護(hù)理模板課件

危

重

病

人

護(hù)

理

記

錄

書

定

要

點(diǎn)*危重病人護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，

是第

一

時(shí)間記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作的重要記

錄和法律憑證。

目前醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍新成分多，人員更換頻繁，有必要對(duì)如何正確書寫危重

病人護(hù)理記錄進(jìn)行討論和培訓(xùn)。病人護(hù)理記●

錄的書寫要點(diǎn)歸納、總結(jié)如下HHHHHH缺陷分析1、

危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑不相符護(hù)士接診危重病人時(shí)，根據(jù)病情立即采取吸氧、

吸痰、靜脈穿刺、

心電監(jiān)護(hù)常規(guī)急救措施。

而醫(yī)生先進(jìn)行查

體后才開醫(yī)囑，這就造成了護(hù)理記錄時(shí)間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間。2、

首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不完整!①護(hù)士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施搶救措施，顧不上詢問(wèn)病情，尤其是夜班，只有1名護(hù)士在崗。②護(hù)士只注重

病人入院時(shí)的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問(wèn)。

③大部分護(hù)士對(duì)病人的主訴不能進(jìn)行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④還有的護(hù)士沒(méi)有掌握采集病史的方法，語(yǔ)言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。3、

危重護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，反映不出病史的特征①觀察病情不仔細(xì)，簡(jiǎn)單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護(hù)理內(nèi)容千篇一律，重點(diǎn)不突出。如“病情同前，無(wú)特殊變化”。②習(xí)慣流賬式的記錄。即使觀察到了病情變化，也

因?qū)？评碚摬皇炀?，無(wú)法表達(dá)。如：只記錄“呼吸促”,不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，有無(wú)庶頭呼吸或于凹征等?！?/p>

★

*HHHH4、

主觀判斷多于客觀記錄1對(duì)高熱病人采取藥物或物理降溫后，不測(cè)量體

溫就記錄“體溫漸降”。2在夜班記錄中經(jīng)常出現(xiàn)“病情平穩(wěn)”的描述。5、

搶救過(guò)程記錄與醫(yī)生的病歷記錄不相符，在搶救危重病人時(shí)，護(hù)士只

注重實(shí)施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)只記錄開始和最后

的結(jié)果，忽視對(duì)搶救過(guò)程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無(wú)力，不能真

實(shí)的反映搶救全過(guò)程，也無(wú)法維護(hù)護(hù)患雙方的全法權(quán)益。年輕護(hù)士表現(xiàn)最

為突出。6、

危重護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不相符，在制訂危重護(hù)理計(jì)劃時(shí)，護(hù)士大部分是抄教科書，寫得非常仔細(xì)。但卻不考慮能否實(shí)施這些護(hù)理計(jì)劃，造成

護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護(hù)理計(jì)劃的意義，如：護(hù)理計(jì)劃的

病室溫度控制在18~20

,

濕

度

5

0

%

~60

%。一

般的醫(yī)院都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。又如：高熱病人“口腔護(hù)理每日2次”。但在沒(méi)有口腔護(hù)理醫(yī)囑時(shí)，是沒(méi)有人去執(zhí)行的?！颒HHHHH7、

采取護(hù)理措施后無(wú)效果評(píng)價(jià)如“病人腹脹給予胃腸減壓”,

不記錄胃腸減壓后腹脹是否減輕的癥狀。

心

力衰竭病人用利尿

劑后未及時(shí)記錄尿量情況。8、

缺乏病情的總結(jié)評(píng)價(jià)記錄，按照危重護(hù)理記錄的規(guī)定在接

班后和交班前，

護(hù)士應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行2次總體評(píng)價(jià)記錄。但有的

護(hù)士卻省略了這個(gè)環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，

即使寫了，也記錄

的不完整。9、缺乏對(duì)合并癥的觀察記錄如：

重癥肺炎，

只注重肺炎本身

的癥狀觀察，對(duì)合并癥心力衰竭無(wú)觀察記錄不能為醫(yī)生及早提

供診治心力衰竭的依據(jù)。對(duì)策1、

加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)的學(xué)習(xí)，①

要求護(hù)士

熟記本科室覺疾病的臨床表現(xiàn)及

護(hù)理常規(guī)。②護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問(wèn)護(hù)士，

