兒童壓瘡預(yù)防與護理管理

NPUAP（美國國家壓瘡咨詢委員會）的更新（2016）

命名壓瘡

壓力性潰瘍

壓力性損傷附加定義·醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷·粘膜壓力性損傷5/9/20241兒童壓瘡預(yù)防與護理管理壓力性損傷

“是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下

的皮膚和/或軟組織的局部損傷”定義表現(xiàn)規(guī)范分期完整的皮膚或開放性潰瘍，可能會伴疼痛感。四個期：兩個階段：不可分期；深部組織損傷；

5/9/20242兒童壓瘡預(yù)防與護理管理5/9/20243兒童壓瘡預(yù)防與護理管理5/9/20244兒童壓瘡預(yù)防與護理管理不同疾病所致的壓力性損傷腦積水脊髓栓系脊髓空洞脾破裂5/9/20245兒童壓瘡預(yù)防與護理管理兒科壓力性損傷的發(fā)生臨床醫(yī)師：兒科壓瘡并不是問題員工知曉度不足壓力性評估和干預(yù)措施缺失損傷5/9/20246兒童壓瘡預(yù)防與護理管理發(fā)生率

回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：新生兒重癥監(jiān)護室兒童重癥監(jiān)護室（入住2天內(nèi)發(fā)生）27%20%

普通病房0.29%~6%5/9/20247兒童壓瘡預(yù)防與護理管理發(fā)生率Mclane等，對美國9個醫(yī)院的0~17歲患兒統(tǒng)計壓瘡發(fā)生率4%Waterlow等，特定科室（骨科、PICU、康復(fù)科、內(nèi)外科）的壓瘡發(fā)生率5.6%Neidig等調(diào)查發(fā)現(xiàn)心臟手術(shù)后患兒的壓瘡發(fā)生率達16.9%5/9/20248兒童壓瘡預(yù)防與護理管理壓力性損傷造成的影響增加體能消耗永久性身體畸形、形象損害

.枕部壓瘡：瘢痕性禿發(fā)不良的心理反應(yīng)、疼痛繼發(fā)全身感染

·金黃色葡萄球菌；

·嚴重者導(dǎo)致骨髓炎，危及生命；延長住院周期

5/9/20249兒童壓瘡預(yù)防與護理管理壓力性損傷造成的影響慢性、復(fù)雜傷口管理增加經(jīng)濟成本有研究者對患有脊柱裂和脊髓損傷患兒的皮膚狀況進行為期4年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約22%的住院時間用于治療壓瘡，費用超過130萬美元增加社會成本5/9/202410兒童壓瘡預(yù)防與護理管理好發(fā)部位不同年齡段好發(fā)部位不同：年齡較小嬰幼兒：枕部年齡較大患兒：骶尾部不同疾病呈特殊好發(fā)部位：機械通氣患兒：鼻翼、上唇、前額、髂骨棘脊髓發(fā)育不良：下肢、足部脊髓損傷患兒：骶尾部、坐骨及股骨轉(zhuǎn)子5/9/202411兒童壓瘡預(yù)防與護理管理不同部位壓力性損傷發(fā)生率國外研究者統(tǒng)計：·頭部（31%）·坐骨區(qū)（20%）·足跟部（19%）·其他部位（30%）5/9/202412兒童壓瘡預(yù)防與護理管理湘雅醫(yī)院統(tǒng)計的住院患兒壓瘡的發(fā)生率

（2009-2011年）枕部30.85/9/202413兒童壓瘡預(yù)防與護理管理危險因素

壓力（持續(xù)時間及壓力值）摩擦力剪切力潮濕外在因素內(nèi)在因素年齡感染活動度移動度感知覺組織灌注營養(yǎng)不良

額外風(fēng)險因素早產(chǎn)兒體外循環(huán)高頻振蕩通氣ICU停留時間先心病手術(shù)

其他鎮(zhèn)靜劑低血壓敗血癥脊髓損傷牽引裝置終末期疾病5/9/202414兒童壓瘡預(yù)防與護理管理危險因素大量研究證實,兒童壓力性損傷主要與感知覺缺失和移動度受損有關(guān)。多見于脊柱損傷、脊髓脊膜突出、痛覺消失、脊柱裂、腦癱的患兒。5/9/202415兒童壓瘡預(yù)防與護理管理危險因素Willock等，發(fā)現(xiàn)80%壓瘡患兒存在移動功能受損，72%有意識水平下降Pallija等，發(fā)現(xiàn)脊柱裂患兒的壓瘡發(fā)生率約

