《病理生理學(xué)休克》

休克Shock5/9/20241《病理生理學(xué)休克》病例分析主訴：某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。5/9/20242《病理生理學(xué)休克》治療情況：

手術(shù)探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補(bǔ)術(shù)和脾摘除術(shù)。術(shù)中輸血400ml。術(shù)后持續(xù)輸注5％葡萄糖溶液。術(shù)后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術(shù)后患者神志模糊，持續(xù)無尿，皮膚發(fā)涼。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。5/9/20243《病理生理學(xué)休克》

為什么入院時血壓基本正常，手術(shù)縫合血管，摘除脾臟并輸血補(bǔ)液后血壓反而下降？為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？上述治療過程還有改進(jìn)的方面嗎？5/9/20244《病理生理學(xué)休克》學(xué)習(xí)要求掌握休克、休克腎、休克肺的概念；休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，休克各期微循環(huán)變化的發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)。熟悉休克的病因、分類、相關(guān)發(fā)生機(jī)制，主要器官功能代謝變化及機(jī)制了解休克防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)5/9/20245《病理生理學(xué)休克》Contents休克的概念、病因和分類1休克的發(fā)展過程2休克的發(fā)病機(jī)制3休克時各器官系統(tǒng)功能的變化4休克防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)55/9/20246《病理生理學(xué)休克》對休克認(rèn)識的歷史1.癥狀描述階段：shock原意是“打擊、震蕩”；1737年：法國外科醫(yī)生HenriFran?oisLeDran

創(chuàng)傷后危重臨床狀態(tài)1743年：英國醫(yī)生Clare譯為英語shock1895年：Warren描述典型臨床癥狀：“面色蒼白或發(fā)紺，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，尿少，神志淡漠”Crile補(bǔ)充重要體征

低血壓(13October1685–17October17705/9/20247《病理生理學(xué)休克》對休克認(rèn)識的歷史

2.“急性循環(huán)紊亂”階段：

1st、2nd世界大戰(zhàn)：認(rèn)為是急性循環(huán)紊亂，血管運(yùn)動中樞麻痹，小動脈血管舒張；認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵是血壓下降；但用血管收縮藥治療，療效有限3.“微循環(huán)學(xué)說”階段：Lillehei

休克的關(guān)鍵不在于血壓而在于血流——微循環(huán)障礙

現(xiàn)今：共同發(fā)病環(huán)節(jié)--交感腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮導(dǎo)致的微循環(huán)障礙-----

補(bǔ)充血容量，擴(kuò)血管藥物治療4.細(xì)胞分子水平的研究70年代體液因子相關(guān)80年代以來感染性休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子水平；細(xì)胞因子（cytokine),TNF單抗、IL-1受體拮抗劑多器官功能障礙綜合癥(MODS)5/9/20248《病理生理學(xué)休克》Concept

休克是由各種強(qiáng)烈致病因子引起的急性周圍循環(huán)衰竭，使組織器官微循環(huán)血液灌流量嚴(yán)重不足而導(dǎo)致各重要生命器官和組織細(xì)胞功能代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙的一個全身性危重病理過程。本概念包括三個要素：休克的致病因素—急性失血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等休克的本質(zhì)—微循環(huán)障礙休克的結(jié)果--重要生命器官功能、代謝障礙5/9/20249《病理生理學(xué)休克》休克的病因與分類

一、休克的病因（一）失血和失液1.失血：創(chuàng)傷出血、胃潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂、宮外孕、產(chǎn)后大出血---“失血性~”

。15min內(nèi)失血量>總血量25-30%，>45%-50%死亡2.失液：劇烈嘔吐、腹瀉、腸梗阻、大汗（二）燒傷：早期（48小時內(nèi)）--“燒傷性~”（三）創(chuàng)傷：戰(zhàn)爭、自然災(zāi)害、意外事故--“創(chuàng)傷性~”（四）感染：G-

菌--“內(nèi)毒素性~”“中毒性~”“敗血癥性~”（五）過敏：“過敏性~”（六）急性心力衰竭：大面積心肌梗死，急性心肌炎、嚴(yán)重心律失常---“心源性~”（七）強(qiáng)烈神經(jīng)刺激：---“神經(jīng)源性~”5/9/202410《病理生理學(xué)休克》二、休克的分類

