醒后卒中病例分享

醒后卒中溶栓治療一例鞍山市長(zhǎng)大醫(yī)院-馬振強(qiáng)5/9/20241醒后卒中病例分享患者概況：

姓名；李某性別：女年齡：25歲入院時(shí)間：（2018年5月25日11時(shí)10：00許）

主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈言語(yǔ)不能3小時(shí)5/9/20242醒后卒中病例分享患者于5月24日晚22時(shí)入睡次日7點(diǎn)醒后（未起夜）發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，表現(xiàn)為右手握力差，精細(xì)活動(dòng)不能，右上肢抬舉不過(guò)肩，右下肢行走跛行，行走需攙扶，伴言語(yǔ)不流利，不伴頭痛、惡心及嘔吐，遂來(lái)院急診.行頭頗CT檢查：右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)片狀低密度灶，就診途中患者上述癥狀有所加重，右側(cè)肢體完全癱瘓，言語(yǔ)不能，門(mén)診以“急性腦梗死”收入院?，F(xiàn)病史：5/9/20243醒后卒中病例分享既往史：竇性心動(dòng)過(guò)速病史20余年高血壓病史4年余，未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓及用藥糖尿病病史4年現(xiàn)月經(jīng)第4天5/9/20244醒后卒中病例分享查體：生命體征：體溫37℃，脈搏114次/分，呼吸18次/分，血壓164/117mmHg神志清楚，完全性運(yùn)動(dòng)失語(yǔ)，雙眼球向左凝視，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，Babinski征（L:+,R:+）Chaddock征（L:+R:+）NIHSS評(píng)分20分5/9/20245醒后卒中病例分享影像檢查輔助檢查：頭顱CT（2018年5月25日本院）右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)點(diǎn)片狀低密度灶。指尖血糖14.9mmol/L。5/9/20246醒后卒中病例分享初步診斷：腦梗死急性期（心源性栓塞型可能性大）2型糖尿病高血壓病2級(jí)很高危心律失常-竇性心率過(guò)速5/9/20247醒后卒中病例分享化驗(yàn)檢測(cè)指尖血糖14.9mmol/L5/9/20248醒后卒中病例分享心電圖9醒后卒中病例分享5/9/2024影像檢查患者屬醒后卒中，NIHSS評(píng)分20分，急診磁共振DWI可見(jiàn)雙側(cè)額葉，左側(cè)頂葉，左側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)皮層下多發(fā)彌散受限信號(hào)，ADC為低信號(hào)，對(duì)應(yīng)部位FLair未見(jiàn)確切病灶，急查血常規(guī)、凝血項(xiàng)無(wú)溶栓禁忌，患者現(xiàn)處于月經(jīng)期；著重告知患者家屬溶栓風(fēng)險(xiǎn)及獲益，家屬同意溶栓并簽字確認(rèn)，予以尿激酶100萬(wàn)靜點(diǎn)，注意生命體征及病情變10醒后卒中病例分享5/9/202425日診療計(jì)劃100萬(wàn)單位尿激酶溶栓丁苯酞100ml日兩次靜點(diǎn)。丹紅20ml日一次靜點(diǎn)。 依達(dá)拉奉30mg日一次靜點(diǎn)。阿托伐他汀20mg日一次口服。長(zhǎng)春西汀20mg日一次靜點(diǎn)。倍他樂(lè)克12.5mg日兩次口服。胰島素控制血糖。5/9/202411醒后卒中病例分享26日診療計(jì)劃：

