妊娠合并甲狀腺功能異常的處理

妊娠合併甲狀腺功能

異常的處理11妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾病甲狀腺功能減退(甲減)亞臨床甲減（SCH）低甲狀腺素血癥(低T4血癥）甲狀腺功能正常單純甲狀腺抗體陽性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)亞臨床甲亢2妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見的疾病之一

甲亢患病率1.15%妊娠前半期甲狀腺疾病患病率ShanZY,ChenYY,TengWP,etal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:37-42.13妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024甲狀腺疾病是妊娠婦女最常見的疾病之一甲狀腺疾病患病率（%）妊娠前半期甲狀腺疾病患病率ShanZY,ChenYY,TengWP,etal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:37-42.14妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾?。ǖ谝徊糠郑?5妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024

妊娠伴甲減妊娠前確診甲減妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4降低亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常妊娠期低T4血癥的診斷TSH正常，TT4/FT4降低16妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024原因自身免疫手術(shù)I131

下丘腦及垂體病變激素抵抗17妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024診斷ATA指南（2011版）T1期TSH＞10mIU/L，即可診斷為臨床甲減但學(xué)術(shù)界未取得一致意見我國：TSH＞10mIU/L，無論FT4是否下降，按臨床甲減處理（B級）8妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024診斷ATA（2015版）懷孕期間評價(jià)FT4最佳方法：LC（線上萃?。?MS（液相色譜）/MS（串聯(lián)質(zhì)譜）TSH更準(zhǔn)確。T1期TSH>2.5及FT4下降者，按甲減處理9妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值本醫(yī)院或地區(qū)建立的妊娠期參考值10妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024診斷ATA指南（2011版）T1期TSH＞10mIU/L，即可診斷為臨床甲減但學(xué)術(shù)界未取得一致意見我國：TSH＞10mIU/L，無論FT4是否下降，按臨床甲減處理（B級）11妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值指南推薦的TSH參考值（2011年ATA）T1期（1-12周）：0.1-2.5mIU/LT2期（13-27周）：0.2-3.0mIU/LT3期（28-40周）：0.3-3.0mIU/L12妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期低T4血癥的診斷妊娠期單純低T4血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)FT4水準(zhǔn)低於參考範(fàn)圍的第5或第10個(gè)百分位點(diǎn)13妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024亞臨床甲減的主要原因自身免疫甲狀腺炎甲亢治療後（手術(shù)切除或131碘治療）甲狀腺癌術(shù)後美國9471例的妊娠婦女調(diào)查，T2期測定TSH，55%的亞臨床甲減的原因是自身免疫甲狀腺炎AllanWCetal:JMedScreen,7:127-130,2000亞臨床甲減-妊娠期亞臨床甲減的病因114妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期低甲狀腺素（T4）血癥的病因InstituteofMedicine,AcademyofSciences.Washington,DC:NationalAcademyPress,2001:258–89.WHO/ICCIDD/UNICEF:2nded.Geneva,Switzerland:WHO,2007.妊娠期婦女碘需要量增加

合成更多的T4維持迴圈FT4水準(zhǔn)正常

TBG合成增多，TT4增加約1.5倍T4在胎盤中轉(zhuǎn)換為rT3，消耗的碘增多胎兒甲狀腺激素合成需要

12周後胎兒合成的TH逐漸增多，母體提供的TH逐漸減少，到出生時(shí)僅占10%母體的腎臟碘清除率(RIC)增加15妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024甲功正常甲狀腺抗體陽性Glinoer等研究87例甲功正常、TPOAb陽性的婦女孕期及孕早期評估，20%婦女妊娠時(shí)TSH＞4mIU/LNegro等進(jìn)行的RCT研究證實(shí)甲功正常而甲狀腺自身抗體陽性的婦女，TSH隨著妊娠進(jìn)展而逐漸升高，妊12周時(shí)平均增高1.7-3.5mIU/L19%婦女在分娩時(shí)TSH水準(zhǔn)正常16妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024ShanZY,etal.EurJClinInvest.2009;39:37-42.妊娠期TPOAb陽性組的亞臨床甲減發(fā)病率高妊娠前半期，亞臨床甲減中28.86%為TPOAb陽性與對照組相比，均為P<0.05****亞臨床甲減發(fā)病率（%）妊娠周數(shù)117妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024治療（臨床甲減）一旦確定臨床甲減，立即開始治療，儘早達(dá)到治療目標(biāo)（A級）妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo)（A級）TSHT1期：0.1-2.5mIU/LT2期：0.2-3.0mIU/LT3期：0.3-3.0mIU/L18妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024治療（臨床甲減）