20%~43%Samaniego調(diào)查了69例門診患兒，發(fā)現(xiàn)原發(fā)病為兒童脊髓發(fā)育不良、截癱、感知覺障礙、高活動性、低移動度等因素均為壓瘡高危因素5/9/202416兒童壓瘡預(yù)防與護理管理早產(chǎn)兒新生兒無法識別和消除潛在的危險感知覺皮膚結(jié)構(gòu)皮膚損傷感覺認知和表達發(fā)育不全

角質(zhì)層很薄，易于脫落，基底膜細嫩疏松，屏障作用弱

表皮撕脫，失禁性皮炎靜脈外滲，壓力性損傷5/9/202417兒童壓瘡預(yù)防與護理管理手術(shù)手術(shù)時間越長，壓力性損傷發(fā)病率越高手術(shù)持續(xù)時間麻醉及體位手術(shù)床·≥2.5～4h，皮膚損傷風(fēng)險增加至2倍；·≥大于4h，皮膚損傷風(fēng)險增加至3倍，.壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險增加至4倍；感覺喪失、肌肉松弛、保護性反射消失暴露手術(shù)野，維持一個體位實用性較高,舒適性不夠5/9/202418兒童壓瘡預(yù)防與護理管理心臟手術(shù)患兒的高危因素1

體外循環(huán)2

術(shù)后血流動力學(xué)和呼吸不穩(wěn)定，翻身受限3

擔(dān)心管路及經(jīng)口氣管內(nèi)導(dǎo)管漏氣問題4

頭部體位調(diào)整受限?術(shù)中血流灌注方式改變(非搏性)血液稀釋,交感神經(jīng)功能抑制?術(shù)中深低溫,使代謝率降低、耗氧量減少、毛細血管收縮、末梢循環(huán)差5/9/202419兒童壓瘡預(yù)防與護理管理醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷Willock調(diào)查11家醫(yī)院的兒科住院患兒,50%的壓力性損傷與器械有關(guān)?！坝捎谑褂糜糜谠\斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致”5/9/202420兒童壓瘡預(yù)防與護理管理醫(yī)療儀器設(shè)備各類導(dǎo)管導(dǎo)線石膏、吊帶頸托持續(xù)正壓通氣面罩、鼻罩氣管插管、口/鼻插管胃造口墊矯形器佩戴不當(dāng)或連接不當(dāng)血壓袖帶經(jīng)皮氧探頭氧氣面罩夾板鼻導(dǎo)管胃管肝素帽手腕帶約束帶頭部敷料和帽子5/9/202421兒童壓瘡預(yù)防與護理管理醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷肝素帽夾板約束帶5/9/202422兒童壓瘡預(yù)防與護理管理面罩式CPAP

鼻罩式CPAP加壓包扎敷料5/9/202423兒童壓瘡預(yù)防與護理管理運用預(yù)防性敷料預(yù)防醫(yī)療相關(guān)性壓力性損傷，使用水膠體敷料或軟聚硅酮敷料保護局部皮膚5/9/202424兒童壓瘡預(yù)防與護理管理風(fēng)險評估目前至少有10多種兒童壓瘡評估量表?BradenQ量表?新生兒皮膚風(fēng)險評估表（NSRAS）?格拉摩根（Glamorgan）量表僅以上3個量表經(jīng)過了敏感性和特異性的檢驗BradenQ量表和新生兒皮膚風(fēng)險評估表（NSRAS）都是模仿Braden修訂而來的采用專門為兒童設(shè)計的壓瘡量表進行風(fēng)險評估5/9/202425兒童壓瘡預(yù)防與護理管理BradenQ評估量表研究推薦適用于21天至8歲兒童包括7項指標(biāo)：移動度、活動度、感知覺、浸漬、摩擦與剪切、營養(yǎng)、組織灌注與氧合每項指標(biāo)分1～4分四個等級總分7～28分,得分越高,壓瘡危險越小。以16分為分界值時,敏感度和特異度分別為83%和58%5/9/202426兒童壓瘡預(yù)防與護理管理BradenQ評估量表5/9/202427兒童壓瘡預(yù)防與護理管理NSRAS量表新生兒皮膚風(fēng)險評估表（NSRAS）：?包括6項指標(biāo)：一般生理情況、精神狀態(tài)、移動度、活動度、營養(yǎng)和皮膚浸漬?總分6～24,得分越高危險越大5/9/202428兒童壓瘡預(yù)防與護理管理格拉摩根（Glamorgan）量表唯一的直接采用兒童數(shù)據(jù)并經(jīng)過統(tǒng)計分析的量表。適用于0~18歲兒童，不包括早產(chǎn)兒包含11個危險因素，“移動性”是該量表中最有預(yù)見性的；該量表的敏感性達98.4%，特異性達67.4%；5/9/202429兒童壓瘡預(yù)防與護理管理格拉摩根（Glamorgan）量表分值危險因素20移動兒童時存在較大困難或會引起病情變化

