醫(yī)學(xué)影像學(xué) 消化系統(tǒng)-肝膽胰脾

消化系統(tǒng)--肝膽胰脾（1）

一、常用檢查方法概述1、7項(xiàng)（5+1+1）2、選用原則---根據(jù)特點(diǎn)限度，效/價(jià)比3、包括：X線DSACT：主導(dǎo)作用MRI：鑒別/梗阻性病變*USG：首選，篩查及復(fù)診核醫(yī)學(xué)：PET-CT：*肝臟檢查方法目的有三：1、發(fā)現(xiàn)病變2、鑒別右上腹腫塊來源3、肝臟結(jié)構(gòu)及伴隨病變

定位，定性，定量----“三定”1X線檢查及2血管造影1、內(nèi)容：透視/平片/血管造影2、普通檢查—外形輪廓，鈣化/積氣3、造影檢查（肝血管造影-DSA）：肝A造影間接門V造影4、應(yīng)用：肝內(nèi)占位病變的診斷與鑒別，介入治療，門V病變選擇性腹腔A造影肝動脈造影3、CT檢查1、檢查前準(zhǔn)備：前1W：禁服金屬等高原子序數(shù)藥物前6hrs:禁食前30分：口服對比劑：1%-2%含碘對比劑或者清水2、平掃：常規(guī)--對彌漫性肝病，出血鈣化等

/CT3、增強(qiáng)掃描：靜脈注入80-100ml含碘對比劑目的：增大密度差別提高顯示率,有助于顯示及定性;顯示肝內(nèi)血管解剖等方式：同層動態(tài)增強(qiáng)掃描多期增強(qiáng)掃描*介入性CT（有創(chuàng)）多期增強(qiáng)肝A期：16-20s（3ml/s的流率V團(tuán)注）門V期：自50-60s起，門V內(nèi)藥濃度達(dá)到峰值肝實(shí)質(zhì)期：與門V部分重疊（自門V期始雙期掃描：A+V

三期掃描：A+V+延遲（肝實(shí)質(zhì)期）4、MRI檢查1、平掃：序列：SE或FSE：橫斷位T1+T2WI+冠狀位T1/T2WI，/矢狀層厚間距：5-8mm/5-8mm；或1-2mm無間隔掃描（小灶），上下范圍T1WI：器官結(jié)構(gòu)

T2WI：病變的組織結(jié)構(gòu)和成分，定位準(zhǔn)確/定性大多數(shù)/MRI2、MR增強(qiáng)：Gd—DTPASPIO

方法：平掃----注藥---再掃描目的：前者類似CT—增大信號差，顯示等信號病灶/可疑病變，明確來源性質(zhì)(T1WI)

SPIO鑒別早期肝癌/肝腺瘤樣增生(T2WI—降低背景信號)3、動態(tài)增強(qiáng)MRA：團(tuán)注Gd—TPA(0.4mmol/kg.kw)+3D快速薄層梯度回波序列（3D-FISP-T1WI）顯示肝血管（A+V+門V）全貌;肝癌的繼發(fā)改變—肝移植4、MRS及靶向特異性對比劑3D--MRA膽囊檢查方法1/2、X線平片及造影平片/口服膽囊造影/靜脈膽囊造影：均很少用。術(shù)后“T”管逆行造影---殘余結(jié)石/通暢/并發(fā)癥ERCP---胰腺疾病/膽系梗阻；同時進(jìn)行膽總管取石和膽總管狹窄支架植入

ERCP----為MRCP代替/X線及造影經(jīng)皮肝穿膽管造影（PTC）：

在透視下操作，22G（細(xì)針）經(jīng)皮穿入肝管后注入對比劑顯示肝內(nèi)膽管和膽總管阻塞性黃疸（原因/部位）*適應(yīng)證：在CT，USG和MRI不能確診者；或要進(jìn)行膽管引流者并發(fā)癥*：出血/膽漏2、CT檢查1、平掃：空腹*，其它同肝臟掃描疑結(jié)石，不服碘對比劑范圍：膈頂---胰鉤突區(qū)層厚/間距5-8mm;1-3mm薄層2、增強(qiáng)掃描：①iv,60%泛影葡胺80-100ml----肝胰襯托②iv,60%膽影葡胺20-30ml---膽道內(nèi)充盈③口服膽囊對比劑---CT特異性顯示膽囊CT作用含鈣結(jié)石（高密度）膽固醇結(jié)石（低密度），色素，泥砂膽汁結(jié)晶例外增強(qiáng)：膽囊腫瘤周圍關(guān)系MRI檢查平掃：空腹。類似肝臟胰腺M(fèi)RI檢查。

