缺血性卒中早期再通策略及管理

缺血性卒中早期再通策略及管理

1缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024OUTLINES2缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024一般患者緊急評估和診斷急性BAO評估和診斷目的：確定是否缺血性卒中確定是否適合緊急再通要求：快速！核心問題：靜脈溶栓神經(jīng)功能缺損評價梗死早期影像評價靜脈溶栓禁忌癥評價核心問題：擴大再灌注策略有無可挽救腦組織靜脈溶栓，血管內(nèi)治療

腦血管事件緊急評估和診斷3缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024Excludenon-CV

event

Iflocalbrainsyndrome：yes！CNSdisorder：ifstrokeriskfactors,acuteonset:preliminarystroke／TIAFirstImp：CVevent！

EmergentneuroimagestrokeorTIA**Lasting

>30min,

treated

as

AIS非卒中團隊人員應(yīng)用FAST(FaceArmSpeechTime)等院前卒中篩查工具

是否腦血管事件？4缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024病史采集和體格檢查：強調(diào)快速、簡單、針對性NS體查：NIHSS，強調(diào)規(guī)范化，快速，不延誤后續(xù)流程選擇必要的輔助檢查

CT或MR平掃＃血糖氧飽和度血電解質(zhì)和腎功能*血常規(guī)*心肌缺血血液學(xué)指標*PT／INR／APTT*ECG*

*雖然最好能在靜脈溶栓前獲得這些檢驗結(jié)果，但不能因為等待這些結(jié)果而延誤溶栓治療，除非：(1)臨床考慮出血性疾病或血小板減少

(2)患者正在接受肝素、華法令或其他抗凝藥物治療

ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.

＃CT或MR結(jié)果由有經(jīng)驗的醫(yī)生解讀，從病人到達急診至獲得解讀結(jié)果時間：<45minISC

2014:目標20min確定是否缺血卒中，確定是否適合早期再通5缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024從腦出血、SAH角度：CT平掃優(yōu)先！神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損完全恢復(fù)：MR優(yōu)先缺血性卒中：CT或MRI灌注顯像使DNT時間加倍ASA2013指南：CT或MR平掃均可，但強調(diào)所多數(shù)患者CT平掃即可中國2012年專家共識：CT平掃優(yōu)先！多模式CT／MR：限高度選擇性病人！其他神經(jīng)血管學(xué)檢查：需要緊急早期再通者，原則上不推薦緊急檢查！所有檢查以不延誤再通時間、不延誤早期干預(yù)為原則！

CT或MR平掃？多模式CT／MR？其他神經(jīng)血管學(xué)檢查？ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.中國專家共識CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

腦血管事件緊急評估6缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024顱內(nèi)出血(含腦出血，SAH)病史；活動性內(nèi)出血，7天內(nèi)無法壓迫部位的動脈穿刺抗凝治療，而且INR>1.7，PT>15s近三個月內(nèi)頭部外傷，頭部或脊柱內(nèi)手術(shù)

NIHSS>25分ASA2013年指南：CT平掃顯示超出MCA區(qū)域1/3的低密度改變?yōu)榻?，但其他早期腦梗死表現(xiàn)，溶栓依然獲益

血壓：>185/110mmHg(控制后可考慮)中國專家共識：影像學(xué)顯示早期大面積腦梗死證據(jù)，溶栓需謹慎評估有無早期再通的絕對禁忌癥？

腦血管事件緊急評估ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.中國專家共識CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

7缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024OUTLINES8缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/20242、早期再通治療：證據(jù)回顧及推薦9缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024NINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581-7Intravenousrt-PA:within3hoursPositive！ECASS-I,II:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy:JAMA.1995;274:1017–1025;Lancet.1998;352:1245–1251Intravenousrt-PA:within6hours:

ATLANTISPartA：rt-PA6hStroke2000;31:811–16.PartB：

rt-PA5hJAMA1999;282:2019–26ECASS-III：rt-PA3-4.5hPositive！NEnglJMed2008;359(3):2.1靜脈溶栓：

rt-PA:主要研究證據(jù)10缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024NINDS試驗第二部分納入333例患者被隨機分入靜脈rt-PA或?qū)φ战M，主要終點是3個月時神經(jīng)功能完全或接近完全恢復(fù)率。結(jié)果顯示：對照組和靜脈rt-PA組死亡比例分別為21%和17%(P=0.30)，無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，表明發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶不增加患者3個月時的死亡率。NEnglJMed1995;333:1581-7.發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶，不增加患者3個月時的死亡率11缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024研究根據(jù)不同卒中發(fā)生到治療時間(OTT)，分析rt-PA治療組與安慰劑組治療的獲益與風險的比值比(OR)，3個月時功能獲益的OR值在OTT0-90分鐘、90-180分鐘分別為2.55(P＜0.0001)和1.64(P=0.0119)。該結(jié)果證實17：時間就是大腦，使用阿替普酶越早溶栓，獲益越多17.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.6012015021024030033001234Oddsratio(OR)OTT(min)比值比(OR),95%CIOR2.55OR1.64270360180905時間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益12缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.

研究者基于NINDS-rtPA2個部分試驗結(jié)果進行聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析繪制成小人圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)使用阿替普酶每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差。由此可以看出，獲益與風險的人數(shù)是32比3，相當于獲益是風險的10倍發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶，其獲益是風險的10倍13缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/202414出血分類：顱內(nèi)：無癥狀性，癥狀性(sICH)NINDS1995定義：CT證實的新發(fā)顱內(nèi)出血，并與患者臨床惡化有時間相關(guān)性。沒有明確NIHSS增加分數(shù)ECASS-2的出血分析：NIHSS增加≥4分，而且明確出血與惡化相關(guān)

出血風險CT分型

出血性梗死1出血性梗死2腦實質(zhì)血腫1腦實質(zhì)血腫2Stroke2001;32;438-441BergerC,etal.Stroke,2001,32(6):1330-133514缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024癥狀性腦出血(sICH)NINDS：36h內(nèi)所有22例癥狀性腦出血(治療組和對照組)中10例死亡，8例發(fā)生于12h內(nèi)；3月時28例癥狀性出血死亡12例。(總體死亡率17～21％)

表現(xiàn)為癥狀性出血生存患者的嚴重殘疾率高癥狀性腦出血轉(zhuǎn)換患者無論其臨床表現(xiàn)惡化是由于出血本身或原發(fā)病引起，其最終預(yù)后不良。

腦實質(zhì)血腫2型：3/4為NIHSS≥4之sICH顱內(nèi)出血分型＆臨床預(yù)后15缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024溶栓相關(guān)腦出血轉(zhuǎn)換類型與預(yù)后Stroke.2002;33:1551-1556ECASS試驗中出血轉(zhuǎn)化分類HI一型HI二型PH一型PH二型HI：出血性梗死PH：腦實質(zhì)血腫HIPH無HT溶栓相關(guān)HI能夠預(yù)測早期血管再通，減少梗死面積和改善臨床結(jié)果改善惡化16缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024HAT評分SITS評分SEDAN評分Cucchiarascore項目條件

評分

血糖≤8.0mmol/l(≤144mg/dl)08.1-12.0mmol/l(145-216mg/dl)1>12.0mmol/l(>216mg/dl)2CT上卒中的早期表現(xiàn)無

0有

1動脈高密影無0有1年齡

≤75歲0>75歲1NIHSS0-9分0≥10分1SEDAN評分sICH：0分1%，5分26%協(xié)助決策rtPA治療，而不是用于患者篩選出血風險高者，仍然獲益不能也不應(yīng)被用來回顧性分析來判別某些特殊患者不應(yīng)接受溶栓治療，盡管他們可能產(chǎn)生了災(zāi)難性的出血轉(zhuǎn)換。Stroke.2013;44:1561-1566；Neurology,2008,71:1417-1423；JStroke.CerebrovascDis.2008;17:331–333，Stroke,2012,43:1524-1531；