15在沒有協(xié)助的情況下無法改變體位/控制身體的移動10輕微移動但低于該年齡段應(yīng)有的移動能力15設(shè)備/物體/堅硬的表面/壓迫或與皮膚摩擦0與年齡相符合的正常移動1明顯的貧血（Hb<9g/dl1持續(xù)性發(fā)熱，超過4小時體溫>38℃（100℉）1不良的外周循環(huán)灌注非常高危：冷/毛細血管充盈時間>2s/皮膚發(fā)冷，有瘀斑）1營養(yǎng)不良（無法經(jīng)口進食/無法吸收/腸內(nèi)喂飼和不經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液補充營養(yǎng)）1低血漿白蛋白（<3.5g/dl）1體重低于10%分位數(shù)1失禁（與年齡不詳符合）5/9/202430兒童壓瘡預(yù)防與護理管理格拉摩根（Glamorgan）量表評分越高風(fēng)險越高※無危險＜10※低危險≥10※高危險≥15※非常高?！?05/9/202431兒童壓瘡預(yù)防與護理管理最新壓力性損傷分期1期2期

5/9/202432兒童壓瘡預(yù)防與護理管理最新壓力性損傷分期3期4期5/9/202433兒童壓瘡預(yù)防與護理管理最新壓力性損傷分期深部組織損傷不可分期5/9/202434兒童壓瘡預(yù)防與護理管理與其他皮膚損傷的鑒別失禁性皮炎骶尾部畸胎瘤術(shù)后撕脫傷骨髓移植后

5/9/202435兒童壓瘡預(yù)防與護理管理腦膜膨出脊髓外翻5/9/202436兒童壓瘡預(yù)防與護理管理兒童壓力性損傷的管理制度落實

質(zhì)量控制

指南團隊協(xié)作1.傷口小組2.健全培訓(xùn)3.落實措施4.記錄正確1.臨床護士2.造口治療師3.醫(yī)生團隊4.營養(yǎng)師風(fēng)險評估報告制度會診制度交接班評估工具規(guī)范分期處理原則定期更新5/9/202437兒童壓瘡預(yù)防與護理管理我院壓力性損傷護理管理壓瘡風(fēng)險評估、報告流程.doc5/9/202438兒童壓瘡預(yù)防與護理管理兒童壓力性損傷的預(yù)防加強評估預(yù)防發(fā)生早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)早預(yù)報處理創(chuàng)面預(yù)防并發(fā)癥5/9/202439兒童壓瘡預(yù)防與護理管理預(yù)防“對危險的早期識別、實施有效的預(yù)防措施”解除壓力加強皮膚檢查翻身/體位調(diào)整營養(yǎng)支持

避免剪切力和摩擦力健康教育預(yù)防措施5/9/202440兒童壓瘡預(yù)防與護理管理皮膚檢查、評估入院后24h內(nèi)進行評估,早期識別高危人群,對高危患兒持續(xù)危險評估新生兒和嬰幼兒：評估枕部皮膚每天檢查二次醫(yī)療器械下方及周圍的皮膚，有無壓力相關(guān)皮膚損傷的跡象

