第七節(jié) 生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講課件

2015年全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試考前沖刺串講第七節(jié)生命體征的評(píng)估第一章基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和技能第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講正常體溫及體溫的生理性變化發(fā)熱的過程，熱型測(cè)量體溫的注意事項(xiàng)異常脈搏，脈搏短絀的測(cè)量方法呼吸的測(cè)量方法血壓的生理性變化及測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)考試重點(diǎn)第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講體溫的評(píng)估及護(hù)理正常體溫口溫：37.0℃（36.0～37.2℃）肛溫：37.5℃（36.5～37.7℃）腋溫：36.5℃（36.0～37.0℃）第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講歷年考題例：成人腋溫的正常范圍是A.35.0℃～36.0℃B.36.0℃～37.0℃C.36.3℃～37.2℃D.36.5℃～37.5℃E.36.0℃～37.7℃√第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫的生理性變化年齡因素：新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響而發(fā)生波動(dòng)。兒童體溫可略高于成人。老年人體溫偏低性別因素：女性一般較男性稍高。女性在月經(jīng)前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而排卵期較低，這主要與孕激素分泌的周期性變化有關(guān)晝夜因素：一般清晨2～6時(shí)體溫最低，下午2～8時(shí)體溫最高其他：情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食均可使體溫略有升高。而安靜、睡眠、饑餓等可使體溫略有下降第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講體溫的評(píng)估及護(hù)理發(fā)熱的過程體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)：病人畏寒、無汗、皮膚蒼白，有時(shí)伴有寒戰(zhàn)高熱持續(xù)期：病人顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸深快，脈搏加快，尿量減少退熱期：特點(diǎn)為散熱大于產(chǎn)熱。臨床表現(xiàn)：病人大量出汗，皮膚溫度下降。體溫下降時(shí)，由于大量出汗，體液?jiǎn)适?，年老體弱及患心血管病的病人，易出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講體溫的評(píng)估及護(hù)理熱型稽留熱：體溫持續(xù)升高達(dá)39.0～40.0℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過1℃弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)體溫差達(dá)1℃以上，最低體溫仍超過正常水平間歇熱：高熱與正常體溫交替出現(xiàn)，發(fā)熱時(shí)體溫驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后很快下降至正常，經(jīng)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的間歇后，又再次發(fā)作第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講歷年考題例：患者男，34歲。以“發(fā)熱待查”入院，主訴寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛，持續(xù)數(shù)日體溫不退。體溫單如右圖所示，該患者的熱型屬于A.回歸熱B.弛張熱C.間歇熱D.稽留熱E.不規(guī)則熱√第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫過高病人的護(hù)理密切觀察：測(cè)量體溫，對(duì)高熱病人應(yīng)每隔4小時(shí)一次。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，應(yīng)密切觀察臥床休息：以減少能量消耗，以利于機(jī)體的康復(fù)物理降溫：體溫超過39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過39.5℃時(shí)，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動(dòng)脈冷敷。行藥物或物理降溫半小時(shí)后，應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄及交班補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多飲水口腔護(hù)理：護(hù)士應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助病人漱口，如口唇干裂應(yīng)涂潤(rùn)滑油保護(hù)第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講體溫的評(píng)估及護(hù)理注意事項(xiàng)根據(jù)病人病情選擇合適的測(cè)量體溫的方法：①凡嬰幼兒、精神異常、昏迷、口鼻腔手術(shù)以及呼吸困難、不能合作的病人，不宜測(cè)口腔溫度；②凡消瘦不能夾緊體溫計(jì)、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創(chuàng)傷或手術(shù)的病人不宜使用腋下測(cè)溫法；③凡直腸或肛門手術(shù)、腹瀉，以及心肌梗死的病人不宜使用直腸測(cè)溫法病人進(jìn)食、飲水，或進(jìn)行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔30分鐘后測(cè)口腔溫度；腋窩局部冷熱敷應(yīng)隔30分鐘再測(cè)量腋溫；灌腸、坐浴后須隔30分鐘，方可經(jīng)直腸測(cè)溫測(cè)口溫時(shí)，當(dāng)病人不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講脈搏的評(píng)估及護(hù)理異常脈搏-節(jié)律異常間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（即代償性間歇）。多見于各種心臟病或洋地黃中毒的病人二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律脈搏短絀：也稱為“絀脈”。是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖維顫動(dòng)的病人第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講歷年考題例：患者男性，58歲，因心慌、乏力入院。入院后查體：心率109次/分，脈搏79次/分，體溫37.0℃，呼吸18次/分。該患者的脈搏為絀脈速脈洪脈絲脈緩脈√第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講脈搏的評(píng)估及護(hù)理測(cè)量脈搏的方法測(cè)量部位：常用的是橈動(dòng)脈測(cè)量方法（以橈動(dòng)脈為例）診脈前，病人應(yīng)情緒穩(wěn)定，測(cè)量前30分鐘無過度活動(dòng)等護(hù)士將示指、中指、無名指并攏，指端輕按于橈動(dòng)脈處，按壓的力量大小以能清楚觸到搏動(dòng)為宜正常脈搏計(jì)數(shù)半分鐘，并將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。如脈搏異?；蛭Ｖ夭∪藨?yīng)測(cè)1分鐘脈搏短絀的測(cè)量：發(fā)現(xiàn)脈搏短絀的病人，應(yīng)由兩位護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈率，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹?，兩人同時(shí)開始，測(cè)1分鐘。