失血性

Hemorrhagicshock失液性創(chuàng)傷性Traumaticshock燒傷性Burnshock感染性Infectiveshock

過敏性Anaphylacticshock心源性Cardiogenicshock神經(jīng)源性Neurogenicshock

按病因分類5/9/202411《病理生理學(xué)休克》機(jī)體有效循環(huán)血量的維持決定于三個因素足夠的循環(huán)血量正常的血管舒縮功能正常的心泵功能5/9/202412《病理生理學(xué)休克》休克共同的始動環(huán)節(jié)血容量減少血管床容量增大心輸出量急劇降低有效循環(huán)血量銳減，組織灌流量減少

是指單位時間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。5/9/202413《病理生理學(xué)休克》

按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類休克的分類低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負(fù)反饋減弱交感神經(jīng)興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量減少，血管床容積增大，心輸出量急劇減少5/9/202414《病理生理學(xué)休克》休克的分類

炎癥或過敏引起的內(nèi)臟小血管擴(kuò)張，血液淤滯，有效循環(huán)血量減少。血管源性休克（vasogenicshock)分布異常性休克心源性休克(cardiogenicshock)心肌源性

心肌梗死，心肌病等非心肌源性

急性心臟壓塞

心臟射血受阻5/9/202415《病理生理學(xué)休克》休克的分類失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和心外病變低血容量性血管源性心源性5/9/202416《病理生理學(xué)休克》休克的分類

按血流動力血特點(diǎn)分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓降低降低明顯降低脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴(kuò)張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克5/9/202417《病理生理學(xué)休克》休克的概念、病因和分類1休克的發(fā)展過程2休克的發(fā)病機(jī)制3休克時各器官系統(tǒng)功能的變化4休克防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)55/9/202418《病理生理學(xué)休克》

微循環(huán)的組成阻力血管：參與調(diào)整全身血壓和血液分配交換血管：血管內(nèi)外物質(zhì)交換容量血管：參與調(diào)整回心血量營養(yǎng)通路直捷通路A-V短路5/9/202419《病理生理學(xué)休克》微A后微Acap前括約肌真cap網(wǎng)微V

前閘門分閘門后閘門

cap前阻力（Ra)cap后阻力(Rv)（68%）（20.5%）（11.5%）5/9/202420《病理生理學(xué)休克》微循環(huán)調(diào)節(jié)：神經(jīng)因素--交感神經(jīng)，受體體液因素（收縮--兒茶酚胺，AT,TXA2

；舒張-PGI2）代謝因素（腺苷、K+、H+等）----舒張5/9/202421《病理生理學(xué)休克》休克的發(fā)展過程以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：

Ⅰ期：休克代償期

Ⅱ期：休克可逆性失代償期

Ⅲ期：休克難治期5/9/202422《病理生理學(xué)休克》1．休克代償期（休克早期，微循環(huán)缺血缺氧期）微循環(huán)變化特點(diǎn)：毛細(xì)血管前后阻力增大（前阻力>后阻力），真毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉，動靜脈吻合支開放微循環(huán)灌流減少（少灌少流，灌少于流；微循環(huán)缺血、缺氧）休克早期5/9/202423《病理生理學(xué)休克》5/9/202424《病理生理學(xué)休克》

休克的代償期微循環(huán)的改變5/9/202425《病理生理學(xué)休克》

休克代償期微循環(huán)改變的機(jī)制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內(nèi)臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shock5/9/202426《病理生理學(xué)休克》?缺血缺氧期發(fā)生機(jī)制（1）交感-腎上腺髓質(zhì)強(qiáng)烈興奮，兒茶酚胺大量釋放

