關(guān)于臨床血脂測(cè)定的建議

社區(qū)全面調(diào)脂的基本技能目標(biāo)要求1、掌握血脂組分及常用指標(biāo)2、掌握常用的幾種調(diào)制藥物的適應(yīng)癥3、掌握全面調(diào)脂的方法血脂分組及常用指標(biāo)常用調(diào)脂藥物循證研究重視全面調(diào)脂主要內(nèi)容血脂血漿所含脂類統(tǒng)稱血脂（lipids）。

-總膽固醇(TC)＝游離膽固醇＋膽固醇酯

-中性脂肪—甘油三酯(TG)

-非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA）

-磷脂、糖脂血脂不溶于水，以脂蛋白的形式運(yùn)輸。臨床血脂分析項(xiàng)目總膽固醇（totalcholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白膽固醇

（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇

（lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C）載脂蛋白A1（apolipoproteinA1，apoA1）載脂蛋白B（apolipoproteinB，apoB）脂蛋白(a)[lipoprotein(a)]以上前4項(xiàng)為臨床常規(guī)、體檢必測(cè)項(xiàng)目

對(duì)報(bào)告單上血脂“參考范圍”的建議

項(xiàng)目

mmol/L(mg/dl)TC3.11~5.18(或5.70)[120~200(或220)]LDL-C2.07~3.11(或3.63)[80~120(或140)]HDL-C1.04~1.55(40~60)TG0.56~1.70(50~150)apoAI(120~160)apoB(80~120)Lp(a)(0~30)臨床常規(guī)血脂項(xiàng)目的單位換算

（英制單位→法定單位）

TCmg/dl0.0259→mmol/LHDL-Cmg/dl0.0259→mmol/LLDL-Cmg/dl0.0259→mmol/LTGmg/dl0.0113→mmol/LapoAImg/dl0.01→g/LapoBmg/dl0.01→g/LLp(a)mg/dl10→mg/L臨床血脂測(cè)定的應(yīng)用早期發(fā)現(xiàn)與診斷高脂蛋白血癥協(xié)助診斷動(dòng)脈粥樣硬化癥評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化疾患如冠心病和腦梗死等危險(xiǎn)程度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)飲食與藥物治療效果等TC水平因生活條件（飲食、運(yùn)動(dòng)等）而異，隨年齡上升，70歲以后略有下降。中青年男性略高于女性，老年女性（絕經(jīng)期后）高于男性。高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。血清TC水平越高，冠心病發(fā)病越多越早。血脂分析的臨床意義血脂分析的臨床意義血清TC在4.5mmol/L以下冠心病（CHD）較少。CHD患者血清TC多數(shù)在5.0-6.5mmol/L。水平越高，CHD發(fā)病越多越早。血清膽固醇每降低1%，CHD的危險(xiǎn)性可減少TG水平與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）有關(guān)，應(yīng)注意TG水平的個(gè)體內(nèi)與個(gè)體間變異都比TC大，人群調(diào)查數(shù)據(jù)比較分散，呈明顯的正偏態(tài)分布飲食中脂肪以TG存在，吸收后以CM/VLDL形式循環(huán)于血中，餐后大約12h后從血中消除，血TG恢復(fù)至原有水平。TG以VLDL循環(huán)于血中，VLDL如轉(zhuǎn)變?yōu)閟LDL則致AS能力增高。血脂分析的臨床意義前瞻性研究分析顯示高TG也是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。冠脈造影研究觀察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)與冠脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)，支持TRLs在冠脈粥樣硬化病變進(jìn)展中起重要作用，可能作用于AS病變的早期。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高見于代謝綜合征。血脂分析的臨床意義許多因素影響HDL-C水平，包括年齡、性別、遺傳、吸煙、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、肥胖和某些藥物。低HDL血癥時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增加。血清HDL-C水平越低，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性增加。血清HDL-C每降低1%，CHD的危險(xiǎn)性可增加2%。血脂分析的臨床意義血清LDL-C水平隨年齡增加而升高。高脂、高熱量飲食、運(yùn)動(dòng)少和精神緊張等也可使LDL-C水平升高。LDL屬于致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白，其血中水平越高，動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性越大。LDL-C是血脂異常防治的首要靶標(biāo)。血脂分析的臨床意義社區(qū)技能提示幾個(gè)錯(cuò)誤概念甘油三酯≠甘油三脂酯——酯化；脂——脂肪。HDL-C≠HDLHDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情況。LDL-C≠LDLLDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情況。臨床常規(guī)（包括體檢）血脂檢查應(yīng)至少選擇TC、TG、HDL-C及LDL-C這四項(xiàng)。只測(cè)定TC、TG不能反映患者基本血脂情況。血脂項(xiàng)目的合理選擇與應(yīng)用血脂指標(biāo)可用作冠心病風(fēng)險(xiǎn)程度的估計(jì)，但都不是冠心病診斷指標(biāo)。舉例：血清TC升高與冠心病冠心病為慢性、多因性疾病;不少M(fèi)I者血清TC不高；血清TC水平升高不能作為冠心病的診斷依據(jù)。應(yīng)避免把危險(xiǎn)因素當(dāng)作診斷指標(biāo)看待，才能做到血脂分析的合理應(yīng)用，恰如其分地評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。危險(xiǎn)因素≠診斷指標(biāo)血脂組分及常用指標(biāo)常用調(diào)脂藥物循證研究重視全面調(diào)脂主要內(nèi)容危險(xiǎn)分類LDL-C目標(biāo)值開始TLC的LDL-C水平考慮藥物治療的LDL-C水平冠心病或冠心病等危癥(10年危險(xiǎn)>20%)＜2.59mmol/L(100mg/dl)≥2.59mmol/L(100mg/dl)≥3.36mmol/L(130mg/dl)[2.59~3.34mmo/L是否用藥可隨意]2+危險(xiǎn)因素（10年危險(xiǎn)≤20%）＜3.36mmol/L(130mg/dl)≥3.36mmol/L(130mg/dl)①10年危險(xiǎn)10%~20%者，≥3.36mmol/L②10年危險(xiǎn)＜10%者，≥4.14mmol/L0~1危險(xiǎn)因素*＜4.14mmol/L(160mg/dl)≥4.14mmol/L(160mg/dl)≥4.91mmol/L(190mg/dl)[4.14~4.91mmol/L是否用藥可隨意]*所有危險(xiǎn)因素0~1者，10年危險(xiǎn)＜10%，所以這組病人不必用Framingham記分法進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。冠心病不同類別中TLC及藥物治療的LDL-C目標(biāo)值(ATPIII,2001)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危險(xiǎn)性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危險(xiǎn)性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險(xiǎn)等級(jí)血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)