了解

他們對(duì)專科理論知識(shí)掌握的程度?？剖颐吭逻M(jìn)行1次理論知識(shí)的考試，可以

考

一

種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。2、

嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則

，做

到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄，①

為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把

觀察病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間

一致，與醫(yī)生記錄的

搶救內(nèi)容

一致

。

②

及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記項(xiàng)目。如

“口腔、皮膚

護(hù)

理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療

護(hù)理措施。

★★HHHHH3、提高護(hù)士觀察病情、

重點(diǎn)記錄、

總體評(píng)價(jià)的書寫

能力。4、護(hù)士應(yīng)正確采集病史的方法。5杜絕危重護(hù)理記錄中的主觀推斷，提高護(hù)士客觀記錄

病

情

的。6、重視對(duì)危重護(hù)理記錄質(zhì)量的過(guò)程控制。1、

護(hù)理記錄的一般要求(1)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定書寫①

用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫；②使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)

語(yǔ)，規(guī)范正確的書寫通用的外文縮寫，

醫(yī)學(xué)名詞要用

全稱，不能隨意簡(jiǎn)化；③帶量詞的數(shù)字要用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字或漢字和阿拉伯?dāng)?shù)字混用；④藥物可以寫化學(xué)名稱或商品名稱，不能用化學(xué)分子式代替；⑤

記錄人員姓名要書寫全名、職務(wù)，如是病人的親屬

要寫明與病人的關(guān)系，比如護(hù)士長(zhǎng)要定xx×護(hù)士長(zhǎng)，家

屬是病人父親

要

寫病人

父

親xxx?！颒HHHH(2)簽名和審簽①值班護(hù)士簽名要點(diǎn)：

值班護(hù)士負(fù)責(zé)在班期間所有護(hù)

理工作，接班時(shí)要仔細(xì)觀察病人病情，并進(jìn)行記錄及

簽名；在班期間每執(zhí)行1次醫(yī)囑、操作或按護(hù)理等級(jí)要求和根據(jù)病情需要觀察

病

情，均要進(jìn)行記錄并簽名；交班前要總結(jié)記錄病人病情并簽名；每12小時(shí)進(jìn)行1次出入量小結(jié)記錄并簽名；停特級(jí)、

一級(jí)護(hù)理的病人要寫小結(jié)并簽名，病人死亡后寫死亡小結(jié)并答名?！颒HHHHH②

實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士簽名要點(diǎn)：

實(shí)習(xí)或試用期護(hù)士書

寫護(hù)理記錄和簽名與值班護(hù)士相同，但是要有帶教護(hù)

士審核，

并在其簽名前方簽名。具體寫法：

帶教護(hù)士

姓名/實(shí)習(xí)護(hù)士姓名。③

護(hù)士長(zhǎng)審簽要點(diǎn)：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全科護(hù)理工作和護(hù)理文

書質(zhì)量負(fù)責(zé)，每天要對(duì)危重病人的護(hù)理工作和記錄進(jìn)行檢查、指導(dǎo)和簽名；對(duì)停特級(jí)、

一

級(jí)護(hù)理的病、死亡病病歷進(jìn)行審簽。HHHHH(3)書寫錯(cuò)誤的修改方法書寫護(hù)理記錄過(guò)程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，

護(hù)士不能采

用粘、涂、

重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡的做法，

而

應(yīng)

當(dāng)將錯(cuò)誤處劃雙橫線，

并在右上方寫出正確的文字，注明修改日期并簽名。每頁(yè)修改只限于2處，3處以上(4)記錄的時(shí)間要求每份記錄的起始時(shí)間應(yīng)包括年、

月

、

日、

時(shí)、分；連續(xù)

記錄病情變化和處置時(shí)間要寫到分；

同1頁(yè)文件中有相同的時(shí)間可以省略，如病人是200

5年入院，在首次記錄中已寫明，沒(méi)有超出這

一期限的記錄都可以將2005(

5

)

記

錄

的

次

數(shù)

