增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險管理意識，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，特制定護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

一、不良事件定義

指在護(hù)理工作中，不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理條例》的內(nèi)涵，減少差錯或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。

二、上報范圍

1.可疑即報：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報。

2.瀕臨事件上報：有些事件雖然當(dāng)時并未成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1.一般不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告科護(hù)士或護(hù)士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當(dāng)事者24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，簽字后上報護(hù)理部。

2.嚴(yán)重不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門，重大事件的'報告時限不超過6小時。當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實。

3.護(hù)理不良事件發(fā)生后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

四、結(jié)果分析

不良事件上報后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員每月對上報的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，消除護(hù)理隱患及缺陷。

五、免罰及獎勵

1.對于主動上報不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給患者造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。

2.對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予獎勵。

3.對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎勵。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

5.護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。

護(hù)理安全（不良）事件處理流程

護(hù)理不良事件上報表

日期：科室：報告人：

不良事件護(hù)理報告7

1.在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理措施、常規(guī)，遵守護(hù)士服務(wù)職業(yè)道德。

2.各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3.各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

4.發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。

7.各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案在一周內(nèi)呈交科護(hù)理部。

8.對發(fā)生的'護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后

重慶市急救醫(yī)療中心雙橋醫(yī)院重慶市雙橋經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院

工作。

9.發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真地分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10.發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11.護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

不良事件護(hù)理報告8

護(hù)理安全（不良）事件是指治療護(hù)理過程中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的治療護(hù)理效果，增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或護(hù)理事故，以及影響護(hù)理工作的正常運(yùn)行和護(hù)理人員人身安全的因素和事件。

1、各級護(hù)理人員要按規(guī)定的報告時限主動上報護(hù)理安全（不良）事件。對警訊事件，護(hù)理部要及時向全院科室發(fā)出預(yù)警信息。逾期未報者，按隱匿不報處理，按照醫(yī)院管理規(guī)定給予處罰，與評優(yōu)評先掛鉤。

2、科室定期組織召開護(hù)理安全（不良）事件分析會，制定整改措施，必要時請護(hù)理部參加。

3、護(hù)理部接到科室上報的不良事件，調(diào)查核實，協(xié)助解決，并跟蹤證。

4、護(hù)理安全（不良）事件需其他部門協(xié)助解決的`，護(hù)理部及時溝通解決。

5、護(hù)理部實行全院護(hù)理安全（不良）事件監(jiān)控，定期進(jìn)行匯總，并組織召開護(hù)理安全（不良）事件討論會，分析事件原因，尋求解決辦法，制定改進(jìn)措施，并進(jìn)行追蹤評價。

6、護(hù)理部對于主動報告護(hù)理不良事件的科室，給予鼓勵和表揚(yáng)。對于未增加患者痛苦、未影響患者治療與預(yù)后的、不可預(yù)防所致的護(hù)理不良事件，將不影響個人、集體的評功評獎、晉職、晉級。根據(jù)上報事件的種類，對首先報告的科室于季度考核中加0.5分。

7、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會及科室存檔。

附：報告的范圍

1、患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、導(dǎo)管滑落、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。

2、護(hù)理差錯或護(hù)理事故導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件。

3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。

4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。

5、因陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。

6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。

7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

不良事件等級劃分及報告時限

I級事件（警訊事件）—非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。護(hù)理部對發(fā)生的警訊事件，應(yīng)主動及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告。

II級事件（不良后果事件）—在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的永久患者機(jī)體與功能喪失。在采取積極措施的同時，當(dāng)事人需立即通知護(hù)士長、上級醫(yī)生和科主任，同時報告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科（總值班），事后在24—48小時內(nèi)上報《護(hù)理不良事件報告表》

III級事件（未造成后果事件）—雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長，護(hù)士長在了解情況后，1周內(nèi)及時填寫《護(hù)理不良事件報告表》上報護(hù)理部。