NatRevNeurol,2012,8:246-247

四個醫(yī)院的隊列：都可預(yù)測SICH，HAT可能較好出血風險評估17缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/20242、早期再通治療18缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024亞組事件/患者數(shù)量調(diào)整OR(95%CI)調(diào)整P值rt-PA對照合并房顫0.574否440/1042(42.2%)436/1078(40.4%)1.09(0.83-1.43)是114/473(24.1%)98/440(22.3%)1.20(0.76-1.90)rt-PA更佳對照組更佳IST-3研究旨在評估擴大rt-PA的治療范圍，此項國際性、多中心、隨機開放性治療研究共納入3035例患者，隨機分為rt-PA組(n=1515)和對照組(n=1520)，主要觀察終點為存活率和日常生活的獨立性(OHS評分)IST-3提示：合并房顫患者獲益與無房顫患者相當TheIST-3collaborativegroup.Lancet.

2012Jun23;379(9834):2352-632.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：合并房顫19缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024法華林，INR≤1.7，n=768法華林，INRn/a，n=318結(jié)果OR(95%CI)P值OR(95%CI)P值SICHSITS-MOST1.23(0.72–2.11)0.461.10(0.45–2.68)0.84SICHECASSII1.26(0.82–1.70)0.241.08(0.55–1.61)0.68SICHNINDS1.13(0.90–1.37)0.350.92(0.61–1.24)0.55HI1.03(0.75–1.31)0.400.87(0.49–1.24)0.78PH1.08(0.82–1.35)0.411.10(0.75–1.44)0.47PHr1.06(0.70–1.62)0.781.13(0.60–2.14)0.11mRS評分0–1,3個月0.95(0.76–1.17)0.611.28(0.95–1.74)0.11mRS評分0–2,3個月1.01(0.81–1.24)0.961.04(0.77–1.41)0.78死亡，3個月1.05(0.83–1.33)0.660.95(0.67–1.35)0.78SITS-ISTR研究共納入45074例接受rt-PA治療患者研究結(jié)果顯示，既往服用華法林，INR控制在1.7以內(nèi)則不增加癥狀性出血和死亡風險，且不影響遠期預(yù)后MazyaMVetal.AnnNeurol.

2013Aug;74(2):266-742.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：INR升高20缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024HackeWetal.Lancet.

2004;363(9411):768-74評分人數(shù)rt-PA治療后顱內(nèi)出血(%)P值NIHSS0-518752.2<0711-1521464.616-2018037.5＞2015429.3rt-PA治療后顱內(nèi)出血百分比高NIHSS評分非腦實質(zhì)血腫Ⅱ型的獨立危險因素，基線NIHSS評分＞20分者臨床預(yù)后差，但仍能從溶栓中獲益2.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：嚴重卒中(NIHSS>20)21缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024SchonewilleWJetal.LancetNeurol.

2009;8(8):724-30BASICS研究旨在評估急性基底動脈閉塞后治療反應(yīng)共納入619例患者，結(jié)果顯示基底動脈梗死患者，將近70%神經(jīng)功能結(jié)局不良動脈內(nèi)治療與靜脈溶栓治療比較無差別伴有嚴重神經(jīng)功能缺失(昏迷、四肢癱、閉鎖)患者，不管動脈或者靜脈治療，都能改善預(yù)后2.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：急性基底動脈閉塞22缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/20242、早期再通治療23缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024經(jīng)典靜脈rt-PA溶栓研究，溶栓后24h開始啟用抗血小板治療其他溶栓研究，包括后敘的動脈溶栓：24h內(nèi)不啟用ECASS-II：溶栓前用ASA者，PH和SICH發(fā)生率增高3倍DIAS研究：將溶栓前口服抗血小板藥物的病人排除原有指南：根據(jù)靜脈rt-PA溶栓研究，推薦溶栓后24h內(nèi)不使用任何抗血小板／抗凝，以免增加出血風險！但是：溶栓－－阿斯匹林有24h間隔！部分病人溶栓后好轉(zhuǎn)再加重原因？更早應(yīng)用阿斯匹林？

2.1靜脈溶栓

3)、溶栓后抗血小板／抗凝

24缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024研究結(jié)果否定研究假設(shè)，證實原指南推薦正確性