SE序列：T1WI，T2WI，

軸位為主，冠/矢；薄層---膽囊細(xì)微結(jié)構(gòu)MRCP：無創(chuàng)，水成像技術(shù)胰膽管梗阻性疾病，90%敏特準(zhǔn)顯示CT等密度結(jié)石，膽胰管，黃疸胰腺檢查方法方法選擇部位特點(diǎn)---以前檢查方法價(jià)值有限ERCP、PTC----有創(chuàng)，且早期診斷困難適應(yīng)證（ERCP----治療）CT、USG、MRI----優(yōu)勢（有用）：準(zhǔn)確定位定性1/2/3、X線及造影普通平片，GI鋇餐造影，低張?jiān)煊埃ň儆茫〦RCP/PTC---少用，前者介入時用血管造影*-----胰腺血管（廣源）主要源于胃十二指腸動脈、脾動脈、腸系膜上動脈腹腔動脈造影/分別超選插管內(nèi)分泌腫瘤；胰腺癌分期—作用被取代（CT/CTA，MRI/MRA）4、CT檢查平掃：口服對比劑:1-3%500ml+500ml

范圍：肝門水平/十二指腸水平段層厚/間距：3-5mm增強(qiáng)：普通：60%含碘對比劑80-100ml全胰掃描雙期增強(qiáng)方式：動脈期和靜脈期掃描全胰（類似肝臟）

CT作用增強(qiáng)目的：1、胰腺疾病（炎癥，腫瘤）首選影像學(xué)方法2、顯示腫塊周圍關(guān)系---腫瘤分期，利于手術(shù)3、顯示微小病灶4、CTA判斷血管狀態(tài)5、3D重組腹膜后及所有相鄰器官的狀態(tài)5、MRI檢查平掃：禁食4-6hrs，口服5%甘露醇溶液（胃及十二指腸充盈）SE：冠狀面及橫斷面T1/T2WI（3-5mm，GRE+脂肪抑制---胰腺大小形態(tài)顯示優(yōu)于SECE+：胰腺可疑病變，GD-DTPAMRCP：顯示胰管的最佳方法全程顯示，形態(tài)/通暢MRI價(jià)值同CT優(yōu)勢：分辨胰腺病變與正常實(shí)質(zhì)顯示、區(qū)分囊實(shí)性病變

MRCP無創(chuàng)傷評價(jià)胰管MRI適應(yīng)證：對碘過敏；US/CT病變無明確界限；胰島細(xì)胞瘤（優(yōu)于ＣＴ）脾臟檢查方法檢查方法X線：平片有限脾動脈造影：造影持續(xù)時間---間接脾門靜脈顯影門V高壓時，顯影延遲20-30sCT:同肝臟。薄層5mm對小病灶，增強(qiáng)也同肝臟，對小病灶，“4腫”，鈣化MRI：類似肝臟，冠+軸位

SE序列增強(qiáng)方式：1、GD-DTPA2、SPIO方法綜合評價(jià)X線＿價(jià)值有限血管造影檢查－－相當(dāng)有限；介入治療（出血）CT----顯示病理變化，類似USG且更優(yōu)病灶內(nèi)鈣化MRI----觀察脾臟的最佳方法（彌漫性病變－淋巴瘤較ＣＴ佳）ＵＳ－－脾臟病變的普查和篩選

二、肝膽胰脾正常影像表現(xiàn)概述（斷層解剖）位置上腹腔內(nèi),毗鄰代表性層面（“一窩三門”）第二肝門*中上腹斷層解剖(肝門層面*)（膽囊窩層面*）(腎門層面*）（一）肝臟正常表現(xiàn)1，肝臟的外形及肝葉段劃分能夠劃分---8段，直至亞段標(biāo)志物（321）：肝靜脈3屬支，門靜脈2分支，肝裂標(biāo)準(zhǔn)：肝門靜脈分上下，肝中靜脈分左右半肝；肝左葉分內(nèi)外－左外分上下，尾分左右合為一；右葉分上下前后結(jié)果：L1234/R5678

立體圖解尾1，左外上2下3，左內(nèi)4（方葉）右葉56，78（下前下后，上后上前）2，肝內(nèi)血管（1）肝動脈造影表現(xiàn)：分3期：動脈期---樹枝狀自然走行的動脈