IV級事件（隱患事件）—由于發(fā)現(xiàn)及時，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。鼓勵護(hù)理人員主動上報，護(hù)士長每月進(jìn)行記錄并審核，對共性問題及時向護(hù)理部報告。

不良事件護(hù)理報告9

一、20xx年內(nèi)科護(hù)理不良事件匯總：

事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機(jī)錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結(jié)果醫(yī)囑漏簽名藥液外滲檢查單發(fā)錯合計例數(shù)84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%

20xx年內(nèi)科護(hù)理不良事件29例，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護(hù)士站醫(yī)囑錄機(jī)錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。

二、原因分析:

造成護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)、不遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。

1、護(hù)士對護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費或多收費。

2、查對制度落實不到位：具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時未嚴(yán)格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的.執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

三、整改措施：

1、護(hù)士長加強(qiáng)管理，對收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，全科護(hù)士進(jìn)行電腦操作的培訓(xùn)，要求每一名護(hù)士必須會操作。

2、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。堅持做好班班查對工作，護(hù)士長每周查對不少于兩次。

3、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

4、嚴(yán)格落實護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)：制定完善的護(hù)理規(guī)章制度、崗位職責(zé)，有培訓(xùn)、檢查計劃，按計劃進(jìn)行檢查和抽查，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強(qiáng)化護(hù)士查對意識。

不良事件護(hù)理報告10

一、20xx年護(hù)理不良事件匯總：

事件類型漏費或多收費器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名違紀(jì)處罰病歷書寫不完整器械包未及時處置手術(shù)宣教漏做器械清洗不徹底合計例數(shù)1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件類型圖表分析：

醫(yī)囑漏簽名違紀(jì)處罰病歷書寫不完整漏費或多收費器械打包錯誤器械包未及時處置手術(shù)宣教漏做器械清洗不徹20xx年手術(shù)室共上報護(hù)理不良事件底57例。從上述圖顯示，發(fā)生案例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是漏費或多收費，其次是護(hù)士手術(shù)宣教漏做或術(shù)后器械包未及時處置，其他不良事件包括醫(yī)囑漏簽名、病歷書寫不完整、器械打包錯誤、違紀(jì)等。

三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因：

發(fā)生這些護(hù)理不良事件的主要原因是由于醫(yī)護(hù)（麻醉師與護(hù)士）配合不緊密，病歷不能及時完成，術(shù)后忙碌、怠倦，未及時錄入費用，處置器械包，術(shù)后回訪病人未能及時得到病人簽字認(rèn)可，造成手術(shù)宣教漏簽名等，引起上述不良事件發(fā)生。

1、護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作工作中，造成麻醉記賬單未及時交護(hù)士，其次是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、習(xí)慣性行為，未及時落實查對制度。

2、夜間術(shù)后工作忙碌、倦怠未及時錄入醫(yī)囑、護(hù)士對收費價格不熟悉，不能正確掌握收費標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控護(hù)士未能及時質(zhì)控病歷，造成少收費或多收費。

3、手術(shù)室多屬年輕護(hù)士，工作經(jīng)驗欠缺，出現(xiàn)器械打包錯誤或未及時處置，清洗不徹底或簡單清洗后未做再次浸泡處理，手術(shù)器械、物品的管理意識不夠。

4手術(shù)安全意識欠缺：因風(fēng)險防范意識不強(qiáng)，手術(shù)宣教未及時簽名，易造成醫(yī)患糾紛發(fā)生或投訴；如：巡回護(hù)士回訪病人，只看病人不拿病歷，對家屬交代的注意事項，未及時讓病人及家屬簽名，造成術(shù)后回訪漏簽名。日常雖然對護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行了學(xué)習(xí)，但仍不能準(zhǔn)確掌握病歷書寫內(nèi)容，致病歷書寫不完整。四、護(hù)理不良事件整改方案：