注：危險評估量表無法涵蓋所有危險因素,必須進行皮膚檢查和臨床判斷相結(jié)合的全面評估！5/9/202441兒童壓瘡預(yù)防與護理管理解除壓力使壓力重新分布：?選擇合適的床墊·與年齡匹配·安全舒適·減少壓力，促進血流?選擇合適的支撐面和體位擺放注：任何的減壓產(chǎn)品都不能取消壓力，在病情注允許的情況下仍強調(diào)翻身！5/9/202442兒童壓瘡預(yù)防與護理管理體位調(diào)整定時翻身是緩解局部受壓的主要預(yù)防措施。Neidig等研究發(fā)現(xiàn),心臟手術(shù)后患兒實施2h翻身的護理措施后,壓瘡發(fā)生率從16.9%下降到4.8%確保足跟不碰觸床面，并間歇性還原·Silverwood報道骨科手術(shù)后患兒使用凝膠墊后足跟壓瘡發(fā)生率顯著降低翻身頻率：一般q2h或更短新生兒：q4h調(diào)整體位5/9/202443兒童壓瘡預(yù)防與護理管理體位調(diào)整*長期坐輪椅的患兒：每小時做撐起運動,較小患兒經(jīng)常挪動或托起臀部*鎮(zhèn)靜治療和輔助通氣的患兒：頻繁調(diào)整其頭部位置*定期調(diào)整墊枕、輪椅、矯形器的選擇*定期更換血壓袖帶、氧飽和度探頭的部位*確保設(shè)備無直接放于皮膚表面5/9/202444兒童壓瘡預(yù)防與護理管理避免摩擦力和剪切力

*保持床面清潔干燥和平整*移動患兒時動作輕柔、不拖拉*好發(fā)部位使用潤膚劑或透明敷貼*床頭抬高控制在30°以內(nèi)5/9/202445兒童壓瘡預(yù)防與護理管理營養(yǎng)支持PICU15-20%的患兒存在營養(yǎng)不良1.定期評估營養(yǎng)需求持續(xù)監(jiān)測體重、24h出入量、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)2.制定個體化營養(yǎng)護理計劃蛋白質(zhì)、精氨酸、維生素C、維生素A、鋅等具有預(yù)防和促進壓力性損傷愈合的作用3.確保充分補液4.經(jīng)口攝入量不足，進行與年齡匹配的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持5/9/202446兒童壓瘡預(yù)防與護理管理局部皮膚護理輕度皮膚受損，加強預(yù)防、增強機體保護因素1正確使用預(yù)防性敷料敷料損壞、移位、脫落或潮濕，及時更換更換敷料時評估皮膚有無受損跡象采用預(yù)防性敷料，維持原有的預(yù)防措施23455/9/202447兒童壓瘡預(yù)防與護理管理敷料的選擇選擇預(yù)防性敷料時，應(yīng)考慮：·對微氣候的管理作用·易于粘貼和去除·合適的敷料尺寸·便于規(guī)律性的評估皮膚·應(yīng)用的解剖部位選用局部護理產(chǎn)品時，考慮患者年齡、表皮成熟度、皮膚情況、產(chǎn)品粘性、皮膚敏感性以及產(chǎn)品的潛在毒性5/9/202448兒童壓瘡預(yù)防與護理管理完整的創(chuàng)面管理皮膚損傷危險的評估和預(yù)防疼痛評估和干預(yù)感染和交叉感染的危險評估和預(yù)防創(chuàng)面評估和記錄敷料選擇創(chuàng)面護理效果的監(jiān)測與評價5/9/202449兒童壓瘡預(yù)防與護理管理創(chuàng)面評估和記錄Young：創(chuàng)面類型、部位、尺寸(長度、寬度和深度)、周圍皮膚情況、滲出液的特點、特殊氣味、感染征象、疼痛程度、皮膚過敏征象等Quigley：發(fā)生部位、分期、范圍和深度、創(chuàng)面基底情況、分泌物和氣味、有無竇道和瘺管、創(chuàng)面邊緣組織和周圍皮膚情況、使用的敷料類型5/9/202450兒童壓瘡預(yù)防與護理管理創(chuàng)面評估注意事項換藥時評估傷口情況，調(diào)整治療方案評估傷口時，保持中立位置統(tǒng)一、規(guī)范測量傷口大小及深度測量傷口深度、竇道、瘺管、潛行等，避免造成新的損傷使用標(biāo)準(zhǔn)的拍攝技術(shù)檢測傷口愈合情況5/9/202451兒童壓瘡預(yù)防與護理管理疼痛評估視覺模擬評分法(VAS)表情疼痛評定量表（FACE）FLACC量表·部位·