復(fù)檢頭CT未見(jiàn)出血結(jié)論：多發(fā)性腦梗死及軟化灶醫(yī)囑加:拜阿司匹林100mg日一次口服氫氯吡格雷75mg日一次口服5/9/202412醒后卒中病例分享5/9/202413醒后卒中病例分享5/9/202414醒后卒中病例分享血常規(guī)、肝功、腎功、肝系列、梅毒、艾滋、心肌酶譜、BNP均正常或陰性糖化血紅蛋白13.5同型半胱氨酸6.4umol/L總膽固醇3.0mmol/L低密度脂蛋白1.5（28日）尿酸正常5/9/202415醒后卒中病例分享入院第1天溶栓1小時(shí)NIHSS評(píng)分16分溶栓24小時(shí)NIHSS評(píng)分14分患者右側(cè)肢體活動(dòng)不靈較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，月經(jīng)量沒(méi)有增加，上下肢可抬離床面，無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可，導(dǎo)尿管通暢。查體：血壓154/96mmHg，意識(shí)清楚，可含糊說(shuō)出單詞，兩側(cè)瞳孔等大等圓，雙眼球向右活動(dòng)受限，對(duì)光反射靈敏，鼻唇溝右側(cè)變淺，伸舌右歪，左上肢肌力V級(jí)，左下肢肌力V級(jí)，右上肢肌力III+級(jí)，右下肢肌力III-級(jí)，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。今日復(fù)查頭CT，治療繼續(xù)，注意病情變化。病情轉(zhuǎn)歸5/9/202416醒后卒中病例分享6月4日意識(shí)清楚，言語(yǔ)欠流利，雙眼球向右活動(dòng)自如，左上肢肌力V級(jí)，左下肢肌力V級(jí)，右上肢肌力V-級(jí)，右下肢肌力V-級(jí)NIHSS評(píng)分5分6月7日出院肢體癥狀同前，言語(yǔ)稍欠流利NIHSS評(píng)分3分該患3個(gè)月復(fù)診肌力Ⅴ級(jí)左輕面癱言語(yǔ)稍欠流利NIHSS評(píng)分2分轉(zhuǎn)歸5/9/202417醒后卒中病例分享醒后缺血型卒中(wake－upischemicstrokes，WUIS指患者在睡覺(jué)時(shí)無(wú)新發(fā)卒中癥狀，但在覺(jué)醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)卒中癥狀，約占所有新發(fā)缺血性卒中的25%）診療借鑒材料5/9/202418醒后卒中病例分享DEFUSE3及DAWN研究：梗死—灌注不匹配及神經(jīng)功能缺損—梗死范圍存在不匹配

兩大重磅研究——延長(zhǎng)治療時(shí)間窗診療借鑒材料5/9/202419醒后卒中病例分享入組標(biāo)準(zhǔn)

ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡≥18、卒中前mRS<2CT所見(jiàn)梗死區(qū)不超過(guò)MCA灌注區(qū)的1/3股動(dòng)脈穿刺能在發(fā)病6-24h內(nèi)實(shí)施臨床-梗死核心不匹配證據(jù)

兩大重磅研究——延長(zhǎng)取栓時(shí)間窗90天時(shí)，效用-加權(quán)改良Rankin量表所示的平均殘疾評(píng)分，在晚期血栓切除術(shù)組中更優(yōu)（5.5vs3.4對(duì)照組，調(diào)整后差異2.0分,95%CI1.1-3.0點(diǎn)差異）。安全性結(jié)局:24h的癥狀性顱內(nèi)出血和90d任何原因所致的死亡，兩組間沒(méi)有顯著差異2018年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC2018）診療借鑒材料5/9/202420醒后卒中病例分享

兩大重磅研究——延長(zhǎng)取栓時(shí)間窗

入組標(biāo)準(zhǔn)卒中前mRS<2ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡:18-90NIHSS≥6股動(dòng)脈穿刺能在發(fā)病6-16h內(nèi)實(shí)施影像檢查存在梗死-灌注不匹配

?與單獨(dú)內(nèi)科治療相比，血管內(nèi)治療組患者90天時(shí)mRS評(píng)分功能結(jié)果更傾向于有利的一側(cè)（優(yōu)勢(shì)比2.77；P<0.001）；?血管內(nèi)治療組患者90天時(shí)功能獨(dú)立（mRS=0～2）患者比例更高（45%vs17%，P<0.001）；?血管內(nèi)治療組90天死亡率為14%，藥物治療組為26%（P=0.05）；?兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率無(wú)顯著差異。2018年國(guó)際卒中大會(huì)（ISC2018）診療借鑒材料5/9/202421醒后卒中病例分享WAKE-UP該試驗(yàn)?zāi)康氖菫榱俗C實(shí)基于核磁共振來(lái)篩選合適的未知發(fā)病時(shí)間卒中患者接受靜脈溶栓治療的有效性和安全性。使用的溶栓藥物是阿替普酶，對(duì)照組給予安慰劑治療2018年歐洲卒中組織大會(huì)ESOC2108診療借鑒材料5/9/202422醒后卒中病例分享基于WAKE-UPDAWNDEFUSE.3三大研究均體現(xiàn)了第一時(shí)間挽救半暗帶的重要性，采用“組織時(shí)間窗”替代了通常使用的6小時(shí)卒中治療時(shí)間窗診療借鑒材料5/9/202423醒后卒中病例分享醒后卒中影像方面研究Fink等（Stroke2002）根據(jù)發(fā)病時(shí)間將364例腦梗死患者分為2組：非WUIS組264例和WUIS組100例，結(jié)果顯示，非WUS組發(fā)病3h內(nèi)的DWI病灶體積和PWI病灶體積與WUIS組相近，兩組PWI-DWI不匹配程度差別不大(82%對(duì)73%)；2組3h內(nèi)的缺血半暗帶（PWI-DWI不匹配程度）類似。說(shuō)明WUS的發(fā)病時(shí)間非常接近覺(jué)醒時(shí)間.5/9/202424醒后卒中病例分享醒后卒中影像方面研究磁共振彌散成像（DWI)代表梗死核心，灌注成像（PWI)代表嚴(yán)重低灌注區(qū)域，水抑制成像（FLAIR)直到缺血數(shù)小時(shí)后才能顯示急性缺血灶。以MRI為基礎(chǔ)的研究主要比較兩類參數(shù)：DWI-PWI不匹配區(qū)和DWI-FLAIR不匹配區(qū)，其中DWI-PWI不匹配區(qū)被認(rèn)為定義了缺血半暗帶，即rtPA治療有效的區(qū)域，有人認(rèn)為它獨(dú)立于時(shí)間窗之外。5/9/202425醒后卒中病例分享醒后卒中影像方面研究FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能夠評(píng)估病灶形成的時(shí)間，可以作為發(fā)病時(shí)間的標(biāo)志（Stroke2010,StrokeCerebrovasc

