骨科疾病臨床診療指南

臨床診療指南

骨外科

目錄

第一章上肢骨折.................................................................4

第一節(jié)鎖骨骨折............................................................4

第二節(jié)尺樓骨骨折..........................................................5

第三節(jié)梯骨遠(yuǎn)端骨折........................................................7

第二章手外傷...................................................................8

第三章下肢骨折................................................................11

第一節(jié)骸骨骨折...........................................................11

第二節(jié)脛腓骨干骨折.......................................................12

第三節(jié)踝部骨折...........................................................13

第四節(jié)跟骨骨折...........................................................14

第四章周?chē)窠?jīng)損傷...........................................................16

第一節(jié)總論................................................................16

第二節(jié)槎神經(jīng)損傷.........................................................19

第三節(jié)正中神經(jīng)損傷.......................................................19

第四節(jié)尺神經(jīng)損傷.........................................................20

第五節(jié)股神經(jīng)損傷.........................................................21

第六節(jié)坐骨神經(jīng)損傷.......................................................21

第七節(jié)脛神經(jīng)損傷.........................................................22

第八節(jié)腓總神經(jīng)損傷.......................................................22

第五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷.......................................................22

第一節(jié)概論................................................................22

第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周?chē)?......................................................24

第三節(jié)狹窄性腱鞘炎.......................................................26

第四節(jié)肱骨外上牌炎.......................................................27

第六章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)畸形...........................................................28

第一節(jié)先天性肌性斜頸.....................................................28

一、定義....................................................................28

二、診斷與鑒別診斷.........................................................28

（一）病史中可有難產(chǎn)病史，如臀位產(chǎn)、產(chǎn)鉗引產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況，第一胎更為重要。

.........................................................................................................................................................................................................28

（四）鑒別診斷.............................................................28

三、治療....................................................................29

第二節(jié)先天性股關(guān)節(jié)脫位...................................................29

一、定義....................................................................29

二、診斷與鑒別診斷.........................................................30

（三）鑒別診斷.............................................................31

三、治療....................................................................31

第三節(jié)先天性馬蹄內(nèi)翻足...................................................32

一、定義....................................................................32

二、診斷與鑒別診斷.........................................................32

（三）鑒別診斷.............................................................33

三、治療....................................................................33

第四節(jié)平足癥.............................................................34

一、定義....................................................................34

二、診斷....................................................................34

三、預(yù)防與治療.............................................................35

（-）非手術(shù)治療...........................................................35

第五節(jié)蹲外翻.............................................................35

一、定義....................................................................35

二、診斷....................................................................35

三、預(yù)防和治療.............................................................35

第七章骨腫瘤..................................................................36

第一節(jié)骨軟骨瘤...........................................................36

第二節(jié)軟骨瘤.............................................................38

第三節(jié)骨巨細(xì)胞瘤.........................................................40

第四節(jié)骨囊腫.............................................................42

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第一章上肢骨折

第一節(jié)鎖骨骨折

一、定義

鎖骨骨折(fractureofclavicle)是指鎖骨干骨皮質(zhì)連續(xù)性的中斷。鎖骨干較細(xì)，有彎曲

呈"S"形。內(nèi)側(cè)半彎凸向前，外側(cè)半彎凸向后。內(nèi)端與胸骨相連構(gòu)成胸鎖關(guān)節(jié)，外側(cè)與肩峰

相連構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，橫架于胸骨和肩峰之間，是肩胛帶與軀干唯一聯(lián)系支架。鎖骨骨折是常

見(jiàn)的骨折之一，約占全身骨折的6%左右，好發(fā)于青少年。

二、分類(lèi)

按骨折部位可分為鎖骨外1/3,中1/3和內(nèi)1/3骨折。

三、診斷與鑒別診斷

(-)診斷要點(diǎn)

1.病史直接或間接暴力史。

2.癥狀與體征骨折后局部腫脹，壓痛或有畸形，可能摸到骨折斷端，有骨擦感。傷

肩下沉并向前內(nèi)傾斜，上臂貼胸不敢活動(dòng)，健手托扶患側(cè)肘部，以減輕上肢重量牽拉引起疼

痛。幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，

但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一。

3.X線拍片可確診(橫斷、粉碎、青枝)。

(二)鑒別診斷

1.胸鎖關(guān)節(jié)脫位表現(xiàn)兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)不對(duì)稱(chēng)，鎖骨內(nèi)端突出或空虛，可有異常活動(dòng)。

2.肩鎖關(guān)節(jié)脫位鎖骨外端明顯隆起，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線顯示肩鎖距離增大。

四、治療

(-)幼兒青枝骨折或不全骨折及成人無(wú)移位骨折可用三角巾懸吊患肢固定3?6周。

(二)有移位的鎖骨骨折，多采用手法復(fù)位，橫"8"字繃帶固定1?2周。手法復(fù)位可在局麻

下進(jìn)行。病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生位于背后，一腳踏在凳子上，

頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位，復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋

窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈"8"字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度

后伸、外旋和輕度外展位置，固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床

休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸，術(shù)后1周應(yīng)門(mén)診復(fù)查。3?4周拆除石膏繃帶。鎖

骨骨折復(fù)位并不難，但不易保持位置，愈合后上肢功能無(wú)影響，所以臨床不強(qiáng)求解剖復(fù)位。

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（三）手術(shù)治療

在以下情況可考慮行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：

1.鎖骨骨折合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀。

2.開(kāi)放性骨折。

3.陳舊骨折不愈合。

4.骨折移位明顯，手法復(fù)位固定無(wú)改善，影響外觀。

5.鎖骨骨折合并肩胛骨骨折，形成浮動(dòng)肩，需手術(shù)固定鎖骨以穩(wěn)定肩胛骨骨折。

（四）手術(shù)應(yīng)根據(jù)骨折部位，類(lèi)型及移位情況選擇鋼板，螺釘或鋼針內(nèi)固定。術(shù)后患肢

懸吊固定。

第二節(jié)尺樓骨骨折

一、定義

前臂骨由尺骨及槎骨組成，尺骨和槎骨發(fā)生骨折稱(chēng)之為尺橫骨骨折（fractureofulnaand

radius）。尺骨近端的鷹嘴窩與肱骨滑車(chē)構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)。橫骨小頭與肱骨小頭構(gòu)成肱槎關(guān)節(jié)。

尺槎骨近端相互構(gòu)成尺榜上關(guān)節(jié)。尺骨下端為尺骨小頭，借助三角軟骨與腕骨近側(cè)列形成關(guān)

節(jié)。梳骨下端膨大，與尺骨小頭一起，與近側(cè)列腕骨形成梳腕關(guān)節(jié)。棱尺骨下端又相互構(gòu)成

下尺梯關(guān)節(jié)。尺槎骨干雙骨折是日常生活及勞動(dòng)中常見(jiàn)的損傷。前臂解剖功能關(guān)系復(fù)雜，其

旋轉(zhuǎn)功能對(duì)手部靈巧功能發(fā)揮有重要作用，復(fù)位要求高。

二、分類(lèi)

