第六章 第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述課件

第六章血液系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)概述第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述一、造血系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能與疾病的關(guān)系造血器官及血細(xì)胞的生成造血器官和（或）組織造血干細(xì)胞造血微環(huán)境血液組成及血細(xì)胞的生理功能第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述(一)造血器官及血細(xì)胞的生成

造血器官和組織

骨髓、肝脾淋巴結(jié)及淋巴組織單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述(一)造血器官及血細(xì)胞的生成

造血干細(xì)胞（hemapoieticstemcell，HSC）概念：是生成各種血細(xì)胞的起始細(xì)胞。特點：具有不斷自我更新、多向分化與增殖能力，又稱多能干細(xì)胞。HSC的分化及增殖HSC主要存在于：骨髓、外周血、臍血HSC分化與增殖調(diào)控的主要因素第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述造血微環(huán)境概念：是造血干細(xì)胞定居、存活、增殖、分化和成熟的場所。在血細(xì)胞生成中，對

HSC起著調(diào)控、誘導(dǎo)和支持作用。主要構(gòu)成：基質(zhì)細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞分泌的細(xì)胞外基質(zhì)、各種造血調(diào)節(jié)因子以及神經(jīng)與血管。(一)造血器官及血細(xì)胞的生成

第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述血液的組成：血漿、有形成分紅細(xì)胞形態(tài)特點、生理功能及與疾病的關(guān)系白細(xì)胞的種類、生理功能及與疾病的關(guān)系血小板的生理功能及與疾病的關(guān)系其他（二）血液組成及血細(xì)胞的生理功能第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述二、血液病的分類紅細(xì)胞疾病粒細(xì)胞疾病單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞疾病淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞疾病造血干細(xì)胞疾病脾功能亢進(jìn)出血性及血栓性疾病第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述三、血液病病人的護(hù)理評估（一）病史（二）身體評估（三）實驗室及其他檢查第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述（一）病史1.患病情況及其治療經(jīng)過起病的形式與發(fā)病時間病因、誘因或促發(fā)因素主要癥狀、體征及其特點相關(guān)輔助檢查及其結(jié)果主要治療方法（方案）、效果及其藥物的毒副作用病人對治療和護(hù)理的依從性患病后病人的一般情況及其變化第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述2.既往病史、家族史及個人史既往病史與血液病相關(guān)的疾病影響到病人康復(fù)或治療效果的相關(guān)疾病家族史類似病史或相關(guān)病史個人史居住和（或）工作性質(zhì)與環(huán)境飲食習(xí)慣其他（一）病史第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述3.心理與社會支持狀況心理狀況病人的性格特征患病后病人的情緒反應(yīng)及其行為改變社會支持狀況病人的家庭狀況工作單位狀況出院后的就醫(yī)條件（一）病史第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

（二）身體評估（體格檢查）1.一般狀況檢查生命體征意識狀態(tài)面容與表情營養(yǎng)狀況體位2.皮膚黏膜3.淺表淋巴結(jié)4.五官檢查5.胸肺及心臟檢查6.腹部檢查7.其他第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述1.血象檢查--最基本的檢查項目紅細(xì)胞計數(shù)及血紅蛋白測定有助于貧血及其嚴(yán)重程度的判斷白細(xì)胞計數(shù)及其分類有助于有無感染及其原因鑒別某些血液病的診斷；指導(dǎo)感染的預(yù)防網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)有助于貧血種類的鑒別及其治療效果的判斷血小板計數(shù)有助于出血原因的判斷和指導(dǎo)重癥出血的預(yù)防（三）實驗室及其他檢查第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查--血液病確診的必要手段骨髓涂片(骨髓象)檢查骨髓細(xì)胞的增生程度骨髓中各系細(xì)胞及其不同發(fā)育階段細(xì)胞的比例最常用的評價指標(biāo):粒紅比例(G/E)細(xì)胞的化學(xué)染色檢查有助于診斷與療效判斷（三）實驗室及其他檢查第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述3.止血、凝血功能的其他檢查毛細(xì)血管抵抗試驗（capillaryresistancetest，CRT）出血時間測定（bleedingtime，BT）凝血時間測定（cottingtime，CT）4.其他檢查有助于血液病相關(guān)的疾病、并發(fā)癥或合并癥的診斷和(或)病情判斷的相關(guān)檢查（三）實驗室及其他檢查第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述三、血液病病人常用護(hù)理診斷/問題活動無耐力有損傷的危險:出血體溫過高營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量有感染的危險疼痛焦慮/恐懼/抑郁知識缺乏潛在并發(fā)癥貧血性心臟病、心衰顱內(nèi)出血尿酸性腎病急、慢性腎衰竭化療藥物的不良反應(yīng)第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述骨髓造血干細(xì)胞紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板病毒、放射、遺傳白血病再障貧血感染出血