Lancet.2012Aug25;380(9843):731-72.1靜脈溶栓

3)、溶栓后抗血小板／抗凝：增加出血風險研究假設(shè)：溶栓后抗血小板治療能夠降低再閉塞風險，并改善患者預(yù)后25缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024

I，A推薦：<4.5h，基于臨床和CT選擇病人的靜脈rt-PA溶栓越早溶栓，獲益越大、風險越小(I，A)標準劑量(不推薦0.6mg／kg)

II，B推薦：>80y；合并房顫；心源性卒中；輕型卒中

III，C推薦：發(fā)病時OAC，INR<1.7／；癥狀快速好轉(zhuǎn)；

嚴重卒中(NIHSS>25，或影像學(xué)示大面積腦梗死)溶栓需謹慎(III,C急性BAO溶栓時間窗可適當延長，可不受NIHSS限制，除考慮動脈溶栓外，也可考慮靜脈溶栓均可(IV，D)。中國專家共識推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)級別)中國專家共識CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

2.1靜脈溶栓

4)、共識及指南推薦26缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024基于多模式影像學(xué)擴大時間窗(4.5-9h)的rt-PA靜脈溶栓尚需進一步研究，推薦在有條件的單位開展探索性研究(IV，D)。rt-PA靜脈溶栓后的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換的干預(yù)：溶栓后癥狀加重，首先神經(jīng)影像學(xué)確定有無sICH

(I，A)；無癥狀性出血或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，溶栓后24h常規(guī)啟動并維持抗血小板治療(I，A)；sICH，或PH，暫緩或停用抗血小板，積極控制血壓，必要時手術(shù)清除血腫(IV，D)。非出血原因致癥狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實驗室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對性的干預(yù)(IV，D)。中國專家共識推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)級別)2.1靜脈溶栓

4)、共識及指南推薦中國專家共識CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

27缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024AHA／ASA2013：部分推薦意見

2.1靜脈溶栓

4)、共識及指南推薦推薦發(fā)病3h內(nèi)，Ivrt-PA(0.9mg/kg,最大90mg)溶栓(I，A)推薦發(fā)病4.5內(nèi)，Ivrt-PA(0.9mg/kg,最大90mg)溶栓(I，B)

28缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024以癇性發(fā)作起病(不是癲癇導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損)，可以考慮溶栓(IIa，C)超聲溶栓的有效性未被確定(IIb，B)不推薦rt-PA以外的其他溶栓藥物，除非研究(IIb,C);但反對使用鏈激酶(III，A)輕型卒中、快速恢復(fù)、三個月內(nèi)大手術(shù)、近期心肌梗死可以考慮，但必須注意其風險較高，尚須進一步研究(IIb,B)AHA／ASA2013中國指南2010版本

rtPA推薦類似6h內(nèi)可考慮尿激酶靜脈

JNUStrokeCenterSOP發(fā)病4.5h內(nèi)，的確經(jīng)濟困難者，可尿激酶靜脈>4.5h，原則不推薦靜脈尿激酶或rtPA2.1靜脈溶栓

4)、共識及指南推薦29缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/20242、早期再通治療30缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024ICARO-3研究目的：對比動脈內(nèi)(IA)治療(癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)進行機械治療或動脈內(nèi)rt-PA治療)與4.5小時內(nèi)靜脈內(nèi)rt-PA治療IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion:TheICARO-3Study.ISC2014,LB9ICARO-3研究：ICA閉塞致卒中，

血管內(nèi)治療未優(yōu)于rt-PA盡管利用IA治療的有效結(jié)果絕對增加5%，但兩種治療方法間的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義血管內(nèi)治療組出血更明顯早期死亡下降結(jié)論：急性ICA閉塞發(fā)生后4.5小時后接受標準靜脈內(nèi)溶栓治療與在起病后6小時接受血管內(nèi)治療的有效率并無差異31缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024審慎選擇起病<6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積AIS患者行動脈內(nèi)溶栓治療，可能有益(I，B)血管內(nèi)治療的DNT越短越好(I，B)(新推薦)可回收支架取栓器(如SolitaireFR和Trevo)總體上優(yōu)于彈簧圈取栓器(如Merci)。Penumbra系統(tǒng)與可回收支架的相對效果尚不明確(I，A)對認真選擇的患者，可單用機械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用(Ⅱa，B)，但效果尚不肯定，尚需要隨機對照研究

