腹部體格檢查操作評分標(biāo)準(zhǔn)

腹部體格檢查操作評分標(biāo)準(zhǔn)項目序號技術(shù)操作程序注意點及說明分值儀表1著裝整潔,儀表符合護士禮儀要求護士標(biāo)準(zhǔn)禮儀1評估患者1既往有無腹部手術(shù)史1評估患者的年齡、性別、病情、意識狀態(tài)1心理狀態(tài)、合作程度、情緒反應(yīng)、溝通能力1環(huán)境2清潔、寬敞、安靜，保護患者隱私、溫度及濕度適宜、病房無對流風(fēng)、關(guān)門窗1操作前準(zhǔn)備護士1洗手、戴口罩1用物2手消劑、彎盤、聽診器、皮尺、紙、醫(yī)療垃圾袋、生活垃圾袋1告知3告知患者操作目的，取得合作，囑其排空膀胱1體位4檢查者立于患者右側(cè)1操作過程攜用物至床旁1攜用物至床旁、核對正確識別患者身份（兩種形式三項以上內(nèi)容）2腹部視診2外形：讓患者取仰臥位，暴露全腹，從不同的角度觀察患者的腹部有無隆起或凹陷。（膨隆：見于肥胖、妊娠、腹水、氣腹、胃腸脹氣、巨大腫瘤；凹陷：見于消耗性疾?。┻叢僮鬟吙谑?3呼吸運動：腹式呼吸有無增強或減弱口述34皮膚：有無皮疹、色素沉著、腹紋、疤痕、體毛、臍疝等口述35選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后示指固定原位阻斷血流，中指擠出該段靜脈內(nèi)血液至一定距離，不超過靜脈分支點,然后中指放開，若此段靜脈迅速又被充盈，說明此靜脈血流流向為從中指向示指方向；如不充盈，則血流方向相反。同法，中指仍壓原處，為阻斷血流，以示指擠出一段靜脈血后放開，若此段靜脈迅速又被充盈，說明靜脈血流方向為從示指向中指方向。邊操作邊口述56胃腸型及蠕動波：觀察有無胃腸型及蠕動波。（見于幽門梗阻，腸梗阻）口述3腹部觸診7囑患者雙腿屈曲，并稍分開18若患者訴說腹部疼痛，請他指出疼痛部位，先檢查腹部其它部位，最后檢查疼痛部位請患者提示不舒服的部位29腹部淺部觸診檢查（口述）：護士手與前臂保持在同一水平面，掌面平貼于患者腹部皮膚表面，手指并攏微屈，以指端將腹部壓陷約1cm，隨即手指剛好離開皮膚向前滑動，依次檢查4個象限（左下腹、左上腹、右上腹、右下腹），以評估全腹的緊張度從左下腹開始，逆時針方向檢查，至下而上，先左后右，逐漸移向疼痛區(qū)域，檢查時不斷觀察患者表情，隨時調(diào)整檢查方法510正常腹壁有一定張力，緊張度適中，觸之柔軟，較易壓陷口述111腹部深部觸診檢查（口述）：手指并攏，一手指掌面深壓腹部，指腹固定在腹部皮膚上，帶動皮膚前后滑動4-5cm，使腹壁在腹腔內(nèi)器官上前后移動512當(dāng)被患者腹壁較厚或護士力氣較小時（口述），可將左手四指置于右手指背上，兩手同時用力以增加觸診壓力邊操作邊口述513如有壓痛（口述）：將壓痛的腹壁抓起，或讓患者仰臥將腿伸直作屈頸抬肩動作口述：若疼痛依舊或疼痛加劇，表示病變來自腹壁；若疼痛明顯減輕或消失，表示病變來自腹腔內(nèi)514當(dāng)觸診腹部出現(xiàn)壓痛后（口述）：用2-3個手指在原處稍停3-5秒，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手指迅速抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情或呻吟，稱反跳痛邊操作邊口述515如在腹部觸到包塊時（口述）：正常腹部可觸到的結(jié)構(gòu)：腹直肌肌腹、肌腱、腰椎椎體及骶骨胛、乙狀結(jié)腸糞塊、橫結(jié)腸、盲腸異常腫塊：如在腹部觸到上述內(nèi)容以外的腫塊，則應(yīng)視為異常，多有病理意義。觸到這些腫塊時需注意其部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、移動度等邊操作邊口述5腹部叩診16間接叩診法：叩診時，左手中指第二指節(jié)作為叩診板緊貼叩診部位，其余四指及手掌略抬高，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，中指指端成“叩診錘”，利用腕關(guān)節(jié)的活動帶動叩指，使其指端垂直地叩擊在左手中指地“叩診板”上，叩擊動作輕柔、靈活、短促、富有彈性，在每一部位叩擊2-3下，叩擊力量均勻，注意板指的振動感口述217間接叩診法叩擊：從左下腹開始，按照逆時針方向依次叩擊左下腹部、左上腹部、右上腹部、右下腹部、臍部318移動性濁音叩診（口述）:讓患者取仰臥位，檢查者自腹中部臍平面開始向患者左側(cè)叩診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥位，再度叩診，如呈鼓音，表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診，叩得濁音后囑患者左側(cè)臥位，以核實濁音是否移動。