LDL-C明顯

HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))

TGHDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/A

LDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用，

LDL-C明顯

HDL-C明顯

TG明顯良好其他調(diào)脂藥普羅布考

可使血漿TC降低20%-25%,LDL-C降低5%-15%,而HDL-C也明顯降低(可達(dá)25%)。主要適應(yīng)于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。該藥雖使HDL-C降低,但可使黃色瘤減輕或消退,動(dòng)脈粥樣硬化病變減輕。同時(shí)具有抗氧化功能。常用劑量為0.5g,2次/d。ω-3脂肪酸（魚油）

主要為二十碳戊烯酸(EPA)，和二十二碳已烯酸(DHA)，海魚油的主要成分，制劑為其乙酯。當(dāng)用量為2-4g/d時(shí)，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高脂血癥。

他汀類藥物對(duì)高膽固醇血癥患者脂質(zhì)

和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來(lái)自各藥說(shuō)明書調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性他汀類+依折麥布

LDL-C明顯，降脂達(dá)標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%不增加不良反應(yīng)他汀類+貝特類

TC，LDL-C，TG明顯

HDL-C肝功能受損肌病他汀類+煙酸類顯著HDL-C不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)他汀類+膽酸螯合劑LDL-C明顯不良反應(yīng)少他汀類+ω-3脂肪酸TG，TC不會(huì)增加不良反應(yīng)血脂組分及常用指標(biāo)常用調(diào)脂藥物循證研究重視全面調(diào)脂主要內(nèi)容COURAGE研究