1、認(rèn)真組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無漏簽名。

2、定期組織對年輕、新護(hù)士的核心制度培訓(xùn)，尤其是強(qiáng)調(diào)手術(shù)風(fēng)險防范意識，對科室工作薄弱點進(jìn)行督導(dǎo)落實；經(jīng)常查看術(shù)后病人回訪、病歷書寫、醫(yī)囑簽名、收費、手術(shù)器械清洗處置等情況。培養(yǎng)護(hù)士自覺履行崗位職責(zé)，護(hù)理人員不能因為工作繁忙而忽略必查環(huán)節(jié)。

3、加強(qiáng)護(hù)士對各種手術(shù)病人宣教知識學(xué)習(xí)，豐富護(hù)理業(yè)務(wù)知識，使手術(shù)患者宣教達(dá)到預(yù)期效果。

4、嚴(yán)格手術(shù)器械、物品的.管理，做到術(shù)后器械及時處置、清洗嚴(yán)格做到按器械清洗流程處置，消毒滅菌，定期對搶救物品進(jìn)行檢查維修、保養(yǎng)，確保手術(shù)器械、物品處于備用狀態(tài)。

5、加強(qiáng)工作質(zhì)量管理，每月召開護(hù)理不良事件分析會，對工作中存在的問題進(jìn)行分析討論，做出整改措施，全員參與不良事件預(yù)防，達(dá)到安全警示作用，降低手術(shù)風(fēng)險。

手術(shù)室

20xx年12月11日

不良事件護(hù)理報告11

1）在護(hù)理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

4）發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5）發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發(fā)生護(hù)理不良事件后的報告時間：當(dāng)事人應(yīng)立即報告值班醫(yī)師、科護(hù)士長、區(qū)護(hù)士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由病區(qū)護(hù)士長當(dāng)日報科護(hù)士長，科護(hù)士長報護(hù)理部，并交書面報表。

7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認(rèn)識和建議。護(hù)士長應(yīng)負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)土長將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長，科護(hù)士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在1周內(nèi)連報表報送護(hù)理部。

不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫《壓瘡報告單》。

8）對發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

9）發(fā)生不良事件后，護(hù)士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的.分析，確定根本原因，及時制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況，定期對病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10）發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

11）護(hù)理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

不良事件護(hù)理報告12

（一）定義

護(hù)理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預(yù)防性不良事件和不可預(yù)防性不良事件。

（二）護(hù)理不良事件相關(guān)等級概念

1.護(hù)理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴(yán)重差錯）、護(hù)理缺陷三個等級。

（1）醫(yī)療（護(hù)理）事故：在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

（2）護(hù)理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或?qū)颊哂休p度影響，未產(chǎn)生不良后果者。

（3）嚴(yán)重差錯：由于護(hù)理人員失職行為或技術(shù)過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。

（4）護(hù)理缺陷：為在臨床護(hù)理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現(xiàn)后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。

2.按事件的嚴(yán)重程度分四個等級（中國醫(yī)院協(xié)會分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。

（1）警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害。

（4）隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。

（三）護(hù)理不良事件類型

護(hù)理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：

1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外。

2.診斷或治療失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴(yán)重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。

3.嚴(yán)重藥物或輸血不良反應(yīng)。

4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害。

5.因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。

6.院內(nèi)感染。

7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

（四）不良事件常見原因

1.查對制度落實不到位

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，有時憑借主觀印象，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的'漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作流程

由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。

靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

4.未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度

沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強(qiáng)調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。

5.護(hù)理人員對患者的評估能力不足

未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。

6.護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。

7.藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識和單獨放置等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

8.護(hù)理人員安全防范意識差

缺乏護(hù)理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護(hù)士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。

9.后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運(yùn)營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備規(guī)模的擴(kuò)大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報修報送。

（五）預(yù)防護(hù)理差錯事故的措施

1）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查十對制度

2）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，密切觀察病情變化，對老.幼，昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3）加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標(biāo)記，近期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴(yán)格交接班。

4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

5）各種護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

6）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

8）嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。9）提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術(shù)，身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

10）學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題和自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤，疏忽大意，侵權(quán)行為，瀆職護(hù)理文件等。11）護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。