要

求護(hù)士要重視護(hù)理記錄書寫，養(yǎng)成工作后及時(shí)記錄的

●好習(xí)慣，避免漏記或補(bǔ)記。具體要求如下：①接班后要記錄接管病人時(shí)詢問(wèn)、檢查所了解到的病

人

病情

。②交班前要總結(jié)病人病情動(dòng)態(tài)變化及主要護(hù)理措施、

效果和需要特別交代、注意的問(wèn)題。③隨時(shí)記錄病人的主訴、不適、病情變化、特殊檢查、治療處置、用藥、手術(shù)前后情況和家屬談話等。④重癥病人即使在病情相對(duì)平衡的時(shí)候，也要按照一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

，每1小時(shí)巡視1次；有病情變化和處置時(shí)，

隨時(shí)記錄，無(wú)病情變化時(shí)，4小時(shí)記錄一次。★⑤一

般情況下，危重病人護(hù)理記錄是即時(shí)記錄，但

是在病情突然變化和病人發(fā)生意外情況時(shí)，因搶救影響記錄，要在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。HHHHH2、

記錄的內(nèi)容要求(1)

內(nèi)容確切：

護(hù)理記錄應(yīng)確切記錄病人主訴、

病

情

變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、

出血較多、調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)具體寫出血壓數(shù)值、

出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對(duì)病人意識(shí)的描述應(yīng)具體寫清醒、模糊、嗜睡淺昏迷、深昏迷等?！颒HHHHH(2)

記錄完整：

完整是指記錄的每一件事情均應(yīng)有原

因過(guò)程和結(jié)果，如病情變化，要反應(yīng)出病情起因、

時(shí)間

臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結(jié)果；

工作人員進(jìn)行

查房、搶救、操作時(shí)要寫具體的時(shí)間、職務(wù)、姓名以及

內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問(wèn)、檢查、處置應(yīng)寫：

病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測(cè)血160/100

mmHg

,報(bào)告醫(yī)師后給硝

苯地平10mg

舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化。如病人上

廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁

所過(guò)程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護(hù)士接到傳

呼后趕到病房，檢查病似跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等，但護(hù)理記錄書寫為“病人周身無(wú)力、呼

吸減慢、血壓亡

降

等”這就沒(méi)將病的病情變化是發(fā)生在下床上熵所時(shí)

的實(shí)際

情

沉

交

代

清楚，以致

可能

影響醫(yī)師

對(duì)

病

情變

化

的身

處

置方法。(3)客觀真實(shí)：

護(hù)理記錄要客觀的記錄護(hù)士觀察到的

內(nèi)容，包括聽到的、看到的、

嗅到的，不能夾雜護(hù)理人

員擴(kuò)觀想象。如護(hù)理記錄描寫病人行肝右葉切術(shù)，

描述

的“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀料，

因病房護(hù)士

未參與手術(shù)過(guò)程，未見到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理記錄應(yīng)主要描述手術(shù)名稱、麻醉方式、

回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注

意事項(xiàng)等。在了解病情和對(duì)病人進(jìn)行治療處置時(shí)，要詢

問(wèn)病人的真實(shí)意愿和要求，

當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人的想法和原因，并予針對(duì)性的處理。如不能簡(jiǎn)單(

的

犯錄

病

人拒絕輸液和因此

放棄

輸液治療，要

問(wèn)

明

病

人

不愿輸液的原因，對(duì)

癥

處

理

或報(bào)告

醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)H

計(jì)素(4)時(shí)序

準(zhǔn)

確

：

護(hù)

理記

錄

的

內(nèi)

容應(yīng)

按

照

操

作

完

成

的

時(shí)間先后順序分別記錄每項(xiàng)操作，

而不應(yīng)有同

一

時(shí)間內(nèi)同

時(shí)完成多項(xiàng)操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，

消毒更換氣管墊，

消毒氣管內(nèi)套管。正確記錄應(yīng)為：

14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，

14:

10

口

腔

護(hù)

理

，(5)

重點(diǎn)病情連續(xù)記錄：

護(hù)理記錄應(yīng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，特別要重點(diǎn)觀察和記錄異常的生命體