證實(shí)藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位HR=1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無(wú)事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶迹軭DL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl第一階段常規(guī)劑量v.s.安慰劑第二階段大劑量v.s.常規(guī)劑量穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)洛伐他汀JAMA.2002;287:3215-32220.01-22%心源性死亡,非致命性心梗,血管再通1677(Flu80v.s.安慰劑)LIPS(CHD患者,首次PCI處理)氟伐他汀Lancet2002;360:1623–300.014-15%冠脈死亡,非致命性心梗,致命/非致命中風(fēng)5804(Pra40v.s.安慰劑)PROSPER(老年人)NEnglJMed1995;333:1301-7.<0.001-31%非致命性心梗和CHD死亡6595(Pra40v.s.安慰劑)WOSCOP(中高血脂)Lancet2002;360:7–220.0003;0.0001-13%;-24%總死亡率;主要血管事件20536(Sim40v.s.安慰劑)HPS(CHD/其他動(dòng)脈病/DM)-37%-1%-24%-24%-8%-10%-37%-36%-30%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降<0.0010.880.003<0.0010.370.340.0010.00050.0003p值DiabetesCare29:1478–1485,2006心血管死亡，非致命性心梗，不穩(wěn)定心絞痛的再入院，心跳復(fù)蘇，血管再通，冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù),非致命性中風(fēng)2410(Ato10v.s.安慰劑)ASPEN(DM,DM&CHD)Lancet2004;364:685–96首次急性CHD事件,冠脈再通和中風(fēng)2838(Ato10v.s.安慰劑)CARDS(DM)阿托伐他汀JAMA.2002;288:2998-3007總死亡率10355(Pra40v.s.安慰劑)ALLHAT-LLT(CHD/non-CHD,LDL-C/TG較低)普伐他汀Lancet2003;361:1149–58.非致命性心梗和CHD死亡10305(Ato10v.s.安慰劑)ASCOT-LLA(Hypertension)NEnglJMed.2005;353:238-48心源性死亡,非致命性心梗和中風(fēng)1255(Ato20v.s.安慰劑)4D(DM&Hemodialysis)JAMA.1998;1615-1622致命或非致命心梗,不穩(wěn)定心絞痛,突發(fā)心源性死亡6605(Lov20-40v.s.安慰劑)AFCAPS/TexCAPS(TC/LDL-C平均水平,HDL-C較低)NEnglJMed1996;335:1001-9致命性冠脈事件或非致命性心梗4159(Pra40v.s.安慰劑)CARE(CHD&中等血脂)NEnglJMed1998;339:1349-57CHD死亡9014(Pra40v.s.安慰劑)LIPID(CHD&中高血脂)Lancet1994:344:1383-89總死亡率4444(Sim20-40v.s.安慰劑)4S(CHD患者&高血脂)辛伐他汀文獻(xiàn)主要終點(diǎn)樣本大小研究他汀穩(wěn)定性冠心病他汀研究第一階段終點(diǎn)證據(jù)(活性藥物v.s.安慰劑)CTT(Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對(duì)具體原因死亡的影響相比安慰劑,常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)。CTT(Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對(duì)非血管死亡的影響每降低1mmol/LLDL-C對(duì)癌癥發(fā)生率的影響相比安慰劑,使用常規(guī)劑量他汀不會(huì)增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。第二階段大劑量v.s.常規(guī)劑量第一階段常規(guī)劑量v.s.安慰劑穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文獻(xiàn)0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇8888Ato80v.s.Sim20IDEAL(穩(wěn)定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降<0.001P值CHD死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇，致命或非致命中風(fēng)10001Ato80v.s.Ato10TNT(穩(wěn)定性CHD)主要終點(diǎn)樣本大小研究他汀穩(wěn)定性冠心病他汀研究第二階段終點(diǎn)證據(jù)

(大劑量v.s.常規(guī)劑量)TNT和IDEAL研究告訴我們什么？

如何看待非血管原因死亡的增加和大劑量他汀的安全性“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和醫(yī)生需要仔細(xì)衡量心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益與非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的不確定性。在我們把穩(wěn)定性冠心病患者的LDL-C治療目標(biāo)推進(jìn)到70mg/dL前，我們需要進(jìn)一步驗(yàn)證它的安全性?！?/p>