六）總結(jié)

護(hù)理安全是護(hù)理工作永恒的主題；保證患者安全是護(hù)士責(zé)無旁貸的職責(zé)和義務(wù)；注重工作細(xì)節(jié)，預(yù)防和杜絕不安全因素；遵章守紀(jì)、規(guī)范化護(hù)理服務(wù)是關(guān)鍵

不良事件護(hù)理報告13

一、不良事件的定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃內(nèi)的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。

二、不良事件報告的意義

通過報告不良事件，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，可有效避免護(hù)理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進(jìn)醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。

三、護(hù)理不良事件的范圍

1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的護(hù)理意外；

2、因護(hù)理操作失誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等；

3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)；

4、嚴(yán)重院內(nèi)感染。

四、不良事件報告的原則

非懲罰性、主動報告的.原則。

護(hù)理部鼓勵護(hù)理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關(guān)信息，護(hù)理部將嚴(yán)格保密。

五、上報內(nèi)容

包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。

六、報告形式

1、口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時，護(hù)理人員立即向護(hù)士長、科主任、總值班、護(hù)理部口頭報告事件情況。

2、書面報告：護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理不良事件報告單》

3、網(wǎng)絡(luò)報告：護(hù)理人員登陸內(nèi)網(wǎng)，填寫《護(hù)理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。

七、激勵機(jī)制

1、鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚(yáng)，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。

2、對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士獎勵人民幣50元—100元。

3、對不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人獎勵人民幣50元—100元。

4、不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的，給予處罰人民幣300元—500元。

5、對主動上報不良事件的非責(zé)任護(hù)士獎勵人民幣50元—100元。

不良事件護(hù)理報告14

一、20xx年護(hù)理不良事件匯總

護(hù)理不良事件發(fā)目健康教育不到位工作不認(rèn)真造成漏記或記錯醫(yī)囑查對不認(rèn)真違背操作規(guī)程燙傷自殺傾向次數(shù)比率護(hù)理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率812%觀察巡視不及時查對不認(rèn)真跌傷用藥錯誤標(biāo)本采集錯誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發(fā)生護(hù)理不良事件68起，來源于全院各個臨床科室。

二、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因

1、查對制度落實不到位：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，如給病人進(jìn)行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。

3、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和違反護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮而影響手術(shù)及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強(qiáng)，隨意簡化流程，如病人出院或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的治療用在新病人身上。

4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度：沒有嚴(yán)格按照分級護(hù)理制度對病人觀察和巡視，沒有認(rèn)真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。

5、由于低年資護(hù)士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認(rèn)真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。

6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生：由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

7、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)力度不大，對一些經(jīng)常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護(hù)士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護(hù)理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象，所以護(hù)士長應(yīng)經(jīng)常提醒，警鐘長鳴。

8、護(hù)理部督導(dǎo)力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護(hù)士培訓(xùn)不到位，在?？浦R未掌握牢固的`情況下急于安排單獨值班。

三、預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生措施

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴(yán)格遵守“三查八對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤?？剖覒?yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)

習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標(biāo)準(zhǔn)，才可能正確的執(zhí)行。

2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對躁動病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

3、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。

4、各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。

5、學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

6、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實操作前、中、后的查對。

7、護(hù)理部及科室加強(qiáng)對新上崗人員的培訓(xùn)，科室重點加強(qiáng)對本科疾病的常規(guī)培訓(xùn)，制訂專科疾病護(hù)理常規(guī)，定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不定時抽查護(hù)士對相關(guān)知識的掌握。

不良事件護(hù)理報告15

一、工作目標(biāo)

1、普及各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防治知識，提高廣大師生員工的自我防范意識。

3、建立快速反應(yīng)和應(yīng)急處理機(jī)制，及時采取措施，確保突發(fā)公共衛(wèi)生事件不發(fā)生及在校園蔓延。

二、工作原則

1、預(yù)防為主、常備不懈

宣傳普及突