Hypovolemic&Cardiogenicshock血壓↓、減壓反射（-）

Traumatic&burnshock疼痛刺激交感-腎上腺髓質(zhì)（+）Infectiveshock內(nèi)毒素釋放↑

擬交感神經(jīng)介質(zhì)作用兒茶酚胺釋放↑↑

大量真毛細(xì)血管關(guān)閉

-受體微循環(huán)血液灌流量↓動-靜脈吻合支開放

-受體

微循環(huán)缺血缺氧5/9/202427《病理生理學(xué)休克》（2）其他縮血管物質(zhì)大量釋放

AngⅡ：強(qiáng)烈縮血管

血管加壓素（Vasopressin,VP）：縮內(nèi)臟小血管、微血管

內(nèi)皮素（Endothelin,ET）：縮血管和增強(qiáng)兒茶酚胺作用

血栓素A2（TXA2）：強(qiáng)烈的縮血管作用

心肌抑制因子（MDF）：心肌收縮力↓、內(nèi)臟血管收縮AngⅡ、VP、TXA2、ET和白三烯等微血管強(qiáng)烈收縮

微循環(huán)缺血、缺氧交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和兒茶酚胺大量釋放是不同類型休克的共同通路。5/9/202428《病理生理學(xué)休克》休克早期代償意義維持動脈血壓血液重新分布，維持心腦血液供應(yīng)

回心血量↑

（自身輸血、自身輸液、鈉、水重吸收↑）

心輸出量↑（HR↑、心肌收縮力↑、回心血量↑）

外周阻力↑5/9/202429《病理生理學(xué)休克》血液重新分布，維持心腦血液供應(yīng)休克早期代償意義皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯冠脈擴(kuò)張5/9/202430《病理生理學(xué)休克》

維持動脈血壓“自身輸血”休克早期代償意義肌性小靜脈和微靜脈收縮；肝脾儲血庫收縮，增加回心血量是休克時增加回心血量的“第一道防線”5/9/202431《病理生理學(xué)休克》

“自身輸液”休克早期代償意義毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管是休克時增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動脈收縮明顯5/9/202432《病理生理學(xué)休克》

Na、H2O重吸收增加

兒茶酚胺↑

循環(huán)血量↓腎血流量↓醛固酮↑

ADH↑遠(yuǎn)曲小管重吸收Na、H2O↑

血容量補(bǔ)充、CO維持

心率和心肌收縮力增加

兒茶酚胺↑心肌收縮力↑、心率↑

心輸出量↑

小動脈、微動脈收縮↑外周阻力↑

有利于血壓維持5/9/202433《病理生理學(xué)休克》休克早期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷心跳加快脈搏細(xì)速尿量減少煩躁不安、神志清楚血壓略降或正常脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙5/9/202434《病理生理學(xué)休克》休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌CNS高級部位興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少5/9/202435《病理生理學(xué)休克》2.休克可逆性失代償期（休克中期、休克期、休克進(jìn)展期，淤血性缺氧期、休克Ⅱ期）?微循環(huán)變化特點(diǎn)：毛細(xì)血管前阻力下降，真毛細(xì)血管網(wǎng)開放，多灌少流、灌大于流；血流“泥化”，微循環(huán)淤血、缺氧。休克期5/9/202436《病理生理學(xué)休克》休克的進(jìn)展期

微循環(huán)的改變5/9/202437《病理生理學(xué)休克》

?微循環(huán)淤血的機(jī)制（1）酸中毒

長時間缺血缺氧組織pO2↓、CO2、乳酸↑血[H+]↑

微A、后微A、cap前括約肌舒張平滑肌對兒茶酚胺反應(yīng)性↓

真cap網(wǎng)開放↑↑c(diǎn)ap前阻力＜后阻力微V、小V持續(xù)收縮

cap內(nèi)流體靜壓↑

微循環(huán)血液淤滯（2）局部擴(kuò)血管產(chǎn)物增加

長時間缺血、缺氧緩激肽、組胺生成↑c(diǎn)ap通透性↑

微血管擴(kuò)張

微循環(huán)淤血、血液濃縮

細(xì)胞產(chǎn)生腺苷↑和釋放K+↑組織間液滲透壓↑5/9/202438《病理生理學(xué)休克》（3）內(nèi)毒素（Endotoxin）

ET（Gˉ感染、腸源性）激活補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng)血管活性物質(zhì)釋放↑小血管擴(kuò)張、cap通透性↑

其它因子（IL-1、TNF、NO↑

）微循環(huán)淤血

內(nèi)毒素、創(chuàng)傷血小板聚集團(tuán)塊形成阻塞微血管微循環(huán)灌流障礙↑

（4）血液流變學(xué)的改變

■血小板流態(tài)改變5/9/202439《病理生理學(xué)休克》■紅細(xì)胞流態(tài)變化

RBC聚集微血管堵塞微血管受阻微循環(huán)淤血、障礙【紅細(xì)胞聚集的原因】▲RBC表面電荷↓聚集成團(tuán)▲細(xì)胞變形能力↓僵硬血流阻力↑微血管堵塞■白細(xì)胞流態(tài)變化