缺鐵性貧血

巨幼紅細(xì)胞貧血

溶血性貧血

再生障礙性貧血ITP藥物和化學(xué)物質(zhì)物理和生物因素感染因素、免疫因素、脾臟因素骨髓抑制

基因改變增生分化第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述血液系統(tǒng)疾病常見癥狀

貧血

出血

感染第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述一、貧血概念：

貧血是指單位容積的外周血中血紅蛋白（Hb）濃度、紅細(xì)胞（RBC）計數(shù)和（或）血細(xì)胞比容（HCT）低于正常值的一種臨床常見癥狀.其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

我國成年人貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)

性別HbRBCHCT

男﹤120g/L﹤4.5×1012/L0.42

女﹤110g/L﹤4.0×1012/L0.37

妊娠﹤100g/L﹤3.5×1012/L0.30

女性第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少

紅細(xì)胞破壞過多失血

【貧血的護(hù)理評估】引起貧血常見的原因有：（一）健康史第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

貧血嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

貧血嚴(yán)重度

血紅蛋白濃度

臨床表現(xiàn)

輕度

﹥90g/L癥狀輕微

中度

60～90g/L活動后心悸氣促

重度

30～60g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促

極重度﹤30g/L常并發(fā)貧血性心臟病

（二）身體狀況第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述貧血表現(xiàn)12345疲乏困倦、軟弱無力，皮膚黏膜蒼白頭暈頭痛、失眠多夢，記憶力↓心悸氣短、心臟雜音，心臟病食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘，舌炎和口腔粘膜炎等。多尿、蛋白尿、夜尿增多，月經(jīng)失調(diào)性功能障礙等。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

病人常感不安，易激動、生氣或憂慮，嚴(yán)重者常有煩惱和自卑，不愿參加社交活動。（三）心理-社會狀況第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

任何不明原因的貧血都應(yīng)做骨髓穿刺,必要時做骨髓活檢

了解紅細(xì)胞增生情況，作為判斷貧血療效的早期指標(biāo)

（1）有助于貧血診斷及分類;

（2）可判斷貧血的性質(zhì)和類型

1血常規(guī)血涂片2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)3骨髓穿刺（四）輔助檢查第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述【護(hù)理診斷及合作性問題】

與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)

與貧血導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)活動無耐力第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述病人的缺氧癥狀減輕或消失1活動耐力增強2造血營養(yǎng)素的缺乏得到糾正3

【護(hù)理目標(biāo)】第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

（一）活動無耐力

1．休息與活動減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。輕度貧血，避免過勞。中度貧血，增加臥床時間,自我監(jiān)控脈搏≥100次/分，明顯心悸、氣促時停止活動。重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生活照顧，抬高床頭，以利呼吸；改變體位宜緩慢，避免登高，防止暈倒。

【護(hù)理措施】

2．給氧嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予氧氣吸入。

3．心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人及家屬的心理反應(yīng)、對貧血的認(rèn)識與理解程度，以及治療與護(hù)理方面的配合等，及時發(fā)現(xiàn)病人需要，主動提供幫助。講明各種診療護(hù)理的目的、方法、藥物用途等；耐心解釋病情，鼓勵病人正視疾病，以樂觀態(tài)度積極配合治療及護(hù)理。

（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

1．飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化食物。有造血原料缺乏者應(yīng)作相應(yīng)補充，以保證全面營養(yǎng)，改善病人全身狀況。

2．輸血或成分輸血的護(hù)理

遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細(xì)胞，以緩解機體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血前須認(rèn)真做好查對工作；控制輸血速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時需加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述（一）概念二、出血

