中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范本

第頁共頁中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范本中醫(yī)病歷書寫是中醫(yī)臨床工作中非常重要的一環(huán)，準(zhǔn)確且規(guī)范的書寫病歷可以保證醫(yī)生對患者的了解和診療計劃的制定。中醫(yī)病歷主要包括以下幾部分：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷和治療方案等。下面是中醫(yī)病歷書寫的基本規(guī)范：一、頁眉：在每一頁上方的頁眉位置書寫病歷編號、姓名、性別、年齡、婚姻狀況等基本信息。二、主訴：患者自述的癥狀和主要不適，一般簡潔明了，避免使用模糊、含糊不清的表述，例如“不舒服”、“我覺得有問題”等。三、現(xiàn)病史：包括疾病的起病時間、發(fā)展過程、癥狀表現(xiàn)、體征變化、是否有過診斷、治療過程、效果等。四、既往史：包括患者的過去患病情況，包括手術(shù)、外傷、傳染病史等。需要詳細(xì)描述疾病的病程和治療情況。五、個人史：包括個人體質(zhì)、生活習(xí)慣、飲食偏好等。例如吸煙、酗酒、飲食習(xí)慣等，以及性格特點、性生活等信息。六、家族史：包括患者的家族中是否有某些遺傳性疾病或普遍存在某種疾病的情況，例如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等。七、體格檢查：詳細(xì)描述患者的體格狀況，包括脈象、舌像、面容、神態(tài)、四肢活動度、呼吸、呼吸音等。需要準(zhǔn)確、客觀地描述觀察所見。八、輔助檢查：包括臨床實驗室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果的記錄。需要將檢查項目、值與正常范圍進(jìn)行對照，并注明檢查時間和采用的方法。九、診斷：根據(jù)病史記錄、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，確立主要診斷和病因診斷，準(zhǔn)確描述病情。十、治療方案：根據(jù)診斷結(jié)果制定出詳細(xì)的治療計劃，包括中藥、針灸、推拿等治療方法，需要描述用藥劑量、用法、用量、療程等。十一、醫(yī)生簽名：在病歷最后一部分，醫(yī)生需要簽名并注明日期。醫(yī)生簽名是對整個病歷的審查和確認(rèn)，可以體現(xiàn)醫(yī)生的負(fù)責(zé)和專業(yè)性?？傊嗅t(yī)病歷的書寫是中醫(yī)臨床工作中不可或缺的一環(huán)，需要準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地記錄患者的病情和診療過程。只有這樣，才能保證醫(yī)生對患者的綜合了解，并制定出科學(xué)的治療方案。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范本（二）中醫(yī)病歷書寫具有一定的規(guī)范要求，以下是基本的規(guī)范：1.標(biāo)題：病歷書寫應(yīng)以患者的基本信息作為標(biāo)題，包括姓名、性別、年齡等。2.時間：書寫病歷時應(yīng)標(biāo)明就診日期和時間。3.主訴：患者主訴部分應(yīng)概括客觀的癥狀和不適感，如疼痛部位、痛感程度等，并盡量使用患者的原始語言。4.現(xiàn)病史：包括患病時間、起病緩急、病情演變等，應(yīng)詳細(xì)記錄患者所述的病情。5.既往史：包括患者的手術(shù)史、外傷史、傳染病史、藥物過敏史等與本次就診相關(guān)的病史。6.個人史：包括患者的生活習(xí)慣、職業(yè)環(huán)境、飲食情況等日常生活相關(guān)的信息。7.家族史：包括患者家族中是否有與本次疾病相關(guān)的病史。8.體格檢查：記錄患者的一般情況，包括體格特征、皮膚狀況、生命體征等。9.中醫(yī)四診觀察：包括望、聞、問、切四方面的觀察。