小兒圍術期液體精確管理

小兒圍術期液體精確管理1小兒圍術期液體精確管理5/8/2024小兒液體管理的特點2小兒圍術期液體精確管理5/8/2024小兒的循環(huán)的生理特點體液總量和分布體液的成分?電解質平衡各年齡組體液代謝的特點?小兒腎功能?血管代償能力3小兒圍術期液體精確管理5/8/2024不同年齡的體液分布（占體重比例）體液分布新生兒1歲2－14歲成人體液總量80706555－65細胞內液35404040－45細胞外液45302515－20間質液40252010－15血漿55554小兒圍術期液體精確管理5/8/2024各年齡組體液代謝特點出生最初幾天，水丟失致體重下降5%－10%水需求大、轉換率高心血管代償能力差腎臟發(fā)育尚未完善1.對容量過多耐受性仍差2.對水及電解質調節(jié)能力較差器官功能逐步接近成人水平新生兒嬰兒期幼兒期5小兒圍術期液體精確管理5/8/2024體液成分與成人相似新生兒：血鉀、氯、磷和乳酸偏高血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低6小兒圍術期液體精確管理5/8/2024腎小球濾過率低，僅為成人的

15％～30％腎小管功能不成熟，維持水和電解質正常的能力比成人差小兒腎功能——體液調節(jié)能力差年齡越小,排Na+、排H+、產NH3－能力越差,易發(fā)生高Na+血癥和酸中毒水排泄慢，如水入量過多過快，易引起水腫和低Na+血癥7小兒圍術期液體精確管理5/8/2024小兒心血管代償能力差心肌有效收縮成分不足交感神經支配不完善副交感神經系統(tǒng)完善鈣轉運系統(tǒng)不完善8小兒圍術期液體精確管理5/8/2024小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力兩側心室厚度相近，液體過荷易出現全心衰嬰兒室壁張力-速度坡度較陡，對后負荷的改變敏感早產兒的動脈血壓與心排量之間的關系并不緊密新生兒血流和壓力很大程度上受動脈導管的影響兒童期動脈彈性的生理變化9小兒圍術期液體精確管理5/8/2024胎兒循環(huán)系統(tǒng)10小兒圍術期液體精確管理5/8/2024PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排量10%胎兒出生后，肺血流建立，PVR降低，SVR增加→動脈導管與卵圓孔功能性關閉急性生理應激：低氧血癥和酸中毒→PVR和肺動脈壓升高→右室高壓→右向左分流（卵圓孔、PDA）小兒循環(huán)系統(tǒng)——肺血管阻力11小兒圍術期液體精確管理5/8/2024小兒圍術期液體治療12小兒圍術期液體精確管理5/8/2024小兒圍術期液體治療的目的在于提供基礎代謝的需要（生理需要量），補充術前禁食和手術野的損失量，維持電解質、血容量、器官灌注和組織氧合正常13小兒圍術期液體精確管理5/8/2024圍術期輸液術前評估輸液量的確定輸液種類的確定圍術期輸液原則圍術期輸血14小兒圍術期液體精確管理5/8/2024術前評估術前禁食

進行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉移

（嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒）脫水：程度、性質

（發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）15小兒圍術期液體精確管理5/8/2024新生兒和嬰幼兒脫水程度評估16小兒圍術期液體精確管理5/8/202417小兒圍術期液體精確管理5/8/2024輸液原則：總量輸入維持量（生理需要量）補充缺失量（禁食、脫水）代償性血管內容量擴張量繼續(xù)丟失量補充液體再分布量（第三間隙量）18小兒圍術期液體精確管理5/8/2024圍手術期輸液總量的確定補充性輸液術前液體損失量術中液體損失量額外損失量4-2-1法則小手術:2ml/kg/h中手術:4ml/kg/h大手術:6ml/kg/h？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋維持性輸液19小兒圍術期液體精確管理5/8/2024Classicalviewonmaintenancecaloricandfluidrequirementsinhospitalisedchildren–neitheranaesthetisednoroperated!