（一）尺槎骨雙骨折

尺槎骨雙骨折甚常見(jiàn)，多發(fā)生青少年。尺槎骨雙骨折可發(fā)生重疊，幼兒多為青枝骨折

直接暴力：多見(jiàn)打擊或機(jī)器傷。骨折為橫型或粉碎型，骨折線在同一平面。

間接暴力：跌倒手掌觸地，暴力向上傳達(dá)槎骨中1/3或上1/3骨折，殘余暴力通過(guò)骨間

膜轉(zhuǎn)移到尺骨，造成尺骨骨折。所以骨折線位置低。槎骨為橫型或鋸齒狀，尺骨為短斜型，

骨折移位。

扭轉(zhuǎn)暴力：受外力同時(shí)，前臂又受扭轉(zhuǎn)外力造成骨折。跌倒時(shí)身體同一側(cè)傾斜，前臂過(guò)

度旋前或旋后，發(fā)生雙骨螺旋形骨折。多數(shù)由尺骨內(nèi)上斜向稅骨外下，骨折線方向一致，尺

骨干骨折線在上，梯骨骨折線在下。

（-）槎骨干骨折

直接暴力或間接暴力均可引起槎骨干骨折，骨折多為橫形或短斜形，因有尺骨支撐，樓

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骨骨折短縮移位少見(jiàn)。成人槎骨干上1/3骨折時(shí)，附著在樓骨結(jié)節(jié)肱二頭肌及附著于槎骨上

1/3旋后肌，使骨折近段向后旋轉(zhuǎn)移位。樓骨干中1/3或下1/3骨折時(shí)，骨折線在旋前圓肌

抵止點(diǎn)以下，由于旋前及旋后肌力量相等，骨折近段處于中立位，而骨折遠(yuǎn)段受旋前方肌牽

拉，旋前移位，單純稅骨干骨折重疊移位不多。

(三)尺骨干骨折

尺骨單骨折多為暴力直接打擊或擠壓所致，骨折線多為橫形，碟形或粉碎形。骨折可為

裂紋骨折，亦可發(fā)生側(cè)方移位或成角。因有樓骨支撐，無(wú)明顯短縮重疊。單純尺骨干骨折極

少見(jiàn)，多發(fā)生在尺骨下1/3,由直接暴力所致，骨折端移位較少。

三、診斷與鑒別診斷

(一)診斷要點(diǎn)

1.病史直接暴力，間接暴力或扭轉(zhuǎn)暴力史。

2.癥狀與體征前臂局部疼痛、腫脹、肢體畸形及功能受限。檢查可發(fā)現(xiàn)骨擦感及假

關(guān)節(jié)活動(dòng)。骨傳導(dǎo)音減弱或消失。

3.X線拍片檢查應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)，可發(fā)現(xiàn)骨折的準(zhǔn)確部位，骨折類(lèi)型及移位方向，

以及是否合并有稅骨頭脫位或尺骨小頭脫位。尺骨上1/3骨干骨折可合并橫骨小頭脫位，稱(chēng)

為孟氏(Monteggia)骨折。撓骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位，稱(chēng)為蓋氏(Galeazzi)骨折。

(二)鑒別診斷

X線檢查可以明確診斷。

四、治療

(-)手法復(fù)位外固定

整復(fù)前，根據(jù)受傷原理及X線片顯示骨折類(lèi)型、部位和移位方向，確定整復(fù)步驟及復(fù)位

手法。病人仰臥，肩外展90°,屈肘90。。中或下1/3骨折時(shí)，前臂中立位，即手掌，前臂

和地面平行。上1/3骨折時(shí)，稍旋后位，即手掌，前臂和地面有45。傾斜。肘上和手掌兩處

對(duì)抗?fàn)恳丿B和成角畸形糾正后，首先采用分骨法，然后根據(jù)骨折移位情況可分別用提按，

折頂，搖擺等手法使骨折斷端復(fù)位。固定可用4塊小夾板，也可用長(zhǎng)臂石膏夾板固定。固定

期間注意松緊度合適，8~12周后拆除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。

(-)受傷時(shí)間不長(zhǎng)，傷口污染較輕，手術(shù)后不會(huì)感染或術(shù)后不易固定的開(kāi)放性骨折；上肢

多處骨折，手法復(fù)位失敗或整復(fù)后固定困難者；合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷；陳舊性重疊旋

轉(zhuǎn)畸形愈合骨折影響功能，需要手術(shù)治療。

(三)康復(fù)治療

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1.術(shù)后抬高患肢，嚴(yán)密觀察肢體腫脹程度，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及血循環(huán)情況，警惕骨筋

膜室綜合征的發(fā)生。

2.術(shù)后2周即開(kāi)始練習(xí)手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，4周后開(kāi)始練習(xí)肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。8~1。周

后X線片證實(shí)骨折己愈合，才可進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。

第三節(jié)槎骨遠(yuǎn)端骨折

一、定義

撓骨遠(yuǎn)端骨折（fractureofdistalendofradius）是指距槎骨下端關(guān)節(jié)面3cm以?xún)?nèi)的骨折。

這個(gè)部位是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，為解剖薄弱處，一旦遭受外力，容易骨折。槎骨下端

關(guān)節(jié)面呈由背側(cè)向掌側(cè)，由槎側(cè)向尺側(cè)的凹面，分別形成掌傾角（10。~15。）和尺傾角（20。~25。）。

梯骨莖突尺側(cè)與尺骨小頭橫側(cè)構(gòu)成尺梯下關(guān)節(jié)，與尺槎上關(guān)節(jié)一起，構(gòu)成前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的解

剖學(xué)基礎(chǔ)。樓骨莖突位于尺骨莖突平面以遠(yuǎn)l~1.5cm。尺槎骨下端共同與腕骨近側(cè)列形成腕

關(guān)節(jié)。

二、分類(lèi)

（-）伸直型骨折（Colles骨折）最常見(jiàn)，多為間接暴力致傷。跌倒時(shí)腕背伸掌心觸地，前臂

旋前。骨折線多為橫形。兒童可為骨命分離，老年常為粉碎骨折。骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)、梯側(cè)移

位，近端向掌側(cè)移位，可影響掌側(cè)肌腱活動(dòng)。暴力輕時(shí)可發(fā)生嵌插骨折無(wú)移位。粉碎骨折可

累及關(guān)節(jié)，或合并下槎尺關(guān)節(jié)韌帶斷裂，下尺稅關(guān)節(jié)脫位，分離，或造成尺骨莖突撕脫。

（二）屈曲型骨折（Smith骨折）較少見(jiàn)。骨折發(fā)生原因與伸直型相反,故又稱(chēng)"反科雷氏"骨折。

跌倒時(shí)腕掌屈，手背觸地發(fā)生橫骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。

（三）巴通（Barton）骨折較少見(jiàn)，骨折指槎骨遠(yuǎn)端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。

三、診斷與鑒別診斷

（-）診斷要點(diǎn)

1.病史直接或間接暴力史。

2.癥狀與體征傷后腕部腫脹，疼痛，可出現(xiàn)典型畸形姿勢(shì)，伸直型骨折移位明顯時(shí)，

側(cè)面看呈“銀叉”狀畸形，正面看呈“槍刺”樣畸形。檢查局部壓痛明顯，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

3.X線拍片伸直型骨折為：骨折遠(yuǎn)端向槎側(cè)及背側(cè)移位，近端向掌側(cè)移位，可同時(shí)伴有

下尺樓關(guān)節(jié)脫位。屈曲型骨折為：骨折近端向背側(cè)移位，遠(yuǎn)端向掌側(cè)及梯側(cè)移位，與伸直型

骨折移位方向相反。

（-）鑒別診斷

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1.Colles骨折多發(fā)生于撓骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨骨質(zhì)，且向背側(cè)移位者，X線檢查可鑒別。