實(shí)質(zhì)期---肝區(qū)均勻密度增高，伴纖細(xì)小毛細(xì)血管影（*）靜脈期---肝內(nèi)靜脈顯影（左中右）腹腔動脈造影時，可見脾V－肝內(nèi)門V顯影肝動脈造影（動脈期）（2）肝內(nèi)門脈系統(tǒng)斷面影象圖:

增強(qiáng)CT/3D后處理（粗箭—門脈，細(xì)箭--A）3.肝實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)/病變形態(tài)改變/血管改變（2）CT表現(xiàn)－－平掃：均勻密度，40-65HU，高于脾胰腎輪廓光滑不同層面，形態(tài)變化**肝門結(jié)構(gòu)：管道結(jié)構(gòu)及其排列

IVC正常CT解剖1正常CT解剖2正常CT解剖32），肝CT增強(qiáng)表現(xiàn)增強(qiáng)掃描：實(shí)質(zhì)和血管均有強(qiáng)化,強(qiáng)化程度與劑量及注藥速度有關(guān)①動脈期②門脈期----門V肝V強(qiáng)

③肝實(shí)質(zhì)期（平衡期）---肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化(140HU)，細(xì)胞外間隙*肝內(nèi)膽管分支---無顯示肝臟CE+CT1肝臟CE+CT2CT增強(qiáng)（門脈期/實(shí)質(zhì)期）CTA（3）MR表現(xiàn)*MRI圖像復(fù)雜，影響因數(shù)多（設(shè)備/多方位/序列）器官結(jié)構(gòu)病變平掃/增強(qiáng)

肝MRI正常表現(xiàn)1平掃：軸位類似CT。肝實(shí)質(zhì)均勻，T1WI中等信號（略高于脾—灰白信號），T2WI低信號（灰黑信號）肝門區(qū)脂肪---短T1長T2信號肝外膽管------長T1長T2信號肝內(nèi)血管流空信號（均黑）（肝左V98%流空）正常表現(xiàn)(梯度回波序列，T1WI)正常表現(xiàn)(T2WI及抑脂)肝MRI正常表現(xiàn)，增強(qiáng)

Gd-DTPA分布在細(xì)胞外間隙縮短T1，疊加原組織T1T2信號信號強(qiáng)度與對比劑濃度無線性關(guān)系表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)信號增高，血管也增高膽管無增強(qiáng)血管3D成像MRI,CE+（門脈期）（二）膽道表現(xiàn)1，膽囊ＵＳ（2）ＣＴ：肝左葉內(nèi)側(cè)段下方膽囊窩，卵圓形（充盈適當(dāng)）水樣密度,壁厚2mm（2）膽囊正常CT（3）膽囊正常MRIＭＲＩ(圖片見胰腺部分)長Ｔ１與分層現(xiàn)象（成分復(fù)雜）；長Ｔ２信號增強(qiáng)ＣＴ／ＭＲＩ有助于膽囊壁厚度判斷2膽管樹正常時呈樹枝狀結(jié)構(gòu)－－－肝內(nèi)膽管，左右肝管－－肝總管直徑4-6mm,長3-4cm

－－－膽總管寬5-8mm,長7-8cm膽囊術(shù)后的膽管管徑13-15mm顯示能力外：US,CT及常規(guī)MRI可觀察正常左右肝管及肝總管；但肝內(nèi)膽管無顯示（無擴(kuò)張時）內(nèi)：薄層MRI:含膽汁的肝內(nèi)膽管顯示水樣信號；MRCP---3－4級肝內(nèi)膽管------肝總管、膽總管：各斷層檢查均能顯示圓形或橢圓形膽管切面,管壁及周圍毗鄰正常膽總管結(jié)石（三）胰腺胰腺解剖特點(diǎn)位置形態(tài)主胰管(Wirsung管）：正常1-3mm胰腺表面－－稀疏膜層（胰腺病變蔓延）影像表現(xiàn)１，胰腺實(shí)質(zhì)ＣＴ：35-55HU，略低；隨年齡變化－萎縮或脂肪變性“毛邊”；增強(qiáng)掃描：動脈期血管達(dá)90-120ＨＵ，之后減低；CTA顯示血管；