記錄方法：心率/脈率第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講歷年考題例：患者男，60歲，因風(fēng)濕性心臟病入院，住院期間患者曾出現(xiàn)心房纖顫。護(hù)士為其測(cè)量脈搏時(shí)，錯(cuò)誤的方法是A.應(yīng)由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量心率和脈率B.測(cè)量前使患者安靜C.患者手臂放于舒適位置D.將手指指端按壓在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處E.計(jì)數(shù)30秒，將所測(cè)的數(shù)值乘以2√第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講脈搏的評(píng)估及護(hù)理測(cè)量脈搏的方法-注意事項(xiàng)診脈前，病人有劇烈活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)休息20～30分鐘后再測(cè)不可用拇指診脈，以防拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)與病人脈搏相混淆為偏癱病人測(cè)脈搏，應(yīng)選擇健側(cè)肢體第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的觀察-節(jié)律異常潮式呼吸：表現(xiàn)為開始呼吸淺慢，以后逐漸加深加快，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停5～30秒后，再重復(fù)出現(xiàn)以上的呼吸，如此周而復(fù)始；其呼吸形態(tài)呈潮水漲落樣，故稱潮式呼吸間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講歷年考題例：患者男，29歲。以腦膜炎收入院，入院后查體：口唇發(fā)紺，呼吸呈周期性，由淺慢變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，經(jīng)過一段呼吸暫停后，重復(fù)上述過程。該患者的呼吸屬于A.潮式呼吸B.間斷呼吸C.鼾聲呼吸D.蟬鳴樣呼吸E.呼吸困難√第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的觀察-深淺度異常深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫爾呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒病人溫馨提示：代謝性酸中毒時(shí)→PaCO2升高→呼吸中樞興奮→呼吸加深、加快浮淺性呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。見于瀕死病人第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講呼吸的評(píng)估及護(hù)理異常呼吸的觀察-呼吸困難吸氣性呼吸困難：病人吸氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于呼氣時(shí)間，輔助呼吸肌收縮增強(qiáng)，出現(xiàn)明顯三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角凹陷）呼氣性呼吸困難：病人呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣時(shí)間。多見于支氣管哮喘、肺氣腫等病人第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講歷年考題例：三凹征是指A．胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙B．胸骨上窩、鎖骨下窩、肋間隙C．胸骨下窩、鎖骨上窩、肋間隙D．胸骨上窩、鎖骨上窩、劍突下E．胸骨下窩、鎖骨上窩、劍突下√第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講呼吸的評(píng)估及護(hù)理測(cè)量呼吸的方法護(hù)士在測(cè)量脈搏后，手仍按在病人手腕處保持診脈姿勢(shì)，以免病人緊張而影響測(cè)量結(jié)果觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一起一伏為一次，一般病人觀察30秒，將測(cè)得數(shù)值乘以2，呼吸異常病人觀察1分鐘危重或呼吸微弱病人，如不易觀察，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)數(shù)1分鐘第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講血壓的評(píng)估及護(hù)理生理性變化年齡：新生兒血壓最低，兒童血壓比成人低性別：同齡女性血壓比男性偏低，更年期后，與男性差別較小晝夜和睡眠：一天中，清晨血壓一般最低，傍晚血壓最高，夜間睡眠血壓降低環(huán)境：在寒冷刺激下，血壓可略升高；在高溫環(huán)境中，血壓可略下降部位：一般右上肢血壓高于左上肢，下肢血壓比上肢高其他：緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等血壓升高第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講血壓的評(píng)估及護(hù)理異常血壓的觀察高血壓：成人收縮壓≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12kPa）低血壓：成人血壓低于90/60～50mmHg（12/8～6.65kPa）。常見于大量失血、休克、急性心力衰竭病人脈壓的變化：脈壓增大，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化等病人；脈壓減小，見于心包積液、縮窄性心包炎、主動(dòng)脈瓣狹窄等病人第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓測(cè)量的方法測(cè)量前囑病人休息20～30分鐘病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，伸直肘部，手掌向上放平血壓計(jì)，打開盒蓋呈90°垂直位置，打開水銀槽開關(guān)將袖帶平整無褶地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能放入一指為宜戴好聽診器，在袖帶下緣將聽診器胸件緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（勿塞在袖帶內(nèi)），護(hù)士一手固定胸件，另一手關(guān)閉氣門，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再上升20～30mmHg第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓測(cè)量的方法松開氣門，使汞柱緩慢下降，當(dāng)從聽診器中聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)汞柱上所指刻度，即為收縮壓；隨后搏動(dòng)聲逐漸增強(qiáng)，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)汞柱所指刻度為舒張壓整理血壓計(jì)：測(cè)量完畢，驅(qū)除袖帶內(nèi)余氣，將血壓計(jì)向右傾斜45°角時(shí)關(guān)閉記錄：記錄方法：收縮壓／舒張壓。變音和消失音之間有差異時(shí)，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講血壓的評(píng)估及護(hù)理血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)測(cè)量前檢查血壓計(jì)。如水銀不足，可使測(cè)量血壓偏低需要密切觀察血壓的病人，做到“四定”，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)坐位時(shí)肱動(dòng)脈血壓計(jì)平第四肋軟骨，仰臥位時(shí)肱動(dòng)脈平腋中線水平排除袖帶因素干擾：①袖帶過寬血壓值偏低，袖帶過窄血壓值偏高；②袖帶過緊血壓值偏低；過松血壓值偏高當(dāng)發(fā)現(xiàn)血壓異?；蚵牪磺鍟r(shí)，應(yīng)重測(cè)血壓。注意應(yīng)先將袖帶內(nèi)的氣體驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻，再進(jìn)行測(cè)量為偏癱病人測(cè)血壓，應(yīng)選擇健側(cè)第七節(jié)生命體征的評(píng)估-護(hù)士考點(diǎn)串講歷年考題例：患者女性，58歲，患高血壓5年。