2.Smith骨折指槎骨遠(yuǎn)端骨折其遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，合并下尺槎關(guān)節(jié)脫位，X線檢查可

鑒別。

3.Barton骨折指撓骨遠(yuǎn)端背側(cè)，掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者。骨折線通過(guò)關(guān)節(jié)

面，X線檢查可鑒別。

四、治療

（一）手法復(fù)位小夾板或石膏固定

新鮮有移位梯骨遠(yuǎn)端骨折，應(yīng)盡早整復(fù)、固定。下面以伸直型骨折為例介紹兩種復(fù)位固

定方法。整復(fù)前了解移位方向及決定采用手法，局麻或臂叢麻醉。

1.牽抖復(fù)位法適用于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或骨折斷端向掌成角，但骨折非累及關(guān)節(jié),

不是粉碎者。患者坐位或臥位，屈肘902前臂中立位，一助手握住上臂，術(shù)者兩手緊握手腕，

雙拇指放在骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸準(zhǔn)確繼續(xù)牽引，待重疊基本矯正后，稍旋后猛力牽抖，同時(shí)

掌屈尺偏，骨折得到復(fù)位。

2.提按復(fù)位法適用于老年性患者,骨折累及關(guān)節(jié)，粉碎骨折病人?；颊咂脚P屈肘903

前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂對(duì)抗?fàn)恳?，待嵌插骨折矯正后，術(shù)

者先矯正旋轉(zhuǎn)移位及側(cè)方移位，然后雙拇指擠按骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他手指置近端掌側(cè)向上端

提，骨折即可復(fù)位。整復(fù)后小夾板固定或石膏固定在屈腕尺偏位，2周后換中立位繼續(xù)固定

2周。無(wú)移位槎骨遠(yuǎn)端骨折僅用小夾板或石膏固定3?4周。屈曲型骨折復(fù)位方法相似，復(fù)

位和固定方向相反。

（二）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位；可切開(kāi)復(fù)位用T形鋼板、螺釘或鋼針固定，也可

用外固定支架固定。

（三）康復(fù)治療

術(shù)后應(yīng)早期進(jìn)行手指屈伸活動(dòng)，4~6周后去除外固定后，逐漸鍛煉腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，并可配

合理療、體療及中醫(yī)藥治療。

第二章手外傷

一、定義

手是人類(lèi)生活和工作的重要器官，人類(lèi)活動(dòng)每時(shí)每刻都要使用手，因此手的損傷是十分

常見(jiàn)的。手的結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜。受傷時(shí)常伴不同程度的皮膚缺損，骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)、肌腱

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和血管的損傷。

二、診斷與鑒別診斷

(―)病史與體征

手的開(kāi)放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷?？梢饸?、缺

損，及功能障礙或喪失。

1.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手指的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直

障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)"鈕扣”樣畸形。手指的屈肌腱損傷時(shí)手指伸直角度加大。

2.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺(jué)喪失及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手

等畸形。

3.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異常活動(dòng)。

(二)特殊體格檢查方法

1.屈指肌腱的檢查方法固定傷指中節(jié)，讓患者主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不能屈

曲者，則為指深屈肌腱斷裂。固定傷指以外的手指，讓患者主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，如果不

能屈曲者，則為指淺屈肌腱斷裂。檢查拇長(zhǎng)屈肌腱功能時(shí)，固定拇指近節(jié)，讓患者主動(dòng)屈曲

指間關(guān)節(jié)。

2.手部神經(jīng)檢查正中神經(jīng)損傷后拇指不能對(duì)掌、不能向前與手掌平面形成90。，大

魚(yú)際肌萎縮、拇指內(nèi)收形成"猿手"畸形。拇、食、中指、環(huán)指機(jī)側(cè)半掌面及相應(yīng)指遠(yuǎn)節(jié)背面

失去感覺(jué)。尺神經(jīng)損傷后可出現(xiàn)手部爪狀畸形，手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚(yú)際肌萎縮，掌骨間明

顯凹陷，手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。稅神經(jīng)僅支配部分手背感覺(jué)。

3.血管的檢查Allen試驗(yàn)檢查尺、梯動(dòng)脈通暢和二者間的吻合情況。試驗(yàn)方法為：囑

病人用力握拳，將手中血液驅(qū)至前臂，檢查者用力壓迫樓、尺.動(dòng)脈，不讓血液通過(guò)。此時(shí)

手部蒼白缺血，然后依次放開(kāi)尺、槎動(dòng)脈觀察手部顏色的變化情況。

(三)特殊檢查

行手部或手指的X-rays檢查，觀測(cè)手部骨骼、關(guān)節(jié)損傷情況。

三、治療

(-)急診外科處理

初期外科處理是處理手外傷的主要環(huán)節(jié),也是今后再次處理的基礎(chǔ)。其處理原則是：早

期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。具體步驟是

①清創(chuàng)②修復(fù)組織③閉合傷口④包扎固定。傷口要及時(shí)止痛，注射破傷風(fēng)抗毒素和抗感染藥

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（-）手術(shù)治療

1.麻醉手術(shù)應(yīng)在完善的麻醉下進(jìn)行。單指外傷，可用指神經(jīng)阻滯麻醉；傷口累及手掌、

手背或多指損傷，可作腕部神經(jīng)阻滯；較大的傷口，最好在臂叢麻醉下進(jìn)行。

2.清創(chuàng)清創(chuàng)的目的是清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失去活力的組織，使污染傷口

變成清潔傷口（不是無(wú)菌傷口）以預(yù)防感染。但強(qiáng)調(diào)：

要認(rèn)真做好傷口清洗，雖方法簡(jiǎn)單，卻實(shí)為預(yù)防傷口感染的重要步驟，應(yīng)十分認(rèn)真進(jìn)行。.

應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原理，由外及里、由淺入深地按層次有計(jì)劃清創(chuàng)。手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)、循

環(huán)豐富，清創(chuàng)時(shí)要盡可能保留有血供的組織，少切除皮緣。.在有計(jì)劃清創(chuàng)的同時(shí)，全面、

系統(tǒng)檢查損傷組織，估計(jì)損傷程度及范圍，必要時(shí)松止血帶觀察組織（如肌肉、皮膚等）的

循環(huán)，以便制定全面的手術(shù)計(jì)劃。

3.處理?yè)p傷的組織，只要條件許可，應(yīng)盡可能一期修復(fù)損傷的組織。因?yàn)檫@時(shí)解剖關(guān)

系清楚，繼發(fā)變性輕微，不僅手術(shù)操作容易，而且效果好，功能恢復(fù)快。處理順序是：骨、

關(guān)節(jié)的處理。與一般的清創(chuàng)原則一樣，盡量保留骨碎片，僅去除完全游離的小骨片。復(fù)位后

用克氏針交叉固定。長(zhǎng)斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過(guò)鄰近關(guān)節(jié)的髓內(nèi)固定?？p合開(kāi)

放的關(guān)節(jié)囊。修復(fù)肌腱、神經(jīng)。一側(cè)指動(dòng)脈或指總動(dòng)脈損傷，對(duì)手指循環(huán)影響不大，可不修

復(fù)。兩側(cè)指動(dòng)脈全斷，常造成手指供血不足，則需修復(fù)。

4.閉合傷口閉合傷口是預(yù)防傷口感染的重要措施。只有徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上閉合了傷口，