WBC滾動、貼壁、粘附于VEC血流阻力↑微循環(huán)淤血5/9/202440《病理生理學(xué)休克》

?失代償機(jī)制

（1）回心血量減少真cap網(wǎng)開放↑↑淤血、V回流↓回心血量↓↓BP進(jìn)行性↓

（2）血容量減少

cap后阻力＞前阻力cap內(nèi)壓↑血漿外滲、粘滯性↑↑

組胺、激肽、PGE釋放↑c(diǎn)ap通透性↑回心血量↓↓

（3）血管阻力降低

[H+]↑小A、微A對兒茶酚胺反應(yīng)性↓血管阻力↓

血壓↓

（4）心腦血液灌流減少

BP<70mmHg腦血流減少；

BP<50mmHg冠脈血流減少自身輸血停止自身輸液停止5/9/202441《病理生理學(xué)休克》

休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)淤血回心血量

腦缺血神志淡漠、昏迷心輸出量

BP進(jìn)行性

腎血流量

少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋5/9/202442《病理生理學(xué)休克》

休克期主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力心音低鈍腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——神志淡漠、昏迷80/50mmHg5/9/202443《病理生理學(xué)休克》休克晚期?微循環(huán)變化特點(diǎn)不灌不流，微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、微血栓形成、血流停止。3.休克難治期（休克晚期，不可逆失代償期，微循環(huán)衰竭期，休克Ⅲ期，DIC期）5/9/202444《病理生理學(xué)休克》?微循環(huán)變化特點(diǎn)：毛細(xì)血管前后阻力均下降不灌不流，微血管發(fā)生麻痹性擴(kuò)張、真毛細(xì)血管內(nèi)血液淤滯、廣泛微血栓形成、血流停止。3.休克難治期（休克晚期，不可逆失代償期，微循環(huán)衰竭期，休克Ⅲ期，DIC期）5/9/202445《病理生理學(xué)休克》休克難治期微循環(huán)的改變5/9/202446《病理生理學(xué)休克》5/9/202447《病理生理學(xué)休克》

休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)：5/9/202448《病理生理學(xué)休克》

?循環(huán)衰竭的發(fā)生機(jī)制（1）微血管麻痹

嚴(yán)重缺氧和酸中毒

微血管麻痹性擴(kuò)張（無復(fù)流現(xiàn)象）

(對血管活性物質(zhì)失去反應(yīng))（2）DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）形成

■血液高凝狀態(tài)

微循環(huán)淤血、血液濃縮

■

血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

■

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統(tǒng)

■血細(xì)胞損害，其他促凝物質(zhì)釋放單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙5/9/202449《病理生理學(xué)休克》DIC導(dǎo)致休克加重機(jī)制微循環(huán)栓塞，回心血量銳減出血—循環(huán)血量進(jìn)一步減少器官栓塞梗死-器官功能障礙加重微循環(huán)障礙血管壁通透性增加5/9/202450《病理生理學(xué)休克》

（3）多器官衰竭（Multipleorgansfailure，MOF）

持續(xù)低血壓和血液動力學(xué)障礙心、腦、肝、肺、腎等器官代謝和功能障礙不斷加重

酸中毒、氧自由基、溶酶體酶和細(xì)胞因子重要器官發(fā)生“不可逆性”損傷

5/9/202451《病理生理學(xué)休克》?休克晚期臨床表現(xiàn)

休克期癥狀進(jìn)一步加重，血壓進(jìn)一步下降（或測不出來）；淺表靜脈嚴(yán)重塌陷，心音低弱、脈搏細(xì)弱；可并發(fā)DIC（皮下瘀斑、出血）；重要器官功能障礙或衰竭（MODS）：如呼吸困難、少尿或無尿、感覺遲鈍、嗜睡、意識模糊、昏迷。5/9/202452《病理生理學(xué)休克》休克不同時期微循環(huán)變化的特征休克早期（代償期）微(后微）動脈、cap前括約肌、微靜脈收縮，真毛細(xì)血管缺血、缺氧； 直捷通路及A-V吻合支開放休克期（失代償期）