L-T4為首選替代治療藥物（A級）不推薦給予三碘甲狀腺原氨酸（T3）及幹甲狀腺片（A級）L-T4治療劑量調(diào)整妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加母體對TH需求量增加發(fā)生在妊娠4-6周20周達(dá)到穩(wěn)態(tài)，持續(xù)保持至分娩MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007119妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024治療（臨床甲減）L-T4治療劑量調(diào)整甲減婦女妊娠後L-T4量約增加30%-50%非妊娠臨床甲減替代劑量：1.6-1.8μg·kg-1·d-1妊娠期臨床甲減替代劑量：2.0-2.4μg·kg-1·d-1L-T4初始劑量：50-100μg/d20妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達(dá)標(biāo)以後，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT426-32周監(jiān)測一次甲功（B級）產(chǎn)後6周復(fù)查母體血清TSH（B級）L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補(bǔ)充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時(shí)攝入，應(yīng)間隔4小時(shí)以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.治療（臨床甲減）

121妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024治療（臨床甲減）

臨床甲減婦女懷孕的條件適當(dāng)調(diào)整L-T4劑量TSH0.1-2.5mIU/L可懷孕（B級）TSH0.1-1.5mIU/L更理想有研究顯示，妊娠前TSH水準(zhǔn)應(yīng)該低於1.2mIU/L。因?yàn)門SH<1.2Miu/L的婦女中，僅有17％在後續(xù)的妊娠期間需要增加L-T4的劑量22妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024治療（亞臨床甲減）妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽性需接受L-T4治療（B級）治療目標(biāo)及監(jiān)測頻度同臨床甲減TSH＞妊娠特意參考值上限L-T4起始量

50μg/dTSH＞8mIU/LL-T4起始量75μg/dTSH＞10mIU/LL-T4起始量100μg/d根據(jù)TSH治療目標(biāo)調(diào)整L-T4劑量妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陰性是否需治療？（I級）23妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024治療（妊娠期單純性低T4血癥）目前為止，尚無妊娠期單純性低T4血癥RCT的報(bào)告妊娠期單純性低T4血癥增加不良妊娠結(jié)局和後代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足治療缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)妊娠期單純性低T4血癥不常規(guī)推薦L-T4治療（C級）24妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024治療（甲功正常甲狀腺抗體陽性）甲狀腺自身抗體陽性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠併發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，干預(yù)治療的RCT研究少，不推薦也不反對干預(yù)治療（I級）妊娠前半期，每4-6周檢測一次甲功妊26-32周至少檢測一次甲功TSH超過妊娠特意的參考值範(fàn)圍予L-T4治療（B級）25妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾?。ǖ诙糠郑┘谞钕俟δ芸哼M(jìn)(甲亢)亞臨床甲亢126妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期甲狀腺疾?。ǖ诙糠郑┘谞钕俟δ芸哼M(jìn)(甲亢)亞臨床甲亢127妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024病因

主要包括兩種類型1.妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestationaltransientthyrotoxicosis,GTT），與hCG

濃度增高有關(guān)2.妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常

有關(guān)

128妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點(diǎn)

常在妊娠初三個(gè)月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水準(zhǔn)與病情的程度相關(guān)無自身免疫性甲狀腺疾病史

TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時(shí)性

妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈噁心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

129妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠Graves病診斷與鑒別診斷

疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息時(shí)心率在100次/分以上確診甲亢：血TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4＞妊娠特意參考值上限（A級）鑒別甲亢原因：