如望診部分記錄舌質(zhì)、舌苔、舌體形態(tài)等；聞診部分記錄呼吸、聲音、味道等；問診部分記錄患者的飲食、睡眠、排便等；切診部分記錄脈搏特征、脈象等。10.辨證論治：根據(jù)中醫(yī)理論對患者的辨證進(jìn)行分析，包括辨證依據(jù)、辨證分型以及治療方案。11.治療計劃和建議：提出具體的治療計劃和建議，包括中藥方劑、針灸療法、食療調(diào)理等。12.隨訪計劃：記錄患者的隨訪計劃和下一次復(fù)診時間。總之，中醫(yī)病歷書寫要準(zhǔn)確、詳細(xì)，并按照一定的規(guī)范進(jìn)行，以便醫(yī)生能夠全面了解患者的病情，做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范本（三）中醫(yī)病歷書寫是醫(yī)生與患者之間溝通的重要環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確、規(guī)范地書寫病歷能夠保證醫(yī)患雙方對患者病情的理解一致，提高醫(yī)療質(zhì)量。下面將介紹一些中醫(yī)病歷書寫的基本規(guī)范。一、病歷格式規(guī)范1.書寫工具：使用黑色或藍(lán)色簽字筆書寫，避免使用紅色簽字筆，以免讓患者感到焦慮或緊張。2.病歷紙張：使用規(guī)定格式的中醫(yī)病歷紙張，規(guī)格為A4，即210mm×297mm。除非特殊情況，病例應(yīng)逐頁完整連貫。3.頁眉：在每張病歷紙的頂部設(shè)計頁眉，包括醫(yī)院名稱、科室、病歷編號、日期等。4.病歷編號：每個患者的病歷都應(yīng)有唯一編號，編號應(yīng)分別按照年份、月份和患者序號組成。例如，202101001，表示2021年1月份第一個患者的病歷。5.病歷項目：根據(jù)中醫(yī)的診療規(guī)范，病歷應(yīng)包含以下項目：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)四診等。二、內(nèi)容書寫規(guī)范1.主訴：患者來診時所述的主要癥狀，應(yīng)詳細(xì)描述患者所感覺到的不適和疼痛部位，比如頭痛、腹痛等。2.現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者目前疾病發(fā)生的情況，包括發(fā)病時間、病情變化、伴隨癥狀等。3.既往史：患者以往患有的疾病史和手術(shù)史，包括疾病名稱、發(fā)作時間、治療方法、療效等。4.個人史：患者的生活習(xí)慣和行為，包括飲食習(xí)慣、睡眠情況、體育鍛煉等，對于一些慢性疾病如高血壓等有重要意義。5.家族史：患者的一些遺傳性疾病，可通過詢問家族成員的病史了解。6.體格檢查：醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，包括測量體溫、血壓、脈搏等。詳細(xì)記錄體檢結(jié)果，如有異常情況應(yīng)注明。7.輔助檢查：根據(jù)患者的病情需要進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、CT掃描等。記錄輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)生的分析與判斷。8.中醫(yī)四診：中醫(yī)重視四診合參，包括望、聞、問、切四個方面的診斷。醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄患者體形、膚色、舌苔、脈搏等情況，以及患者口述的病情。三、語言表達(dá)規(guī)范1.語言簡潔：書寫病歷時，應(yīng)注意語言簡潔明了，避免使用過多的專業(yè)術(shù)語，以便患者能夠理解。2.用詞準(zhǔn)確：醫(yī)生在書寫病歷時應(yīng)使用準(zhǔn)確的詞語，避免使用含糊不清或模棱兩可的表達(dá)方式。3.清晰規(guī)范：書寫病歷時應(yīng)注意字跡清晰，排版規(guī)范，注意段落結(jié)構(gòu)，使病歷易于閱讀和理解。4.傾聽患者聲音：醫(yī)生在書寫病歷時要尊重患者的意愿，理解患者的主訴，盡量避免對患者主觀感受的偏見?？傊?，中醫(yī)病