征變化，直至恢復(fù)正常。如17:30

病人發(fā)熱，體溫

39.3℃

,給予溫水擦浴，

應(yīng)記錄半小時(shí)后的體溫變化

情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重

點(diǎn)觀察和記錄的(6)

與其他記錄

一

致：

在臨床工作中不可能要求護(hù)理

記錄和醫(yī)生的病歷書寫內(nèi)容在用詞、用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全

一致，但具體到每

一位病人，病情變化和判斷、

治療用藥和與時(shí)間有關(guān)的記錄不能出現(xiàn)相互矛盾的情況。臺(tái)醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理記錄寫持續(xù)吸氧；

同

一

時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫病人呼吸停止，護(hù)理記錄寫心臟停搏，呼吸5/分等，

出現(xiàn)這種情況是非常不應(yīng)該的，臨床應(yīng)予杜絕。*危重患者出入量的記錄*危重患者實(shí)入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、

輸入液體、

輸入的藥物。

出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、

滲出液、

穿刺液、

引流液、

大小便量等，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi)。*有些特殊的病種需要嚴(yán)格計(jì)算病人的出入量，為了保證計(jì)算的準(zhǔn)確性，我們要用標(biāo)準(zhǔn)的刻度量杯計(jì)算病人的出入量。入量中液體應(yīng)該以毫升計(jì)算，流食和水果要記錄含水量，固體的食物應(yīng)該按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。輸液時(shí)給液量和實(shí)入量的記錄方法

：應(yīng)該記錄

給液的時(shí)

間

、每種液體和藥物的名稱、給液量和實(shí)

入量。記錄給液量時(shí)寫每種液體的名稱，記錄實(shí)入量時(shí)可以縮寫

為*

X組，

不

需要把全組的液體或者藥物的名稱都寫上。★HHHHH*危重患者的輸液、

給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在出入量欄內(nèi)。

藥物的用法、

效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi)。

比如說(shuō)時(shí)間是13點(diǎn)，

我們給藥的名稱是阿托品，給液的量是1毫

升，實(shí)入量是1毫升，那在這里給液量可以不寫，只寫實(shí)入量1

毫升即可。凡需連續(xù)輸液，而本班次未能結(jié)束時(shí)，為使入量準(zhǔn)

確，要求記錄本班的實(shí)際入量和液體的余量。*余量的記錄方法：在交接班時(shí)，輸入的液體量有剩余時(shí)，如果只有

一

組液體，就可以記錄為”繼續(xù)給液量35

ml”。如

果

為

二組以上液體，應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名，如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給較量100ml,止血敏組液體給液量70

ml”?！铩颒HHHHH如何進(jìn)

行

液

體出入時(shí)的匯總記錄

?首

先，液

體出入總

量

每24

小時(shí)進(jìn)行總結(jié)，每班小結(jié)

一

次時(shí)間以本班次的

工時(shí)數(shù)為界線；

第

二

，出入量總結(jié)時(shí)應(yīng)該占兩格，

用

藍(lán)黑墨水書寫，在格的上方劃兩條橫線，在線內(nèi)書寫“xX小時(shí)出入水量”的字樣，并在相應(yīng)的欄內(nèi)書寫出入液體的總量。第三，

出入量應(yīng)該按種類記錄在病情欄

內(nèi)

。HHHHHH*危重患者病情平穩(wěn)時(shí)如何記錄。*患者雖然病情危重，但是在本班次病情是基本穩(wěn)定的，這種情

況我們應(yīng)該如何記錄呢?*我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。

醫(yī)囑要求多長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)一次，我們就應(yīng)該多長(zhǎng)時(shí)間記錄一次。對(duì)于一

些非時(shí)限性的客觀資料，例如一般狀態(tài)、飲食、排便情況等，

可以作交班后、接班

后、交班前的病人整體情況的記錄，就不必隨時(shí)描述這些情況了。*危重護(hù)理記錄單何時(shí)更換為

一

般護(hù)理記錄單?當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護(hù)理級(jí)別后，我們應(yīng)在護(hù)理記錄單的末行注明更改

的護(hù)理級(jí)別，另

起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“

一般患者護(hù)理記錄單”并簽名，之后用一般患者記錄單記錄患者狀況，