------BertramPittNewEnglandjournalofmedicine2005352:1483-1484“總死亡率沒(méi)有減少是因?yàn)榘⑼蟹ニ?0mg組較少的心血管死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)個(gè)更少的非致死心血管事件的獲益。因?yàn)楹芏喾侵滤啦涣际录粫?huì)因?yàn)槲⑷跎眢w受損或不適被記錄，所以詳細(xì)記錄所有可能的不良副作用是必須的。而TNT和IDEAL的作者沒(méi)有提供充分的有關(guān)不良反應(yīng)事件的信息?！?/p>

------UffeRavnskovBMJ2006;332:1330–2大劑量他汀安全性-肝功能

(AST和/或ALT>3xULN)P<0.001P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-24450.18%0.16%1.20%1.37%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%1.60%TNTIDEALStdDoseHighDose大劑量他汀的耐受性-停藥P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445P<0.0045.3%7.0%7.2%14.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%TNTIDEALStd.DoseHighDose2.8%換用阿托伐他汀14.5%8.8%換用其他他汀14%7%停藥8.2%換用辛伐他汀13%80mg

40mg24%20mg

40mg阿托伐他汀辛伐他汀JAMA294:2437-45,2005大劑量他汀的耐受性

IDEAL–藥物調(diào)整血脂組分及常用指標(biāo)常用調(diào)脂藥物循證研究重視全面調(diào)脂主要內(nèi)容1994年，第一項(xiàng)他汀的臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表北歐辛伐他汀生存研究（4S）4SGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.*P<0.00001.?95%CI:-27to-54.

?P=0.003.4S:二級(jí)預(yù)防研究降低LDL-C

對(duì)冠脈事件的作用-25-358-42?-30?-34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510Subjects: 4,444

(81%men,19%women)Agerange:35-70yrMeanbaselineTC:261mg/dLMeanbaselineLDL-C:188mg/dLDuration:5yrIntervention: Simvastatin

20-40mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatalMI/CHDdeathCHDdeathAll-causemortality%+

*

4S重要結(jié)果

對(duì)照組辛伐他汀組危險(xiǎn)性死亡原因(n=2223)(n=2221)減低所有CHD死亡189

111

42%*所有心血管病死亡20713635%*癌癥3533自殺45創(chuàng)傷31

其他77所有非心血管病死亡4946所有死亡25618230%**p<0.000014S的重要貢獻(xiàn)大幅度降低膽固醇確能降低冠心病事件及死亡率！他汀降脂是安全的，不會(huì)引起自殺、暴力、惡性腫瘤等非心血管疾病發(fā)生率上升。2001年NCEPATPIII

降低LDL-C:冠心病降脂治療的首要目標(biāo)!

他汀類藥物:降低膽固醇的首選用藥!1.他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化作用斑塊研究的證據(jù)

他汀可延緩、阻斷甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。阻止冠脈粥斑進(jìn)展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：ThompsonGRetd.CurrOponLipidol1995;6:386-82.他汀顯著降低各種心血管事件降LDL-C：他汀與冠心病一級(jí)預(yù)防0LDL-C(mg/dL)CHDevents(%)y=.0599x

3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀普伐他汀安慰劑洛伐他汀AdaptedfromO’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.AT=atorvastatin;LO=lovastatin;P=placebo;PR=pravastatin.LDL-C(mg/dL)507090110130150170190210CHDevents(%)51015202530y=0.1629x

4.6776R2=0.9029P<.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UC辛伐他汀常規(guī)治療0阿托伐他汀普伐他汀安慰劑ModifiedfromO’KeefeJHetal.JAmCollCardiol.2004;43:2142-2146;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.AT=atorvastatin;P=placebo;PR=pravastatin;S=simvastatin;UC=usualcare.降LDL-C：他汀與冠心病二級(jí)預(yù)防TNT80mg3.強(qiáng)化他汀降脂高?；颊哌M(jìn)一步獲益研究他汀劑量平均隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)事件降低(%)TNT(2005)阿托伐他汀80mgvs10mg4.9年22IDEAL(2005)阿托伐他汀80mgvs辛伐他汀20-40mg4.8年11MIRACL*(2001)阿托伐他汀80mg