才能保護(hù)外露的深部組織，阻止細(xì)菌入侵，防止感染。手的循環(huán)豐富，抗感染能力強(qiáng)，手部

閉合傷口時(shí)限一般可延長(zhǎng)至受傷后12小時(shí)。但也不是固定不變的，可根據(jù)受傷性質(zhì)、污染

程度及氣溫高低等而增減，閉合傷口有以下幾種方法:直接縫合皮膚沒(méi)有缺損或缺損很少，

可直接縫合，但切忌勉強(qiáng)作張力縫合。對(duì)跨越關(guān)節(jié)、與掌紋垂直、與指蹊平行的直線傷口，

要作局部"Z”形皮瓣轉(zhuǎn)移，避免疤痕攣縮。游離植皮皮膚缺損創(chuàng)面的基底仍保留血運(yùn)良好的

組織床，骨質(zhì)、肌腱沒(méi)有裸露，可進(jìn)行游離植皮，骨質(zhì)、肌腱小片外露可用附近軟組織（肌

肉、筋膜）或軟組織瓣覆蓋，再行植皮。一般以中厚皮片為好，指腹、手掌也可用全厚皮片。

皮瓣覆蓋骨質(zhì)、肌腱后有較大裸露時(shí)、常需皮片覆蓋。

（三）手的功能恢復(fù)

對(duì)待手部損傷，除及時(shí)正確地進(jìn)行初期外科處理和必要的晚期處理外，還應(yīng)該充分發(fā)揮

傷員的主觀能動(dòng)作用，積極地、長(zhǎng)期地進(jìn)行手的功能鍛煉，多使用患手，應(yīng)用理療、體療、

彈性?shī)A板等輔助方法，爭(zhēng)取最大限度地恢復(fù)手的功能。

卸/嘴◎巾第一人員臀院號(hào)仁

1.功能鍛煉分主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉，應(yīng)從早期開(kāi)始，有計(jì)劃地進(jìn)行。在石膏固定期間以

主動(dòng)鍛煉為主，積極活動(dòng)未固定的手指及上肢的各關(guān)節(jié)。固定部位亦可作肌肉靜力收縮練習(xí)

(肌腱縫合術(shù)后早期不作)。去除固定后，仍以主動(dòng)活動(dòng)為主，亦需逐漸作關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。

要求傷員在醫(yī)生指導(dǎo)下長(zhǎng)期刻苦鍛煉，從輕到重、從小到大地活動(dòng)每個(gè)關(guān)節(jié)。此外，積極使

用患手是最好的功能鍛煉方式，日常生活及工作中應(yīng)盡量運(yùn)用患手，如拿筷子、執(zhí)筆、扣鈕

扣和系鞋帶以及使用鉗子、螺絲刀等工具、也可執(zhí)鋼球、玻璃球練習(xí)?？傊?，要充分發(fā)揮傷

員的積極性，主動(dòng)堅(jiān)持功能鍛煉。

2.物理療法及體育療法理療能促進(jìn)手部循環(huán)，消除水腫和軟化疤痕等，有利于手的

活動(dòng)，但不能代替功能鍛煉。體療是在醫(yī)生指導(dǎo)下，對(duì)患手作適當(dāng)?shù)陌茨顒?dòng)，利用各種器

械練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)。理療與體療相互配合，收效更好

3.支具治療關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或僵硬的患手，配戴各種彈簧夾板，利用彈簧或橡皮筋的

彈性持續(xù)牽引，幫助關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防或糾正關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉的粘連與攣縮。

第三章下肢骨

第一節(jié)能骨骨折

一、定義

骸骨的骨質(zhì)不連續(xù)或完整性破壞稱(chēng)骸骨骨折(fractureofthepatella),

二、分類(lèi)

暴力直接作用于能骨，如跌倒時(shí)跪地，骸骨直接撞擊地面，發(fā)生骨折。由于肌肉的強(qiáng)力

牽拉，如跌倒時(shí)，為了防止倒地，股四頭肌猛烈收縮以維持身體穩(wěn)定，將骸骨撕裂。直接暴

力常致酸骨粉碎骨折；肌肉牽拉暴力常致骸骨橫形骨折。根據(jù)受傷時(shí)的姿勢(shì)，肌牽拉力的大

小，骨折可發(fā)生在骸骨上極、骸骨中份和腿骨下極。

骰骨骨折導(dǎo)致骰骨軟骨面損傷，同時(shí)，也使相對(duì)的股骨骸面的軟骨損傷。由于軟骨的再

生能力極低，即使修復(fù)骸骨以后，也可能出現(xiàn)微股關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著骸骨骨折分離移

位的程度不同，骸骨腱膜和關(guān)節(jié)囊也有不同程度的損傷，若修復(fù)不好，將嚴(yán)重影響伸膝功能。

三、診斷

骰骨骨折多發(fā)生于青壯年。受傷后，膝前方腫脹，瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能伸直、呈半屈狀態(tài)。

檢查可發(fā)現(xiàn)骸骨前方壓痛，受傷早期可捫到骨折分離出現(xiàn)的凹陷，擠壓骸骨疼痛加重。由于

關(guān)節(jié)內(nèi)積血，可出現(xiàn)浮微試驗(yàn)陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型及

/嘴〃邛第一人員臀院

移位程度，是選擇治療方法的重要依據(jù)。

四、治療

無(wú)移位的骸骨骨折采用非手術(shù)方法治療。早期冷敷，加壓包扎，減少局部出血。保持膝

關(guān)節(jié)伸直位，用石膏托或下肢支架固定，即可開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮。6周后開(kāi)始作膝關(guān)節(jié)

主動(dòng)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。在固定過(guò)程中，若關(guān)節(jié)內(nèi)血腫張力大，可在嚴(yán)格無(wú)菌條件下抽出積血，

加壓包扎。有移位的橫形骨折，如果移位在0.5cm以?xún)?nèi)，可采用非手術(shù)方法治療。超過(guò)0.5cm

的分離應(yīng)手術(shù)治療，采用切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲固定，或鋼絲捆扎固定。骸骨的粉碎骨折如果

關(guān)節(jié)軟骨面不平整，均應(yīng)行手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，復(fù)位后用鋼絲環(huán)繞捆扎固定。8

周開(kāi)始功能訓(xùn)練。對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折，無(wú)法恢復(fù)嵌骨軟骨面完整性時(shí);可摘除嵌骨，修補(bǔ)韌帶

及關(guān)節(jié)，術(shù)后3?4周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉。

第二節(jié)脛腓骨干骨折

一、定義

脛腓骨干的骨質(zhì)缺損、不連續(xù)稱(chēng)脛腓骨干骨折(fractureofthetibiaandfibula),臨床上

以脛腓骨干雙骨折為最多。

二、分類(lèi)

可分為三種類(lèi)型。

(-)脛腓骨干雙骨折

(~)單純脛骨干骨折

(三)單純腓骨骨折

三、診斷

骨折多由強(qiáng)大暴力引起，傷后局部腫脹，疼痛嚴(yán)重，畸形及功能障礙。注意軟組織損傷

程度，有無(wú)血管神經(jīng)損傷有無(wú)急性骨筋膜間室綜合征，X線檢查可以明確骨折的類(lèi)型及移位

情況。

四、治療

(~)非手術(shù)治療

1.脛腓骨骨干骨折的治療目的是矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)脛骨上、下關(guān)節(jié)面的平等

關(guān)系，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。無(wú)移位的脛腓骨干骨折采用小夾板或石膏固定。有移位的橫形或短

斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。固定期應(yīng)注意夾板和石膏的松緊度，并定時(shí)行

