《Morse跌倒評(píng)估量表》的使用

《Morse跌倒評(píng)估量表》的使用

Morse跌倒評(píng)估量表Morse跌倒評(píng)估量表（MorseFallSeale,MFS)由美國賓西法尼亞大學(xué)JaniceMorse教授于1989年研制該量表有明確的有效性和可靠性是公認(rèn)的專為評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)引用評(píng)估工具M(jìn)orse跌倒評(píng)估量表項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值近3月有無跌倒□無：（0分）□有：（25分）

多于一個(gè)疾病診斷□無：（0分）□有：（15分）

行走輔助（單選）□無/完全臥床/護(hù)士輔助（0分）□拐杖//助步器/手杖：（15分）□扶家具行走：（30分）

靜脈治療/使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物□無：（0分）□有：（20分）

步態(tài)/移動(dòng)（單選）□正常/臥床不能移動(dòng)/輪椅代步：（0分）□雙下肢虛弱乏力：（10分）□殘疾或功能障礙/失調(diào)及不平衡：（20分）

認(rèn)知狀態(tài)□量力而行：（0分）□高估自己活動(dòng)能力或忘記自己受限制：（15分）點(diǎn)擊此處添加正文，文字是您思想的提煉。如何正確評(píng)估？01PEPORTONWORKMFS條目一：跌倒史跌倒史：無（0分）有（25分）跌倒評(píng)估：主要通過詢問的方式獲取信息