這種因為體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音。邊操作邊口述口述：移動性濁音見于腹腔游離積液1000ml以上519如有腹水，需要測量腹圍，以觀察其腹水程度口述120腹圍測量：用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，測的周長，通常以cm為單位321拳叩診：拳叩并非借叩診音評估腹內(nèi)器官，而是叩診器官所在部位的皮膚，震動通過皮下組織傳導(dǎo)到器官，當(dāng)器官有病變時，患者感到疼痛不適口述222肝區(qū)叩診（口述）：左手掌平貼在患者肝濁區(qū)皮膚上，右手握拳，以其尺側(cè)叩擊左手背，問患者有何感覺一般叩擊兩次邊操作邊口述423正常人無叩擊痛，如有叩擊痛見于肝炎、肝膿腫、膽囊炎等口述1腹部聽診24腸鳴音：正常佩戴聽診器，將聽診器的體件置于臍周，仔細(xì)聽診一分鐘，腸鳴音是否正常。（正常：4-5次/分；亢進：聲音響亮、高亢，甚至呈叮當(dāng)音或金屬音；活躍：大于10次/分；減弱：小于4次/分；消失：持續(xù)聽診3-5分鐘仍未聽到腸鳴音）邊操作邊口述5核對宣教25核對226整理床單元，協(xié)助患者取舒適體位1操作后處理1用物：依據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理條例》進行相應(yīng)的處理12洗手13記錄：將檢查結(jié)果記錄于體檢表上（口述）1綜合評價1達到腹部檢查目的，患者舒適、安全，心里反應(yīng)良好，保護患者隱私，無陽性檢查結(jié)果遺漏22操作規(guī)范、動作嫻熟、輕穩(wěn)、手法正確23提現(xiàn)人文關(guān)懷，操作者應(yīng)變能力強，職業(yè)氣質(zhì)良好2操作時間113分鐘，操作時間從報告開始，到操作完成洗手結(jié)束或已宣布結(jié)束時間到停止操作腹部體格檢查理論知識腹部彭隆：仰臥時前腹壁明顯高于肋骨和恥骨聯(lián)合的平面，外形呈突起狀稱腹部彭隆根據(jù)彭隆范圍分為全腹彭隆和局部彭隆。全腹彭?。阂娪诟骨环e液，腹內(nèi)積氣，腹腔巨大包塊局部隆起：左上腹隆起見于脾大；上腹部彭隆見于肝左葉腫大、胃擴張、胃癌、胰腺囊腫或腫物;右上腹彭隆見于肝大（腫瘤膿腫淤血）或膽囊腫大；左下腹彭隆見于乙狀結(jié)腸腫物或干結(jié)糞塊；下腹彭隆多見于子宮增大（妊娠子宮肌瘤）、尿潴留；右下腹彭隆見于闌尾周圍膿腫，回盲部腫瘤或結(jié)核、克羅恩病等脾大分為輕、中、高三度輕度腫大：深吸氣末脾緣在肋弓下不超過3cm，見于急慢性肝炎、傷寒等質(zhì)地多較柔軟。中度腫大：深吸氣末脾緣在肋弓下超過3cm，但在臍水平以上者，見于肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤等質(zhì)地一般較硬。高度腫大：吸氣末脾緣超過臍水平線或向右超過前正中線即巨脾。表面光滑者見于慢性粒細(xì)胞白血病，慢性瘧疾等，表面不平而有結(jié)節(jié)著多見于淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞病。淺觸診與深觸診淺觸診使腹壁壓陷約1cm用于發(fā)現(xiàn)腹壁緊張度，表淺的壓痛，腫塊，搏動，腹壁上的腫物。深部觸診使腹壁壓陷約2cm以上，有時可能4-5cm，以了解腹腔內(nèi)臟情況，檢查壓痛反跳痛和腹內(nèi)腫物等壓痛反跳痛正常腹部觸摸不引起疼痛，壓痛提示腹壁或腹腔內(nèi)的病變。用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2-3個手指（示，中，環(huán)指）壓于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時患者感覺腹痛驟然加重并伴有痛苦表情呻吟稱為反跳痛。腹膜刺激征腹膜炎患者常有腹壁