X線檢查，發(fā)現(xiàn)移位應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行夾板調(diào)整，或重新石膏固定，6?8周可扶拐負(fù)重行走。

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2.不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折可采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后，施行手法復(fù)位,

小夾板固定。牽引中注意觀察肢體長(zhǎng)度，避免牽引過(guò)度而導(dǎo)致骨不愈合。6周后，取消牽引,

改用小腿功能支架固定，或行走石膏固定，可下地負(fù)重行走。

3.單純脛骨干骨折由于有完整腓骨的支撐，多不發(fā)生明顯移位，用石膏固定6~8周后

可下地活動(dòng)。

4.單純腓骨干骨折，若不伴有脛腓上、下關(guān)節(jié)分離，亦不需特殊治療。

(-)手術(shù)治療

不穩(wěn)定的脛腓骨干雙骨折在以下情況時(shí)，采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

1.手法復(fù)位失??；

2.嚴(yán)重粉碎性骨折或雙段骨折；

3.在直視下污染不重，受傷時(shí)間較短的開(kāi)放性骨折。復(fù)位成功后，可選擇鋼板螺釘或

帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，也可采用外固定器固定。

第三節(jié)踝部骨折

一、定義

踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇

狀穿越為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。發(fā)生在此部位的骨折稱(chēng)踝部骨折(fractureof

ankle)o

二、分類(lèi)

(-)I型

內(nèi)翻內(nèi)收型當(dāng)踝關(guān)節(jié)在極度內(nèi)翻位受傷時(shí)(旋后)，暴力作用通過(guò)外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)致

外踝，引起脛腓下韌帶平面以下的外踝橫形骨折。若暴力作用并未因外踝骨折而衰減，繼續(xù)

傳導(dǎo)致距骨，使其撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝自下而上的斜形骨折。

。II型

分為兩個(gè)亞型：①外翻外展型。②內(nèi)翻內(nèi)旋型。II型骨折均為三踝骨折。脛腓下韌帶

完整，不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位是此型骨折的特征。

(三)in型

外翻外旋型踝關(guān)節(jié)遭受外翻(旋前)暴力時(shí)，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝撕脫骨折。

若暴力作用不衰減，使距骨撞擊外踝，導(dǎo)致脛腓下韌帶斷裂，發(fā)生脛腓下關(guān)節(jié)分離。若暴力

繼續(xù)作用，經(jīng)脛腓骨間膜傳導(dǎo)，引起脛腓下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎形骨折，有時(shí)暴

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力傳導(dǎo)可達(dá)腓骨上端，發(fā)生高位腓骨骨折。

三、診斷

踝部受傷后，局部腫脹明顯，瘀斑，出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形，活動(dòng)障礙。檢查可在骨折處

捫到局限性壓痛。踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線拍片可明確骨折的部位、類(lèi)型、移位方向。對(duì)第ni

型骨折，需檢查腓骨全長(zhǎng)，若局部有壓痛，應(yīng)補(bǔ)充照x線片，以明確高位腓骨骨折的診斷。

若判斷有無(wú)脛腓下韌帶聯(lián)合損傷有困難，可結(jié)合CT或MRI輔助診斷。

四、治療

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，暴力作用的機(jī)制及骨折類(lèi)型也較多樣。

(-)治療的原則

在充分認(rèn)識(shí)損傷特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方

案。

(-)非手術(shù)治療

無(wú)移位的和無(wú)脛腓下關(guān)節(jié)分離的單純內(nèi)踝或外踝骨折，可用石膏固定6?8周，固定期

可進(jìn)行功能鍛煉。

(三)手術(shù)治療

1.有移位的內(nèi)踝或外踝單純骨折，由于骨折塊移位導(dǎo)致附著的韌帶松弛，手法復(fù)位難

以成功，即使復(fù)位成功也難以能維持韌帶張力，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位，松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定或可吸收螺

釘固定。

2.脛腓下關(guān)節(jié)分離常在內(nèi)、外踝損傷時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)首先手術(shù)修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶，復(fù)位

固定骨折，才能使脛腓下關(guān)節(jié)穩(wěn)定。為防止術(shù)后不穩(wěn)定，在進(jìn)行韌帶修復(fù)、固定骨折的同時(shí)，

用螺釘固定脛腓下關(guān)節(jié)，石膏固定6?8周.

3.陳舊性雙踝骨折復(fù)位不良，距骨有脫位者，應(yīng)手術(shù)將兩踝類(lèi)節(jié)面切斷，復(fù)位距骨后，

再?gòu)?fù)位雙踝，用螺釘內(nèi)固定。

第四節(jié)跟骨骨折

一、定義

發(fā)生在跟骨的骨質(zhì)不連續(xù)、錯(cuò)位、缺損稱(chēng)跟骨骨折(fractureofthecalcaneus)。

二、分類(lèi)

(一)以骨折是否影響距下關(guān)節(jié)分為兩類(lèi)。

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1.不波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折。

（1）跟骨前端骨折，僅波及到跟骰關(guān)節(jié)。

（2）跟骨結(jié)節(jié)垂直骨折。

（3）載距突骨折。

（4）跟骨結(jié)節(jié)的鳥(niǎo)嘴狀骨折。

2,波及距下關(guān)節(jié)的骨折。

（1）垂直壓縮骨折，跟骨后關(guān)節(jié)面被距骨所傳導(dǎo)的垂直暴力作用，使跟骨發(fā)生壓縮或

塌陷。

（2）單純剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨發(fā)生骨折，將跟骨分成前內(nèi)部分和包括截距突

的后面部分，距骨隨跟骨骨折而楔入，為I度損傷。

（3）剪切和擠壓暴力骨折，骨折的跟骨除有前后兩塊外，前骨塊有縱形裂開(kāi)，在跖側(cè)面

還形成三角形骨塊和附骨竇處的柱狀骨塊。后骨塊內(nèi)有半月形的后關(guān)節(jié)面及載距突的后、內(nèi)

骨折塊嵌入其內(nèi)，為n度損傷，此型骨折臨床上最為多見(jiàn)。

（4）粉碎骨折，跟骨的前、后及關(guān)節(jié)面均發(fā)生多數(shù)骨折，為III度骨折。

三、診斷

在墜落傷后出現(xiàn)跟部疼痛，腫脹，皮下瘀斑，足底扁平及局部畸形，不能行走。檢查跟

部有局限性壓痛，跟骨橫徑較健側(cè)增寬，應(yīng)懷疑有跟骨骨折。X線檢查：跟骨側(cè)位及軸位。

必要時(shí)作CT了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。

四、治療

（-）治療原則

恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負(fù)重關(guān)系。波及距

骨下關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療以達(dá)到解剖復(fù)位為目標(biāo)。

（二）非手術(shù)治療

1.在不波及距下關(guān)節(jié)的骨折中，由于跟骨前端骨折、結(jié)節(jié)骨折和載距突骨折常移位不

大，管型石膏固定4?6周，即可開(kāi)始功能訓(xùn)練。

2.波及距骨下關(guān)節(jié)的無(wú)移位的I度骨折處理同上。

（三）手術(shù)治療

1.對(duì)于跟骨結(jié)節(jié)鳥(niǎo)嘴狀骨折，由于減少了關(guān)節(jié)角，導(dǎo)致足弓塌陷，可采用切開(kāi)復(fù)位，

松質(zhì)骨螺釘固定，并早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。

2.波及距骨下關(guān)節(jié)的有移位的骨折，手法復(fù)位難以達(dá)到治療目的，可采用X線下插入

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骨圓針進(jìn)行撬撥復(fù)位。復(fù)位后遺留的骨空隙不能充填，致使復(fù)位的骨折塊難以維持在復(fù)位位

置，可采用松質(zhì)骨填充后特制跟骨鈦板固定。術(shù)后石膏固定6周。

第四章周?chē)窠?jīng)損傷

第一節(jié)總論

一、定義

周?chē)窠?jīng)損傷比較常見(jiàn)，可造成嚴(yán)重的功能障礙，甚至肢體殘廢，治療上非常困難。

二、分類(lèi)

按周?chē)窠?jīng)損傷后其病理改善程度分類(lèi)，采用較多的有兩種方法.