Dis2013,Stroke2013），隨著時(shí)間的推移，F(xiàn)LAIR敏感性也越高，有多項(xiàng)研究表明，以DWI—FLAIR不匹配來(lái)識(shí)別發(fā)病3-4.5小時(shí)以內(nèi)的卒中，其特異性和準(zhǔn)確性均較高。由此可見(jiàn)PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多模式MRI技術(shù)對(duì)WUS溶栓治療患者的篩查有著重要的意義。

這兩種影像方法均有大量的證據(jù)支持，哪種更適合作為醒后卒中接受溶栓治療的影像學(xué)基礎(chǔ)，還有待于進(jìn)一步的比較研究。

5/9/202426醒后卒中病例分享Kang等（Stroke2012）基于多模式MRI觀察WUS患者溶栓治療的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像變化為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)決定溶栓（溶栓組83例，安慰劑組156例），盡管溶栓組有5例有癥狀性腦出血，但3個(gè)月后的臨床轉(zhuǎn)歸優(yōu)于非溶栓組。該研究證實(shí)了利用多模式MRI選擇WUS患者進(jìn)行溶栓治療的有效性和安全性，但樣本量較小。醒后卒中影像方面研究5/9/202427醒后卒中病例分享我國(guó)目前幾乎沒(méi)有關(guān)于醒后卒中的研究報(bào)道。目前的觀點(diǎn)越來(lái)越趨向于認(rèn)為，醒后卒中的發(fā)病時(shí)間接近于睡醒的時(shí)間，這使得眾多的醒后卒中患者有望從溶栓中獲益。但是發(fā)病時(shí)間的證實(shí)有賴于發(fā)病機(jī)制的探索分析及臨床影像學(xué)的研究實(shí)踐。希望有更多的臨床及影像研究，特別是影像研究協(xié)助明確較具體的發(fā)病時(shí)間，為醒后卒中溶栓提供依據(jù)。5/9/202428醒后卒中病例分享丁苯酞的作用楊國(guó)源美國(guó)醫(yī)學(xué)與生物工程院會(huì)士上海光源世界第三代光源開(kāi)放側(cè)支循環(huán)為患者贏得第一時(shí)間15分鐘起效，1小時(shí)達(dá)峰1.5小時(shí)二級(jí)側(cè)枝血管管徑回復(fù)，血流量增加診療借鑒材料5/9/202429醒后卒中病例分享通過(guò)質(zhì)譜成像技術(shù)顯示丁苯酞（NBP）可以明顯改善永久大腦中動(dòng)脈閉塞大鼠模型腦缺血區(qū)ATP代謝，氧化應(yīng)激損傷，和鈉、鉀離子平衡，且作用明顯好于對(duì)照組。丁苯酞增強(qiáng)大鼠pMCAO模型的ATP代謝丁苯酞（NBP）改善腦缺血區(qū)ATP代謝保護(hù)線粒體延長(zhǎng)組織時(shí)間窗診療借鑒材料5/9/202430醒后卒中病例分享討論:1、借助DWI-FLAIR影像不匹配提示病人發(fā)病時(shí)間，是否可以指導(dǎo)溶栓？2、開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，對(duì)于患