出血

出血是指機體止血和凝血機制障礙而引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易停止的一種狀態(tài)。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述如血友病、肝病致凝血因子缺乏等，評估時還應(yīng)注意病人的家族史、過敏史。

如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、過敏性紫癜等。

如特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等。

1

血小板數(shù)量和（或）質(zhì)量異常2.血管壁異常

3凝血功能障礙

【護(hù)理評估】

（一）健康史

出血常見的原因有三類：第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

1出血的部位

皮膚黏膜出血最常見，內(nèi)臟出血較為嚴(yán)重，尤以顱內(nèi)出血多危及生命。

3伴隨癥狀

口腔黏膜血泡；嘔血、黑便；噴射性嘔吐甚至昏迷；肝脾淋巴結(jié)腫大等。

（二）身體狀況出血程度

輕度一次出血量小于500ml，無明顯臨床征象。中度出血量達(dá)500～1000ml，收縮壓低于90mmHg。重度出血量大于1000ml，收縮壓低于60mmHg，心率120次/分以上。2第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

焦慮、擔(dān)憂、緊張、驚駭、懼怕、抑郁、悲觀等情緒。（三）心理-社會狀況第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

紅細(xì)胞生成減少紅細(xì)胞生成減少

紅細(xì)胞破壞過多失血

【貧血的護(hù)理評估】引起貧血常見的原因有：（一）健康史第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

貧血嚴(yán)重程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

貧血嚴(yán)重度

血紅蛋白濃度

臨床表現(xiàn)

輕度

﹥90g/L癥狀輕微

中度

60～90g/L活動后心悸氣促

重度

30～60g/L靜息狀態(tài)下仍感心悸氣促

極重度﹤30g/L常并發(fā)貧血性心臟病

（二）身體狀況第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述貧血表現(xiàn)12345疲乏困倦、軟弱無力，皮膚黏膜蒼白頭暈頭痛、失眠多夢，記憶力↓心悸氣短、心臟雜音，心臟病食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘，舌炎和口腔粘膜炎等。多尿、蛋白尿、夜尿增多，月經(jīng)失調(diào)性功能障礙等。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

病人常感不安，易激動、生氣或憂慮，嚴(yán)重者常有煩惱和自卑，不愿參加社交活動。（三）心理-社會狀況第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

任何不明原因的貧血都應(yīng)做骨髓穿刺,必要時做骨髓活檢

了解紅細(xì)胞增生情況，作為判斷貧血療效的早期指標(biāo)

（1）有助于貧血診斷及分類;

（2）可判斷貧血的性質(zhì)和類型

1血常規(guī)血涂片2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)3骨髓穿刺（四）輔助檢查第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述【護(hù)理診斷及合作性問題】

與各種原因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)

與貧血導(dǎo)致機體組織缺氧有關(guān)活動無耐力第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述病人的缺氧癥狀減輕或消失1活動耐力增強2造血營養(yǎng)素的缺乏得到糾正3

【護(hù)理目標(biāo)】第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

（一）活動無耐力

1．休息與活動減少耗氧，減輕心臟負(fù)擔(dān)。輕度貧血，避免過勞。中度貧血，增加臥床時間,自我監(jiān)控脈搏≥100次/分，明顯心悸、氣促時停止活動。重度或貧血發(fā)生快速者臥床休息并給予生活照顧，抬高床頭，以利呼吸；改變體位宜緩慢，避免登高，防止暈倒。

【護(hù)理措施】

2．給氧嚴(yán)重貧血病人應(yīng)予氧氣吸入。

3．心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)了解病人及家屬的心理反應(yīng)、對貧血的認(rèn)識與理解程度，以及治療與護(hù)理方面的配合等，及時發(fā)現(xiàn)病人需要，主動提供幫助。講明各種診療護(hù)理的目的、方法、藥物用途等；耐心解釋病情，鼓勵病人正視疾病，以樂觀態(tài)度積極配合治療及護(hù)理。

（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

1．飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化食物。有造血原料缺乏者應(yīng)作相應(yīng)補充，以保證全面營養(yǎng)，改善病人全身狀況。