20小兒圍術期液體精確管理5/8/2024正常維持需要量水代謝鈉代謝鉀代謝累計損失量脫水電解質喪失酸堿紊亂額外喪失量水電解質21小兒圍術期液體精確管理5/8/2024維持性輸液---臨床考慮

足月新生兒出生后最初幾天會正常丟失占體重10％－15％的水分，液體的維持需要量減少出生后48h內應給予10％葡萄糖2－3ml/(kg·h)或40－80ml/(kg·d)＜2kg早產兒，液體治療至少4－3ml/(kg·h)或100ml/(kg·d)，并每日測體重和電解質

兒童出現以下情況需要量增加發(fā)熱（T↑1℃，10%－12%）多汗、呼吸急促、代謝亢進（燒傷）處于暖箱或光照治療22小兒圍術期液體精確管理5/8/202423小兒圍術期液體精確管理5/8/2024兒童圍術期常用輸液種類24小兒圍術期液體精確管理5/8/2024關于術中是否需要補糖的問題低血糖？高血糖？25小兒圍術期液體精確管理5/8/2024低血糖頭顱磁共振檢查顯示，低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高低糖血癥的危害長期以來一直備受關注。但大量研究證實即使術前長時間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%~2%）也很低。若根據ASA指南將術前禁飲時間縮短至２ｈ，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴重！26小兒圍術期液體精確管理5/8/2024高血糖的危害高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導致細胞功能降低甚至死亡持續(xù)高糖血癥致嚴重腦損傷患兒預后惡化重癥患兒合并高糖血癥時病死率升高高血糖產生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過的糖導致血糖濃度進一步升高，這種惡性循環(huán)可導致低血容量，造成脫水與電解質紊亂27小兒圍術期液體精確管理5/8/2024英國兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表臨床指南建議：

（2007）除新生兒外，小兒手術過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液

術中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高危患兒

（靜脈高營養(yǎng)或術前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術時間超過3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術中應監(jiān)測血糖或給予含糖溶液）28小兒圍術期液體精確管理5/8/2024有關葡萄糖液1234多數情況給予無糖溶液注意監(jiān)測血糖低體重兒、新生兒、長時間手術患兒采用含糖液（1%－2.5%）注意監(jiān)測血糖早產兒、尿毒癥新生兒、母親糖尿病、全腸道外營養(yǎng)患兒含糖液（2.5%－5%）監(jiān)測血糖避免單次靜推高滲葡萄糖術前已輸注葡萄糖液的早產兒和新生兒，術中繼續(xù)輸注含糖液29小兒圍術期液體精確管理5/8/2024輸液種類的確定根據患兒的需要，并考慮液體的電解質、含糖量和滲透濃度進行選擇推薦：小兒圍術期使用無糖等張平衡鹽溶液

30小兒圍術期液體精確管理5/8/202431小兒圍術期液體精確管理5/8/202432小兒圍術期液體精確管理5/8/2024圍術期輸液---監(jiān)測要點123評估、治療、監(jiān)測、再評估10ml/kg的補液可以糾正1%的失水健康小兒擇期手術前無需檢測電解質術前需要靜脈輸液者，術前（無論擇期或急診）均需檢測電解質維持尿量1ml/(kg·h)前囟飽滿度皮膚彈性黏膜濕潤度收縮壓、CVP、血氣分析、血糖、血細胞比容（Hct）33小兒圍術期液體精確管理5/8/2024靜脈補液原則三定：補液總量、補液種類、補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣34小兒圍術期液體精確管理5/8/2024圍術期輸血術前估計

1.擇期手術患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L）

2.術前輸血：輸注4ml/kg

的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g/L血容量估計估計失血量術中輸血35小兒圍術期液體精確管理5/8/2024輸血：維持Hct>25%,新生兒>30%年齡允許Hct(%)早產兒35新生兒30-353個月251歲20-256歲20-2536小兒圍術期液體精確管理5/8/2024供輸血參考的幾個基本公式估計紅細胞數量（ERCM）＝EBV×Hct/100可接受的紅細胞丟失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct時的ERCM可接受（允許）的失血量（ABL）＝EBV×(患兒Hct－該年齡可接受的Hct)/患兒Hct

或＝ARCL×3最大允許失血量（MABL）＝EBV×(患兒Hct－30)/患兒Hct37小兒圍術期液體精確管理5/8/2024術中輸血估計紅細胞數量（ERCM）＝EBV×Hct/100可接受的紅細胞丟失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct時的ERCM可接受（允許）的失血量（ABL）＝EBV×（患兒Hct－該年齡可接受的Hct）/患兒Hct或＝ARCL×3最大允許失血量（MABL）＝EBV×（患兒Hct－30）/患兒Hct例如：25kg患兒，估計血容量（EBV）70×25=1750ml

基礎Hct36%，目標血球壓積為21%，則

ERCM＝1750×36/100=630；可接受的Hct時的ERCM＝1750×21/100＝368ARCL=630－368＝262ABL＝1750×（36-21）/36＝1750×0.42＝735（或262×3＝786）