對靜脈溶栓無反應(yīng)的患者，進行補救性血管內(nèi)治療是合理的，尚需要隨機試驗的結(jié)果(Ⅱb，B)(新推薦)急性顱內(nèi)血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實。這些操作僅限用于臨床驗(Ⅱb，C)(新推薦)特別提示：僅限于大血管閉塞

32缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560OUTLINES33缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024我國“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓發(fā)病2h內(nèi)到達醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國70%中國9%我國DNT115分鐘，CT至治療86分鐘我國DNT＜60分鐘僅占7%，美國27%——路漫漫其修遠兮中華內(nèi)科雜志ChinJInternMed,2012.10,51(12)我國AIS的靜脈溶栓現(xiàn)狀：

rt-PA溶栓率低34缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024中國80%的AIS未能在發(fā)病3h內(nèi)到達醫(yī)院！

1)未能及時呼叫急救系統(tǒng)或未及時就診原因：公眾卒中知識匱乏2)通過非呼叫急救系統(tǒng)導(dǎo)致相關(guān)救治時間延長通過EMS，可縮短院前及院內(nèi)延誤，增加溶栓概率3)轉(zhuǎn)運系統(tǒng)延誤急救人員對卒中認識不足、不能正確識別卒中患者不能把疑似卒中患者作為優(yōu)先處理對象、不了解AIS溶栓治療時間窗及溶栓方法將患者送至無條件行溶栓治療的醫(yī)院徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進措施——院前延誤35缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024一、健康教育：卒中早期識別呼叫EMS需求：政府、非政府機構(gòu)(含公眾媒體)人力、財力及可持續(xù)行問題困難：單一醫(yī)療中心難以解決阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進措施——院前延誤改進方法徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560二、改進轉(zhuǎn)運系統(tǒng)EMS的卒中教育美國卒中中心(ASRH)認定北京：5萬社區(qū)人口強化健康教育后卒中患者院前延誤時間從180min降至79min3h到院率從55.8%增加到80.4%呼叫EMS電話者從50.4%升至60.7%36缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024進一步分析：我國DNT主要延誤在從影像檢查到溶栓時間

我國七城市研究：平均DNT：167min中國卒中雜志,2009,4:23-26.Stroke,2011,42:1658-1664阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進措施——院內(nèi)延誤：我國DNT明顯長于其他國家37缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024歐美縮短DNT主要措施

對EMS／急診醫(yī)務(wù)人員進行卒中識別及正確干預(yù)的培訓(xùn)。組建院內(nèi)卒中團隊。簡化和優(yōu)化干預(yù)流程

豐田精益TARGET－Stroke阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進措施——院內(nèi)延誤改進方法徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－56038缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/20242013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走－卒中(GWTG-stroke)”數(shù)據(jù)10年，1395中心，58353例4.5h內(nèi)接受rt-PA，平均rt-PA用藥時間窗144分<90min：5404，9.3%91-180min：45029，77.2%181-270min：7920，13.5%DNT每提前15mim(全部達到統(tǒng)計學(xué)差異)減少院內(nèi)死亡：4／1000例；減少癥狀性顱內(nèi)出血：4／1000例增加出院時行走能力改善：18／1000例增加出院后回家比例：13／1000例

SaverJL,etal.JAMA.2013Jun19;309(23):2480-8.GWTG-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后39缺血性卒中早期再通策略及管理5/9/2024共70,046例接受rt-PA的患者，其中項目開展前為27,303例，開展后為42,743例DNT≤60min患者比例在項目開展前為29.6%，項目開展后增加到53.3%。開展前后的年增加率為1.32%vs.6.24%，P＜0.0001TARGET：STROKE啟動臨床預(yù)后指標得到改善！FonarowGC,etal.