(―)Seddon(1943)分類(lèi)法

1.神經(jīng)震蕩(neurapraxia)

2.軸突中斷(axonotmesis)

3.神經(jīng)斷裂(neurotmesis)

(二)Sunderland(1951)五度分類(lèi)法

1.一度僅神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，神經(jīng)軸突仍保持完整或有部分脫髓鞘改變。

2.二度神經(jīng)軸索中斷，損傷的遠(yuǎn)端發(fā)生瓦勒變性。

3.三度神經(jīng)束內(nèi)神經(jīng)纖維中斷，但束膜仍保持連續(xù)性。

4.四度部分神經(jīng)束中斷，神經(jīng)外膜仍完整。

5.五度神經(jīng)完全離斷，斷端出血、水腫，日后形成瘢痕。

三、臨床表現(xiàn)

(-)運(yùn)動(dòng)功能障礙

神經(jīng)損傷后其所支配的肌肉呈弛緩性癱瘓，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力和反射均消失。

肌力6級(jí)區(qū)分法：

M"0"級(jí)：無(wú)肌肉收縮；M"l"級(jí)：肌肉稍有收縮；M"2"級(jí)：關(guān)節(jié)有動(dòng)作，在不對(duì)抗地心

引力的方向，能主動(dòng)向一定方向活動(dòng)該關(guān)節(jié)達(dá)到完全的動(dòng)度；M"3"級(jí)：在對(duì)抗地心引力的

情況下，達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能對(duì)抗阻力；M"4"級(jí)：能對(duì)抗一定阻力達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)

作，但肌力較健側(cè)差；M"5"級(jí)：正常。

(-)感覺(jué)功能障礙

皮膚感覺(jué)包括觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)。

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感覺(jué)6級(jí)區(qū)分法：

S"0"級(jí)：完全無(wú)感覺(jué)；S"l"級(jí)：深痛覺(jué)存在；S"2"級(jí)：有痛覺(jué)和部分觸覺(jué)；S"3"級(jí)：痛

覺(jué)和觸覺(jué)完全：S"4"級(jí)：痛覺(jué)和觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，但距離較大：S"5"級(jí)：感覺(jué)完

全正常。

(三)反射

根據(jù)神經(jīng)的受損情況，出現(xiàn)腱反射減弱或消失。

(四)營(yíng)養(yǎng)性改變

自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無(wú)汗等。

(五)神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)。

四、診斷

(-)病史

(二)神經(jīng)電生理檢查

肌電檢查和體感誘發(fā)電位對(duì)判斷神經(jīng)損傷部位和程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢

復(fù)情況有重要價(jià)值。

五、治療

(一)治療原則

盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性及良好對(duì)接縫合神經(jīng)。

1.閉合性損傷(closedinjury)多為牽拉傷、鈍挫傷。對(duì)暴力程度輕、臨床癥狀較

輕者一般可觀察3個(gè)月。若超過(guò)3個(gè)月仍未見(jiàn)恢復(fù)，應(yīng)手術(shù)探查。對(duì)于暴力嚴(yán)重、臨床判斷

已屬Sunderland四度、五度的損傷，應(yīng)早期手術(shù)探查。

2.開(kāi)放性損傷(openinjury)原則上按損傷的程度、傷后時(shí)間、創(chuàng)面有無(wú)污染、有

無(wú)復(fù)合損傷等決定神經(jīng)損傷的修復(fù)時(shí)間。

(1)一期修復(fù)(primaryrepair)指?jìng)?-8小時(shí).優(yōu)點(diǎn)：解剖清楚，神經(jīng)斷端整齊、

無(wú)張力、易辨認(rèn)，易于對(duì)合。若不能一期修復(fù)，將斷端與局部軟組織暫時(shí)固定。

(2)延遲一期修復(fù)(delayedprimaryrepair)指?jìng)谟虾?—4周內(nèi)修復(fù)。原因：

損傷當(dāng)時(shí)全身情況欠佳，傷口污染或缺損嚴(yán)重。

(3)二期修復(fù)(secondaryrepair)指?jìng)?--3個(gè)月內(nèi)修復(fù)。原因：急診時(shí)神經(jīng)損傷

合并肌腱、骨骼或皮膚嚴(yán)重缺損需先修復(fù)，早期清創(chuàng)時(shí)神經(jīng)損傷被遺漏。一般需神經(jīng)移植。

(4)晚期修復(fù)(laterepair)指超過(guò)6個(gè)月以上的神經(jīng)損傷，多考慮作肌腱移位等矯

形手術(shù)。原因：神經(jīng)遠(yuǎn)端萎縮、終末器官纖維化、神經(jīng)修復(fù)效果差。

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神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)判定不是絕對(duì)的時(shí)間概念。近年來(lái)大量臨床實(shí)踐證明，運(yùn)動(dòng)終末器官失

神經(jīng)支配2年以上、感覺(jué)終末器官失神經(jīng)支配10年以上，修復(fù)后仍有一定的功能恢復(fù)。

(-)手術(shù)操作原則

1.熟悉有關(guān)解剖

2.配備適用的器械設(shè)備放大眼鏡或手術(shù)顯微鏡，雙極電凝，顯微手術(shù)器械等。

3.注意遵守?zé)o創(chuàng)技術(shù)原則。

4.切口顯露要充分。

5.分離組織應(yīng)從正常處至病損處。

6.神經(jīng)斷端修整至正常切面。

7.準(zhǔn)確對(duì)合神經(jīng)干或和功能相同的神經(jīng)束。

8.無(wú)張力下縫合。

9.基床血運(yùn)充足。

(三)手術(shù)方法

根據(jù)神經(jīng)損傷類(lèi)型、性質(zhì)、部位等選擇。

1.神經(jīng)松解術(shù)(neurolysis)有兩種：

(1)神經(jīng)外松解術(shù)。

(2)神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。

2.神經(jīng)縫合術(shù)(neurorrhaphy)有四種：

(1)神經(jīng)外膜縫合術(shù)。

(2)神經(jīng)束膜縫合術(shù)。

(3)神經(jīng)束膜外膜聯(lián)合縫合術(shù)。

(4)神經(jīng)部分?jǐn)嗔芽p合術(shù)。

3.神經(jīng)移植術(shù)(nervegrafting)：

(1)神經(jīng)缺損超過(guò)2…4cm或該神經(jīng)直徑的4倍以上，有兩種：①神經(jīng)干移植術(shù)。②

束間神經(jīng)電纜式移植術(shù)。

(2)神經(jīng)缺損距離較長(zhǎng)(15cm左右)或移植神經(jīng)基床血循環(huán)較差者，可采用吻合血管

的神經(jīng)移植術(shù)。

(3)同種異體或異種異體神經(jīng)移植術(shù)，自體非神經(jīng)組織的生物材料(骨骼肌、靜脈、

羊膜、筋膜、神經(jīng)膜管)及非生物合成材料(聚乙醇酸、多聚丙酸管、硅膠管)等橋接神經(jīng)