MRI:類似肝臟（灰白１／灰黑２）２，胰管：CT薄層（1-2mm）可顯示

MRI薄層Ｔ2ＷＩ，條狀影MRCP/ERCP正常胰腺CT平掃正常胰腺，胃腸無陽性對比劑CE+正常表現(xiàn)正常胰腺M(fèi)RI(四）脾臟表現(xiàn)脾臟CT表現(xiàn)1平掃位置，10-6-15cm（前后－內(nèi)外－上下）

形態(tài)，呈新月形或內(nèi)凹半月形密度均勻，低于肝臟（５－１０ＨＵ）增強(qiáng)動脈期－－花斑脾（mottledspleen)

門脈／實(shí)質(zhì)期：均勻，120-150HU

CE+（脾）正常表現(xiàn)脾臟MRI表現(xiàn)1正常表現(xiàn)：橫斷面，類似CT。

冠狀面優(yōu)于CT（大小形態(tài)毗鄰

信號強(qiáng)度：長T1長T2（富血竇）比較肝臟，Ｔ2WI信號增加，脾血管流空

GD-DTPA增強(qiáng)類似ＣＴ增強(qiáng)（時間強(qiáng)度)數(shù)目變化大(3-2-1-0)脾臟正常MRIT1WI1.5TMRIT2WI3.0TMRI脾臟MRI正常像-----T2WI,冠狀位三肝膽胰脾基本病變的影像表現(xiàn)分類實(shí)質(zhì)臟器：斷層影像檢查為宜形態(tài)，質(zhì)地，器官內(nèi)管道結(jié)構(gòu)空腔臟器：造影對比檢查為宜管腔大小，管壁，管腔內(nèi)容（實(shí)空一一對應(yīng)）(一)肝臟異常１，形態(tài)異常（１）典型肝硬化（２）肝內(nèi)占位性病變-----輪廓變化２，實(shí)質(zhì)異常*（管道及纖維支架之外的肝組織）（１）局灶性肝實(shí)質(zhì)病變：單發(fā)，孤立或有多個但不影響背景（２）彌漫性肝實(shí)質(zhì)病變（炎癥，代謝，遺傳）：３，肝內(nèi)血管異常＊1。形態(tài)異常形態(tài)異常（１）典型肝硬化（變形，廣泛）（２）肝內(nèi)占位性病變-----輪廓變化（變形，局部）M36,肝硬化M36肝硬化2肝內(nèi)占位性病變-----輪廓變化２肝實(shí)質(zhì)異常***（１）局灶肝實(shí)質(zhì)異常（--診斷與鑒別）：1）病灶形態(tài)：規(guī)則形態(tài)，邊界清楚與否2）病灶大?。簯沂?，小灶不易定性（限度）3）病灶數(shù)目：單發(fā)／多發(fā)－－治療選擇4）病灶質(zhì)地**（回聲、密度、信號）5）病灶強(qiáng)化特點(diǎn)：6）病灶周圍管道結(jié)構(gòu)的異常２－4）病灶質(zhì)地＊＊＊US：回聲CT:平掃大多數(shù)低密度，高密度，極少等密度；良惡性腫瘤的均勻度不等－－腫瘤變性MRI：大多數(shù)長／稍長Ｔ１；長／稍長T2，信號差異（肝囊腫，血管瘤，肝癌，鈣化，脂肪）CT,case（低等高，均為平掃圖像）MR,case２－5）病灶強(qiáng)化特點(diǎn)CT/MRI血液動力學(xué)特點(diǎn)相似，強(qiáng)化特點(diǎn)：不強(qiáng)化---囊性病變邊緣環(huán)狀強(qiáng)化---膿腫，轉(zhuǎn)移瘤不同程度時間實(shí)質(zhì)強(qiáng)化----肝癌，血管瘤不明顯強(qiáng)化（薄環(huán)狀強(qiáng)化-膽管癌）Case,,２－6）病灶周圍管道結(jié)構(gòu)異常HCC--血管受累，侵蝕破壞，癌栓血管推壓移位膽管受累---肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（膽管內(nèi)癌栓）Case,,管道受累血管２－（2）彌漫性--肝實(shí)質(zhì)病變1）病因：肝炎肝硬化；彌漫性脂肪肝；膽紅素代謝障礙性疾??；遺傳性疾病全身性疾病肝臟受累2）影像學(xué)表現(xiàn)：肝臟增大；質(zhì)地不均勻；增強(qiáng)CT—門脈周圍暈環(huán)征；病變進(jìn)展肝硬化CASE--脂肪肝3、肝內(nèi)血管異常解剖學(xué)變異—起源,走行,分布,匯合,管腔（≠