MABL=1750×（36－30）/36＝29238小兒圍術期液體精確管理5/8/2024術中輸血濃縮紅細胞液的血球壓積達70%左右，所以輸注100ml的濃縮紅細胞液，其中70ml是紅細胞該例患兒如果失血量超過最大允許失血量150ml，最低血球壓積設定為30%，根據公式可以算出應補充的紅細胞液量需要被補充的失血量（150ml）×設定的最低血球壓積（30%）=45ml血球壓積為100%的紅細胞液因此，45÷0.7≈65ml濃縮紅細胞液39小兒圍術期液體精確管理5/8/2024圍術期輸血---臨床考慮根據患兒年齡、術前血紅蛋白、手術出血量及患兒的心血管反應決定是否輸血4ml濃縮紅細胞大概可以提高血紅蛋白10g/L嬰幼兒術中少量出血，已丟失其相當大部分的血容量，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（羥乙基淀粉或5%白蛋白）將30%作為Hct可接受的下限，患累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心?。瑸榱吮ＷC機體組織的氧供，常需較高的Hct40小兒圍術期液體精確管理5/8/2024輸血相關性急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征

循環(huán)容量負荷過重膿毒癥病人腸道缺血新生兒壞死性結腸炎

急性溶血過敏反應輸血差錯急性非溶血性發(fā)熱….小兒圍術期輸血風險41小兒圍術期液體精確管理5/8/2024圍術期輸血---注意事項高鉀血癥大量輸血后血鉀高于8mmol/L的報道較多嚴重導致心跳驟停氯化鈣：15－20mg/kg葡萄糖酸鈣：45－60mg/kg葡萄糖和胰島素、過度通氣、沙丁胺醇、降鉀樹脂低鈣血癥小兒鈣儲備能力、枸櫞酸快速補充FFP或全血輸注速度﹥1ml/(kg·min)快速輸血注意補鈣氯化鈣：3mg/kg葡萄糖酸鈣：10mg/kg低體溫、低血壓、酸堿失衡、凝血因子減少、血小板減少、低鎂血癥、傳播疾病42小兒圍術期液體精確管理5/8/2024失血性休克失血程度的評估系統(tǒng)名稱輕度失血，代償性休克（失血量<30%）中度失血，休克失代償（失血量30-45%%）重度失血，心血管衰竭（失血量>45%%）心血管輕度心動過速外周動脈搏動減弱，中央動脈搏動正常SBP>70+年齡×2輕度酸中毒中度心動過速外周動脈搏動細弱中央動脈搏動減弱SBP<70+年齡×2中度酸中毒重度心動過速外周動脈搏動消失中央動脈搏動細弱SBP<50mmHg重度酸中毒呼吸輕度呼吸過速中度呼吸過速重度呼吸過速神經易激惹，模糊煩躁、昏迷昏迷皮膚濕冷毛細血管充盈>2秒濕冷，蒼白毛細血管充盈>3秒冰涼，紫紺毛細血管充盈>5秒泌尿輕度無尿尿比重增加明顯無尿血尿素氮增加無尿43小兒圍術期液體精確管理5/8/2024小兒圍術期發(fā)生低血容量或心動過緩時，左室收縮功能受限可導致CO驟減，嚴重影響末梢血管灌注早期通過心率加快和外周血管阻力增加來維持血壓和器官灌注44小兒圍術期液體精確管理5/8/2024但當心率顯著大于正常值時，心輸出量并無實質性增加在低血容量的情況下，擴容是有效方法新生兒擴容的有效性較年長兒高45小兒圍術期液體精確管理5/8/2024液體復蘇合理補充丟失液量及生理維持量輸血/輸血指征維持電解質平衡：血糖、血鉀、血鈣維持酸堿平衡46小兒圍術期液體精確管理5/8/2024低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復蘇（無論是晶體或膠體溶液）Recommend1:47小兒圍術期液體精確管理5/8/2024

在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復蘇的首選液體為等滲鹽水Recommend2:48小兒圍術期液體精確管理5/8/2024當需要大量液體復蘇時（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時間較長。最初的劑量為10~20ml/kg，重復劑量根據個體的臨床反應Recommend3:49小兒圍術期液體精確管理5/8/2024與成人不同，新生兒心臟順應性、收縮能力較差在心臟前后負荷變化時，心輸出量的調節(jié)較差；在液體超負荷時易于發(fā)生充血性心衰心搏量的調節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥然而