缺損的方法，臨床應(yīng)用鮮見(jiàn)成熟經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。

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4.神經(jīng)移位術(shù)(transpositionofnerve)主要用于臂叢神經(jīng)根部撕脫傷。

5.神經(jīng)植入術(shù)(implantationofnerve)主要用于神經(jīng)受到嚴(yán)重撕脫、牽拉或火器損

傷，造成神經(jīng)遠(yuǎn)端支配的終末效應(yīng)器及所支配肌的入肌點(diǎn)或感覺(jué)受體的毀損。

(四)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

分優(yōu)、良、可、差四級(jí)

優(yōu)：S4M4以上，無(wú)畸形，功能正常或基本正常。

良：S3M3,無(wú)畸形或有輕度畸形，功能大部分正常。

可：S2M2,中度畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍減少，功能部分保存，有保護(hù)性感覺(jué)。

差：SiMi以下，畸形明顯，關(guān)節(jié)僵直，功能喪失。

第二節(jié)槎神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)及診斷

(―)感覺(jué)

損傷后上臂下半槎側(cè)的后部及前臂后部尤以虎口部皮膚感覺(jué)減退或消失。

(二)運(yùn)動(dòng)

1.槎神經(jīng)在上臂損傷各伸肌廣泛癱瘓，腕下垂，拇指和各手指均下垂，不能伸掌指

關(guān)節(jié)；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指內(nèi)收畸形。

2.槎神經(jīng)在前臂損傷(多為骨間背神經(jīng)損傷)拇指和各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)。

二、治療

(-)根據(jù)需要采用神經(jīng)減壓、松解或縫合術(shù)。

(-)神經(jīng)吻合效果較正中神經(jīng)及尺神經(jīng)為好。

(三)不能修復(fù)神經(jīng)，可采用前臂屈肌群肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，以改善功能。

(四)神經(jīng)未恢復(fù)前可使用石膏或支具固定，保持腕背伸。

第三節(jié)正中神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)及診斷

(-)感覺(jué)

損傷后對(duì)手部感覺(jué)影響最大。掌側(cè)拇、示、中指及環(huán)指樓側(cè)半，背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)喪失

感覺(jué)。由于喪失感覺(jué)，手的功能受到嚴(yán)重影響，拿東西易掉，無(wú)實(shí)物感，易受外傷。

(二)運(yùn)動(dòng)

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1.腕部正中神經(jīng)完全損傷大魚(yú)際肌（拇對(duì)掌、拇短展及拇短屈肌淺頭）癱瘓，拇指

不能對(duì)掌，不能與手掌平面形成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖。猿手畸形。

2.肘部正中神經(jīng)損傷除上述改變外，尚有旋前圓肌、旋前方肌、槎側(cè)腕屈肌、指淺

屈肌、指深屈肌槎側(cè)半、拇長(zhǎng)屈肌及掌長(zhǎng)肌癱瘓，故拇指和示指不能屈曲，握拳時(shí)仍伸直。

（三）營(yíng)養(yǎng)改變

手部皮膚、指甲均有顯著營(yíng)養(yǎng)改變，指骨萎縮，指端變得小而尖。正中神經(jīng)損傷常合并

灼性神經(jīng)痛。

二、治療

（-）早期手術(shù)縫合效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)較差。

（二）若神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，可采用對(duì)掌肌成形術(shù)及其他肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。

第四節(jié)尺神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)及診斷

（―）感覺(jué)

手掌尺側(cè)、小指全部及環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失。

（二）運(yùn)動(dòng)

1.尺神經(jīng)在肘上損傷前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈

腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚(yú)際肌萎縮，掌骨間肌明顯凹陷。呈爪狀

畸形。

2.尺神經(jīng)在指深屈肌遠(yuǎn)側(cè)損傷環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，不能在屈

曲掌指關(guān)節(jié)的同時(shí)伸直指間關(guān)節(jié)。各手指不能內(nèi)收、外展。手的握力減少約50%,手失去靈

活性。

二、治療

（-）根據(jù)損傷情況作松解、減壓或吻合術(shù)。

（-）為獲得足夠長(zhǎng)度，可將尺神經(jīng)從尺神經(jīng)溝移向肘前。

（三）尺神經(jīng)吻合術(shù)的效果不如樓神經(jīng)和正中神經(jīng)好。

（四）尺神經(jīng)吻合時(shí)力爭(zhēng)解剖對(duì)位，不可有旋轉(zhuǎn)。

（五）若效果不佳，可轉(zhuǎn)移示指、小指固有伸肌及指淺屈肌代替手內(nèi)肌，改善手的功能。

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第五節(jié)股神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)及診斷

（―）感覺(jué)

1.高位損傷股前內(nèi)側(cè)及小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)喪失。

2.低位損傷可單純隱神經(jīng)損傷，表現(xiàn)小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙。

（~）運(yùn)動(dòng)

1.損傷在骼窩上方，則髓腰肌及股四頭肌皆癱瘓，表現(xiàn)不能屈髓及伸膝。

2.在骼腰肌分支以下?lián)p傷，僅表現(xiàn)不能伸膝。

二、治療

股神經(jīng)開(kāi)放性損傷往往合并骼、股血管傷，應(yīng)注意急救處理，在修復(fù)血管的同時(shí)根據(jù)傷

情做神經(jīng)一期修復(fù)或二期修復(fù)。

第六節(jié)坐骨神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)及診斷

（―）感覺(jué)

膝以下除小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝處隱神經(jīng)供給區(qū)外，感覺(jué)均消失。

（二）運(yùn)動(dòng)

1.損傷部位在坐骨大孔處或坐骨結(jié)節(jié)以上則股后肌群，小腿前、外、后肌群及足部

肌肉全部癱瘓。

2.在股部中下段損傷因胭神經(jīng)肌支已大部發(fā)出，只表現(xiàn)膝以下肌肉全部癱瘓。

3.如為其分支損傷腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓輕，而脛神經(jīng)損傷引起癱瘓嚴(yán)重。

（三）營(yíng)養(yǎng)

往往有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)改變，足底常有較深的潰瘍。

坐骨神經(jīng)損傷引起的灼性神經(jīng)癰較多。

二、治療

（-）若為髏關(guān)節(jié)脫位或骨盆骨折所致，多系壓迫性損傷。早期復(fù)位、解除壓迫，觀察2-3

個(gè)月，根據(jù)恢復(fù)情況，決定是否探查神經(jīng)。

（二）若為切割傷，早期探查修復(fù)，術(shù)后固定伸股屈膝位6-8周。

（三）若為火氣傷，早期只清創(chuàng)，傷口愈合3-4周，再行探查修復(fù)術(shù)。

（四）若為藥物注射性損傷，早期切開(kāi)減壓，生理鹽水反復(fù)沖洗或后期做神經(jīng)松解術(shù)。

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第七節(jié)脛神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)及診斷

(―)感覺(jué)

小腿后外側(cè)、足外側(cè)緣、足跟及各趾的跖側(cè)和背側(cè)感覺(jué)喪失，稱(chēng)為拖鞋式麻痹區(qū)。足底

常有潰瘍，易受外傷、凍傷和燙傷。

(-)運(yùn)動(dòng)