血管平滑肌反應(yīng)性下降 微血管的收縮逐漸減退 微靜脈中白細(xì)胞粘著、紅細(xì)胞聚集 部分臟器毛細(xì)血管開放、血流淤滯

休克晚期（難治期、DIC期）

血管反應(yīng)性進(jìn)行性下降 微血管弛緩呈麻痹擴(kuò)張 毛細(xì)血管血流停滯，且出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象 部分病人可并發(fā)DIC，MODS5/9/202453《病理生理學(xué)休克》休克發(fā)展過程中微循環(huán)的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)痙攣、收縮；前阻力后阻力；缺血，少灌少流。前阻力＜后阻力；擴(kuò)張，淤血；“灌”

“流”。麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流。

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+

，平滑肌對CA反應(yīng)性；擴(kuò)血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成。機(jī)制

影響代償作用維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。5/9/202454《病理生理學(xué)休克》5/9/202455《病理生理學(xué)休克》Contents休克的概念、病因和分類1休克的發(fā)展過程2休克的發(fā)病機(jī)制3休克時各器官系統(tǒng)功能的變化4休克防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)55/9/202456《病理生理學(xué)休克》休克的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)-體液細(xì)胞機(jī)制微循環(huán)學(xué)說

交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，微循環(huán)灌流不足引起的細(xì)胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環(huán)障礙和細(xì)胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細(xì)胞，引起某些細(xì)胞的代謝和功能障礙，甚至結(jié)構(gòu)破壞。

5/9/202457《病理生理學(xué)休克》

一、神經(jīng)-體液機(jī)制感染與非感染性因子侵襲機(jī)體，刺激產(chǎn)生多種體液因子交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)5/9/202458《病理生理學(xué)休克》

體液因子主要有以下幾類：

血管活性胺兒茶酚胺興奮α-受體興奮β-受體血管平滑肌收縮，微循環(huán)缺血（1）動靜脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內(nèi)功能性分流（2）外周阻力下降，血壓下降

兒茶酚胺包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素5/9/202459《病理生理學(xué)休克》

組胺血管活性胺類小動脈、小靜脈擴(kuò)張，血管壁通透性增加，回心血量減少，血液粘滯5/9/202460《病理生理學(xué)休克》血管活性胺類

5-羥色胺（serotonin，5-HT）缺氧時主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和肥大細(xì)胞功能：收縮微靜脈，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，血小板聚集，參與DIC的形成5/9/202461《病理生理學(xué)休克》（二）調(diào)節(jié)肽強(qiáng)大的縮血管及正性心肌肌力作用

內(nèi)皮素（endothelin，ET）1988年，日本科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，小分子多肽5/9/202462《病理生理學(xué)休克》

血管緊張素（angiotensinⅡ，AngⅡ

）腎灌注壓下降，激活腎素分泌休克早期起代償作用

調(diào)節(jié)肽類RAAS5/9/202463《病理生理學(xué)休克》

血管升壓素（vasopressin）

調(diào)節(jié)肽類

抗利尿激素（ADH）有效循環(huán)血量降低；血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用，休克早期起代償作用。5/9/202464《病理生理學(xué)休克》調(diào)節(jié)肽類

心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）具有強(qiáng)大利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。擴(kuò)血管5/9/202465《病理生理學(xué)休克》調(diào)節(jié)肽類

血管活性腸肽（VIP）--擴(kuò)血管

降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）休克早期小腸缺血，產(chǎn)生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。強(qiáng)大的內(nèi)源性血管舒張劑，調(diào)節(jié)腸道血流。休克早期可改善小腸及全身重要臟器血供；休克晚期參與低血壓形成5/9/202466《病理生理學(xué)休克》調(diào)節(jié)肽類

激肽（kinin）

內(nèi)源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）

包括激肽釋放酶（原），激肽原、激肽。其代謝產(chǎn)物緩激肽是重要的炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張小血管，增高血管通透性。β-內(nèi)啡肽等。降壓，降低心輸出量、減慢心率作用。785/9/202467《病理生理學(xué)休克》(三)炎癥介質(zhì)1980’以前認(rèn)為休克的炎癥反應(yīng)是細(xì)菌感染所致。