GTT：一過性，不需治療130妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠一過性甲狀腺毒癥治療治療以支持療法為主糾正脫水及電解質(zhì)紊亂不主張給予ATD治療（A級）31妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期甲亢的治療抗甲狀腺藥物治療：首選手術(shù)治療：合適時(shí)機(jī)放射性131碘治療：禁忌132妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī)手術(shù)適應(yīng)證對ATD過敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療手術(shù)時(shí)機(jī)：T2期的後半期（A級）133妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期ATD的比較

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0

胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%

2.7%

胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損氣管-食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物34妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期甲亢的危害母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭、甲狀腺危象、

流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎先天畸形、新生兒死亡足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946–949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.135妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期ATD的比較T1期：優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇（I級）T2、T3期：優(yōu)先選擇MMI（I級）PTU與MMI的等效劑量比：10-15:1

PTU100mg=MMI7.5-10mgATA指南並沒有要求在妊娠中晚期必須改換ATD，為便於劑量調(diào)整，在沒有PTU禁忌證的情況下，仍然可以繼續(xù)應(yīng)用PTU。36妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期ATD的應(yīng)用

劑量：PTU50-300mg/d，或MMI5-15mg/d治療初期每2-4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值後每4-6周監(jiān)測一次（B級）妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4（B級）妊娠T3期20-30%患者可以停用ATD，但伴有高水準(zhǔn)TRAb需持續(xù)應(yīng)用直至分娩137妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期甲亢控制的目標(biāo)

盡小ATD劑量儘快控制癥狀儘早甲功正常，血清FT4接近或輕度高於參考值上限（B級）

TSH水準(zhǔn)不能作為甲亢治療時(shí)的監(jiān)測指標(biāo)保證母親和胎兒無併發(fā)癥發(fā)生138妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期ATD的比較ATA2015：T1期：首選PTU，正在用MMI如果確定懷孕，在前三個(gè)月改用PTU,三個(gè)月後，應(yīng)該改回MMI.

39妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024ATD與其他藥物的聯(lián)合使用ATD與L-T4聯(lián)合使用合併L-T4後，ATD控制甲亢的劑量需要增加，導(dǎo)致胎兒甲減，所以妊娠期甲亢不推薦合併使用L-T4

（D級）β受體阻斷劑的應(yīng)用普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)，患病率為24.4%,正常人5.5%；可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動(dòng)過緩、低血壓等併發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用

140妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024ATD與哺乳

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑乳汁/母體攝入量比0.025%0.1-1.17%乳汁透過率低較高藥物選擇二線藥物優(yōu)先KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38哺乳期使用MMI20-30mg/d，劑量是安全PTU為二線藥物，300mg/d的劑量是安全的ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳後服用（A級），監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能141妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024甲亢患者妊娠的時(shí)機(jī)既往患甲亢的患者，如在ATD治療中，血清TSH

達(dá)到正常範(fàn)圍，停用ATD後或減少ATD的劑量，使血清FT4處於正常值的上限部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI，改用PTU，避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治療後的6個(gè)月內(nèi)應(yīng)當(dāng)避免懷孕目前尚無證據(jù)證實(shí)放射性碘對胎兒和後代的副作用142妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期亞臨床甲亢病因

Graves病、甲狀腺高功腺瘤、各種甲狀腺炎、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫妊娠一過性甲狀腺毒癥（hCG相關(guān)性甲亢）其他原因TSH受抑，T4、T3水準(zhǔn)正常，如糖皮質(zhì)激素治療，中樞性甲減、非甲狀腺疾病43妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024

母親

胎盤屏障

胎兒TRAb或TBII具有刺激和/或阻斷活性抗甲狀腺藥物(PTU,MMI)甲亢?甲減?44妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期亞臨床甲亢的危害

Casey等的研究 對25,765名妊娠婦女進(jìn)行篩查，獲得血清TSH水準(zhǔn)降低且FT4水準(zhǔn)正常的婦女433(1.7%)患有亞臨床甲亢妊娠併發(fā)癥、圍產(chǎn)期死亡率沒有明顯增加Caseyetal.ObstetGynecol,2006，107:337-34145妊娠合并甲狀腺功能異常的處理5/8/2024妊娠期亞臨床甲亢的治療

目前仍然沒有證據(jù)表明ATD治療