脛神經(jīng)支配小腿后部及足底肌肉，癱瘓后足不能跖屈和內(nèi)翻，呈仰趾外翻畸形，足內(nèi)肌

癱瘓引起弓狀足和爪狀趾畸形。

二、治療

(-)根據(jù)損傷情況，做神經(jīng)松解、減壓及縫合術(shù)。

(-)足底感覺(jué)很重要，即使有部分恢復(fù)亦有助于改進(jìn)足的功能和防止?jié)儭?/p>

第八節(jié)腓總神經(jīng)損傷

一、臨床表現(xiàn)及診斷

(―)感覺(jué)

小腿外側(cè)及足背感覺(jué)消失。

(二)運(yùn)動(dòng)

小腿伸肌(脛前肌、跑長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)短伸肌和腓骨長(zhǎng)短肌)癱瘓，出現(xiàn)患足下垂內(nèi)翻畸

形。

二、治療

(-)根據(jù)情況決定手術(shù)方法，必要時(shí)手術(shù)松解式吻合腓總神經(jīng)，多數(shù)效果好。

(-)若效果不佳，可轉(zhuǎn)移脛后肌或用短腿支架糾正足下垂。

(三)注意預(yù)防。石膏或夾板固定時(shí)，在腓骨小頭后加用忖墊保護(hù)；胭窩或腓骨頭處手術(shù)時(shí)

應(yīng)防止損傷腓總神經(jīng)。

第五章運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷

第一節(jié)概論

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷是臨床常見(jiàn)病損，遠(yuǎn)較急性損傷多見(jiàn)。無(wú)論是骨、關(guān)節(jié)、肌、肌腱、

韌帶、筋膜、滑囊及其相關(guān)的血管、神經(jīng)等，均可因慢性損傷而受到損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨

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床征象。人體對(duì)長(zhǎng)期、反復(fù)、持續(xù)的姿勢(shì)或職業(yè)動(dòng)作在局部產(chǎn)生的應(yīng)力是以組織的肥大、增

生為代償，超越代償能力即形成輕微損傷，累積、遷延而成慢性損傷。當(dāng)人體有慢性疾病、

或退行性變時(shí)，可降低對(duì)應(yīng)力的適應(yīng)能力；局部有畸形時(shí)，可增加局部應(yīng)力；在工作中注意

力不集中、技術(shù)不熟練、姿勢(shì)不準(zhǔn)確或疲勞等，均可使應(yīng)力集中，這些都是慢性損傷的病因。

手工業(yè)和半機(jī)械化產(chǎn)業(yè)工人、體育工作者、戲劇和雜技演員、伏案工作者及家庭婦女均是本

類(lèi)疾病的好發(fā)者。慢性損傷是可以預(yù)防的，應(yīng)預(yù)防其發(fā)生和復(fù)發(fā)，并防治結(jié)合，以增加療效。

單治不防，癥狀往往復(fù)發(fā)，反復(fù)發(fā)作者，治療甚為困難。

一、臨床特點(diǎn)

慢性損傷雖可發(fā)生在多種組織及器官，但臨床表現(xiàn)卻常有以下共性：①軀干或肢體某部

位長(zhǎng)期疼痛，但無(wú)明顯外傷史；②特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊，常伴有某種特殊的體征；③

局部炎癥不明顯；④近期有與疼痛部位相關(guān)的過(guò)度活動(dòng)史；⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷

的職業(yè)、工種史。

二、治療原則

（-）本病是慢性損傷性炎癥所致，故限制致傷動(dòng)作、糾正不良姿勢(shì)、增強(qiáng)肌力、維持關(guān)節(jié)

的不負(fù)重活動(dòng)和定時(shí)改變姿勢(shì)使應(yīng)力分散是治療的關(guān)犍。

（二）理療、按摩等方法可改善局部血循環(huán)、減少粘連，有助于改善癥狀。局部涂擦，外敷

及熏蒸等方法也有較好效果。

（三）局部注射腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇（醋酸強(qiáng)地松龍、甲基強(qiáng)地松龍等）有助于抑制損傷性炎癥，

減少粘連，是臨床上最常用的行之有效的方法。國(guó)內(nèi)使用這一療法已40余年，絕大多數(shù)病

人由此而解除痛苦。使用時(shí)必須注意：①診斷明確，一定是慢性損傷性炎癥，而非細(xì)菌性炎

癥或腫瘤；②嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；③注射部位準(zhǔn)確無(wú)誤：④按規(guī)定劑量及方法進(jìn)行。

（四）非留體抗炎藥

目前用于慢性損傷的非鉛體抗炎藥物不下40余種，長(zhǎng)期使用均有不同程度副作用。使

用時(shí)可考慮以下幾點(diǎn)：①必要時(shí)才短期使用；②交替使用不同種類(lèi)藥物；③使用腸溶型或控

釋劑；④同時(shí)輔以肌肉解痙藥和鎮(zhèn)靜劑以增加療效，減少抗炎藥劑量。

（五）手術(shù)治療

對(duì)某些非手術(shù)治療無(wú)效的慢性損傷，如狹窄性腱鞘炎、神經(jīng)卡壓綜合征及腱鞘囊腫等可

行手術(shù)治療。

三、預(yù)防

多數(shù)慢性損傷均有可能預(yù)防其發(fā)生。對(duì)運(yùn)動(dòng)員、戲劇、雜技演員進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練；流水線

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工作人員定時(shí)作工間操；長(zhǎng)期固定姿勢(shì)工作者，定時(shí)改變姿勢(shì)等均有助于分散應(yīng)力、改善血

循環(huán)，以減少局部累積性損傷。當(dāng)慢性損傷癥狀首次發(fā)生后，在積極治療的同時(shí)，應(yīng)提醒病

人重視損傷局部的短期制動(dòng)，以鞏固療效、減少?gòu)?fù)發(fā)。

第二節(jié)肩關(guān)節(jié)周?chē)?/p>

肩周炎又叫肩關(guān)節(jié)周?chē)谆蚣珀P(guān)節(jié)周?chē)M織炎，是中、老年人的一種常見(jiàn)病。因此病

多發(fā)生在50歲左右，有人稱(chēng)它為“五十肩”。也稱(chēng)粘連性關(guān)節(jié)囊炎，俗稱(chēng)凝肩。它是肩周肌

肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩的活動(dòng)。臨床特

征為肩痛和活動(dòng)障礙。

二、病因

肩周炎的發(fā)病原因常因肩部慢性勞損、退變或一次急劇的創(chuàng)傷，引起肩部軟組織急、

慢性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。

（一）肩部原因

1.本病大多發(fā)生在50歲以上中老年人，軟組織退行性變，對(duì)各種外力的承受能力減弱

是基本因素；

2.長(zhǎng)期過(guò)度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；

3.上肢外傷后肩部固定過(guò)久，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連；

4.肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)取?/p>

（二）肩外因素

頸椎病，心、肺、膽道疾病引起肩部牽涉痛，肩部股肌肉持續(xù)痙攣、缺血造成肩周炎。

三、臨床表現(xiàn)

（一）肩部疼痛

起初時(shí)肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，

且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，

當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬觿⊥?，肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，多數(shù)

患者常訴說(shuō)后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患側(cè)側(cè)臥。若因受寒而痛者，則對(duì)氣候變化

特別敏感。

（-）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

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肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯，隨著病情進(jìn)展，由于

長(zhǎng)期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