對休克時炎癥的認(rèn)識最終發(fā)現(xiàn)休克患者并非必然存在細(xì)菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質(zhì)（inflammatorymediators）增多。5/9/202468《病理生理學(xué)休克》

炎癥細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板內(nèi)皮細(xì)胞5/9/202469《病理生理學(xué)休克》促炎介質(zhì)TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和TXA2炎癥細(xì)胞抗炎介質(zhì)IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2、NO、sTNFaR5/9/202470《病理生理學(xué)休克》二、組織-細(xì)胞機(jī)制從微循環(huán)學(xué)說到細(xì)胞機(jī)制的進(jìn)展血壓下降前，細(xì)胞膜電位變化細(xì)胞功能恢復(fù)促進(jìn)微循環(huán)恢復(fù)器官微循環(huán)恢復(fù)，但功能不一定恢復(fù)促細(xì)胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細(xì)胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎(chǔ)，原始動因損傷5/9/202471《病理生理學(xué)休克》1細(xì)胞膜2線粒體3溶酶體4細(xì)胞死亡（壞死、凋亡）細(xì)胞損傷5/9/202472《病理生理學(xué)休克》

（一）細(xì)胞損傷膜離子泵功能障礙、水腫,膜電位下降；膜功能改變損傷生物膜激活激肽釋放酶促進(jìn)MDF的生成功能損害：

ATP合成減少形態(tài)改變：腫脹，嵴消失，崩解5/9/202473《病理生理學(xué)休克》5/9/202474《病理生理學(xué)休克》5/9/202475《病理生理學(xué)休克》

（二）細(xì)胞代謝障礙休克時微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌流，細(xì)胞缺氧、應(yīng)激糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質(zhì)分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負(fù)氮平衡

物質(zhì)代謝變化5/9/202476《病理生理學(xué)休克》

細(xì)胞代謝障礙原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細(xì)胞細(xì)胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細(xì)胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒

能量不足與水、電解質(zhì)、酸堿紊亂5/9/202477《病理生理學(xué)休克》Contents休克的概念、病因和分類1休克的發(fā)展過程2休克的發(fā)病機(jī)制3休克時各器官系統(tǒng)功能變化4休克防治病理生理學(xué)基礎(chǔ)55/9/202478《病理生理學(xué)休克》休克時各器官系統(tǒng)的功能變化肺腎肝腦心多器官功能衰竭胃腸道5/9/202479《病理生理學(xué)休克》(一)腎功能的變化休克時最易損害的臟器之一臨床表現(xiàn)少尿、無尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀和代酸休克初期的功能性腎功能衰竭，以腎小球?yàn)V過減少為主：

①腎血流量減少

②濾過壓下降

③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細(xì)胞缺血性壞死，出現(xiàn)器質(zhì)性腎功能衰竭。5/9/202480《病理生理學(xué)休克》(二)肺功能的變化

呼吸功能障礙的發(fā)生率較高，可發(fā)生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）創(chuàng)傷、感染、出血致呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質(zhì)性肺水腫通氣/血流失調(diào)彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴(yán)重休克后期交感興奮縮血管物質(zhì)作用肺血管阻力升高進(jìn)一步發(fā)展5/9/202481《病理生理學(xué)休克》肺功能的變化病理表現(xiàn)：急性彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷間質(zhì)性肺水腫、局部肺不張、充血、出血、微血栓、透明膜形成臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥、呼吸困難休克肺5/9/202482《病理生理學(xué)休克》肺功能的變化

3天5天10天SARS病毒引起的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，國內(nèi)又稱非典型肺炎，其病理過程就是ARDS。5/9/202483《病理生理學(xué)休克》(三)心功能的變化嚴(yán)重和持續(xù)時間較長的休克，可出現(xiàn)功能障礙，其機(jī)制：

冠脈血流量減少

①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短

②心率↑，肌力↑，耗氧量增加細(xì)菌內(nèi)毒素直接抑制心肌

酸中毒和高血鉀H＋和K＋影響Ca2＋轉(zhuǎn)運(yùn)心肌抑制因子MDF抑制心肌收縮力，心搏出量減少

DIC心肌微循環(huán)中微血栓形成5/9/