跌倒史追溯期：近三個(gè)月內(nèi)在評(píng)估過程中仍需注意,如向患者詢問跌倒史時(shí),患者不愿說出自己跌倒過,或有不服老的心理，以及有的因記憶力下降已忘記時(shí),應(yīng)詢問與患者長期生活在一起的家屬或照顧者。阮恒芳,黃水英,徐桂紅,等.新護(hù)士應(yīng)用Ｍorse評(píng)分量表預(yù)防住院病人跌倒情況的調(diào)查分析[J].全科護(hù)理,2012,10(10):2669-2670.MFS條目二：多于一個(gè)疾病診斷第2診斷：無（0分）有（15分）第2診斷是指存在2個(gè)及以上不同系統(tǒng)的醫(yī)療診斷診斷評(píng)估：通過詢問和查閱病史獲取信息劉墩秀,丁福,何錫珍,等.漢化版Ｍｏｒｓｅ跌倒評(píng)估表臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志,2014,29(19):37-39.MFS條目三：行走輔助主要通過觀察和詢問患者在行走或轉(zhuǎn)移時(shí)，是否需要輔助用具，評(píng)估患者的活動(dòng)能力及平衡能力，以此來判斷患者是否有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，此條目與總量表的相關(guān)關(guān)系最密切周君桂,李亞潔,范建中,等.臨床護(hù)士應(yīng)用Ｍｏｒｓｅ跌倒評(píng)估量表情況分析[Ｊ].護(hù)理學(xué)雜志,２０１０,２５(１０）:１１-１３.MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：無/臥床休息/護(hù)士或陪護(hù)協(xié)助（0分）患者活動(dòng)自如，步態(tài)自然，不需要使用行走輔助用具患者臥床休息，由護(hù)士協(xié)助翻身及床上活動(dòng)等注：患者因昏迷、大手術(shù)后、極度虛弱等無法自行活動(dòng)患者有活動(dòng)能力因疾病需求醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床休息患者活動(dòng)時(shí)都使用輪椅MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：拐杖/手杖/助行器（15分）患者入院時(shí)帶入行走輔助用具患者在家中使用拐杖等輔助用具，只是未帶入醫(yī)院護(hù)士觀察，患者有活動(dòng)及平衡能力缺失，需要使用助行器MFS條目三：行走輔助使用行走輔助用具：器具（30分）使用行走輔助用具：扶家具行走（30分）器具指：患者行走及活動(dòng)困難，需扶靠墻面或扶桌、椅、床、柜子等行走患者需在護(hù)理人員、家人的攙扶下進(jìn)行行走M(jìn)FS條目四：靜脈治療/使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物靜脈注射療法/使用跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物：無0分有20分周君桂.中文版跌倒評(píng)估量表用于住院老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的初步研究[D],廣州;南方醫(yī)科大學(xué),2010跌倒高風(fēng)險(xiǎn)藥物：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓藥、利尿劑、麻醉藥、止痛藥、瀉藥MFS條目五：步態(tài)/移動(dòng)步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）步態(tài)正常，自然，肢體協(xié)調(diào)患者臥床休息，移動(dòng)依賴平車或輪椅（不包括臥床休息但可以下床活動(dòng)的患者）MFS條目五：步態(tài)步態(tài)：雙下肢虛弱乏力（10分）因疾?。ㄘ氀I養(yǎng)不良、放化療、手術(shù)后等）或長期臥床等原因?qū)е麦w質(zhì)虛弱、頭暈乏力、雙下肢力量不足步態(tài)虛弱是指患者可自行站立，但行走時(shí)呈小步態(tài)，或彎腰，或拖著腳走的情況患者年齡≥65歲MFS條目五：步態(tài)患者因神經(jīng)功能損傷或骨關(guān)節(jié)疾病等原因造成的一側(cè)或雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺功能下降或殘疾(包含視力、聽力障礙等）患者借助物體勉強(qiáng)站立，站立后低頭，眼睛看地板，下肢顫抖，難以移步，平衡差步態(tài)/移動(dòng)：殘疾或功能障礙/失調(diào)及不平衡（20分）MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)認(rèn)知狀態(tài)：正常，量力而行（0分）患者神志清楚，遵醫(yī)行為好，重視跌倒風(fēng)險(xiǎn)，量力而行認(rèn)知狀態(tài)的評(píng)估：是通過和患者交流溝通，了解患者的認(rèn)知能力及依從性，是否能正確判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)，從而使自己主動(dòng)提高防跌倒意識(shí)。MFS條目六：認(rèn)知狀態(tài)患者意識(shí)障礙、躁動(dòng)、溝通障礙、睡眠障礙認(rèn)知障礙（記憶力、判斷力下降）患者遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己能力，忘記自己局限性認(rèn)知狀態(tài)：高估自己能力或忘記自己受限制（15分）正確評(píng)估是實(shí)施跌倒干預(yù)的第一步應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，通過仔細(xì)的詢問（病人及家屬）及認(rèn)真的觀察，并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗(yàn)結(jié)果等，進(jìn)行綜合的整體的評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)Morse跌倒評(píng)分防止跌倒的措施零風(fēng)險(xiǎn)0～24分一般防護(hù)措施低風(fēng)險(xiǎn)25～45分標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施高風(fēng)險(xiǎn)＞45分高危防護(hù)措施新入院/新入科患者進(jìn)行首次評(píng)估，并記錄于護(hù)理記錄單上高度風(fēng)險(xiǎn)的患者每天評(píng)估一次并記錄，非高風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估并記錄在患者發(fā)生病情變化/發(fā)生跌倒/特殊診療（手術(shù)、介入血透等）時(shí)及時(shí)再評(píng)估并記錄高危患者每天評(píng)估措施落實(shí)情況，未落實(shí)時(shí)，護(hù)理記錄單中記錄MFS使用說明仲其艷.住院患者M(jìn)orse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2014,11(3):146-147.標(biāo)準(zhǔn)防跌倒護(hù)理措施提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時(shí)有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會(huì)患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導(dǎo)患者“三部曲”下床的方法專人陪住，患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲三個(gè)三十秒躺30秒坐30秒站30秒高危險(xiǎn)防止跌倒措施簽署并發(fā)放預(yù)防住院患者跌倒/墜床告知書在床頭屏顯示明顯標(biāo)記盡量將患者安置距離護(hù)士站較近病房告知家屬應(yīng)有專人陪護(hù)患者通知醫(yī)生患者的高危情況進(jìn)行有針對(duì)性的治療加強(qiáng)對(duì)患者夜間巡視將兩側(cè)床檔抬起必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束健康宣教對(duì)患者及目前所陪伴家屬及護(hù)理員進(jìn)行“預(yù)防跌倒”的相關(guān)健康宣教，并及時(shí)評(píng)價(jià)宣教效果，效果不佳應(yīng)重復(fù)宣教健康宣教Morse跌倒評(píng)估量表適用于住院成人患者使用時(shí)間：2021年2月9日患者跌倒后如何急救？發(fā)現(xiàn)病人跌倒或墜床輕者：護(hù)送病人至病房遵醫(yī)囑陪送檢查檢查患者受傷情況立即通知醫(yī)生嚴(yán)密觀察病情變化并記錄，再次宣教，重點(diǎn)交班重者：測(cè)生命體征采取其他搶救措施填報(bào)不良事件全科組織討論、分析、整改1無傷害：沒有傷害。2嚴(yán)重度1級(jí)（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察的傷害：如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等；3嚴(yán)重度2級(jí)（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察的傷害，如扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂或小挫傷等；4嚴(yán)重度3級(jí)（重度）：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；。5死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終死亡。跌倒/墜床的傷害程度Ⅰ級(jí)事件（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（