2．輸血或成分輸血的護(hù)理

遵醫(yī)囑輸血或輸濃縮紅細(xì)胞，以緩解機體缺氧和減輕貧血癥狀。輸血前須認(rèn)真做好查對工作；控制輸血速度，嚴(yán)重貧血者輸入速度應(yīng)低于每小時1ml/kg，以防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭。同時需加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應(yīng)。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述（一）概念二、出血

出血

出血是指機體止血和凝血機制障礙而引起自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不易停止的一種狀態(tài)。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述如血友病、肝病致凝血因子缺乏等，評估時還應(yīng)注意病人的家族史、過敏史。

如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、過敏性紫癜等。

如特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等。

1

血小板數(shù)量和（或）質(zhì)量異常2.血管壁異常

3凝血功能障礙

【護(hù)理評估】

（一）健康史

出血常見的原因有三類：第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

1出血的部位

皮膚黏膜出血最常見，內(nèi)臟出血較為嚴(yán)重，尤以顱內(nèi)出血多危及生命。

3伴隨癥狀

口腔黏膜血泡；嘔血、黑便；噴射性嘔吐甚至昏迷；肝脾淋巴結(jié)腫大等。

（二）身體狀況出血程度

輕度一次出血量小于500ml，無明顯臨床征象。中度出血量達(dá)500～1000ml，收縮壓低于90mmHg。重度出血量大于1000ml，收縮壓低于60mmHg，心率120次/分以上。2第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

焦慮、擔(dān)憂、緊張、驚駭、懼怕、抑郁、悲觀等情緒。（三）心理-社會狀況第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述（四）輔助檢查血管異常和血小板異常性出血

出血時間延長血小板計數(shù)減少毛細(xì)血管脆性試驗陽性凝血時間延長凝血功能障礙性出血第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述與反復(fù)出血尤其是大出血有關(guān)恐懼顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥【護(hù)理診斷及合作性問題】

與止血、凝血機制障礙導(dǎo)致皮膚黏膜出血有關(guān)。組織完整性受損第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述【護(hù)理目標(biāo)】病人恐懼感減輕或消失，情緒穩(wěn)定1皮膚黏膜出血停止或減少2

不發(fā)生顱內(nèi)出血3第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

（一）恐懼

1．心理支持

2．增強安全感

【護(hù)理措施】

（二）組織完整性受損

1．休息與活動

2．飲食護(hù)理

3．預(yù)防出血

4．預(yù)防和控制顱內(nèi)出血

第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

病人能否明確出血的原因，主動避免各種引起出血的誘因，出血是否得到控制，病人是否情緒穩(wěn)定、積極配合治療和護(hù)理。

【護(hù)理評價】第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述（一）概念

感染

血液病人由于骨髓病變導(dǎo)致白細(xì)胞成熟障礙，加之貧血、化療等因素造成營養(yǎng)不良，使機體抵抗力下降，易受病原微生物侵襲而發(fā)生的癥狀。

三、感染第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述感染與貧血、化療等因素有關(guān)成熟的白細(xì)胞數(shù)量↓或質(zhì)量異常受涼、進(jìn)不潔飲食、感染性疾病接觸史、皮膚黏膜受損、組織受傷腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱因子（二）病因第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

（一）健康史（二）身體狀況1.感染的癥狀

2.伴隨癥狀

【護(hù)理評估】

發(fā)熱伴口腔黏膜潰瘍或糜爛為口腔炎；伴咽部充血、扁桃體腫大為咽峽炎；伴咳嗽、咳痰，肺部干濕羅音為呼吸道感染；伴尿頻、尿急和尿痛為泌尿系感染；伴寒戰(zhàn)多為菌血癥、敗血癥；伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大多為白血病。發(fā)熱！以口腔、牙齦、咽峽最常見第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

（三）心理-社會狀況

病人因反復(fù)感染常有憂郁、無助感；嚴(yán)重者因病情危重、治療效果不佳常出現(xiàn)焦慮、沮喪，甚至絕望，家人常因經(jīng)濟(jì)壓力大，照顧能力有限而憂心忡忡。第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述（四）輔助檢查血常規(guī)檢查

尿、便常規(guī)

影像學(xué)檢查第六章第1節(jié)-血液系統(tǒng)疾病病人護(hù)理的概述

護(hù)理診斷

體溫過高與感染有關(guān)【護(hù)理診斷】第六章第1節(jié)